Endometriosis and fertility: current state of the issue

К содержанию 1 . 2025 Резюме Актуальность вопроса о влиянии эндометриоза на фертильность и течение беременности обусловлена тем, что в настоящее время отмечается рост заболеваемости. В Российской Федерации, по данным различных исследований, распространенность эндометриоза среди женщин репродуктивного возраста достигает 10-15%, а среди пациенток, страдающих бесплодием, - 30-50%. В частности, наблюдают значительный рост заболеваемости в Ставропольском крае в 2022 и 2023 гг. в сравнении с 2020 г. на 18,4 и 20,9% соответственно. Несмотря на высокую распространенность эндометриоза, он по-прежнему остается одной из самых загадочных патологий в отношении влияния на течение беременности. Понимание механизмов, посредством которых эндометриоз воздействует на репродуктивную функцию, включая воспалительные и иммунные нарушения, позволяет улучшить прогноз фертильности и минимизировать риски, связанные с беременностью, что способствует снижению частоты осложнений и повышению качества жизни женщин. Его способность оказывать влияние на фертильность женщин требует ранней диагностики и персонализированного подхода, поскольку бремя заболевания может быть еще более разрушительным в сочетании с возрастным снижением овариального резерва. Ключевые слова: эндометриоз; фертильность; течение беременности; репродуктивное здоровье; заболеваемость эндометриозом; наружный эндометриоз; осложнения беременности Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Для цитирования: Григорьянц А.А., Бурова Н.А., Авруцкая В.В., Левкович М.А., Крукиер И.И., Аксененко Д.В. Эндометриоз и фертильность: современное состояние вопроса // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2025. Т. 13, № 1. С. 86-92. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2025-13-1-86-92 Введение Эндометриоз - сложный и системный клинический синдром, характеризующийся наличием ткани, схожей с эндометрием, за пределами полости матки, ассоциирующийся с хронической болью и нарушениями менструального цикла. Данное патологическое состояние способно оказывать негативное влияние на репродуктивное здоровье женщин и качество их жизни [1]. Впервые данное заболевание было описано D. Shroen в работе "Disputatio Inauguralis Medica de Ulceribus Ulceri", а симптомы его представлены A. Duff [2]. Актуальность изучения данного вопроса обусловлена значительным ростом его распространенности среди женщин репродуктивного возраста, что делает его одной из ведущих причин бесплодия. Несмотря на развитие методов диагностики и лечения, прогнозирование фертильности у пациенток с эндометриозом остается малоизученным, а хирургическое лечение, в том числе удаление эндометриоидных кист, имеет свои риски и не всегда приводит к улучшению репродуктивных исходов [1]. Таким образом, рассмотрение эндометриоза в контексте его влияния на фертильность заключается в необходимости дальнейшего поиска методов, способных улучшить прогноз беременности у таких пациенток, что делает данную тему важной для клинической практики и будущих исследований. Эпидемиология эндометриоза: распространенность и заболеваемость Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, эндометриоз диагностируется у ~190 млн женщин в возрастном периоде от 15 до 49 лет. Распространенность данного состояния по всему миру варьирует от 10 до 15% среди женщин репродуктивного возраста [1]. По данным L. Hummelshoj и соавт. [3], частота эндометриоза не увеличилась за последние 30 лет и остается на уровне 237-249 на 100 тыс. женщин в год, что соответствует приблизительной распространенности 6-8%. Однако следует сказать, что данная патология занимает одно из пяти мест среди самых часто встречающихся гинекологических нарушений - сразу за патологией шейки матки доброкачественного характера, расстройствами менструального цикла, воспалительными заболеваниями урогенитального тракта и бесплодием [4]. В Российской Федерации (РФ), по данным различных исследований, распространенность эндометриоза среди женщин репродуктивного возраста также составляет ~10-15%, а среди пациенток, страдающих бесплодием, этот показатель может достигать 30-50% [5, 6]. Согласно материалам Федеральной службы государственной статистики (Росстат), в 1999 г. заболеваемость эндометриозом составила 218 на 100 тыс. женщин. При этом с каждым годом отмечается увеличение числа пациенток с данным диагнозом, а реальные цифры, отражающие заболеваемость, могут быть значительно выше, поскольку большое количество женщин, имеющих клинические проявления легкой или бессимптомной форм, остаются недиагностированными. Так, в соответствии с данными Департамента мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения и Министерства здравоохранения РФ, в 2016 г. впервые был выставлен диагноз эндометриоза 155 из 100 тыс. женщин, а в 2017 г. - 155,6 из 100 тыс. женщин. Однако данный показатель значительно отличается от полученного в 2013 и 2015 гг. - 141,7 и 142,8 на 100 тыс. женского населения соответственно. Таким образом, в 2017 г. наблюдается увеличение заболеваемости эндометриозом в РФ на 11% в сравнении с 2013 г. Заболеваемость эндометриозом на 100 тыс. женского населения в федеральных округах (ФО) РФ с 2013 по 2017 г. представлена на рис. 1. Данные, представленные на диаграмме, свидетельствуют об увеличении заболеваемости эндометриозом в 2017 г. относительно прошлых лет. На протяжении всего периода лидерами по заболеваемости эндометриозом выступали Дальневосточный и Сибирский ФО. Так, в 2017 г. заболеваемость составила 227,6 и 192,6 на 100 тыс. женщин соответственно. Заболеваемость эндометриозом в субъектах Северо-Кавказского ФО за период 2013-2017 гг. представлена на рис. 2. Анализируя данные гистограммы, мы можем заметить, что наибольшие показатели заболеваемости в течение всего периода зарегистрированы в Кабардино-Балкарской Республике. Например, в 2017 г. уровень заболеваемости составил 220,5 на 100 тыс. женского населения, а в 2015 г. отмечено его существенное увеличение - 287,2 на 100 тыс. женского населения. Если говорить о самом низком уровне заболеваемости эндометриозом, то он установлен в Республике Ингушетия в 2016 г. - 6,2 на 100 тыс. женского населения. В Карачаево-Черкесской Республике заболеваемость данной патологией характеризовалась стабильно низким показателем в сравнении с остальными субъектами Северо-Кавказского ФО с 2013 по 2017 г. Тенденция к росту заболеваемости эндометриозом также наблюдается в Ставропольском крае, о чем свидетельствуют данные Медицинского информационно-аналитического центра в период с 2013 по 2023 г., представленные на гистограмме (рис. 3). Анализируя данные, мы можем заметить значительный рост заболеваемости в 2022 и 2023 гг. в сравнении с 2020 г. на 18,4 и 20,9% соответственно. Увеличение числа зарегистрированных случаев эндометриоза может быть связано с несколькими факторами: улучшение диагностических методов и повышение осведомленности медицинского сообщества о признаках и симптомах эндометриоза; социальные изменения - снижение стрессоустойчивости, изменение образа жизни и питания, повышение возраста для планирования семьи; экологические изменения - воздействие вредных факторов окружающей среды. По данным M.S. Florova и соавт. [7], наиболее типичные формы эндометриоза - эндометриоидные кисты, перитонеальный эндометриоз и глубокий инфильтративный эндометриоз, сопровождающийся поражением кишечника или прямокишечно-вагинальной перегородки. Эндометриоз яичников можно отнести к одной из самых распространенных форм этой патологии. Частота его встречаемости достигает 2-10% среди женщин репродуктивного возраста. В свою очередь, среди пациенток, проходящих лечение по поводу бесплодия, она составляет 50% [8]. Перитонеальный эндометриоз диагностируется у 15-50% всех женщин с диагнозом "эндометриоз" и, как правило, проявляется в виде интраперитонеальных и субперитонеальных форм [7]. Глубокий инфильтративный эндометриоз характеризуется проникновением эндометриоидных изменений глубоко в экстраперитонеальное пространство и затрагивает различные органы малого таза. Так, поражения влагалища, кишечника или мочевого пузыря наблюдают в 16,8% случаев, мочеточника - в 1-2% случаев. Однако наиболее часто при данной форме эндометриоза отмечают изолированное поражение крестцово-маточных связок - 83% случаев [9, 10]. Особого внимания заслуживают "малые" формы эндометриоза - соответствуют I и II стадии по классификации Американского общества репродуктивной медицины. Данные формы характеризуются наличием небольших или поверхностных эндометриоидных очагов и сопровождаются отсутствием симптоматики либо умеренными симптомами. К "малым" формам относят небольшие по площади поражения на брюшине и яичниках, которые трудно диагностировать при обычных обследованиях, что вызывает сложность в постановке своевременного диагноза. Частота их обнаружения в ходе проведения лапароскопии может достигать 10-20% [5, 6, 11]. В 2021 г. А.М. Герасимов и соавт. [12] провели исследование, которое позволило оценить частоту встречаемости генитального эндометриоза и его различных форм. Результаты показали, что общее количество пациенток с установленным диагнозом "эндометриоз" достигло 17% в период наблюдения с 2000 по 2019 г. Частота его встречаемости в качестве основной или сопутствующей патологии существенно увеличилась в 2009 г. по отношению к 2000 г. на 91,8% - с 6,1 до 11,7 на 100 пациенток. Тем не менее заболеваемость эндометриозом не изменилась в 2019 г. в сравнении с 2009 г. - 11,3 на 100 пациенток. Авторы также обнаружили, что 57,6% случаев приходится на долю его "малых" форм. Эндометриоз с поражением задней стенки шейки матки диагностирован в 20,1%, эндометриома яичника - в 11,7% случаев. Обращает на себя внимание тот факт, что у 62,4% женщин с диагнозом "эндометриоз" обнаружен спаечный процесс органов малого таза. По данным S.Y. Lee и соавт. [13], эндометриоз выявляют у 58% женщин, которым проводили лапароскопические или лапаротомические операции. Следует отметить, что среди основных причин проведения диагностической лапароскопии выделяют затяжные боли в области таза, в частности с потерей трудоспособности. За последние годы в РФ отмечают тенденцию роста заболеваемости эндометриозом, что вызывает серьезные опасения среди медицинских работников. Тем не менее стоит добавить, что значительное количество пациенток с эндометриозом по-прежнему не получает адекватной медицинской помощи, что может приводить к осложнениям и ухудшению качества жизни. Патогенетические аспекты эндометриоза в контексте фертильности Хроническое воспаление и гормональная зависимость являются основными патофизиологическими звеньями, лежащими в основе эндометриоза. Совокупность этих двух ключевых биологических факторов придает естественной истории заболевания уникальный характер [1]. Впервые наличие возможной связи между эндометриозом и бесплодием предположил Гиппократ. В своем сборнике "Corpus Hippocraticum" он пытался давать советы, как можно скорее забеременеть, чтобы повысить шансы на успешное зачатие, женщинам, страдающим от дисменореи [14]. По данным M.L. Macer и соавт. [15], 10% женщин репродуктивного возраста страдают от эндометриоза, и только треть из них сталкивается с бесплодием, что почти в два раза выше по сравнению с женщинами, не имеющими этого заболевания. Однако следует вновь отметить, что половина бесплодных женщин страдают эндометриозом [5, 6, 16]. Результаты отчета, полученного в 2011 г., о репродуктивном здоровье населения в РФ говорят о том, что 4% женщин в возрасте 15-44 лет, состоявшие когда-либо в браке, имели диагноз "бесплодие" - в 18% случаев причиной бесплодия стал эндометриоз [17]. Несмотря на подтвержденную связь между эндометриозом и бесплодием, звенья патогенеза, лежащие в основе эндометриоз-ассоциированного бесплодия, остаются до конца неопределенными, однако ясно одно - данное состояние по праву считают мультифакторным [18, 19]. Можно выделить основные звенья, находящиеся в цепочке событий, приводящих к бесплодию при эндометриозе, а именно: искаженная анатомия таза; эндокринные и овуляторные расстройства, трансформация функций брюшины, а также изменения клеточно-опосредованной функции эндометрия [20-28]. Искаженная анатомия таза - так называемый тазовый фактор может лежать в основе бесплодия у пациенток с тяжелыми формами эндометриоза. Серьезные тазовые, или перитубарные, спайки, нарушающие связь между фаллопиевыми трубами и яичниками, а также их проходимость, могут препятствовать овуляции, затруднять захват яйцеклетки или препятствовать ее транспортировке [28]. Эндокринные и овуляторные нарушения. Еще одним потенциальным звеном патогенеза снижения фертильности у пациенток с эндометриозом могут быть эндокринные и овуляторные расстройства, включая синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула, нарушение фолликулогенеза, дефект лютеиновой фазы и преждевременные или множественные выбросы лютеинизирующего гормона [24, 26]. Нарушение клеточно-опосредованных функций эндометрия. Сложная патогенетическая цепочка, которая активируется с помощью каскада факторов гуморального и клеточного иммунитета, стимулирует воспалительные трансформации в эктопических эндометриоидных очагах, что оказывает воздействие на процесс имплантации эмбриона. Отмечается повышение объема жидкости в брюшной полости с высокой концентрацией активированных макрофагов, простагландинов, интерлейкина-1, фактора некроза опухоли и протеаз у женщин, страдающих от эндометриоза. Описанные изменения оказывают негативное воздействие на функциональную активность яйцеклеток, сперматозоидов, эмбриона и фаллопиевых труб [23, 27]. Нарушение рецептивности эндометрия. Некоторые авторы полагают, что имплантация в матке нарушена в результате изменений рецептивности эндометрия, которые наблюдаются при эндометриозе из-за присутствия высокого уровня аутоантител к антигенам эндометрия [25-27]. У части женщин с эндометриозом описано снижение экспрессии интегрина αvβ (молекула клеточной адгезии) в период имплантации [20, 26]. Изменение маточной сократимости. Известно, что маточная сократимость участвует в контроле таких процессов, как отторжение эндометрия во время менструации, транспортировка гамет, зачатие, имплантация эмбриона [21, 22]. В свою очередь аномальные паттерны маточной сократимости, как правило, лежат в основе как дисменореи, так и эндометриоза и бесплодия [25, 26]. Эндометриоз и наличие клеток эндометрия в брюшной полости связаны с патологическим паттерном маточной сократимости [21, 22]. Увеличение ретроградных волн во время менструации связано с перистальтическими сокращениями, которые посредством "эффекта насоса" транспортируют и распространяют частицы эндометрия в брюшную полость [29]. Важно отметить, что отсутствие макроскопических поражений или клинических проявлений не исключает диагноз эндометриоза, поскольку бесплодие часто является единственной проблемой, которая беспокоит женщин в отношении здоровья. Кроме того, только у половины пациенток с эндометриоз-ассоциированным бесплодием обнаруживают типичные поражения [20]. Известно, что у здоровых пар фертильность составляет от 0,15 до 0,20 в месяц и снижается с возрастом. У женщин с эндометриозом, как правило, более низкая месячная фертильность - около 0,02-0,1 в месяц [30]. Также следует отметить, что эндометриоз ассоциируется с более низким уровнем живорождения [31]. Понимание патогенетических аспектов эндометриоза в контексте фертильности занимает важное место в клинической практике. Исследование патогенетических звеньев в цепочке механизмов, посредством которых эндометриоз влияет на репродуктивную систему, позволит не только добиться высокой диагностической точности, но и разработать и усовершенствовать методы лечения с персонализированным подходом. Все это критически важно для улучшения прогноза фертильности и повышения шансов на успешную беременность. Заключение Эндометриоз - очень распространенное изнурительное заболевание, которое способно снижать качество жизни женщин. Несмотря на высокую распространенность заболевания, оно по-прежнему остается одной из самых загадочных патологий в отношении своего влияния на фертильность. Нарушение фолликулогенеза, вызывающее дисфункцию фолликулов и низкое качество яйцеклеток, а также лютеиновой фазы, снижение способности к зачатию и аномальный эмбриогенез - лишь некоторые из механизмов, которые рассматриваются для объяснения репродуктивной дисфункции, возникающей при эндометриозе. Понимание механизмов влияния данной патологии на репродуктивную функцию, включая воспалительные и иммунные нарушения, позволяет улучшать прогноз фертильности и минимизировать риски, связанные с беременностью, что способствует снижению частоты осложнений и повышению качества жизни женщин. Его способность оказывать влияние на фертильность женщин требует ранней диагностики и персонализированного подхода, поскольку бремя заболевания может быть еще более разрушительным в сочетании с возрастным снижением овариального резерва. Литература 1. Taylor H.S., Kotlyar A.M., Flores V.A. Endometriosis is a chronic systemic disease: clinical challenges and novel innovations // Lancet. 2021. Vol. 397. P. 839-852. 2. Benagiano G., Brosens I., Lippi D. The history of endometriosis // Gynecol. Obstet. Investig. 2014. Vol. 78. P. 1-9. 3. Hummelshoj L., Prentice A., Groothuis P. Update on endometriosis // Womens Health (Lond. Engl.). 2006. Vol. 2, N 1. P. 53-56. 4. Greene R., Stratton P., Cleary S.D. et al. Diagnostic experience among 4,334 women reporting surgically diagnosed endometriosis // Fertil. Steril. 2009. Vol. 91. P. 32-39. 5. Адамян Л.В., Андреева Е.Н., Аполихина И.А. и др. Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных. Москва, 2013. 6. Сонова М.М., Адамян Л.В., Жорданиа К.И., Паяниди Ю.Г. Эндометриоз и рак яичников. Есть ли взаимосвязь? Общие патогенетические черты рака яичников и эндометриоза // Онкогинекология. 2013. № 4. С. 30-40. 7. Florova M.S., Yarmolinskaya M.I., Potin V.V. Prospects of metformin in the treatment of endometriosis // J. Obstet. Womans Dis. 2017. Vol. 66. P. 67-76. 8. Dunselman G.A., Vermeulen N., Becker C. et al. ESHRE guideline: Management of women with endometriosis // Hum. Reprod. 2014. Vol. 29. P. 400-412. 9. Chapron C., Fauconnier A., Vieira M. et al. Anatomical distribution of deeply infiltrating endometriosis: surgical implications and proposition for a classification // Hum Reprod. 2003. Vol. 18, N 1. P. 157-161. 10. Kondo W., Bourdel N., Tamburro S. et al. Complications after surgery for deeply infiltrating pelvic endometriosis // BJOG. 2011. Vol. 118, N 3. P. 292-298. 11. Moradi Y., Shams-Beyranvand M., Khateri S. et al. A systematic review on the prevalence of endometriosis in women // Indian J. Med. Res. 2021. Vol. 154, N 3. P. 446-454. 12. Герасимов А.М., Малышкина А.И., Кулигина М.В. и др. Частота встречаемости и структура наружного генитального эндометриоза у госпитализированных больных // Гинекология. 2021. Т. 23, № 2. С.184-189. 13. Lee S.Y., Kim M.L., Seong S.J. et al. Recurrence of ovarian endometrioma in adolescents after conservative, laparoscopic cyst enucleation // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2017. Vol. 30, N 2. P. 228-233. 14. Nezhat C., Nezhat F., Nezhat C. Endometriosis: ancient disease, ancient treatments // Fertil. Steril. 2012. Vol. 98. P. 6S. 15. Macer M.L., Taylor H.S. Endometriosis and infertility: a review of the pathogenesis and treatment of endometriosis-associated infertility // Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 2012. Vol. 39. P. 535-549. 16. Healy D.L., Trounson A.O., Andersen A.N. Female infertility: causes and treatment // Lancet. 1994. Vol. 343, N 8912. P. 1539-1544. 17. Репродуктивное здоровье населения России. Федеральная служба государственной статистики (Росстат). Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2011. 18. Agarwal S.K., Chapron C., Giudice L.C. et al. Clinical diagnosis of endometriosis: a call to action // Am. J. Obstet. Gynecol. 2019. Vol. 220. P. 354.e1-354.e12. 19. Eisenberg V.H., Decter D.H., Chodick G., Shalev V., Weil C. Burden of endometriosis: infertility, comorbidities, and healthcare resource utilization // J. Clin. Med. 2022. Vol. 11. P. 1133. 20. Bulletti C., Coccia M.E., Battistoni S., Borini A. Endometriosis and infertility // J. Assist. Reprod. Genet. 2010. Vol. 27, N 8. P. 441-447. 21. Bulletti C., Flamigni C., Ziegler D. Implantation markers and endometriosis // Reprod. Biomed. Online. 2005. Vol. 11, N 4. P. 464-468. 22. Bulletti C., Flamigni C., Ziegler D. Uterine contractility and embryo implantation // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2005. Vol. 17, N 3. P. 265-276. 23. Genbacev O.D., Prakobphol A., Foulk R.A. et al. Trophoblast L-selectin-mediated adhesion at the maternal-fetal interface // Science. 2003. Vol. 299. P. 405-408. 24. Marquardt R.M., Kim T.H., Shin J.-H., Jeong J.-W. Progesterone and estrogen signaling in the endometrium: what goes wrong in endometriosis? // Int. J. Mol. Sci. 2019. Vol. 20. P. 3822. 25. Miura M., Ushida T., Imai K. et al. Adverse effects of endometriosis on pregnancy: a case-control study // BMC Pregnancy Childbirth. 2019. Vol. 19. P. 373. 26. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine (ASRM). Endometriosis and infertility // Fertil. Steril. 2006. Vol. 14. P. S156-S160. 27. Ramírez-Pavez T.N., Martínez-Esparza M., Ruiz-Alcaraz A.J. et al. The role of peritoneal macrophages in endometriosis // Int. J. Mol. Sci. 2021. Vol. 22. Article ID 10792. 28. Schenken R.S., Asch R.H., Williams R.F., Hodgen G.D. Etiology of infertility in monkeys with endometriosis: luteinized unruptured follicles, luteal phase defects, pelvic adhesions and spontaneous abortions // Fertil. Steril. 1984. Vol. 41. P. 122-130. 29. Leone Roberti Maggiore U., Ferrero S., Mangili G. et al. A systematic review on endometriosis during pregnancy: diagnosis, misdiagnosis, complications and outcomes. // Hum. Reprod. Update. 2015. Vol. 22. P. 70-103. 30. Harris B.S., Jukic A.M., Truong T. et al. Markers of ovarian reserve as predictors of future fertility // Fertil. Steril. 2023. Vol. 119, N 1. P. 99-106. 31. Mattei G., Reschini M., Li Piani L. et al. Unexplained infertility and age-related infertility: indistinguishable diagnostic entities but different IVF prognosis // Hum. Reprod. 2024. Vol. 39, N 9. P. 1996-2002. Журналы «ГЭОТАР-Медиа»