Endometriosis de Pared Abdominal

We present two cases of endornetriosis on the abdominal wall with preoperative diagnostic of incisional hernia and inclusion cyst. In both cases we practised abdominal derrnolipectomy and scar resection. Intraoperatively we found blue and multitobulated tumoral masses on the rectus abdominalis muscles. Anatomopatologic studies confirmed the presence of endometrial tissue on scars and fascia.

Endometriosis, Abdominal wall, Scar Endometriosis de Pared Abdominal Resumen Se presentan dos casos de endometriosis de cicatriz de pared abdominal con diagnóstico preoperatorio de eventración postquirúrgica y quiste de inclusión. En ambos casos la planificación quirúrgica fue la realización de dermolipectorrúa abdominal con resección de las cicatrices. Durante el acto quirúrgico se encontraron unas masas tumorales de color azul, multilobuladas, sobre los musculas rectos abdominales. El diagnóstico histológico confirmó la presencia de tejido endometrial sobre las ronas cicatriciales y la aponeurosis muscular. Debido a la rareza de los casos se efectuó búsqueda bibliográfica a fin de actualizar el tema, encontrándose 1 solo caso publicado en el ámbito mundial relacionando endometriosis y cirugía plástica. En los últimos 10 años hay solo 76 casos publicados en la literatura. Palabras clave Endometriosis, Pared abdominal, Cicatriz Full Length Article INTRODUCCIÓN La endometriosis es la aparición de tejido endometrial ectópico que responde a estimulación hormonal. Se encuentra entre el 8 al 15% de todas las mujeres en etapa fértil. La aparición de endometriosis de pared abdominal es referida en un porcentaje de 0,1 % (1) en pacientes sometidas a cesáreas, siendo para Baron y col (2) una cifra que varía entre 0,03 a 1 %. Solo el 25% de estas pacientes presenta concomitantemente endometriosis pélvica (1). El término endometrioma comúnmente empleado en la literatura inglesa es preferible no aplicarlo debido a que la endometriosis no es un tumor, sino que corresponde a un coristoma (localización ectópica de tejido normal). La endometriosis en una cicatriz puede presentarse como cicatriz edematizada y dolorosa, que empeora durante la tos y el esfuerzo (maniobra de Valsalva), mimetizando una eventración sobre la cicatriz previa. Es frecuente el error en el diagnóstico previo debido a la confusión con una eventración. Estos datos son reforzados en la descripción de Wolf y cols. (1) en cuya publicación describen 4 casos de endometriosis de pared abdominal de los cuales 2 fueron erróneamente diagnosticados como eventraciones y los otros 2 casos como tumores de pared abdominal. El diagnóstico fue realizado durante el postoperatorio por descripción histológica de las piezas quirúrgicas. También puede imitar otras lesiones de la pared abdominal tales como hematomas, granulomas, abscesos y tumores. Se presentan dos casos de endometriosis de pared abdominal con diagnósticos erróneos preoperatorios de eventración y quiste de inclusión. Los procedimientos quirúrgicos efectuados fueron las resecciones completas de las cicatrices previas y realización de dermolipectomía abdominal. Se presentan además los resultados histológicos hallados así como una actualización del tema y casos publicados en la literatura mundial.

Y MÉTODO Presentación de casos Caso 1. Paciente de 40 años con antecedentes de 4 procedimientos quirúrgicos en la región abdominal (apendicectomía, cesáreas previas en 2 oportunidades y eventroplastía). La última cesárea fue realizada hace 18 años y 11 años después fue tratada por eventración mediana infraumbilical sin colocación de malla protésica. Durante estos últimos 8 años la paciente no presenta síntomas, refiriendo molestias ocasionales sobre la pared abdominal. Al examen físico se constató en la pared abdominal tumor ubicado en reg10n mediana infraumbilical, ligeramente doloroso, reductible e incoercible (Fig. 1). Bajo el diagnóstico de eventración recidivada se procedió a realizar dermolipectomía abdominal clásica. Los hallazgos intraoperatorios revelaron en la cicatriz previa, una masa tumoral de color azulada, multilobulada, incoercible, de tamaño 5 x 4 cm, sobre la aponeurosis del músculo recto abdominal (Fig. 2). No se constató la aparición de saco eventrógeno motivo por el cual se procedió a la resección completa de la masa tumoral y plica tura de la pared abdominal con puntos imbricantes de prolene O. Se continúo el procedimiento sin variantes para completar la dermolipectomía abdominal con liposucción asociada sobre flacos. La evolución postoperatoria transcurrió sin complicaciones, controlando a la paciente hasta 12 meses después de la intervención. Caso 2: Paciente de 32 años con antecedentes de 2 cesáreas previas derivada con diagnóstico de presunción de quiste de inclusión. Al examen físico se constató tumor de 3 x 4 cm ubicado sobre cicatriz previa, de color azulado y con dolor importante durante los ciclos menstruales (Fig. 3). Basados en los síntomas anteriores y con la experiencia aportada por el caso anterior, la paciente fue intervenida quirúrgicamente con el diagnóstico de endometriosis de pared abdominal. Durante el acto quirúrgico se efectuó resección total de la cicatriz en monoblock con la vaina anterior de los rectos. Se colocó malla de prolene y se completó el procedimiento realizado con dermolipectomía clásica. La evolución fue buena, con seguimiento de la paciente durante 6 meses. Hallazgos histológicos Los hallazgos histológicos revelaron múltiples focos endometriósicos emplazados en el espesor del tejido fibroadiposo de la pared abdominal (Fig. 4). Se hallaron focos glandulares junto al estroma de tipo endometrial, con variable respuesta inflamatoria y desmoplásica perilesional. Se encontraron frecuentes sectores de dilatación glandular quística y hemorragia (Fig. 5, 6). No se reconocieron evidencias histológicas de degeneración maligna en el material examinado. Conclusión: endometriosis sobre cicatriz quirúrgica con extensión al tejido muscular. DISCUSIÓN La endometriosis parietal es una enfermedad extremadamente rara. La patogénesis es aún desconocida. La carencia de síntomas clásicos y la inusual localización hace que el diagnóstico sea dificultoso. Los síntomas que generalmente están presentes son la aparición de un tumor palpable, dolor cíclico, aumento de volumen y sangrado en el período premestrual o mestrual de la pared abdominal cercana o próxima a una cicatriz quirúrgica (3). Usualmente ocurre en las cicatrices de cesáreas previas. Con respecto a ello, la literatura reporta solo casos aislados (4-8) a excepción de la publicación realizada por Gwozdz y cols. (9) los cuales lograron una casuística de 27 casos. Sin embargo no siempre el origen está en cesáreas previas. En la descripción de Singh y cols. (10) sobre 24 pacientes en un período de 1 O años encontraron sobre cicatrices quirúrgicas por Pfannenstiel 7 casos, umbilical 4 casos, canal inguinal 2 casos, apéndice 5 casos, íleon terminal 2 casos, recto 2 casos y vejiga 2 casos. En ninguno de ellos fue sospechado el diagnóstico. La confirmación fue realizada por histopatología. Solo el 50% de los pacientes presentaba síntomas cíclicos. Dentro de las descripciones bibliográficas solo se han encontrado 2 publicaciones por punción. El único caso descrito de endometriosis con siembra post-amniocentesis fue publicado por Heghes y cols. (11) donde confirmaron la aparición de una masa tumoral dolorosa, cíclica, en el sitio específico de punción por amniocentesis en el 3e, trimestre de embarazo. La aparición del tumor de pared abdominal fue descrita a los 18 meses postpunción. El otro caso publicado por punción fue descrito por Thylan (12), que refiere la siembra de endometrio en el trayecto del trócar de la laparoscopia. Dentro de las curiosidades de esta patología, en la literatura publicada (5) se informa de una paciente de 80 años con masa abdominal palpable sobre cicatriz por cirugía pélvica previa. Es de destacar que esta paciente ingería hormonas exógenas. Otra descripción interesante (8) informa de 3 casos de endometriosis de pared abdominal, siendo uno de ellos el primer hallazgo en la literatura de focos de endometriosis dentro del recto abdominal. El único reporte sobre endometriosis parietal relacionado a cirugía plástica fue referido por Matthes y cols. (13), en el cual informan de la intervención combinada de histerectomía abdominal con dermolipectomía abdominal previa. La paciente debuta con tumor en la cicatriz quirúrgica a los 5 años postoperatorios. La laparoscopia continua siendo el procedimiento de diagnóstico óptimo (14), sin embargo este procedimiento no es aplicable para la ubicación sobre pared abdominal. La ecograña, TAC y RMN pueden facilitar el diagnóstico preoperatorio, pero no siempre son de certeza (15). La aspiración bajo control ecográfico puede orientar el diagnóstico. El diagnóstico final es realizado en el examen histológico por biopsia o escisión. Anatomía Patológica Los implantes endometrióticos se han descrito clásicamente como de color azul grisáceo. El color se atribuye a la ciclicidad mestrual del endometrio ectópico, con hemólisis y encapsulación de los desechos por fibrosis. Ocasionalmente pueden presentarse como vesículas claras, placas blancas y petequias rojizas o áreas en llamas. Estos implantes varían desde milímetros hasta 2 cm. de diámetro (14), pudiendo ser superficiales o invasores. Microscópicamente, la endometriosis contiene 4 componentes principales: 1- Glándulas endometriales 2- Estroma endometrial 3- Fibrosis 4- Hemorragia En general se acepta que al menos 2 de estos componentes deben estar presentes antes de que la lesión sea clasificada como endometriosis, ya que ningún componente individual en sí mismo es patognomónica (14). Se considera que los implantes a menudo sufren cambios histológicos cíclicos en sincronía con el endometrio normal según variaciones de los esteroides gonadales. Sin embargo, la gran mayoría de los implantes no muestran la histología cíclica típica observada dentro del útero y con frecuencia son asincrónicos con el tejido activo (14). Tratamiento El tratamiento de la endometriosis de pared abdominal es esencialmente quirúrgico. La escisión del tumor usualmente es fácil y permite obtener la recuperación definitiva. En la publicación de mayor casuística en el ámbito mundial (9) solo el tratamiento quirúrgico fue efectivo. Sin embargo, en la descripción realizada por Seydel y cols. (16) sobre 7 casos de endometriosis de pared abdominal constataron la recurrencia de la enfermedad en 2 de ellos. Estos autores refieren que solo una amplia resección prevendría la aparición de recidivas. La terapia médica postoperatoria es adyuvante en el tratamiento de las endometriosis pélvicas no descubiertas. Dentro de ellas se menciona el uso de antiestrógenos (17-etinil testosterona: Danazol) los cuales producen un patrón anovulatorio crónico, los anticonceptivos orales continuos y los análogos de la GnRH, (Factor liberador de Gonadotrofinas) los cuales provocan un estado menopáusico. Este último tipo de tratamiento es el propuesto por quienes lo emplean antes de operar con el objeto de reducir el volumen de la lesión y posteriormente lo continúan para eliminar focos residuales ( 6). Estos tratamientos hormonales deben ser prolongados y no escapan a efectos secundarios. CONCLUSIONES La endometriosis de pared abdominal debe ser incluida en el diagnóstico diferencial de tumores sobre cicatrices abdominales. El principal motivo de error en el diagnóstico diferencial se plantea con las eventraciones o hernias quirúrgicas. Todos los autores revisados coinciden en que el tratamiento de elección en este tipo de patología es el quirúrgico.

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