Classificação cirúrgica da endometriose

| 455 FEMINA 2022;50(8):454-60 1. Departamento de Ginecologia e Obstetrícia, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Maranhão, São Luís, MA, Brasil. 2. Departamento de Ginecologia, Beneficência Portuguesa de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. 3. Disciplina de Ginecologia, Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. 4. Departamento de Ginecologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. 5. Departamento de Ginecologia e Obstetrícia, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil. Conflitos de interesse: Nada a declarar. Autor correspondente: João Nogueira Neto Praça Gonçalves Dias, s/n, Centro, 65020-240, São Luís, MA, Brasil [email protected] Como citar: Nogueira Neto J, Abrão MS, Schor E, Rosa-e-Silva JC. Classificação cirúrgica da endometriose. Femina. 2022;50(8):454-60. Classificação cirúrgica da endometriose João Nogueira Neto1, Mauricio Simões Abrão2,3, Eduardo Schor4, Julio Cesar Rosa-e-Silva5 A endometriose é uma doença ginecológica crônica, benigna, estrog ê- nio-dependente e de natureza multifatorial que acomete principal - mente mulheres em idade reprodutiva. Pode ser definida pela presen- ça de tecido que se assemelha à glândula e/ou ao estroma endometrial fora do útero, com predomínio, mas não exclusivo, na pelve feminina.(1) Estima-se que 10% das mulheres em idade reprodutiva tenham essa doença, o que representa em torno de 176 milhões de mulheres no mundo, gerando custos diretos aos sistemas de saúde e indiretos por diminuição de produtividade, além de sofrimento físico e psicológico, secundários aos quadros de dor e infertilidade, com consequente perda da qualidade de vida.(2) Nas últimas décadas, em consequência das muitas dificuldades impostas pela endometriose, ela vem sendo bastante pesquisada.(3,4) Uma das dificul- dades encontradas é a sua classificação. Um sistema de classificação repro- duzível, de fácil aplicação e bem organizado é necessário não apenas para esclarecer a comunicação entre os médicos, mas também para padronizar a estratégia de tratamento ideal e homogeneizar os estudos clínicos.(2,5) A Comissão Nacional Especializada (CNE) em Endometriose da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo) analisou as diferentes formas de classificação escolhidas pela World Endometriosis Society (WES),(5) com o objetivo de uniformizar e padronizar nacionalmente a classificação vigente para os serviços brasileiros que diagnosticam e tratam essa enfermidade. Devido à falta de uma classificação única que avalie todas as manifesta- ções possíveis da endometriose, foram padronizadas quatro classificações, entre as quais: a classificação revisada da American Society for Reproductive Medicine (ASRM) (Figura 1), a classificação ENZIAN (Figura 2), o Endometriosis Fertility Index (EFI) (Figura 3) e a classificação da American Association of Gynecologic Laparoscopists (AAGL) (Figuras 4 e 5).(2,6-11) ANÁLISE CRÍTICA Foi publicado pela WES o primeiro consenso internacional sobre a classifica- ção da endometriose por meio de metodologia rigorosa no ano de 2017.(5) Por falta de uma classificação que avalie todas as faces dessa doença, foi pro - posta a junção das classificações mais relevantes que pudessem ser usadas por todos os profissionais que trabalham com mulheres com endometriose, a partir da qual os cirurgiões podem selecionar os componentes apropriados e garantir que isso seja documentado no registro da paciente.(5) A classificação inicial da ASRM propôs uma abordagem única em 1979.(7) O estágio da endometriose é derivado de uma pontuação cumulativa de acor- do com a localização e o tamanho das lesões observadas durante a cirur - gia.(2,7) O sistema de estadiamento sofreu modificações em 1996 e atualmente é dividido em I (1 a 5 pontos, mínima), II (6 a 15 pontos, leve), III (16 a 40 pontos, moderada) e IV (superior a 40 pontos, severa). As vantagens dessa classificação são sua aceitação global, sendo muito utilizada, fácil aplicação e ajuda às pacientes para entenderem facilmente o estágio de sua doença.(2) CAPA | 455 FEMINA 2022;50(8):454-60 Nogueira Neto J, Abrão MS, Schor E, Rosa-e-Silva JC 456 | FEMINA 2022;50(8):454-60 Fonte: Hornstein MD, Gleason RE, Orav J, Haas ST, Friedman AJ, Rein MS, et al. The reproducibility of the revised American Fertility Society classification of endometriosis. Fertil Steril. 1993;59(5):1015-21.(7) Figura 1. Classificação da endometriose da American Society for Reproductive Medicine CLASSIFICAÇÃO DA ENDOMETRIOSE – SOCIEDADE AMERICANA DE MEDICINA REPRODUTIVA (1979, revisada em 1985 e 1997) Nome da paciente: ....................................................... Data: .......................................... Estágio I (Mínima) 1-5 Laparoscopia: ................. Laparotomia: ................... Fotografia: ................. Estágio II (Leve) 6-15 Tratamento recomendado: ................................................................ Estágio III (Moderada) 16-40 ........................................................................................ Estágio IV (Severa) > 40 ........................................................................................ Total ................ Prognóstico: ............................................................................. Peritônio Endometriose 3 cm Superficial 1 2 4 Profundo 2 4 6 Ovário Direito superficial 1 2 4 Direito profundo 4 16 20 Esquerdo superficial 1 2 4 Esquerdo profundo 4 16 20 Obliteração do fundo de saco posterior Parcial Completa 4 40 Ovário Aderências 2/3 envolvida Direito fina 1 2 4 Direito densa 4 8 16 Esquerdo fina 1 2 4 Esquerdo densa 4 8 16 Tuba Direita fina 1 2 4 Direita densa 4 8 16 Esquerda fina 1 2 4 Esquerda densa 4* 8* 16 *Se as fímbrias da tuba uterina estiverem completamente envolvidas por aderências, mude a pontuação para 16. Descreva a aparência dos implantes como vermelho [(V), vermelho, vermelho-rosa, semelhante a chama, bolhas vesiculares ou vesicular clara], branco [(B), opacificações, defeitos peritoniais ou amarelo-marrom] ou preto [(P), depósito de hemossiderina ou azul]. Apresente a percentagem do total descrito como V ....%, B ....% e P ....%. O total deve ser igual a 100%. Endometriose adicional: ................................... Patologias associadas: ....................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........................................................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........................................................... Usar com trompas e ovários normais Usar com trompas e ovários anormais D E D E CLASSIFICAÇÃO CIRÚRGICA DA ENDOMETRIOSE | 457 FEMINA 2022;50(8):454-60 Fonte: Keckstein J, Saridogan E, Ulrich UA, Sillem M, Oppelt P, Schweppe KW, et al. The #Enzian classification: A comprehensive non-invasive and surgical description system for endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2021;100(7):1165-75.(6) Figura 2. Classificação da endometriose profunda ENZIAN PERITÔNIO OVÁRIO TUBA ENDOMETRIOSE PROFUNDA Peritônio Ovário Condição tubo-ovariana Parede lateral pélvica Parede lateral pélvica Útero Parede lateral pélvica Útero Intestino, LUS Espaço retrovaginal Vagina Área retrocervical Lig. uterossacro Lig. cardinais Parede lateral pélvica Reto Maior diâmetroMaior diâmetroMaior diâmetroSoma dos diâmetros Esquerdo Esquerdo M = ovário ausente X = desconhecido ou ausente M = ovário ausente X = desconhecido ou ausente + ou - = cromatubagem Esquerda Esquerda Aderência Esquerda Esquerda Direito Direito Direita Direita Direita Direita (Localização) Soma dos diâmetros denomiose exiga ntestino reter • Diafragma • Pulmão • Nervo • .............. Localização Mobilidade Cromotubagem DESCRIÇÕES DA PERDA FUNCIONAL Estrutura Disfunção Descrição Tuba Mínima Lesão leve na serosa Moderada Lesão moderada da serosa ou muscular; limitação moderada na mobilidade Severa Fibrose ou salpingite ístmica nodosa leve a moderada; limitação severa na mobilidade Sem função Obstrução tubária completa, fibrose extensa ou salpingite ístmica nodosa Fímbria Mínima Lesão leve com cicatriz mínima Moderada Lesão moderada, com cicatriz moderada, perda moderada da arquitetura fimbrial e mínima fibrose intrafimbrial Severa Lesão severa, com cicatriz severa, perda severa da arquitetura fimbrial e moderada fibrose intrafimbrial Sem função Lesão grave, com cicatriz extensa, perda completa da arquitetura fimbrial, obstrução tubária completa ou hidrossalpinge Ovário Mínima Tamanho normal ou quase normal; lesão mínima ou leve na serosa ovariana Moderada Tamanho ovariano reduzido em um terço ou mais; lesão moderada na superfície ovariana Severa Tamanho ovariano reduzido em dois terços ou mais; lesão grave na superfície Sem função Ovário ausente ou completamente envolto em aderências Fonte: Adamson GD, Pasta DJ. Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system. Fertil Steril. 2010;94(5):1609-15. (9) Figura 3. Classificação do Índice de Fertilização na Endometriose (EFI) ÍNDICE DE FERTILIDADE EM PACIENTE COM ENDOMETRIOSE SUBMETIDA A TRATAMENTO CIRÚRGICO PONTUAÇÃO FUNCIONAL (PF) OBSERVADA NA CIRURGIA Pontuação Descrição 4 = Normal 3 = Disfunção mínima 2 = Disfunção moderada 1 = Disfunção severa 0 = Sem função ou ausente Para calcular a pontuação PF, some a pontuação in- ferior do lado esquerdo com a pontuação inferior do lado direito. Se um ovário estiver ausente em um lado, dobre a pontuação do lado do ovário presente. Esquerdo Direito Trompa de Falópio Fímbrias Ovário Pontuação inferior + = Esquerdo Direito PF Nogueira Neto J, Abrão MS, Schor E, Rosa-e-Silva JC 458 | FEMINA 2022;50(8):454-60 meses 9-10 Pontuação EFI 6 4 7-8 5 0-3 Nível 1 Excisão ou dissecção de implantes superficiais e aderências avasculares finas simples Nível 2 Remoção de endometriomas ovarianos; apendicectomia; endometriose profunda que não envolve a vagina, bexiga (não requer sutura), intestino ou ureter; aderências densas não envolvendo o intestino e/ou o ureter Nível 3 Aderências densas envolvendo o intestino e/ ou o ureter; cirurgia da bexiga que requer sutura; ureterólise; cirurgia de intestino sem ressecção (shaver) Nível 4 Ressecção intestinal com anastomose terminoterminal; reimplante ureteral ou anastomose ÍNDICE DE FERTILIDADE EM PACIENTE COM ENDOMETRIOSE (EFI) FATORES HISTÓRICOS Fator Descrição Pontos Idade Idade ≤ 35 anos 2 Idade entre 36 e 39 anos 1 Idade ≥ 40 anos 0 Anos de infertilidade Infértil ≤ de 3 anos 2 Infértil > de 3 anos 0 Gravidez anterior Histórico de gravidez anterior 1 Histórico sem gravidez anterior 0 Total de fatores históricos FATORES CIRÚRGICOS Fator Descrição Pontos Pontuação PF PF = 7 a 8 (alta pontuação) 3 PF = 4 a 6 (moderada pontuação) 2 PF = 1 a 3 (baixa pontuação) 0 Pontuação da AFS parcial Pontuação da AFS das lesões de endometriose < 16 1 Pontuação da AFS das lesões de endometriose ≥ 16 0 Pontuação da AFS total Pontuação da AFS total < 16 1 Pontuação da AFS total ≥ 16 0 Total de fatores cirúrgicos EFI = Total de fatores históricos + Total de fatores cirúrgicos + = Histórico Cirúrgico Pontuação EFI PERCENTUAL DE GRAVIDEZ ESTIMADO PELA PONTUAÇÃO DO EFI 100% - 80% - 60% - 40% - 20% - 0% - 0 12 306 2418 36 Fonte: Traduzida e adaptada de Chapron C, Abrao MS, Miller CE. Endometriosis classifications need to be revisited: a new one is arriving. NewsScope. 2012;26(4):9.(10) Figura 4. Classificação da endometriose segundo a American Association of Gynecologic Laparoscopists (AAGL), de acordo com a dificuldade no tratamento cirúrgico Entre as desvantagens, estão diferenças entre a en - dometriose diagnosticada histologicamente e o estágio feito por visualização, sua baixa reprodutibilidade, a baixa correlação entre os sintomas e seu estadiamen - to, não avaliar a gravidade da dor e da infertilidade e não considerar a presença de endometriose infiltrativa profunda em locais como os ligamentos uterossacrais, bexiga, vagina e intestino.(2,7,12,13) A classificação ENZIAN foi introduzida em 2005, para determinar a extensão da endometriose profunda du - rante o tratamento cirúrgico, complementando a clas - sificação da ASRM-r. Essa classificação já foi revisada em 2010 e 2011 para corrigir sua sobreposição com a ASRM-r e, assim, tornar mais fácil sua utilização. (2,8) Em 2021, ela foi novamente revista, para introdução da avaliação das formas de endometriose peritoneal e ovariana, assim como a avaliação da permeabilida - de tubária por meio da cromotubagem e aderências secundárias.(6) Essa última revisão teve como objetivo propor uma classificação anatômica lógica para uso por método não invasivo (ressonância magnética e ul - trassonografia pélvica) pré-operatória, possibilitando um planejamento cirúrgico mais adequado, e no in - traoperatório, permitindo uma classificação consisten - te e clara da endometriose profunda. Estudos futuros são necessários para avaliar sua validade clínica, acu - rácia e reprodutibilidade. (2,6) As vantagens são: descrever as estruturas retroperito- neais; poder ser determinada por modalidade de ima - gem e usada para planejamento cirúrgico; e o fato de a localização e a extensão da doença estarem associadas com a presença e a gravidade de diferentes sintomas como a dor.(2,5,14) Entre as desvantagens, estão: o baixo nível de aceita- ção global devido a sua complexidade; a dificuldade das pacientes em compreender a classificação informada devido à complexidade dos estágios e ao conhecimen- to insuficiente da anatomia pélvica por pessoas leigas; a classificação será imprecisa se a abordagem cirúrgica das lesões profundas for realizada de forma incompleta ou se o estudo de imagem não for confirmado no ato cirúrgico; e, por fim, mesmo que a classificação seja pre- viamente feita por modalidade de imagem, ainda não há evidências científicas sobre a utilidade da classifi - cação determinada por imagem, apesar de ter grande potencial futuro devido à porcentagem crescente de pa- cientes em seguimento clínico da doença.(2) Outra classificação existente, realizada por meio do EFI, tem o objetivo de desenvolver um Índice de Fertilidade para pacientes com endometriose e pre - ver a taxa de gravidez espontânea em pacientes com endometriose submetidas a tratamento cirúrgico que não tentarão engravidar com técnicas de reprodução assistida.(9) O EFI considera fatores históricos como idade, dura - ção da infertilidade e gestações anteriores, associados aos achados intraoperatórios. A pontuação funcional CLASSIFICAÇÃO CIRÚRGICA DA ENDOMETRIOSE | 459 FEMINA 2022;50(8):454-60 indica qual a situação dos órgãos pélvicos para uma possível gestação espontânea futura. As pontuações funcionais são determinadas pelo cirurgião e variam de 0 a 4 pontos, como segue: ausente ou não funcional (0), disfunção grave (1), disfunção moderada (2), disfunção leve (3) e normal (4). Não apenas a pontuação funcional mínima, mas também outros fatores cirúrgicos, como pontuação total de ASRM-r e pontuação de lesões de endometriose de ASRM-r, estão incluídos. Por fim, a gra- duação final do EFI é calculada somando-se as pontua- ções do histórico e dos achados cirúrgicos, que variam de 0 a 10 pontos, com 10 indicando o melhor prognósti- co e 0, o pior prognóstico.(2,9) O EFI tem uma vantagem clara na previsão do resul - tado da gravidez e reflete a possível taxa de gestação futura melhor do que a classificação da ASRM-r, na qual o escore de 6 ou mais tem resultado de RA melhores do que uma pontuação de 5 ou menos.(2,15,16) Essa classifica- ção já foi validada externamente inúmeras vezes e nos parece uma ferramenta interessante para pacientes com endometriose e infertilidade. No entanto, o EFI tem as seguintes desvantagens: a pontuação da classificação não se correlaciona com a dor, pois não foi idealizada para esse fim; como a menor Fonte: Traduzida e adaptada de Abrao MS, Andres MP, Miller CE, Gingold JA, Rius M, Siufi Neto J, et al. AAGL 2021 Endometriosis Classification: an anatomy-based surgical complexity score. J Minim Invasive Gynecol. 2021;28(11):1941-950.e1.(11) Figura 5. Sistema de Classificação de Endometriose pela American Association of Gynecologic Laparoscopists (AAGL) Superficial Pontos < 3 cm 2 ≥ 3 cm 4 Vagina (muscular) Pontos < 3 cm 5 ≥ 3 cm 8 Ovário esquerdo Pontos Superficial 2 < 3 cm 5 ≥ 3 cm 7 Ureter esquerdo Pontos Extrínseco 6 Intrínseco 8 Hidroureter 9 Trompa esquerda Pontos Leve envolvimento da serosa 2 Imobilidade moderada 4 Imobilidade severa 6 Obstrução completa 7 Fundo de saco obliterado Pontos Parcial 6 Completo 9 Retossigmoide Pontos < 3 cm 7 ≥ 3 cm 9 Septo vaginal Pontos Presente 8 Retrocervical Pontos < 3 cm 5 ≥ 3 cm 8 Bexiga/detrusor Pontos < 3 cm 5 ≥ 3 cm 7 Ovário direito Pontos Superficial 2 < 3 cm 5 ≥ 3 cm 7 Ureter direito Pontos Extrínseco 6 Intrínseco 8 Hidroureter 9 Trompa direita Pontos Leve envolvimento da serosa 2 Imobilidade moderada 4 Imobilidade severa 6 Obstrução completa 7 Intestino delgado/cecum Pontos < 3 cm 6 ≥ 3 cm 8 Apêndice Pontos Presente 5 CLASSIFICAÇÃO DA ENDOMETRIOSE AAGL Pontos totais Estágio 1 21 pontuação de função é julgada subjetivamente, a pon - tuação total pode variar de acordo com o cirurgião; e é mais complexa de se usar do que a classificação da ASRM-r e o ENZIAN, pois requer o cálculo e a adição de pontuações de várias categorias.(2,9) Porém, para o grupo de pacientes com endometriose e infertilidade e com o objetivo de calcular a probabilidade de gestação futura, ele nos parece interessante e útil. Em 2010, a AAGL iniciou um projeto para desenvol - ver uma nova classificação de endometriose. (10) Trinta especialistas em endometriose foram solicitados a atribuir pontuações que variam de 0 a 10 pontos, com base na dor, infertilidade e dificuldade cirúrgica encon- tradas nas pacientes com endometriose. Além disso, as dificuldades cirúrgicas foram categorizadas em quatro níveis, conforme a figura 4.(10) Para a validação do siste- ma de pontuação, os escores da escala visual analógica e o histórico de infertilidade foram coletados das pa - cientes antes da cirurgia. Em 2012, o Grupo de Interesse Especial da AAGL relatou que os resultados preliminares apresentados na reunião da AAGL em Las Vegas foram encorajadores e que a classificação da AAGL para endo- metriose foi verificada como relacionada à dor, à inferti- lidade e à dificuldade cirúrgica.(10) Nogueira Neto J, Abrão MS, Schor E, Rosa-e-Silva JC 460 | FEMINA 2022;50(8):454-60 O passo seguinte foi a realização de estudo multi - cêntrico prospectivo com mais de 1.500 pacientes para validação dessas informações. Segundo seus autores, a classificação da AAGL ainda requer adequações e me - lhorias para que seja globalmente aceita e aplicada, sendo necessárias mais investigações e discussões so - bre essa nova classificação, mas avaliações iniciais con- cluíram que ela permite identificar achados intraopera- tórios objetivos que discriminam de forma confiável os níveis de complexidade cirúrgica melhor do que o siste- ma de estadiamento da ASRM e o estágio de gravidade correlaciona-se com os sintomas de dor e infertilidade com o estágio ASRM. (11) Outro dado interessante dessa classificação é sua facilidade de aplicação em forma de aplicativo com a criação de versão final em PDF, facili - tando seu armazenamento e cópia para a paciente ( ht- tps://apps.apple.com/us/app/aagl-endo-classification/ id1592383297 ou https://play.google.com/store/apps/ details?id=br.com.medicinia.aagl&hl=en&gl=US). A AAGL, como uma das maiores sociedades médicas globais no campo da cirurgia ginecológica, está colocando esforços para testar o uso da classificação mesmo antes da cirur- gia, por métodos por imagem. Concluindo, a busca por uma melhor atenção às pa- cientes com endometriose é constante, em razão do grande comprometimento que essa doença causa à saúde física, social, sexual, reprodutiva e psicológica, e requer atenção especial à sua classificação para que possamos uniformizá-la globalmente. Nesse sentido, acreditamos que a classificação proposta recentemente pela AAGL possa ter todos os quesitos necessários para essa ampla utilização futura. REFERÊNCIAS 1. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo). Endometriose. São Paulo: Febrasgo; 2021 (Protocolo Febrasgo – Ginecologia, nº 78/Comissão Nacional Especializada em Endometriose). 2. Lee SY, Koo YJ, Lee DH. Classification of endometriosis. 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