{"paper_id":"b3c8f39c-8597-4284-a8c3-92102183f306","body_text":"| 455 \nFEMINA 2022;50(8):454-60\n1. Departamento de Ginecologia e \nObstetrícia, Faculdade de Medicina, \nUniversidade Federal do Maranhão, \nSão Luís, MA, Brasil. \n2. Departamento de Ginecologia, \nBeneficência Portuguesa de São \nPaulo, São Paulo, SP, Brasil. \n3. Disciplina de Ginecologia, \nDepartamento de Obstetrícia e \nGinecologia, Faculdade de Medicina, \nUniversidade de São Paulo, São \nPaulo, SP, Brasil. \n4. Departamento de Ginecologia, \nEscola Paulista de Medicina, \nUniversidade Federal de São Paulo, \nSão Paulo, SP, Brasil.\n5. Departamento de Ginecologia e \nObstetrícia, Faculdade de Medicina \nde Ribeirão Preto, Universidade de \nSão Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil.\nConflitos de interesse: \nNada a declarar. \nAutor correspondente:\nJoão Nogueira Neto \nPraça Gonçalves Dias, s/n, Centro, \n65020-240, São Luís, MA, Brasil \njoao.nn@gmail.com\nComo citar:\nNogueira Neto J, Abrão MS, Schor \nE, Rosa-e-Silva JC. Classificação \ncirúrgica da endometriose. Femina. \n2022;50(8):454-60.\nClassificação cirúrgica \nda endometriose\nJoão Nogueira Neto1, Mauricio Simões Abrão2,3, Eduardo Schor4, Julio Cesar Rosa-e-Silva5\nA \nendometriose é uma doença ginecológica crônica, benigna, estrog ê-\nnio-dependente e de natureza multifatorial que acomete principal -\nmente mulheres em idade reprodutiva. Pode ser definida pela presen-\nça de tecido que se assemelha à glândula e/ou ao estroma endometrial fora \ndo útero, com predomínio, mas não exclusivo, na pelve feminina.(1) Estima-se \nque 10% das mulheres em idade reprodutiva tenham essa doença, o que \nrepresenta em torno de 176 milhões de mulheres no mundo, gerando custos \ndiretos aos sistemas de saúde e indiretos por diminuição de produtividade, \nalém de sofrimento físico e psicológico, secundários aos quadros de dor e \ninfertilidade, com consequente perda da qualidade de vida.(2)\nNas últimas décadas, em consequência das muitas dificuldades impostas \npela endometriose, ela vem sendo bastante pesquisada.(3,4) Uma das dificul-\ndades encontradas é a sua classificação. Um sistema de classificação repro-\nduzível, de fácil aplicação e bem organizado é necessário não apenas para \nesclarecer a comunicação entre os médicos, mas também para padronizar a \nestratégia de tratamento ideal e homogeneizar os estudos clínicos.(2,5) \nA Comissão Nacional Especializada (CNE) em Endometriose da Federação \nBrasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo) analisou \nas diferentes formas de classificação escolhidas pela World Endometriosis \nSociety (WES),(5) com o objetivo de uniformizar e padronizar nacionalmente a \nclassificação vigente para os serviços brasileiros que diagnosticam e tratam \nessa enfermidade.\nDevido à falta de uma classificação única que avalie todas as manifesta-\nções possíveis da endometriose, foram padronizadas quatro classificações, \nentre as quais: a classificação revisada da American Society for Reproductive \nMedicine (ASRM) (Figura 1), a classificação ENZIAN (Figura 2), o Endometriosis \nFertility Index (EFI) (Figura 3) e a classificação da American Association of \nGynecologic Laparoscopists (AAGL) (Figuras 4 e 5).(2,6-11)\nANÁLISE CRÍTICA\nFoi publicado pela WES o primeiro consenso internacional sobre a classifica-\nção da endometriose por meio de metodologia rigorosa no ano de 2017.(5) Por \nfalta de uma classificação que avalie todas as faces dessa doença, foi pro -\nposta a junção das classificações mais relevantes que pudessem ser usadas \npor todos os profissionais que trabalham com mulheres com endometriose, \na partir da qual os cirurgiões podem selecionar os componentes apropriados \ne garantir que isso seja documentado no registro da paciente.(5)\nA classificação inicial da ASRM propôs uma abordagem única em 1979.(7) O \nestágio da endometriose é derivado de uma pontuação cumulativa de acor-\ndo com a localização e o tamanho das lesões observadas durante a cirur -\ngia.(2,7) O sistema de estadiamento sofreu modificações em 1996 e atualmente \né dividido em I (1 a 5 pontos, mínima), II (6 a 15 pontos, leve), III (16 a 40 \npontos, moderada) e IV (superior a 40 pontos, severa). \nAs vantagens dessa classificação são sua aceitação global, sendo muito \nutilizada, fácil aplicação e ajuda às pacientes para entenderem facilmente o \nestágio de sua doença.(2)\nCAPA\n| 455 FEMINA 2022;50(8):454-60\n\nNogueira Neto J, Abrão MS, Schor E, Rosa-e-Silva JC\n456 |\nFEMINA 2022;50(8):454-60\nFonte: Hornstein MD, Gleason RE, Orav J, Haas ST, Friedman AJ, Rein MS, et al. The reproducibility of the revised American Fertility Society classification of \nendometriosis. Fertil Steril. 1993;59(5):1015-21.(7)\nFigura 1. Classificação da endometriose da American Society for Reproductive Medicine\nCLASSIFICAÇÃO DA ENDOMETRIOSE – SOCIEDADE AMERICANA DE MEDICINA REPRODUTIVA\n(1979, revisada em 1985 e 1997)\nNome da paciente: ....................................................... Data:  ..........................................\nEstágio I (Mínima) 1-5 Laparoscopia: ................. Laparotomia: ................... Fotografia: .................\nEstágio II (Leve) 6-15 Tratamento recomendado: ................................................................\nEstágio III (Moderada) 16-40  ........................................................................................\nEstágio IV (Severa) > 40  ........................................................................................\nTotal   ................  Prognóstico: .............................................................................\nPeritônio\nEndometriose < 1 cm 1-3 cm > 3 cm\nSuperficial 1 2 4\nProfundo 2 4 6\nOvário\nDireito superficial 1 2 4\nDireito profundo 4 16 20\nEsquerdo superficial 1 2 4\nEsquerdo profundo 4 16 20\nObliteração do fundo de saco posterior\nParcial Completa\n4 40\nOvário\nAderências < 1/3 envolvida 1/3-2/3 envolvida > 2/3 envolvida\nDireito fina 1 2 4\nDireito densa 4 8 16\nEsquerdo fina 1 2 4\nEsquerdo densa 4 8 16\nTuba\nDireita fina 1 2 4\nDireita densa 4 8 16\nEsquerda fina 1 2 4\nEsquerda densa 4* 8* 16\n*Se as fímbrias da tuba uterina estiverem completamente envolvidas por aderências, mude a pontuação para 16. Descreva a aparência dos implantes como \nvermelho [(V), vermelho, vermelho-rosa, semelhante a chama, bolhas vesiculares ou vesicular clara], branco [(B), opacificações, defeitos peritoniais ou \namarelo-marrom] ou preto [(P), depósito de hemossiderina ou azul]. Apresente a percentagem do total descrito como V ....%, B ....% e P ....%. O total deve ser \nigual a 100%.\nEndometriose adicional: ...................................  Patologias associadas: .......................................\n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  ...........................................................\n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  ...........................................................\n Usar com trompas e ovários normais Usar com trompas e ovários anormais\n D E D E\n\nCLASSIFICAÇÃO CIRÚRGICA DA ENDOMETRIOSE\n| 457 \nFEMINA 2022;50(8):454-60\nFonte: Keckstein J, Saridogan E, Ulrich UA, Sillem M, Oppelt P, Schweppe KW, et al. The #Enzian classification: A comprehensive non-invasive and surgical \ndescription system for endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scand. 2021;100(7):1165-75.(6)\nFigura 2. Classificação da endometriose profunda ENZIAN\nPERITÔNIO OVÁRIO TUBA ENDOMETRIOSE PROFUNDA\nPeritônio Ovário Condição \ntubo-ovariana\nParede lateral \npélvica\nParede lateral \npélvica\nÚtero\nParede lateral pélvica\nÚtero\nIntestino, LUS\nEspaço retrovaginal\nVagina\nÁrea retrocervical\nLig. uterossacro\nLig. cardinais\nParede lateral \npélvica\nReto\nMaior diâmetroMaior diâmetroMaior diâmetroSoma dos diâmetros\nEsquerdo\nEsquerdo\nM = ovário ausente\nX = desconhecido ou ausente\nM = ovário ausente\nX = desconhecido ou ausente\n+ ou - = cromatubagem\nEsquerda\nEsquerda\nAderência\nEsquerda\nEsquerda\nDireito\nDireito\nDireita\nDireita\nDireita\nDireita (Localização)\nSoma dos diâmetros\ndenomiose\nexiga\nntestino\nreter\n• Diafragma\n• Pulmão\n• Nervo\n• ..............\nLocalização\nMobilidade\nCromotubagem\nDESCRIÇÕES DA PERDA FUNCIONAL\nEstrutura Disfunção Descrição\nTuba Mínima Lesão leve na serosa\nModerada Lesão moderada da serosa ou muscular; \nlimitação moderada na mobilidade\nSevera Fibrose ou salpingite ístmica nodosa leve a \nmoderada; limitação severa na mobilidade\nSem função Obstrução tubária completa, fibrose \nextensa ou salpingite ístmica nodosa\nFímbria Mínima Lesão leve com cicatriz mínima\nModerada Lesão moderada, com cicatriz moderada, \nperda moderada da arquitetura fimbrial \ne mínima fibrose intrafimbrial\nSevera Lesão severa, com cicatriz severa, perda severa da \narquitetura fimbrial e moderada fibrose intrafimbrial\nSem função Lesão grave, com cicatriz extensa, perda \ncompleta da arquitetura fimbrial, obstrução \ntubária completa ou hidrossalpinge\nOvário Mínima Tamanho normal ou quase normal; lesão \nmínima ou leve na serosa ovariana\nModerada Tamanho ovariano reduzido em um terço ou \nmais; lesão moderada na superfície ovariana\nSevera Tamanho ovariano reduzido em dois terços \nou mais; lesão grave na superfície\nSem função Ovário ausente ou completamente \nenvolto em aderências\nFonte: Adamson GD, Pasta DJ. Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system. Fertil Steril. 2010;94(5):1609-15. (9)\nFigura 3. Classificação do Índice de Fertilização na Endometriose (EFI)\nÍNDICE DE FERTILIDADE EM PACIENTE \nCOM ENDOMETRIOSE SUBMETIDA \nA TRATAMENTO CIRÚRGICO\nPONTUAÇÃO FUNCIONAL (PF) \nOBSERVADA NA CIRURGIA\nPontuação Descrição\n4 = Normal\n3 = Disfunção mínima\n2 = Disfunção moderada\n1 = Disfunção severa\n0 = Sem função ou ausente\nPara calcular a pontuação PF, some a pontuação in-\nferior do lado esquerdo com a pontuação inferior \ndo lado direito. Se um ovário estiver ausente em um \nlado, dobre a pontuação do lado do ovário presente.\nEsquerdo Direito\nTrompa de \nFalópio\nFímbrias\nOvário\nPontuação \ninferior + =\nEsquerdo Direito PF\n\nNogueira Neto J, Abrão MS, Schor E, Rosa-e-Silva JC\n458 |\nFEMINA 2022;50(8):454-60\nmeses\n9-10\nPontuação EFI\n6\n4\n7-8\n5\n0-3\nNível 1 Excisão ou dissecção de implantes superficiais \ne aderências avasculares finas simples\nNível 2 Remoção de endometriomas ovarianos; \napendicectomia; endometriose profunda que \nnão envolve a vagina, bexiga (não requer \nsutura), intestino ou ureter; aderências densas \nnão envolvendo o intestino e/ou o ureter\nNível 3 Aderências densas envolvendo o intestino e/\nou o ureter; cirurgia da bexiga que requer sutura; \nureterólise; cirurgia de intestino sem ressecção (shaver)\nNível 4 Ressecção intestinal com anastomose \nterminoterminal; reimplante ureteral ou\nanastomose\nÍNDICE DE FERTILIDADE EM PACIENTE \nCOM ENDOMETRIOSE (EFI)\nFATORES HISTÓRICOS\nFator Descrição Pontos\nIdade Idade ≤ 35 anos 2\nIdade entre 36 e 39 anos 1\nIdade ≥ 40 anos 0\nAnos de \ninfertilidade\nInfértil ≤ de 3 anos 2\nInfértil > de 3 anos 0\nGravidez \nanterior\nHistórico de gravidez anterior 1\nHistórico sem gravidez anterior 0\nTotal de fatores históricos\nFATORES CIRÚRGICOS\nFator Descrição Pontos\nPontuação PF PF = 7 a 8 (alta pontuação) 3\nPF = 4 a 6 (moderada pontuação) 2\nPF = 1 a 3 (baixa pontuação) 0\nPontuação da \nAFS parcial\nPontuação da AFS das lesões \nde endometriose < 16\n1\nPontuação da AFS das lesões \nde endometriose ≥ 16\n0\nPontuação \nda AFS total\nPontuação da AFS total < 16 1\nPontuação da AFS total ≥ 16 0\nTotal de fatores cirúrgicos\nEFI = Total de fatores históricos + Total de fatores cirúrgicos\n+ =\nHistórico Cirúrgico Pontuação EFI\nPERCENTUAL DE GRAVIDEZ ESTIMADO \nPELA PONTUAÇÃO DO EFI\n100% -\n80% -\n60% -\n40% -\n20% -\n0% -\n0 12 306 2418 36\nFonte: Traduzida e adaptada de Chapron C, Abrao MS, Miller CE. \nEndometriosis classifications need to be revisited: a new one is arriving. \nNewsScope. 2012;26(4):9.(10)\nFigura 4. Classificação da endometriose segundo a American \nAssociation of Gynecologic Laparoscopists (AAGL), de acordo \ncom a dificuldade no tratamento cirúrgico\nEntre as desvantagens, estão diferenças entre a en -\ndometriose diagnosticada histologicamente e o estágio \nfeito por visualização, sua baixa reprodutibilidade, a \nbaixa correlação entre os sintomas e seu estadiamen -\nto, não avaliar a gravidade da dor e da infertilidade e \nnão considerar a presença de endometriose infiltrativa \nprofunda em locais como os ligamentos uterossacrais, \nbexiga, vagina e intestino.(2,7,12,13)\nA classificação ENZIAN foi introduzida em 2005, para \ndeterminar a extensão da endometriose profunda du -\nrante o tratamento cirúrgico, complementando a clas -\nsificação da ASRM-r. Essa classificação já foi revisada \nem 2010 e 2011 para corrigir sua sobreposição com a \nASRM-r e, assim, tornar mais fácil sua utilização. (2,8) \nEm 2021, ela foi novamente revista, para introdução \nda avaliação das formas de endometriose peritoneal \ne ovariana, assim como a avaliação da permeabilida -\nde tubária por meio da cromotubagem e aderências \nsecundárias.(6) Essa última revisão teve como objetivo \npropor uma classificação anatômica lógica para uso \npor método não invasivo (ressonância magnética e ul -\ntrassonografia pélvica) pré-operatória, possibilitando \num planejamento cirúrgico mais adequado, e no in -\ntraoperatório, permitindo uma classificação consisten -\nte e clara da endometriose profunda. Estudos futuros \nsão necessários para avaliar sua validade clínica, acu -\nrácia e reprodutibilidade. (2,6)\nAs vantagens são: descrever as estruturas retroperito-\nneais; poder ser determinada por modalidade de ima -\ngem e usada para planejamento cirúrgico; e o fato de a \nlocalização e a extensão da doença estarem associadas \ncom a presença e a gravidade de diferentes sintomas \ncomo a dor.(2,5,14)\nEntre as desvantagens, estão: o baixo nível de aceita-\nção global devido a sua complexidade; a dificuldade das \npacientes em compreender a classificação informada \ndevido à complexidade dos estágios e ao conhecimen-\nto insuficiente da anatomia pélvica por pessoas leigas; \na classificação será imprecisa se a abordagem cirúrgica \ndas lesões profundas for realizada de forma incompleta \nou se o estudo de imagem não for confirmado no ato \ncirúrgico; e, por fim, mesmo que a classificação seja pre-\nviamente feita por modalidade de imagem, ainda não \nhá evidências científicas sobre a utilidade da classifi -\ncação determinada por imagem, apesar de ter grande \npotencial futuro devido à porcentagem crescente de pa-\ncientes em seguimento clínico da doença.(2) \nOutra classificação existente, realizada por meio \ndo EFI, tem o objetivo de desenvolver um Índice de \nFertilidade para pacientes com endometriose e pre -\nver a taxa de gravidez espontânea em pacientes com \nendometriose submetidas a tratamento cirúrgico que \nnão tentarão engravidar com técnicas de reprodução \nassistida.(9)\nO EFI considera fatores históricos como idade, dura -\nção da infertilidade e gestações anteriores, associados \naos achados intraoperatórios. A pontuação funcional \n\nCLASSIFICAÇÃO CIRÚRGICA DA ENDOMETRIOSE\n| 459 \nFEMINA 2022;50(8):454-60\nindica qual a situação dos órgãos pélvicos para uma \npossível gestação espontânea futura. As pontuações \nfuncionais são determinadas pelo cirurgião e variam de \n0 a 4 pontos, como segue: ausente ou não funcional (0), \ndisfunção grave (1), disfunção moderada (2), disfunção \nleve (3) e normal (4). Não apenas a pontuação funcional \nmínima, mas também outros fatores cirúrgicos, como \npontuação total de ASRM-r e pontuação de lesões de \nendometriose de ASRM-r, estão incluídos. Por fim, a gra-\nduação final do EFI é calculada somando-se as pontua-\nções do histórico e dos achados cirúrgicos, que variam \nde 0 a 10 pontos, com 10 indicando o melhor prognósti-\nco e 0, o pior prognóstico.(2,9)\nO EFI tem uma vantagem clara na previsão do resul -\ntado da gravidez e reflete a possível taxa de gestação \nfutura melhor do que a classificação da ASRM-r, na qual \no escore de 6 ou mais tem resultado de RA melhores do \nque uma pontuação de 5 ou menos.(2,15,16) Essa classifica-\nção já foi validada externamente inúmeras vezes e nos \nparece uma ferramenta interessante para pacientes com \nendometriose e infertilidade.\nNo entanto, o EFI tem as seguintes desvantagens: a \npontuação da classificação não se correlaciona com a \ndor, pois não foi idealizada para esse fim; como a menor \nFonte: Traduzida e adaptada de Abrao MS, Andres MP, Miller CE, Gingold JA, Rius M, Siufi Neto J, et al. AAGL 2021 Endometriosis Classification: an anatomy-based \nsurgical complexity score. J Minim Invasive Gynecol. 2021;28(11):1941-950.e1.(11)\nFigura 5. Sistema de Classificação de Endometriose pela American Association of Gynecologic Laparoscopists (AAGL)\nSuperficial Pontos\n< 3 cm 2\n≥ 3 cm 4\nVagina (muscular) Pontos\n< 3 cm 5\n≥ 3 cm 8\nOvário esquerdo Pontos\nSuperficial 2\n< 3 cm 5\n≥ 3 cm 7\nUreter esquerdo Pontos\nExtrínseco 6\nIntrínseco 8\nHidroureter 9\nTrompa esquerda Pontos\nLeve envolvimento da serosa 2\nImobilidade moderada 4\nImobilidade severa 6\nObstrução completa 7\nFundo de saco obliterado Pontos\nParcial 6\nCompleto 9\nRetossigmoide Pontos\n< 3 cm 7\n≥ 3 cm 9\nSepto vaginal Pontos\nPresente 8\nRetrocervical Pontos\n< 3 cm 5\n≥ 3 cm 8\nBexiga/detrusor Pontos\n< 3 cm 5\n≥ 3 cm 7\nOvário direito Pontos\nSuperficial 2\n< 3 cm 5\n≥ 3 cm 7\nUreter direito Pontos\nExtrínseco 6\nIntrínseco 8\nHidroureter 9\nTrompa direita Pontos\nLeve envolvimento da serosa 2\nImobilidade moderada 4\nImobilidade severa 6\nObstrução completa 7\nIntestino delgado/cecum Pontos\n< 3 cm 6\n≥ 3 cm 8\nApêndice Pontos\nPresente 5\nCLASSIFICAÇÃO DA ENDOMETRIOSE\nAAGL Pontos totais\nEstágio 1 < 8\nEstágio 2 9 a 15\nEstágio 3 16 a 21\nEstágio 4 > 21\npontuação de função é julgada subjetivamente, a pon -\ntuação total pode variar de acordo com o cirurgião; e \né mais complexa de se usar do que a classificação da \nASRM-r e o ENZIAN, pois requer o cálculo e a adição de \npontuações de várias categorias.(2,9) Porém, para o grupo \nde pacientes com endometriose e infertilidade e com o \nobjetivo de calcular a probabilidade de gestação futura, \nele nos parece interessante e útil.\nEm 2010, a AAGL iniciou um projeto para desenvol -\nver uma nova classificação de endometriose. (10) Trinta \nespecialistas em endometriose foram solicitados a \natribuir pontuações que variam de 0 a 10 pontos, com \nbase na dor, infertilidade e dificuldade cirúrgica encon-\ntradas nas pacientes com endometriose. Além disso, as \ndificuldades cirúrgicas foram categorizadas em quatro \nníveis, conforme a figura 4.(10) Para a validação do siste-\nma de pontuação, os escores da escala visual analógica \ne o histórico de infertilidade foram coletados das pa -\ncientes antes da cirurgia. Em 2012, o Grupo de Interesse \nEspecial da AAGL relatou que os resultados preliminares \napresentados na reunião da AAGL em Las Vegas foram \nencorajadores e que a classificação da AAGL para endo-\nmetriose foi verificada como relacionada à dor, à inferti-\nlidade e à dificuldade cirúrgica.(10) \n\nNogueira Neto J, Abrão MS, Schor E, Rosa-e-Silva JC\n460 |\nFEMINA 2022;50(8):454-60\nO passo seguinte foi a realização de estudo multi -\ncêntrico prospectivo com mais de 1.500 pacientes para \nvalidação dessas informações. Segundo seus autores, a \nclassificação da AAGL ainda requer adequações e me -\nlhorias para que seja globalmente aceita e aplicada, \nsendo necessárias mais investigações e discussões so -\nbre essa nova classificação, mas avaliações iniciais con-\ncluíram que ela permite identificar achados intraopera-\ntórios objetivos que discriminam de forma confiável os \nníveis de complexidade cirúrgica melhor do que o siste-\nma de estadiamento da ASRM e o estágio de gravidade \ncorrelaciona-se com os sintomas de dor e infertilidade \ncom o estágio ASRM. (11) Outro dado interessante dessa \nclassificação é sua facilidade de aplicação em forma de \naplicativo com a criação de versão final em PDF, facili -\ntando seu armazenamento e cópia para a paciente ( ht-\ntps://apps.apple.com/us/app/aagl-endo-classification/\nid1592383297 ou https://play.google.com/store/apps/\ndetails?id=br.com.medicinia.aagl&hl=en&gl=US). A AAGL, \ncomo uma das maiores sociedades médicas globais no \ncampo da cirurgia ginecológica, está colocando esforços \npara testar o uso da classificação mesmo antes da cirur-\ngia, por métodos por imagem.\nConcluindo, a busca por uma melhor atenção às pa-\ncientes com endometriose é constante, em razão do \ngrande comprometimento que essa doença causa à \nsaúde física, social, sexual, reprodutiva e psicológica, \ne requer atenção especial à sua classificação para que \npossamos uniformizá-la globalmente. Nesse sentido, \nacreditamos que a classificação proposta recentemente \npela AAGL possa ter todos os quesitos necessários para \nessa ampla utilização futura.\nREFERÊNCIAS\n1. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia \n(Febrasgo). Endometriose. São Paulo: Febrasgo; 2021 (Protocolo \nFebrasgo – Ginecologia, nº 78/Comissão Nacional Especializada em \nEndometriose). \n2. Lee SY, Koo YJ, Lee DH. Classification of endometriosis. Yeungnam \nUniv J Med. 2021;38(1):10-8. doi: 10.12701/yujm.2020.00444\n3. Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C, Calhaz-Jorge C, D’Hooghe \nT, De Bie B, et al. ESHRE guideline: management of women with \nendometriosis. Hum Reprod. 2014;29(3):400-12. doi: 10.1093/\nhumrep/det457\n4. Working group of ESGE, ESHRE, and WES; Keckstein J, Becker CM, \nCanis M, Feki A, Grimbizis GF, et al. Recommendations for the \nsurgical treatment of endometriosis. Part 2: deep endometriosis. \nHum Reprod Open. 2020;2020(1):hoaa002. doi: 10.1093/hropen/\nhoaa002\n5. Johnson NP, Hummelshoj L, Adamson GD, Keckstein J, Taylor HS, \nAbrao MS, et al. World Endometriosis Society consensus on the \nclassification of endometriosis. Hum Reprod. 2017;32(2):315-24. doi: \n10.1093/humrep/dew293\n6. Keckstein J, Saridogan E, Ulrich UA, Sillem M, Oppelt P, Schweppe \nKW, et al. The #Enzian classification: A comprehensive non-invasive \nand surgical description system for endometriosis. Acta Obstet \nGynecol Scand. 2021;100(7):1165-75. doi: 10.1111/aogs.14099\n7. Hornstein MD, Gleason RE, Orav J, Haas ST, Friedman AJ, Rein MS, \net al. The reproducibility of the revised American Fertility Society \nclassification of endometriosis. Fertil Steril. 1993;59(5):1015-21.\n8. Tuttlies F, Keckstein J, Ulrich U, Possover M, Schweppe KW, Wustlich \nM, et al. [ENZIAN-score, a classification of deep infiltrating \nendometriosis]. Zentralbl Gynakol. 2005;127(5):275-81. doi: 10.1055/s-\n2005-836904. German.\n9. Adamson GD, Pasta DJ. Endometriosis fertility index: the \nnew, validated endometriosis staging system. Fertil Steril. \n2010;94(5):1609-15. doi: 10.1016/j.fertnstert.2009.09.035\n10. Chapron C, Abrao MS, Miller CE. Endometriosis classifications need \nto be revisited: a new one is arriving. NewsScope. 2012;26(4):9. \n11. Abrao MS, Andres MP, Miller CE, Gingold JA, Rius M, Siufi Neto J, \net al. AAGL 2021 Endometriosis Classification: an anatomy-based \nsurgical complexity score. J Minim Invasive Gynecol. 2021;28(11):1941-\n50.e1. doi: 10.1016/j.jmig.2021.09.709\n12. Fernando S, Soh PQ, Cooper M, Evans S, Reid G, Tsaltas J, et al. \nReliability of visual diagnosis of endometriosis. J Minim Invasive \nGynecol. 2013;20(6):783-9. doi: 10.1016/j.jmig.2013.04.017\n13. Vercellini P, Trespidi L, De Giorgi O, Cortesi I, Parazzini F, Crosignani \nPG. Endometriosis and pelvic pain: relation to disease stage and \nlocalization. Fertil Steril. 1996;65(2):299-304.\n14. Montanari E, Dauser B, Keckstein J, Kirchner E, Nemeth Z, Hudelist \nG. Association between disease extent and pain symptoms in \npatients with deep infiltrating endometriosis. Reprod Biomed \nOnline. 2019;39(5):845-51. doi: 10.1016/j.rbmo.2019.06.006 \n15. Zeng C, Xu JN, Zhou Y, Zhou YF, Zhu SN, Xue Q. 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