MODERN VIEW OF THE PROBLEM OF ENDOMETRIAL HYPERPLASIA

82  SCIENTIFIC REVIEW № 6, 2022   MEDICAL SCIENCES (3.1, 3.2, 3.3)  СТАТЬИ УДК 618.14-006.5 СОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ПРОБЛЕМЕ ГИПЕРПЛАЗИИ ЭНДОМЕТРИЯ 1Ерофеева Л.Г., 1Сидоркина А.Г., 1Новопашина Г.Н., 2Ерофеев Б.Б. 1ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Чита, e-mail: [email protected]; 2ГУЗ «Оловяннинская центральная районная больница», Ясногорск, e-mail: [email protected] Гиперплазия эндометрия – это патология матки, которая представляет собой спектр морфологических изменений эндометрия, которые связаны с длительной эстрогенией и относительной недостаточностью прогестерона. Клиническое значение данной нозологии связано с определенным риском трансформации гиперплазии эндометрия в рак эндометрия. Немаловажно и то, что гиперплазия эндометрия проявляется аномальным маточным кровотечением, как в репродуктивном периоде, так и в постменопаузе, что оказы- вает существенное негативное влияние на качество жизни женщины. В связи с этим проблема гиперплазии эндометрия является актуальной и требует разработки более точных и доступных методов диагностики. Немаловажным является и подбор терапии при гиперплазии эндометрия, поскольку он зависит от возрас- та и репродуктивных планов пациентки. «Золотым стандартом» лечения гиперплазии эндометрия является левоноргестрел-содержащая система, которая за счет локального действия снижает частоту появлений по- бочных эффектов от применения системных гормонов и тем самым повышает удовлетворенность пациенток назначенной терапией. В данной статье мы представляем литературный обзор, посвященный современному представлению об этиологии, патогенезе, методах диагностики и лечении гиперплазии эндометрия. Ключевые слова: гиперплазия эндометрия, рак эндометрия, АМК, тамоксифен, аспирационная биопсия, ЛНГ-содержащая система MODERN VIEW OF THE PROBLEM OF ENDOMETRIAL HYPERPLASIA 1Erofeeva L.G., 1Sidorkina A.G., 1Novopashina G.N., 2Erofeev B.B. 1Chita State Medical Academy, Chita, e-mail: [email protected]; 2Olovyanninskaya Central District Hospital, Yasnogorsk, e-mail: [email protected] Endometrial hyperplasia is a pathology of the uterus, which is a spectrum of morphological changes in the endometrium that are associated with prolonged estrogenism and relative progesterone deficiency. The clinical significance of this nosology is associated with a certain risk of transformation of endometrial hyperplasia into endometrial cancer. Also an important fact is that endometrial hyperplasia is manifested by abnormal uterine bleeding, both in the reproductive period and in postmenopause, which has a significant negative impact on the quality of life of a woman. In this regard, the problem of endometrial hyperplasia is relevant and requires the development of more accurate and affordable diagnostic methods. The selection of therapy for endometrial hyperplasia is also important, since it depends on the age and reproductive plans of the patient. The “gold standard” for the treatment of endometrial hyperplasia is a levonorgestrel-containing system, which, due to local action, reduces the incidence of side effects from the use of systemic hormones and thereby increases patient satisfaction with the prescribed therapy. In this article, we present a literature review on the modern understanding of the etiology, pathogenesis, methods of diagnosis and treatment of endometrial hyperplasia. Keywords: endometrial hyperplasia, endometrial cancer, AUB, tamoxifen, aspiration biopsy, LNG containing system Гиперплазия эндометрия (ГЭ) – это пато- логия матки, представляющая собой спектр морфологических изменений эндометрия. Он преимущественно характеризуется уве- личением отношения эндометриальной же- лезы к строме по сравнению с нормальным пролиферирующим эндометрием. Клини- ческое значение гиперплазии эндометрия заключается в связанном с ним риске про- грессирования рака эндометрия, а «атипич- ные» формы гиперплазии эндометрия рас- сматриваются как предраковые поражения [1]. По результатам популяционного иссле- дования повозрастной частоты различных типов гиперплазии эндометрия (тестирова- но 63688 образцов эндометрия), обобщен- ная частота гиперплазии эндометрия со- ставляет 133 случая на 100 000 женщин-лет, при этом максимум (386 на 100 000 женщин- лет) приходится на возраст 50–54 года, минимум (6 на 100 000 женщин-лет) – на возраст до 30 лет. Частота простой гипер- плазии эндометрия составляет 58 случаев на 100 000 женщин-лет, сложной гиперпла- зии эндометрия – 63 на 100 000 и атипич- ной – 17 на 100 000 [2]. В настоящее время в клинической прак- тике используется бинарная классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2014 г. (оставленная без изменений в редакции 2020 г.). Данная классифика- ция включена и в клинические рекоменда - ции Министерства здравоохранения РФ. Согласно классификации ВОЗ выделяют только две формы: гиперплазия эндометрия без атипии и гиперплазия эндометрия с ати- 83  НАУЧНОЕ ОБОЗРЕНИЕ № 6, 2022   МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ (3.1, 3.2, 3.3)  пией. Ранее в международной клинической практике использовалась классификация ВОЗ 2003 г., включающая четыре категории гиперплазии эндометрия: простая и слож- ная гиперплазия эндометрия без атипии, простая и сложная атипическая гиперпла- зия эндометрия, но в связи с низкой воспро- изводимостью диагнозов она была упроще- на до бинарной классификации [2, 3]. Частота и сроки малигнизации гипер- плазии эндометрия достаточно вариабель- ны. Одни авторы считают, что частота он- котрансформации эндометрия колеблется от 25 до 50 %, другие – что до 80 %. Фак- торами, влияющими на вероятность озло- качествления, являются возраст пациентки, морфологические особенности, длитель- ность и рецидивы заболевания. Атипиче- ская гиперплазия эндометрия является пре- диктором рака эндометрия I типа, который встречается наиболее часто. Опухоль раз- вивается в более молодом возрасте на фоне длительной гиперэстрогении и гиперплазии эндометрия. У пациенток с патогенетиче- ским вариантом рака эндометрия I типа ча- сто наблюдаются ожирение, сахарный диа- бет и гипертоническая болезнь, возможны эстрогенсекретирующие опухоли яичников или синдром склерокистозных яичников. Опухоли I патогенетического варианта, как правило, высокодифференцированные, имеют более благоприятный прогноз [4, 5]. Гиперплазия эндометрия проявляется аномальными маточными кровотечениями (АМК) в виде обильных или межменстру- альных маточных кровотечений при регуляр- ном менструальном цикле или олигоменорее [2]. Безусловно, АМК влияет на физические, эмоциональные, сексуальные и профессио- нальные аспекты жизни женщин, ухудшая качество жизни. В случаях острого и силь- ного кровотечения женщинам может по- требоваться срочное лечение с назначением кровоостанавливающих средств. В опреде- ленных ситуациях могут потребоваться и хи- рургические методы лечения [6, 7]. Этиология и патогенез гиперплазии эндометрия Одной из ведущих причин развития ги- перплазии эндометрия является абсолют- ная или относительная гиперэстрогения. Под влиянием эстрогена в отсутствие дей- ствия прогестерона, вызывающего диффе- ренцировку эндометрия, при участии неко- торых аутокринных факторов и торможения апоптоза происходит стимуляция клеточ- ного деления, повышается возможность образования атипичных клеток и, следо- вательно, риск развития карциномы. Форми- рование гиперплазии эндометрия происхо- дит через следующие этапы: пролиферация, железистая гиперплазия, железисто-кистоз- ная гиперплазия, аденоматозная без атипии и атипическая гиперплазия [2, 8]. Эстроген вызывает морфологические изменения в матке, проявляющиеся нару- шением структуры люминального и желе- зистого эпителия, увеличением количества и изменением формы желез, морфологиче- скими изменениями в эпителиальных клет- ках. L. Deligdisch и S. Silverberg в 2000 г. описали эти изменения слизистой матки при гиперэстрогении, а в 2001 г. A. Gunin и соавт. подтвердили этиологическую связь гиперплазии эндометрия с повышенной чувствительностью эндометрия к эстроге- ну. Аналогичные результаты получены в ра- боте В.Н. Прилепской, доказавшей, что в эн- дометрии женщин без гиперплазии эндоме- трия содержание рецепторов эстрадиола существенно ниже, чем в образцах ткани при железисто-кистозной гиперплазии эндо- метрия. В то же время количество рецепто- ров прогестерона в эндометрии при прогрес- сировании гиперплазии уменьшается [9]. На сегодняшний день рак молочной железы занимает лидирующую позицию в структуре женской смертности. Для лече- ния данной формы рака зачастую исполь- зуют тамоксифен. Тамоксифен относится к пероральным селективным модуляторам эстрогеновых рецепторов и с адъювантной целью может назначаться на длительный период (5–10 лет). Известно, что использо- вание тамоксифена ассоциируется с повы- шенным риском развития гиперплазии, по- липов и рака эндометрия, а также саркомы матки. В основе механизма развития пато- логических состояний эндометрия лежит эстрогеноподобное действие тамоксифена, которое может обусловливать избыточную пролиферацию стромального компонента и гиперплазию базального слоя эндометрия и, соответственно, увеличение его толщи- ны. Также возможно увеличение размеров матки за счет роста лейомиоматозных узлов и очагов аденомиоза. Тамоксифен-индуци- рованные альтерации эндометрия не отно- сятся к истинной гиперплазии эндометрия, и их возникновение не должно быть пово- дом для прекращения лечения антиэстро- генами, поскольку положительное влияние препарата в лечении больных раком молоч- ной железы значительно превышает риск развития рака эндометрия [10]. Факторы риска гиперплазии эндо- метрия можно разделить на три группы. К первой группе относятся: раннее менархе или поздняя менопауза, бесплодие, анову- ляция, обусловленная фазой менопаузаль- ного перехода и/или синдромом полики- 84  SCIENTIFIC REVIEW № 6, 2022   MEDICAL SCIENCES (3.1, 3.2, 3.3)  стозных яичников. Вторая группа включает в себя ятрогенные факторы (монотерапия эстрогенами или тамоксифеном). К третьей группе относятся сопутствующие заболева- ния (ожирение, сахарный диабет 2 типа, ар- териальная гипертензия и синдром Линча, а также эстрогенсекретирующие опухоли яичников) [2]. Диагностика гиперплазии эндометрия В клинических рекомендациях основ- ным диагностическим методом гиперпла- зии эндометрия является ультразвуковое ис- следование (УЗИ) органов малого таза. УЗИ органов малого таза, проводимое при воз- можности в первую фазу цикла или на фоне АМК, рассматривается как скрининговая процедура для оценки эндо- и миометрия. В репродуктивном возрасте увеличение М-эхо более 7–8 мм на 5–7-й дни цикла при неоднородной структуре с эхогенны- ми включениями позволяет заподозрить гиперплазию эндометрия. Четких эхогра- фических признаков гиперплазии эндоме- трия в репродуктивном возрасте нет, в свя- зи с чем диагностическая значимость УЗИ для выявления гиперплазии эндометрия у женщин данной возрастной группы огра- ничена. Согласно консенсусу ESMO-ESGO- ESTRO у женщин в постменопаузе толщина эндометрия до 11 мм при отсутствии кровя- нистых выделений из половых путей счита- ется допустимой и не требует дополнитель- ного обследования [2, 10]. Гиперплазия эндометрия при УЗИ ха- рактеризуется диффузным утолщением М-эхо, его несоответствием фазе менстру- ального цикла или менопаузе, повышенной эхогенностью. Структура эндометрия может быть однородной либо неоднородной. Эн- дометрий может содержать множественные мелкие анэхогенные включения, представ- ляющие собой кистозно-расширенные же- лезы. Контуры эндометрия (граница эндоме- трий – миометрий) ровные, четкие. В случае гиперплазии эндометрия на фоне приема тамоксифена при трансвагинальном УЗИ эстрогеноподобное действие данного пре- парата (развитие кистозной атрофии эндо- метрия) проявляется увеличением толщины эндометрия за счет стромальной пролифера- ции, возникновением субэндометриальных кист, неровностью границы эндометрий/ми- ометрий, эндометрий приобретает вид «пче- линых сот». При оценке других показателей в случае тамоксифен-индуцированных из- менений эндометрий аваскулярный, мягкий в режиме соноэластографии, жидкость в по- лости матки отсутствует [10, 11]. В свою очередь толщина эндометрия тесно связана со многими гинекологиче- скими симптомами. Измерение толщины эндометрия также является важным ин- струментом для оценки неблагоприятных симптомов, таких как кровотечение у жен - щин в постменопаузе. Исследования акуше- ров-гинекологов из Китая показали, что в общей сложности 7 из 1758 женщин в постменопаузе с толщиной эндометрия < 5 мм имели гиперплазию эндометрия. Од- нако среди 1862 женщин в постменопаузе с толщиной эндометрия ≥ 5 мм у 21 была гиперплазия эндометрия. Результаты метаа- нализа показали, что существует связь меж- ду толщиной эндометрия ≥ 5 мм и АМК. Частота АМК при толщине эндометрия < 5 мм составила 0,398 % (7/1,758), а часто- та АМК при толщине эндометрия ≥ 5 мм со- ставила 1,128 % (21/1,862) (OR = 0,39, 95 % ДИ: от 0,18 до 0,87, P = 0,02) [12]. Другие зарубежные исследования показали, что ме- диана толщины эндометрия при доброкаче- ственной гистологии в постменопаузе со- ставляла 7 мм против 16 мм при предраке или злокачественном процессе (p < 0,001). Риск злокачественности был более чем в три раза выше при кровотечении по срав- нению с бессимптомными пациентами, как с гиперплазией, так и с полипом (OR 3,39, 3,79). У бессимптомных пациенток риск развития рака был одинаковым для от- дельных отрезков (5, 8 и 12 мм), статистиче- ски значимым только для 12 мм, в то время как у пациенток с симптомами риск был вы- соким для всех отрезков [13, 14]. Данный анализ демонстрирует, что развитие АМК на фоне гиперплазии эндометрия является неблагоприятным прогностическим при- знаком в отношении рака эндометрия. Без- условно, УЗИ является доступным скри- нинговым методом диагностики гиперпла- зии эндометрия, с помощью которого мож- но прогнозировать развитие АМК в постменопаузе, но окончательный диагноз можно установить только по результатам гистологического заключения. На сегодняшний день для забора об- разцов эндометрия существует два спосо- ба. Первый – это аспирационная биопсия, которая позволяет проводить взятие мате- риала для гистологического исследования в амбулаторных условиях. Второй способ – лечебно-диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала. Данная манипуляция является более слож- ной, так как требует определенной под- готовки и проведения общей анестезии. Исследования зарубежных акушеров-ги- некологов показали, что у пациенток, у ко- торых предоперационный образец был по- лучен с помощью выскабливания полости матки, результаты гистологии были более 85  НАУЧНОЕ ОБОЗРЕНИЕ № 6, 2022   МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ (3.1, 3.2, 3.3)  точными, чем у тех, кто перенес аспираци- онную биопсию (21,0 % против 36,7 %; P = 0,008). Кроме того, при оценке окончатель- ной частоты патологического перехода ги- перплазии в карциному эндометрия между двумя методами забора эндометрия было отмечено значительно меньше случаев по- сле выскабливания полости матки, чем по- сле аспирационной биопсии (15,0 % против 27,3 %; P = 0,022) [15]. Гистология является золотым стан- дартом для оценки состояния эндометрия. Появление устройств для взятия проб эн- дометрия предоставило новые возможно- сти для скрининга рака эндометрия. В за- рубежной литературе описано устройство для взятия эндометрия. Данное устройство использовалось для сбора микромасштаб- ной ткани эндометрия путем кругового со- скабливания, которое можно назвать «вну- триматочной чисткой». В отличие от других устройств для сбора эндометрия (таких как отсасывающие устройства), лезвия на кольце для сбора материала устройства касаются ткани эндометрия, которая не от- валилась. После открытия кольца для сбора в полости матки оно совместимо с поло- стью матки, что максимально обеспечивает полноту сбора образцов. Могут быть взяты образцы с четырех стенок и углов полости матки. Учитывая тонкую структуру и гиб- кий материал устройства, его можно сво- бодно вводить в полость матки и извлекать из нее, не требуя расширения шейки мат- ки, что делает эту процедуру минимально инвазивной, безболезненной, безопасной и удобной [16]. Гистероскопия обеспечивает прове- дение биопсии или диагностического вы- скабливания полости матки с удалением очаговых поражений, включая полипы эн- дометрия или субмукозные миоматозные узлы под визуальным контролем. Согласно клиническим рекомендациям контроль ги- стероскопии при диагностическом выска- бливании должен выполняться по возмож- ности. За рубежом был проведен анализ точности совпадения результатов гистеро- скопии и гистологического исследования, который продемонстрировал, что общий процент совпадения результатов гистеро- скопической биопсии и окончательной па- тологии, полученной при гистерэктомии, составил 73 % (из 408 патологических об- разцов). Общая визуальная точность была рассчитана с чувствительностью 93,1 %, специфичностью 52,1 %, 90,4 % поло- жительной прогностической ценности и 61,0 % отрицательной прогностической ценности. Визуальная точность для добро- качественной патологии, как правило, была выше по сравнению с таковой для злокаче- ственных поражений. Визуальная точность была удовлетворительной для диагностики карциномы эндометрия с чувствительно- стью и специфичностью 71,4 и 98,9 % соот- ветственно, но недостаточной для диагно- стики гиперплазии с чувствительностью и специфичностью 25,0 и 96,6 % соответ- ственно. Следовательно, можно сделать вывод, что гистероскопия является адекват- ным и надежным инструментом для оцен- ки доброкачественной патологии в полости матки. Визуальных результатов может быть недостаточно, и для повышения точности диагностики может потребоваться направ- ленная биопсия [2, 17, 18]. Лечение гиперплазии эндометрия Согласно клиническим рекомендациям первой линией терапии является локальное воздействие левоноргестрела (ЛНГ) в фор- ме внутриматочной терапевтической систе- мы [2]. Регрессия гиперплазии эндометрия при применении ЛНГ-содержащей систе- мы, продемонстрировала большую эффек- тивность по сравнению с применением пе- роральных гестагенов при краткосрочном наблюдении (до шести месяцев) (ОШ 2,94, ДИ 2,10–4,13). Это говорит о том, что, если регрессия гиперплазии эндометрия после лечения пе- роральными гестагенами составляет 72 %, регрессия гиперплазии эндометрия после лечения ЛНГ-содержащей системы состав- ляет от 85 до 92 %. При длительном наблю- дении (12 месяцев) регрессия гиперплазии эндометрия с помощью ЛНГ-содержащей системы по сравнению с пероральными ге- стагенами продемонстрировала большую эффективность (ОШ 3,80, ДИ 1,75–8,23). Вторичные результаты ЛНГ-содержащей системы могут быть связаны с меньшим количеством гистерэктомий (ОШ 0,26, ДИ 0,15–0,46), меньшим количеством отказов от лечения в связи с побочными эффектами от приема гормональных препаратов (ОШ 0,41, ДИ 0,12–1,35) и удовлетворенностью лечением (ОШ 5,28, ДИ 2,51–11,10) [19–21]. Вероятно, ЛНГ-содержащая система снижает частоту гиперплазии эндометрия при применении тамоксифена у больных ра- ком молочной железы в течение длительно- го периода наблюдения (от 24 до 60 месяцев) (OR 0,13, 95 % ДИ 0,03–0,67). Это говорит о том, что если вероятность гиперплазии эн- дометрия после одного только наблюдения за эндометрием составляет 2,8 %, то веро- ятность при применении ЛНГ-содержащей системы с наблюдением за эндометрием составит от 0,1 до 1,9 % [22]. К сожалению, в отечественной литературе нет описаний 86  SCIENTIFIC REVIEW № 6, 2022   MEDICAL SCIENCES (3.1, 3.2, 3.3)  применения ЛНГ-содержащей системы у пациенток, страдающих раком молоч- ной железы и принимающих тамоксифен. Данный факт ограничивает использование ЛНГ-содержащей системы для лечения и профилактики гиперплазии эндометрия на фоне приема тамоксифена. Гиперплазия эндометрия зачастую со- четается с ожирением и инсулинорези- стентностью. Совсем недавно метформин был предложен в качестве вспомогатель- ного препарата для лечения гиперплазии эндометрия. Последние данные свидетель- ствуют о том, что метформин обладает противоопухолевой активностью, ингиби - руя пролиферацию клеток и рост опухоли. После трех месяцев терапии у 27 (93,1 %) женщин в группе, получающих метфор- мин + прогестерон при биопсии эндоме- трия не было обнаружено гиперпластиче- ских процессов. Ответ на лечение в данной группе пациенток был статистически выше, чем ответ в группе пациенток, которые по- лучали только прогестерон (19 женщин, 70,4 %) [23, 24]. Также нельзя и исключать хирургические методы лечения ожирения. На сегодняшний день проведено немало исследований, показывающих положи- тельное влияние бариатрической хирургии на снижение веса и факторы риска разви- тия гиперпластических процессов и рака эндометрия у пациенток с ожирением. Так, в своем проспективном когортном исследо- вании на базе Манчестерского университе- та оценили результаты хирургических вме- шательств у 72 женщин, перенесших такие бариатрические операции, как обходной анастомоз желудка по Ру и рукавная резек- ция желудка. Перед операциями результаты биопсии эндометрия и его гистологического исследования были следующими: пролифе- ративный тип – 43 %, недостаточный – 27 %, секреторный – 20 %, гиперплазия эндоме- трия – 10 %. При контрольном анализе ис- следователями получены нормальные пока- затели патогистологического исследования у женщин в группе с гиперплазией. В этом же исследовании 20 женщин прошли ме- таболический анализ, который продемон- стрировал снижение показателей гликемии натощак, улучшенную чувствительность к инсулину и снижение уровня свободных жирных кислот [25]. Согласно клиническим рекомендаци- ям при сочетании гиперплазии эндометрия с миомой матки или внутренним эндоме- триозом рекомендуется применение агони- стов гонадотропин-рилизинг-гормона (аГн- РГ). Гн-РГ представляет собой декапептид гипоталамуса, регулирующий секрецию гонадотропинов гипофизом. К концу 1980-х гг. суперактивные аналоги Гн-РГ и соответ- ствующие депо-препараты стали широко распространены в медицинской практике. Лечение обычными дозами аГн-РГ, которые подавляют секрецию гипофизарного гона- дотропина и выработку эстрогена яични- ками, стало частью терапии, направленной на сохранение фертильности, как отдельно, так и в комбинации с ЛНГ-содержащей си- стемой. Было доказано, что аГн-РГ способ- ны ингибировать рост опухолевых клеток за счет повышения уровня инозитол фос- фата и инициирования протеинкиназных путей [2, 26–28]. Абляция эндометрия включает в себя ряд процедур, выполняемых под гистеро- скопическим контролем, предназначенных для разрушения эндометрия с целью лече- ния симптомов обильных менструальных кровотечений, связанных с патологией эндометрия. В клинических рекомендаци- ях абляция эндометрия не рекомендуется с целью лечения гиперплазии эндометрия, хотя применяется за рубежом. В исследо- ваниях зарубежных акушеров-гинекологов абляция эндометрия продемонстрирова- ла большую эффективность по сравнению с ЛНГ-содержащей системой в лечении обильных менструаций, связанных с ги- перплазией эндометрия. ЛНГ-содержащая система, конечно, имеет ряд преимуществ, таких как обратимость и более низкая цена лечения. При абляции эндометрия проис- ходит утрата фертильности, что позволяет применять данный метод только у женщин, завершивших свои репродуктивные планы [2, 29–31]. В случаях незаинтересованности паци- ентки в реализации репродуктивной функ- ции, при прогрессировании гиперплазии эндометрия в атипическую гиперплазию эн- дометрия, при рецидиве гиперплазии эндо- метрия после 12-месячного курса лечения, при отказе пациентки от консервативного лечения решается вопрос о гистерэктомии. Атипичная гиперплазия эндометрия пред- ставляет собой предраковое поражение эндометрия, связанное с 40 % риском со- путствующего рака эндометрия во время гистерэктомии. Хотя большинство случа- ев рака эндометрия, диагностированных во время гистерэктомии по поводу атипиче- ской гиперплазии эндометрия, имеют низ- кий риск и низкую стадию. Приблизитель- но у 10 % пациенток, у которых в конечном итоге диагностирован рак эндометрия, будет заболевание высокого риска, которое потре- бует оценки состояния лимфатических уз- лов для принятия решений об адъювантной терапии. Учитывая эти риски, некоторые врачи предпочитают направлять пациенток 87  НАУЧНОЕ ОБОЗРЕНИЕ № 6, 2022   МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ (3.1, 3.2, 3.3)  к гинекологу-онкологу для окончательного лечения. Направление к гинекологу-онколо- гу может быть оправдано у пациенток с ати- пической гиперплазией эндометрия и тол- щиной эндометрия по УЗИ ≥ 2 см, учитывая повышенную частоту сопутствующего рака и потенциальную необходимость оценки состояния лимфатических узлов [2, 32–34]. Заключение Гиперплазия эндометрия является ак- туальной проблемой на сегодняшний день, поскольку является фактором риска рака эн- дометрия и приводит к снижению качества жизни женщин за счет развития АМК. Ча- сто гиперплазия эндометрия сопровожда- ет прием тамоксифена у пациенток, стра- дающих раком молочной железы, что еще в большей степени ухудшает психологиче- ское состояние у данной группы больных и повышает риск развития рака эндометрия. Диагностика гиперплазии эндометрия ос- нована на результатах УЗИ органов малого таза и гистологического исследования. «Зо- лотым стандартом» лечения гиперплазии эндометрия является ЛНГ-содержащая си- стема, которая за счет локального действия снижает частоту появлений побочных эф- фектов от применения системных гормонов и тем самым повышает удовлетворенность пациенток от лечения. Список литературы 1. Sanderson P.A., Critchley H.O., Williams A.R., Arends M.J., Saunders P.T. New concepts for an old problem: the di- agnosis of endometrial hyperplasia. Humen reproduction up- date. 2017. V ol. 23. No. 2. P. 232–254. DOI: 10.1093/humupd/ dmw042. 2. Клинические рекомендации (протокол лечения) Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2021 г. «Гиперплазия эндометрия». 35 с. 3. Nees L.K., Heublein S., Steinmacher S., Juhasz-Böss I., Brucker S., Tempfer C.B., Wallwiener M. Endometrial hyper - plasia as a risk factor of endometrial cancer. Archives of gyne- cology and obstetrics. 2022. V ol. 306. No. 2. P. 407–421. DOI: 10.1007/s00404-021-06380-5. 4. Ордиянц И.М., Куулар А.А., Ямурзина А.А., Новги - нов Д.С. Прогнозирование риска озлокачествления гипер- плазии эндометрия в репродуктивном возрасте // Фундамен- тальная и клиническая медицина. 2020. № 5 (1). С. 57–63. 5. Клинические рекомендации (протокол лечения) Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2021 г. «Рак тела матки и саркомы матки». 68 с. 6. Benetti-Pinto C.L., Rosa-E-Silva A.C.J.S., Yela D.A., Soares Júnior J.M. Abnormal Uterine Bleeding. Revista brasilei- ra de ginecologia obstetrica. 2017. V ol. 39. No. 7. P. 358–368. DOI: 10.1055/s-0037-1603807. 7. Wouk N., Helton M. Abnormal Uterine Bleeding in Premenopausal Women. American family physician. 2019. Vo l. 99. No. 7. P. 435–443. [Электронный ресурс]. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30932448/ (дата обращения: 12.12.2022). 8. Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Справочник гине- колога-эндокринолога. Москва: Практическая медицина, 2017. 67 с. 9. Чистякова Г.Н., Гришкина А.А., Ремизова И.И. Ги- перплазия эндометрия: классификация, особенности патоге- неза, диагностика // Проблемы репродукции. 2018. № 24 (5). С. 53–57. 10. Протасова А.Э., Солнцева И.А., Цыпурдеева А.А., Семиглазова Т.Ю., Стенина М.Б., Юренева С.В., Якушев- ская О.В. Обоснованные подходы к диагностике и лечению тамоксифен-индуцированных состояний эндометрия у боль- ных раком молочной железы // Журнал акушерства и жен- ских болезней. 2018. № 67 (6). С. 69–78. 11. Тихоненко И.В. Возможности комбинированного применения цветового допплеровского картирования и ре- жима объемного сканирования в ультразвуковой диагностике доброкачественной патологии эндометрия // Репродуктивное здоровье. Восточная Европа. 2017. № 7 (2). С. 176–194. 12. Su D., Li L., Zhong M., Xia Y . Capacity of endometrial thickness measurement to diagnose endometrial carcinoma in asymptomatic postmenopausal women: a systematic review and meta-analysis. Annals of palliative medicine. 2021. V ol. 10. No. 10. P. 10840–10848. DOI: 10.21037/apm-21-2516. 13. Vinklerová P., Felsinger M., Frydová S., Ovesná P ., Hausnerová J., Weinberger V . Is the finding of endometrial hy- perplasia or corporal polyp an mandatory indication for biopsy? Ceska gynekologie. 2020. Vo l. 85. No. 2. P. 84–93. [Электрон- ный ресурс]. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32527101/ (дата обращения: 12.12.2022). 14. Vinklerová P., Ovesná P., Bednaříková M., Minář L., Felsinger M., Hausnerová J., Weinberger V . Does an Endome - trial Cancer Diagnosis among Asymptomatic Patients Improve Prognosis? Cancers. 2021. V ol. 14. No. 1. P. 115. DOI: 10.3390/ cancers14010115. 15. Hwang W.Y ., Suh D.H., Kim K., No J.H., Kim Y .B. Aspiration biopsy versus dilatation and curettage for endometrial hyperplasia prior to hysterectomy. Diagnostic pathology. 2021. V ol. 16. No. 1. P. 7. DOI: 10.1186/s13000-020-01065-0. 16. Zhang G., Wang Y ., Liang X.D., Zhou R., Sun X.L., Wang J.L., Wei L.H. Microscale endometrial sampling biopsy in detecting endometrial cancer and atypical hyperplasia in a popu- lation of 1551 women: a comparative study with hysteroscopic endometrial biopsy. Chinese medical journal. 2020. V ol. 134. No 2. P. 193–199. DOI: 10.1097/CM9.0000000000001109. 17. Bar-On S., Ben-David A., Rattan G., Grisaru D. Is out- patient hysteroscopy accurate for the diagnosis of endometrial pathology among perimenopausal and postmenopausal women? Menopause. 2018. V ol. 25. No. 2. P. 160–164. DOI: 10.1097/ GME.0000000000000961. 18. Al Nemer A.M., Al Bayat M.I., Al Qahtani N.H. The accuracy of endometrial sampling for the diagnosis of patterns of endometrial pathology in women presenting with abnormal uterine bleeding. More conservative therapeutic approaches. Saudi medical journal. 2019. V ol. 40. No. 8. P. 815–819. DOI: 10.15537/smj.2019.8.24449. 19. Mittermeier T., Farrant C., Wise M.R. Levonorgestrel- releasing intrauterine system for endometrial hyperplasia. The cochrane database of systematic reviews. 2020. V ol. 9. No. 9. P. CD012658. DOI: 10.1002/14651858. 20. Fedotcheva T.A., Fedotcheva N.I., Shimanovsky N.L. Progestins as Anticancer Drugs and Chemosensitizers, New Tar- gets and Applications. Pharmaceutics. 2021. V ol. 13. No. 10. P. 1616. DOI: 10.3390/pharmaceutics13101616. 21. Kong W.Y ., Liu Z.A., Zhang N., Wu X., Zhao X.B., Yan L. A Prospective Cohort Study of Metformin as an Adju- vant Therapy for Infertile Women With Endometrial Complex Hyperplasia/Complex Atypical Hyperplasia and Their Subse- quent Assisted Reproductive Technology Outcomes. Frontiers in endocrinology. 2022. No. 13. P. 849794. DOI: 10.3389/ fendo.2022.849794. 22. Romero S.A., Young K., Hickey M., Su H.I. Levonorg- estrel intrauterine system for endometrial protection in women with breast cancer on adjuvant tamoxifen. The cochrane data- base of systematic reviews. 2020. V ol. 12. No. 12. P. CD007245. DOI: 10.1002/14651858. 88  SCIENTIFIC REVIEW № 6, 2022   MEDICAL SCIENCES (3.1, 3.2, 3.3)  23. Tehranian A., Ghahghaei-Nezamabadi A., Arab M., Khalagi K., Aghajani R., Sadeghi S. The impact of adjunctive metformin to progesterone for the treatment of non-atypical endometrial hyperplasia in a randomized fashion, a placebo- controlled, double blind clinical trial. Journal gynecology obstet- rics human reproduction. 2021. V ol. 50. No. 6. P. 101863. DOI: 10.1016/j.jogoh.2020.101863. 24. Shareef M.A., Sofy A.A., Abdelsattar A.T., Masoud A.T., Farhat A.M., Maarouf H. Effect of metformin on proliferative markers in women with endometrial carcinoma: Systematic review and meta-analysis. Turkish journal of obstetrics and gy- necology. 2022. V ol. 19. No. 1. P. 35–44. DOI: 10.4274/tjod. galenos.2022.26257. 25. Иванов М.Д., Парсаданян А.М., Каспарова А.Э. Хи- рургические методы лечения ожирения как факторов риска атипической гиперплазии эндометрия // Ульяновский меди- ко-биолгический журнал. 2022. № 2. С. 70–80. 26. Emons G., Gründker C. The Role of Gonadotropin-Re- leasing Hormone (GnRH) in Endometrial Cancer. Cells. 2021. V ol. 10. No 2. P. 292. DOI: 10.3390/cells10020292. 27. Aimagambetova G., Terzic S., Laganà A.S., Bapayeva G., la Fleur P., Terzic M. Contemporary Fertility-Sparing Manage- ment Options of Early Stage Endometrioid Endometrial Cancer in Young Nulliparous Patients. Journal of clinical medicine. 2021. V ol. 11. No. 1. P. 196. DOI: 10.3390/jcm11010196. 28. Mitra S., Lami M.S., Ghosh A., Das R., Tallei T.E., Fatimawali, Islam F., Dhama K, Begum M.Y ., Aldahish A., Chi- dambaram K., Emran T.B. Hormonal Therapy for Gynecological Cancers: How Far Has Science Progressed toward Clinical Ap- plications? Cancers. 2022. V ol. 14. No. 3. P. 759. DOI: 10.3390/ cancers14030759. 29. Munro M.G. Endometrial ablation. Best practice and research. Clinical obstetrics and gynecology. 2018. No. 46. P. 120–139. DOI: 10.1016/j.bpobgyn.2017.10.003. 30. Beelen P., van den Brink M.J., Herman M.C., Geo- mini P.M.A.J., Dekker J.H., Duijnhoven R.G., Mak N., van Meurs H.S., Coppus S.F., van der Steeg J.W., Eising H.P., Mas- sop-Helmink D.S., Klinkert E.R., Nieboer T.E., Timmermans A., van der V oet L.F., Veersema S., Smeets N.A.C., Schutte J.M., van Baal M., Bossuyt P.M., Mol B.W.J., Berger M.Y ., Bongers M.Y . Levonorgestrel-releasing intrauterine system versus en- dometrial ablation for heavy menstrual bleeding. American journal of obstetrics and gynecology. 2021. V ol. 224. No. 2. P. 187.e1–187.e10. DOI: 10.1016/j.ajog.2020.08.016. 31. Van den Brink M.J., Beelen P., Herman M.C., Geo- mini P.M., Dekker J.H., Vermeulen K.M., Bongers M.Y ., Berger M.Y. The levonorgestrel intrauterine system versus en- dometrial ablation for heavy menstrual bleeding: a cost-effec - tiveness analysis. BJOG. 2021. V ol. 128. No. 12. P. 2003–2011. DOI: 10.1111/1471-0528.16836. 32. Vetter M.H., Smith B., Benedict J., Hade E.M., Bixel K., Copeland L.J., Cohn D.E., Fowler J.M., O’Malley D., Salani R., Backes F.J. Preoperative predictors of endometrial cancer at time of hysterectomy for endometrial intraepithelial neoplasia or complex atypical hyperplasia. American journal of obstetrics and gynecology. 2020. V ol. 222. No. 1. P. 60.e1–60.e7. DOI: 10.1016/j.ajog.2019.08.002. 33. Lou Y ., Liao J., Shan W., Xu Z., Chen X., Guan J. Menopausal Status Combined with Serum CA125 Level Sig- nificantly Predicted Concurrent Endometrial Cancer in Women Diagnosed with Atypical Endometrial Hyperplasia before Sur - gery. Diagnostics. 2021. V ol. 12. No. 1. P. 6. DOI: 10.3390/ diagnostics12010006. 34. Carabineanu A., Zaharia C., Blidisel A., Ilina R., Miclaus C., Ardelean O., Preda M., Mazilu O. Risk of More Advanced Le- sions at Hysterectomy after Initial Diagnosis of Non-Atypical En- dometrial Hyperplasia in Patients with Postmenopausal Bleeding and Oral Anticoagulant Treatment. Medicina (Kaunas). 2021. V ol. 57. No. 10. P. 1003. DOI: 10.3390/medicina57101003.