{"paper_id":"b3b08259-98f1-43fb-9de1-0433a1f39351","body_text":"82\n SCIENTIFIC REVIEW   № 6,  2022 \n MEDICAL SCIENCES (3.1, 3.2, 3.3)  \nСТАТЬИ\nУДК 618.14-006.5\nСОВРЕМЕННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ  \nО ПРОБЛЕМЕ ГИПЕРПЛАЗИИ ЭНДОМЕТРИЯ\n1Ерофеева Л.Г., 1Сидоркина А.Г., 1Новопашина Г.Н., 2Ерофеев Б.Б.\n1ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия»  \nМинистерства здравоохранения Российской Федерации, Чита, e-mail: pochta@chitgma.ru;\n2ГУЗ «Оловяннинская центральная районная больница», Ясногорск, e-mail: priemnay@crb-olov.ru\nГиперплазия эндометрия – это патология матки, которая представляет собой спектр морфологических \nизменений эндометрия, которые связаны с длительной эстрогенией и относительной недостаточностью \nпрогестерона. Клиническое значение данной нозологии связано с определенным риском трансформации \nгиперплазии эндометрия в рак эндометрия. Немаловажно и то, что гиперплазия эндометрия проявляется \nаномальным маточным кровотечением, как в репродуктивном периоде, так и в постменопаузе, что оказы-\nвает существенное негативное влияние на качество жизни женщины. В связи с этим проблема гиперплазии \nэндометрия является актуальной и требует разработки более точных и доступных методов диагностики. \nНемаловажным является и подбор терапии при гиперплазии эндометрия, поскольку он зависит от возрас-\nта и репродуктивных планов пациентки. «Золотым стандартом» лечения гиперплазии эндометрия является \nлевоноргестрел-содержащая система, которая за счет локального действия снижает частоту появлений по-\nбочных эффектов от применения системных гормонов и тем самым повышает удовлетворенность пациенток \nназначенной терапией. В данной статье мы представляем литературный обзор, посвященный современному \nпредставлению об этиологии, патогенезе, методах диагностики и лечении гиперплазии эндометрия. \nКлючевые слова: гиперплазия эндометрия, рак эндометрия, АМК, тамоксифен, аспирационная биопсия, \nЛНГ-содержащая система\nMODERN VIEW OF THE PROBLEM OF ENDOMETRIAL HYPERPLASIA\n1Erofeeva L.G., 1Sidorkina A.G., 1Novopashina G.N., 2Erofeev B.B.\n1Chita State Medical Academy, Chita, e-mail: pochta@chitgma.ru;\n2Olovyanninskaya Central District Hospital, Yasnogorsk, e-mail: priemnay@crb-olov.ru\nEndometrial hyperplasia is a pathology of the uterus, which is a spectrum of morphological changes in the \nendometrium that are associated with prolonged estrogenism and relative progesterone deficiency. The clinical \nsignificance of this nosology is associated with a certain risk of transformation of endometrial hyperplasia into \nendometrial cancer. Also an important fact is that endometrial hyperplasia is manifested by abnormal uterine bleeding, \nboth in the reproductive period and in postmenopause, which has a significant negative impact on the quality of \nlife of a woman. In this regard, the problem of endometrial hyperplasia is relevant and requires the development \nof more accurate and affordable diagnostic methods. The selection of therapy for endometrial hyperplasia is also \nimportant, since it depends on the age and reproductive plans of the patient. The “gold standard” for the treatment of \nendometrial hyperplasia is a levonorgestrel-containing system, which, due to local action, reduces the incidence of \nside effects from the use of systemic hormones and thereby increases patient satisfaction with the prescribed therapy. \nIn this article, we present a literature review on the modern understanding of the etiology, pathogenesis, methods of \ndiagnosis and treatment of endometrial hyperplasia.\nKeywords: endometrial hyperplasia, endometrial cancer, AUB, tamoxifen, aspiration biopsy, LNG containing system\nГиперплазия эндометрия (ГЭ) – это пато-\nлогия матки, представляющая собой спектр \nморфологических изменений эндометрия. \nОн преимущественно характеризуется уве-\nличением отношения эндометриальной же-\nлезы к строме по сравнению с нормальным \nпролиферирующим эндометрием. Клини-\nческое значение гиперплазии эндометрия \nзаключается в связанном с ним риске про-\nгрессирования рака эндометрия, а «атипич-\nные» формы гиперплазии эндометрия рас-\nсматриваются как предраковые поражения \n[1]. По результатам популяционного иссле-\nдования повозрастной частоты различных \nтипов гиперплазии эндометрия (тестирова-\nно 63688 образцов эндометрия), обобщен-\nная частота гиперплазии эндометрия со-\nставляет 133 случая на 100 000 женщин-лет, \nпри этом максимум (386 на 100 000 женщин-\nлет) приходится на возраст 50–54 года, \nминимум (6 на 100 000 женщин-лет) – \nна возраст до 30 лет. Частота простой гипер-\nплазии эндометрия составляет 58 случаев \nна 100 000 женщин-лет, сложной гиперпла-\nзии эндометрия – 63 на 100 000 и атипич-\nной – 17 на 100 000 [2].\nВ настоящее время в клинической прак-\nтике используется бинарная классификация \nВсемирной организации здравоохранения \n(ВОЗ) 2014 г. (оставленная без изменений \nв редакции 2020 г.). Данная классифика-\nция включена и в клинические рекоменда -\nции Министерства здравоохранения РФ. \nСогласно классификации ВОЗ выделяют \nтолько две формы: гиперплазия эндометрия \nбез атипии и гиперплазия эндометрия с ати-\n\n83\n НАУЧНОЕ ОБОЗРЕНИЕ   № 6,  2022 \n МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ (3.1, 3.2, 3.3) \nпией. Ранее в международной клинической \nпрактике использовалась классификация \nВОЗ 2003 г., включающая четыре категории \nгиперплазии эндометрия: простая и слож-\nная гиперплазия эндометрия без атипии, \nпростая и сложная атипическая гиперпла-\nзия эндометрия, но в связи с низкой воспро-\nизводимостью диагнозов она была упроще-\nна до бинарной классификации [2, 3].\nЧастота и сроки малигнизации гипер-\nплазии эндометрия достаточно вариабель-\nны. Одни авторы считают, что частота он-\nкотрансформации эндометрия колеблется \nот 25 до 50 %, другие – что до 80 %. Фак-\nторами, влияющими на вероятность озло-\nкачествления, являются возраст пациентки, \nморфологические особенности, длитель-\nность и рецидивы заболевания. Атипиче-\nская гиперплазия эндометрия является пре-\nдиктором рака эндометрия I типа, который \nвстречается наиболее часто. Опухоль раз-\nвивается в более молодом возрасте на фоне \nдлительной гиперэстрогении и гиперплазии \nэндометрия. У пациенток с патогенетиче-\nским вариантом рака эндометрия I типа ча-\nсто наблюдаются ожирение, сахарный диа-\nбет и гипертоническая болезнь, возможны \nэстрогенсекретирующие опухоли яичников \nили синдром склерокистозных яичников. \nОпухоли I патогенетического варианта, \nкак правило, высокодифференцированные, \nимеют более благоприятный прогноз [4, 5].\nГиперплазия эндометрия проявляется \nаномальными маточными кровотечениями \n(АМК) в виде обильных или межменстру-\nальных маточных кровотечений при регуляр-\nном менструальном цикле или олигоменорее \n[2]. Безусловно, АМК влияет на физические, \nэмоциональные, сексуальные и профессио-\nнальные аспекты жизни женщин, ухудшая \nкачество жизни. В случаях острого и силь-\nного кровотечения женщинам может по-\nтребоваться срочное лечение с назначением \nкровоостанавливающих средств. В опреде-\nленных ситуациях могут потребоваться и хи-\nрургические методы лечения [6, 7].\nЭтиология и патогенез  \nгиперплазии эндометрия\nОдной из ведущих причин развития ги-\nперплазии эндометрия является абсолют-\nная или относительная гиперэстрогения. \nПод влиянием эстрогена в отсутствие дей-\nствия прогестерона, вызывающего диффе-\nренцировку эндометрия, при участии неко-\nторых аутокринных факторов и торможения \nапоптоза происходит стимуляция клеточ-\nного деления, повышается возможность \nобразования атипичных клеток и, следо-\nвательно, риск развития карциномы. Форми-\nрование гиперплазии эндометрия происхо-\nдит через следующие этапы: пролиферация, \nжелезистая гиперплазия, железисто-кистоз-\nная гиперплазия, аденоматозная без атипии \nи атипическая гиперплазия [2, 8].\nЭстроген вызывает морфологические \nизменения в матке, проявляющиеся нару-\nшением структуры люминального и желе-\nзистого эпителия, увеличением количества \nи изменением формы желез, морфологиче-\nскими изменениями в эпителиальных клет-\nках. L. Deligdisch и S. Silverberg в 2000 г. \nописали эти изменения слизистой матки \nпри гиперэстрогении, а в 2001 г. A. Gunin \nи соавт. подтвердили этиологическую связь \nгиперплазии эндометрия с повышенной \nчувствительностью эндометрия к эстроге-\nну. Аналогичные результаты получены в ра-\nботе В.Н. Прилепской, доказавшей, что в эн-\nдометрии женщин без гиперплазии эндоме-\nтрия содержание рецепторов эстрадиола \nсущественно ниже, чем в образцах ткани \nпри железисто-кистозной гиперплазии эндо-\nметрия. В то же время количество рецепто-\nров прогестерона в эндометрии при прогрес-\nсировании гиперплазии уменьшается [9].\nНа сегодняшний день рак молочной \nжелезы занимает лидирующую позицию \nв структуре женской смертности. Для лече-\nния данной формы рака зачастую исполь-\nзуют тамоксифен. Тамоксифен относится \nк пероральным селективным модуляторам \nэстрогеновых рецепторов и с адъювантной \nцелью может назначаться на длительный \nпериод (5–10 лет). Известно, что использо-\nвание тамоксифена ассоциируется с повы-\nшенным риском развития гиперплазии, по-\nлипов и рака эндометрия, а также саркомы \nматки. В основе механизма развития пато-\nлогических состояний эндометрия лежит \nэстрогеноподобное действие тамоксифена, \nкоторое может обусловливать избыточную \nпролиферацию стромального компонента \nи гиперплазию базального слоя эндометрия \nи, соответственно, увеличение его толщи-\nны. Также возможно увеличение размеров \nматки за счет роста лейомиоматозных узлов \nи очагов аденомиоза. Тамоксифен-индуци-\nрованные альтерации эндометрия не отно-\nсятся к истинной гиперплазии эндометрия, \nи их возникновение не должно быть пово-\nдом для прекращения лечения антиэстро-\nгенами, поскольку положительное влияние \nпрепарата в лечении больных раком молоч-\nной железы значительно превышает риск \nразвития рака эндометрия [10].\nФакторы риска гиперплазии эндо-\nметрия можно разделить на три группы. \nК первой группе относятся: раннее менархе \nили поздняя менопауза, бесплодие, анову-\nляция, обусловленная фазой менопаузаль-\nного перехода и/или синдромом полики-\n\n84\n SCIENTIFIC REVIEW   № 6,  2022 \n MEDICAL SCIENCES (3.1, 3.2, 3.3)  \nстозных яичников. Вторая группа включает \nв себя ятрогенные факторы (монотерапия \nэстрогенами или тамоксифеном). К третьей \nгруппе относятся сопутствующие заболева-\nния (ожирение, сахарный диабет 2 типа, ар-\nтериальная гипертензия и синдром Линча, \nа также эстрогенсекретирующие опухоли \nяичников) [2]. \nДиагностика гиперплазии эндометрия\nВ клинических рекомендациях основ-\nным диагностическим методом гиперпла-\nзии эндометрия является ультразвуковое ис-\nследование (УЗИ) органов малого таза. УЗИ \nорганов малого таза, проводимое при воз-\nможности в первую фазу цикла или на фоне \nАМК, рассматривается как скрининговая \nпроцедура для оценки эндо- и миометрия. \nВ репродуктивном возрасте увеличение \nМ-эхо более 7–8 мм на 5–7-й дни цикла \nпри неоднородной структуре с эхогенны-\nми включениями позволяет заподозрить \nгиперплазию эндометрия. Четких эхогра-\nфических признаков гиперплазии эндоме-\nтрия в репродуктивном возрасте нет, в свя-\nзи с чем диагностическая значимость УЗИ \nдля выявления гиперплазии эндометрия \nу женщин данной возрастной группы огра-\nничена. Согласно консенсусу ESMO-ESGO-\nESTRO у женщин в постменопаузе толщина \nэндометрия до 11 мм при отсутствии кровя-\nнистых выделений из половых путей счита-\nется допустимой и не требует дополнитель-\nного обследования [2, 10].\nГиперплазия эндометрия при УЗИ ха-\nрактеризуется диффузным утолщением \nМ-эхо, его несоответствием фазе менстру-\nального цикла или менопаузе, повышенной \nэхогенностью. Структура эндометрия может \nбыть однородной либо неоднородной. Эн-\nдометрий может содержать множественные \nмелкие анэхогенные включения, представ-\nляющие собой кистозно-расширенные же-\nлезы. Контуры эндометрия (граница эндоме-\nтрий – миометрий) ровные, четкие. В случае \nгиперплазии эндометрия на фоне приема \nтамоксифена при трансвагинальном УЗИ \nэстрогеноподобное действие данного пре-\nпарата (развитие кистозной атрофии эндо-\nметрия) проявляется увеличением толщины \nэндометрия за счет стромальной пролифера-\nции, возникновением субэндометриальных \nкист, неровностью границы эндометрий/ми-\nометрий, эндометрий приобретает вид «пче-\nлиных сот». При оценке других показателей \nв случае тамоксифен-индуцированных из-\nменений эндометрий аваскулярный, мягкий \nв режиме соноэластографии, жидкость в по-\nлости матки отсутствует [10, 11].\nВ свою очередь толщина эндометрия \nтесно связана со многими гинекологиче-\nскими симптомами. Измерение толщины \nэндометрия также является важным ин-\nструментом для оценки неблагоприятных \nсимптомов, таких как кровотечение у жен -\nщин в постменопаузе. Исследования акуше-\nров-гинекологов из Китая показали, \nчто в общей сложности 7 из 1758 женщин \nв постменопаузе с толщиной эндометрия \n< 5 мм имели гиперплазию эндометрия. Од-\nнако среди 1862 женщин в постменопаузе \nс толщиной эндометрия ≥ 5 мм у 21 была \nгиперплазия эндометрия. Результаты метаа-\nнализа показали, что существует связь меж-\nду толщиной эндометрия ≥ 5 мм и АМК. \nЧастота АМК при толщине эндометрия \n< 5 мм составила 0,398 % (7/1,758), а часто-\nта АМК при толщине эндометрия ≥ 5 мм со-\nставила 1,128 % (21/1,862) (OR = 0,39, 95 % \nДИ: от 0,18 до 0,87, P = 0,02) [12]. Другие \nзарубежные исследования показали, что ме-\nдиана толщины эндометрия при доброкаче-\nственной гистологии в постменопаузе со-\nставляла 7 мм против 16 мм при предраке \nили злокачественном процессе (p < 0,001). \nРиск злокачественности был более чем \nв три раза выше при кровотечении по срав-\nнению с бессимптомными пациентами, \nкак с гиперплазией, так и с полипом (OR \n3,39, 3,79). У бессимптомных пациенток \nриск развития рака был одинаковым для от-\nдельных отрезков (5, 8 и 12 мм), статистиче-\nски значимым только для 12 мм, в то время \nкак у пациенток с симптомами риск был вы-\nсоким для всех отрезков [13, 14]. Данный \nанализ демонстрирует, что развитие АМК \nна фоне гиперплазии эндометрия является \nнеблагоприятным прогностическим при-\nзнаком в отношении рака эндометрия. Без-\nусловно, УЗИ является доступным скри-\nнинговым методом диагностики гиперпла-\nзии эндометрия, с помощью которого мож-\nно прогнозировать развитие АМК \nв постменопаузе, но окончательный диагноз \nможно установить только по результатам \nгистологического заключения.\nНа сегодняшний день для забора об-\nразцов эндометрия существует два спосо-\nба. Первый – это аспирационная биопсия, \nкоторая позволяет проводить взятие мате-\nриала для гистологического исследования \nв амбулаторных условиях. Второй способ – \nлечебно-диагностическое выскабливание \nполости матки и цервикального канала. \nДанная манипуляция является более слож-\nной, так как требует определенной под-\nготовки и проведения общей анестезии. \nИсследования зарубежных акушеров-ги-\nнекологов показали, что у пациенток, у ко-\nторых предоперационный образец был по-\nлучен с помощью выскабливания полости \nматки, результаты гистологии были более \n\n85\n НАУЧНОЕ ОБОЗРЕНИЕ   № 6,  2022 \n МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ (3.1, 3.2, 3.3) \nточными, чем у тех, кто перенес аспираци-\nонную биопсию (21,0 % против 36,7 %; P = \n0,008). Кроме того, при оценке окончатель-\nной частоты патологического перехода ги-\nперплазии в карциному эндометрия между \nдвумя методами забора эндометрия было \nотмечено значительно меньше случаев по-\nсле выскабливания полости матки, чем по-\nсле аспирационной биопсии (15,0 % против \n27,3 %; P = 0,022) [15].\nГистология является золотым стан-\nдартом для оценки состояния эндометрия. \nПоявление устройств для взятия проб эн-\nдометрия предоставило новые возможно-\nсти для скрининга рака эндометрия. В за-\nрубежной литературе описано устройство \nдля взятия эндометрия. Данное устройство \nиспользовалось для сбора микромасштаб-\nной ткани эндометрия путем кругового со-\nскабливания, которое можно назвать «вну-\nтриматочной чисткой». В отличие от других \nустройств для сбора эндометрия (таких \nкак отсасывающие устройства), лезвия \nна кольце для сбора материала устройства \nкасаются ткани эндометрия, которая не от-\nвалилась. После открытия кольца для сбора \nв полости матки оно совместимо с поло-\nстью матки, что максимально обеспечивает \nполноту сбора образцов. Могут быть взяты \nобразцы с четырех стенок и углов полости \nматки. Учитывая тонкую структуру и гиб-\nкий материал устройства, его можно сво-\nбодно вводить в полость матки и извлекать \nиз нее, не требуя расширения шейки мат-\nки, что делает эту процедуру минимально \nинвазивной, безболезненной, безопасной \nи удобной [16].\nГистероскопия обеспечивает прове-\nдение биопсии или диагностического вы-\nскабливания полости матки с удалением \nочаговых поражений, включая полипы эн-\nдометрия или субмукозные миоматозные \nузлы под визуальным контролем. Согласно \nклиническим рекомендациям контроль ги-\nстероскопии при диагностическом выска-\nбливании должен выполняться по возмож-\nности. За рубежом был проведен анализ \nточности совпадения результатов гистеро-\nскопии и гистологического исследования, \nкоторый продемонстрировал, что общий \nпроцент совпадения результатов гистеро-\nскопической биопсии и окончательной па-\nтологии, полученной при гистерэктомии, \nсоставил 73 % (из 408 патологических об-\nразцов). Общая визуальная точность была \nрассчитана с чувствительностью 93,1 %, \nспецифичностью 52,1 %, 90,4 % поло-\nжительной прогностической ценности и  \n61,0 % отрицательной прогностической \nценности. Визуальная точность для добро-\nкачественной патологии, как правило, была \nвыше по сравнению с таковой для злокаче-\nственных поражений. Визуальная точность \nбыла удовлетворительной для диагностики \nкарциномы эндометрия с чувствительно-\nстью и специфичностью 71,4 и 98,9 % соот-\nветственно, но недостаточной для диагно-\nстики гиперплазии с чувствительностью \nи специфичностью 25,0 и 96,6 % соответ-\nственно. Следовательно, можно сделать \nвывод, что гистероскопия является адекват-\nным и надежным инструментом для оцен-\nки доброкачественной патологии в полости \nматки. Визуальных результатов может быть \nнедостаточно, и для повышения точности \nдиагностики может потребоваться направ-\nленная биопсия [2, 17, 18].\nЛечение гиперплазии эндометрия\nСогласно клиническим рекомендациям \nпервой линией терапии является локальное \nвоздействие левоноргестрела (ЛНГ) в фор-\nме внутриматочной терапевтической систе-\nмы [2]. Регрессия гиперплазии эндометрия \nпри применении ЛНГ-содержащей систе-\nмы, продемонстрировала большую эффек-\nтивность по сравнению с применением пе-\nроральных гестагенов при краткосрочном \nнаблюдении (до шести месяцев) (ОШ 2,94, \nДИ 2,10–4,13). \nЭто говорит о том, что, если регрессия \nгиперплазии эндометрия после лечения пе-\nроральными гестагенами составляет 72 %, \nрегрессия гиперплазии эндометрия после \nлечения ЛНГ-содержащей системы состав-\nляет от 85 до 92 %. При длительном наблю-\nдении (12 месяцев) регрессия гиперплазии \nэндометрия с помощью ЛНГ-содержащей \nсистемы по сравнению с пероральными ге-\nстагенами продемонстрировала большую \nэффективность (ОШ 3,80, ДИ 1,75–8,23). \nВторичные результаты ЛНГ-содержащей \nсистемы могут быть связаны с меньшим \nколичеством гистерэктомий (ОШ 0,26, ДИ \n0,15–0,46), меньшим количеством отказов \nот лечения в связи с побочными эффектами \nот приема гормональных препаратов (ОШ \n0,41, ДИ 0,12–1,35) и удовлетворенностью \nлечением (ОШ 5,28, ДИ 2,51–11,10) [19–21].\nВероятно, ЛНГ-содержащая система \nснижает частоту гиперплазии эндометрия \nпри применении тамоксифена у больных ра-\nком молочной железы в течение длительно-\nго периода наблюдения (от 24 до 60 месяцев) \n(OR 0,13, 95 % ДИ 0,03–0,67). Это говорит \nо том, что если вероятность гиперплазии эн-\nдометрия после одного только наблюдения \nза эндометрием составляет 2,8 %, то веро-\nятность при применении ЛНГ-содержащей \nсистемы с наблюдением за эндометрием \nсоставит от 0,1 до 1,9 % [22]. К сожалению, \nв отечественной литературе нет описаний \n\n86\n SCIENTIFIC REVIEW   № 6,  2022 \n MEDICAL SCIENCES (3.1, 3.2, 3.3)  \nприменения ЛНГ-содержащей системы \nу пациенток, страдающих раком молоч-\nной железы и принимающих тамоксифен. \nДанный факт ограничивает использование \nЛНГ-содержащей системы для лечения \nи профилактики гиперплазии эндометрия \nна фоне приема тамоксифена.\nГиперплазия эндометрия зачастую со-\nчетается с ожирением и инсулинорези-\nстентностью. Совсем недавно метформин \nбыл предложен в качестве вспомогатель-\nного препарата для лечения гиперплазии \nэндометрия. Последние данные свидетель-\nствуют о том, что метформин обладает \nпротивоопухолевой активностью, ингиби -\nруя пролиферацию клеток и рост опухоли. \nПосле трех месяцев терапии у 27 (93,1 %) \nженщин в группе, получающих метфор-\nмин + прогестерон при биопсии эндоме-\nтрия не было обнаружено гиперпластиче-\nских процессов. Ответ на лечение в данной \nгруппе пациенток был статистически выше, \nчем ответ в группе пациенток, которые по-\nлучали только прогестерон (19 женщин, \n70,4 %) [23, 24]. Также нельзя и исключать \nхирургические методы лечения ожирения. \nНа сегодняшний день проведено немало \nисследований, показывающих положи-\nтельное влияние бариатрической хирургии \nна снижение веса и факторы риска разви-\nтия гиперпластических процессов и рака \nэндометрия у пациенток с ожирением. Так, \nв своем проспективном когортном исследо-\nвании на базе Манчестерского университе-\nта оценили результаты хирургических вме-\nшательств у 72 женщин, перенесших такие \nбариатрические операции, как обходной \nанастомоз желудка по Ру и рукавная резек-\nция желудка. Перед операциями результаты \nбиопсии эндометрия и его гистологического \nисследования были следующими: пролифе-\nративный тип – 43 %, недостаточный – 27 %, \nсекреторный – 20 %, гиперплазия эндоме-\nтрия – 10 %. При контрольном анализе ис-\nследователями получены нормальные пока-\nзатели патогистологического исследования \nу женщин в группе с гиперплазией. В этом \nже исследовании 20 женщин прошли ме-\nтаболический анализ, который продемон-\nстрировал снижение показателей гликемии \nнатощак, улучшенную чувствительность \nк инсулину и снижение уровня свободных \nжирных кислот [25].\nСогласно клиническим рекомендаци-\nям при сочетании гиперплазии эндометрия \nс миомой матки или внутренним эндоме-\nтриозом рекомендуется применение агони-\nстов гонадотропин-рилизинг-гормона (аГн-\nРГ). Гн-РГ представляет собой декапептид \nгипоталамуса, регулирующий секрецию \nгонадотропинов гипофизом. К концу 1980-х \nгг. суперактивные аналоги Гн-РГ и соответ-\nствующие депо-препараты стали широко \nраспространены в медицинской практике. \nЛечение обычными дозами аГн-РГ, которые \nподавляют секрецию гипофизарного гона-\nдотропина и выработку эстрогена яични-\nками, стало частью терапии, направленной \nна сохранение фертильности, как отдельно, \nтак и в комбинации с ЛНГ-содержащей си-\nстемой. Было доказано, что аГн-РГ способ-\nны ингибировать рост опухолевых клеток \nза счет повышения уровня инозитол фос-\nфата и инициирования протеинкиназных \nпутей [2, 26–28].\nАбляция эндометрия включает в себя \nряд процедур, выполняемых под гистеро-\nскопическим контролем, предназначенных \nдля разрушения эндометрия с целью лече-\nния симптомов обильных менструальных \nкровотечений, связанных с патологией \nэндометрия. В клинических рекомендаци-\nях абляция эндометрия не рекомендуется \nс целью лечения гиперплазии эндометрия, \nхотя применяется за рубежом. В исследо-\nваниях зарубежных акушеров-гинекологов \nабляция эндометрия продемонстрирова-\nла большую эффективность по сравнению \nс ЛНГ-содержащей системой в лечении \nобильных менструаций, связанных с ги-\nперплазией эндометрия. ЛНГ-содержащая \nсистема, конечно, имеет ряд преимуществ, \nтаких как обратимость и более низкая цена \nлечения. При абляции эндометрия проис-\nходит утрата фертильности, что позволяет \nприменять данный метод только у женщин, \nзавершивших свои репродуктивные планы \n[2, 29–31].\nВ случаях незаинтересованности паци-\nентки в реализации репродуктивной функ-\nции, при прогрессировании гиперплазии \nэндометрия в атипическую гиперплазию эн-\nдометрия, при рецидиве гиперплазии эндо-\nметрия после 12-месячного курса лечения, \nпри отказе пациентки от консервативного \nлечения решается вопрос о гистерэктомии. \nАтипичная гиперплазия эндометрия пред-\nставляет собой предраковое поражение \nэндометрия, связанное с 40 % риском со-\nпутствующего рака эндометрия во время \nгистерэктомии. Хотя большинство случа-\nев рака эндометрия, диагностированных \nво время гистерэктомии по поводу атипиче-\nской гиперплазии эндометрия, имеют низ-\nкий риск и низкую стадию. Приблизитель-\nно у 10 % пациенток, у которых в конечном \nитоге диагностирован рак эндометрия, будет \nзаболевание высокого риска, которое потре-\nбует оценки состояния лимфатических уз-\nлов для принятия решений об адъювантной \nтерапии. Учитывая эти риски, некоторые \nврачи предпочитают направлять пациенток \n\n87\n НАУЧНОЕ ОБОЗРЕНИЕ   № 6,  2022 \n МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ (3.1, 3.2, 3.3) \nк гинекологу-онкологу для окончательного \nлечения. Направление к гинекологу-онколо-\nгу может быть оправдано у пациенток с ати-\nпической гиперплазией эндометрия и тол-\nщиной эндометрия по УЗИ ≥ 2 см, учитывая \nповышенную частоту сопутствующего рака \nи потенциальную необходимость оценки \nсостояния лимфатических узлов [2, 32–34].\nЗаключение\nГиперплазия эндометрия является ак-\nтуальной проблемой на сегодняшний день, \nпоскольку является фактором риска рака эн-\nдометрия и приводит к снижению качества \nжизни женщин за счет развития АМК. Ча-\nсто гиперплазия эндометрия сопровожда-\nет прием тамоксифена у пациенток, стра-\nдающих раком молочной железы, что еще \nв большей степени ухудшает психологиче-\nское состояние у данной группы больных \nи повышает риск развития рака эндометрия. \nДиагностика гиперплазии эндометрия ос-\nнована на результатах УЗИ органов малого \nтаза и гистологического исследования. «Зо-\nлотым стандартом» лечения гиперплазии \nэндометрия является ЛНГ-содержащая си-\nстема, которая за счет локального действия \nснижает частоту появлений побочных эф-\nфектов от применения системных гормонов \nи тем самым повышает удовлетворенность \nпациенток от лечения.\nСписок литературы\n1. Sanderson P.A., Critchley H.O., Williams A.R., Arends \nM.J., Saunders P.T. New concepts for an old problem: the di-\nagnosis of endometrial hyperplasia. Humen reproduction up-\ndate. 2017. V ol. 23. No. 2. P. 232–254. DOI: 10.1093/humupd/\ndmw042.\n2. Клинические рекомендации (протокол лечения) \nМинистерства здравоохранения Российской Федерации \nот 2021 г. «Гиперплазия эндометрия». 35 с. \n3. Nees L.K., Heublein S., Steinmacher S., Juhasz-Böss I., \nBrucker S., Tempfer C.B., Wallwiener M. Endometrial hyper -\nplasia as a risk factor of endometrial cancer. Archives of gyne-\ncology and obstetrics. 2022. V ol. 306. No. 2. P. 407–421. DOI: \n10.1007/s00404-021-06380-5.\n4. Ордиянц И.М., Куулар А.А., Ямурзина А.А., Новги -\nнов Д.С. Прогнозирование риска озлокачествления гипер-\nплазии эндометрия в репродуктивном возрасте // Фундамен-\nтальная и клиническая медицина. 2020. № 5 (1). С. 57–63. \n5. Клинические рекомендации (протокол лечения) \nМинистерства здравоохранения Российской Федерации \nот 2021 г. «Рак тела матки и саркомы матки». 68 с. \n6. Benetti-Pinto C.L., Rosa-E-Silva A.C.J.S., Yela D.A., \nSoares Júnior J.M. Abnormal Uterine Bleeding. Revista brasilei-\nra de ginecologia obstetrica. 2017. V ol. 39. No. 7. P. 358–368. \nDOI: 10.1055/s-0037-1603807.\n7. Wouk N., Helton M. Abnormal Uterine Bleeding in \nPremenopausal Women. American family physician. 2019. \nVo l. 99. No. 7. P. 435–443. [Электронный ресурс]. URL: \nhttps://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30932448/ (дата обращения: \n12.12.2022). \n8. Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Справочник гине-\nколога-эндокринолога. Москва: Практическая медицина, \n2017. 67 с. \n9. Чистякова Г.Н., Гришкина А.А., Ремизова И.И. Ги-\nперплазия эндометрия: классификация, особенности патоге-\nнеза, диагностика // Проблемы репродукции. 2018. № 24 (5). \nС. 53–57. \n10. Протасова А.Э., Солнцева И.А., Цыпурдеева А.А., \nСемиглазова Т.Ю., Стенина М.Б., Юренева С.В., Якушев-\nская О.В. Обоснованные подходы к диагностике и лечению \nтамоксифен-индуцированных состояний эндометрия у боль-\nных раком молочной железы // Журнал акушерства и жен-\nских болезней. 2018. № 67 (6). С. 69–78. \n11. Тихоненко И.В. Возможности комбинированного \nприменения цветового допплеровского картирования и ре-\nжима объемного сканирования в ультразвуковой диагностике \nдоброкачественной патологии эндометрия // Репродуктивное \nздоровье. Восточная Европа. 2017. № 7 (2). С. 176–194.\n12. Su D., Li L., Zhong M., Xia Y . Capacity of endometrial \nthickness measurement to diagnose endometrial carcinoma in \nasymptomatic postmenopausal women: a systematic review and \nmeta-analysis. Annals of palliative medicine. 2021. V ol. 10. \nNo. 10. P. 10840–10848. DOI: 10.21037/apm-21-2516. \n13. Vinklerová P., Felsinger M., Frydová S., Ovesná P ., \nHausnerová J., Weinberger V . Is the finding of endometrial hy-\nperplasia or corporal polyp an mandatory indication for biopsy? \nCeska gynekologie. 2020. Vo l. 85. No. 2. P. 84–93. [Электрон-\nный ресурс]. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32527101/ \n(дата обращения: 12.12.2022). \n14. Vinklerová P., Ovesná P., Bednaříková M., Minář L., \nFelsinger M., Hausnerová J., Weinberger V . Does an Endome -\ntrial Cancer Diagnosis among Asymptomatic Patients Improve \nPrognosis? Cancers. 2021. V ol. 14. No. 1. P. 115. DOI: 10.3390/\ncancers14010115.\n15. Hwang W.Y ., Suh D.H., Kim K., No J.H., Kim Y .B. \nAspiration biopsy versus dilatation and curettage for endometrial \nhyperplasia prior to hysterectomy. Diagnostic pathology. 2021. \nV ol. 16. No. 1. P. 7. DOI: 10.1186/s13000-020-01065-0.\n16. Zhang G., Wang Y ., Liang X.D., Zhou R., Sun X.L., \nWang J.L., Wei L.H. Microscale endometrial sampling biopsy in \ndetecting endometrial cancer and atypical hyperplasia in a popu-\nlation of 1551 women: a comparative study with hysteroscopic \nendometrial biopsy. Chinese medical journal. 2020. V ol. 134. \nNo 2. P. 193–199. DOI: 10.1097/CM9.0000000000001109.\n17. Bar-On S., Ben-David A., Rattan G., Grisaru D. Is out-\npatient hysteroscopy accurate for the diagnosis of endometrial \npathology among perimenopausal and postmenopausal women? \nMenopause. 2018. V ol. 25. No. 2. P. 160–164. DOI: 10.1097/\nGME.0000000000000961.\n18. Al Nemer A.M., Al Bayat M.I., Al Qahtani N.H. The \naccuracy of endometrial sampling for the diagnosis of patterns \nof endometrial pathology in women presenting with abnormal \nuterine bleeding. More conservative therapeutic approaches. \nSaudi medical journal. 2019. V ol. 40. No. 8. P. 815–819. DOI: \n10.15537/smj.2019.8.24449.\n19. Mittermeier T., Farrant C., Wise M.R. Levonorgestrel-\nreleasing intrauterine system for endometrial hyperplasia. The \ncochrane database of systematic reviews. 2020. V ol. 9. No. 9. P. \nCD012658. DOI: 10.1002/14651858.\n20. Fedotcheva T.A., Fedotcheva N.I., Shimanovsky N.L. \nProgestins as Anticancer Drugs and Chemosensitizers, New Tar-\ngets and Applications. Pharmaceutics. 2021. V ol. 13. No. 10. \nP. 1616. DOI: 10.3390/pharmaceutics13101616. \n21. Kong W.Y ., Liu Z.A., Zhang N., Wu X., Zhao X.B., \nYan L. A Prospective Cohort Study of Metformin as an Adju-\nvant Therapy for Infertile Women With Endometrial Complex \nHyperplasia/Complex Atypical Hyperplasia and Their Subse-\nquent Assisted Reproductive Technology Outcomes. Frontiers \nin endocrinology. 2022. No. 13. P. 849794. DOI: 10.3389/\nfendo.2022.849794.\n22. Romero S.A., Young K., Hickey M., Su H.I. Levonorg-\nestrel intrauterine system for endometrial protection in women \nwith breast cancer on adjuvant tamoxifen. The cochrane data-\nbase of systematic reviews. 2020. V ol. 12. No. 12. P. CD007245. \nDOI: 10.1002/14651858.\n\n88\n SCIENTIFIC REVIEW   № 6,  2022 \n MEDICAL SCIENCES (3.1, 3.2, 3.3)  \n23. Tehranian A., Ghahghaei-Nezamabadi A., Arab M., \nKhalagi K., Aghajani R., Sadeghi S. The impact of adjunctive \nmetformin to progesterone for the treatment of non-atypical \nendometrial hyperplasia in a randomized fashion, a placebo-\ncontrolled, double blind clinical trial. Journal gynecology obstet-\nrics human reproduction. 2021. V ol. 50. No. 6. P. 101863. DOI: \n10.1016/j.jogoh.2020.101863.\n24. Shareef M.A., Sofy A.A., Abdelsattar A.T., Masoud A.T., \nFarhat A.M., Maarouf H. Effect of metformin on proliferative \nmarkers in women with endometrial carcinoma: Systematic \nreview and meta-analysis. Turkish journal of obstetrics and gy-\nnecology. 2022. V ol. 19. No. 1. P. 35–44. DOI: 10.4274/tjod.\ngalenos.2022.26257.\n25. Иванов М.Д., Парсаданян А.М., Каспарова А.Э. Хи-\nрургические методы лечения ожирения как факторов риска \nатипической гиперплазии эндометрия // Ульяновский меди-\nко-биолгический журнал. 2022. № 2. С. 70–80. \n26. Emons G., Gründker C. The Role of Gonadotropin-Re-\nleasing Hormone (GnRH) in Endometrial Cancer. Cells. 2021. \nV ol. 10. No 2. P. 292. DOI: 10.3390/cells10020292.\n27. Aimagambetova G., Terzic S., Laganà A.S., Bapayeva G., \nla Fleur P., Terzic M. Contemporary Fertility-Sparing Manage-\nment Options of Early Stage Endometrioid Endometrial Cancer \nin Young Nulliparous Patients. Journal of clinical medicine. \n2021. V ol. 11. No. 1. P. 196. DOI: 10.3390/jcm11010196.\n28. Mitra S., Lami M.S., Ghosh A., Das R., Tallei T.E., \nFatimawali, Islam F., Dhama K, Begum M.Y ., Aldahish A., Chi-\ndambaram K., Emran T.B. Hormonal Therapy for Gynecological \nCancers: How Far Has Science Progressed toward Clinical Ap-\nplications? Cancers. 2022. V ol. 14. No. 3. P. 759. DOI: 10.3390/\ncancers14030759.\n29. Munro M.G. Endometrial ablation. Best practice \nand research. Clinical obstetrics and gynecology. 2018. No. 46. \nP. 120–139. DOI: 10.1016/j.bpobgyn.2017.10.003.\n30. Beelen P., van den Brink M.J., Herman M.C., Geo-\nmini P.M.A.J., Dekker J.H., Duijnhoven R.G., Mak N., van \nMeurs H.S., Coppus S.F., van der Steeg J.W., Eising H.P., Mas-\nsop-Helmink D.S., Klinkert E.R., Nieboer T.E., Timmermans A., \nvan der V oet L.F., Veersema S., Smeets N.A.C., Schutte J.M., \nvan Baal M., Bossuyt P.M., Mol B.W.J., Berger M.Y ., Bongers \nM.Y . Levonorgestrel-releasing intrauterine system versus en-\ndometrial ablation for heavy menstrual bleeding. American \njournal of obstetrics and gynecology. 2021. V ol. 224. No. 2. \nP. 187.e1–187.e10. DOI: 10.1016/j.ajog.2020.08.016.\n31. Van den Brink M.J., Beelen P., Herman M.C., Geo-\nmini P.M., Dekker J.H., Vermeulen K.M., Bongers M.Y ., \nBerger M.Y. The levonorgestrel intrauterine system versus en-\ndometrial ablation for heavy menstrual bleeding: a cost-effec -\ntiveness analysis. BJOG. 2021. V ol. 128. No. 12. P. 2003–2011. \nDOI: 10.1111/1471-0528.16836.\n32. Vetter M.H., Smith B., Benedict J., Hade E.M., Bixel K., \nCopeland L.J., Cohn D.E., Fowler J.M., O’Malley D., Salani R., \nBackes F.J. Preoperative predictors of endometrial cancer at \ntime of hysterectomy for endometrial intraepithelial neoplasia \nor complex atypical hyperplasia. American journal of obstetrics \nand gynecology. 2020. V ol. 222. No. 1. P. 60.e1–60.e7. DOI: \n10.1016/j.ajog.2019.08.002.\n33. Lou Y ., Liao J., Shan W., Xu Z., Chen X., Guan J. \nMenopausal Status Combined with Serum CA125 Level Sig-\nnificantly Predicted Concurrent Endometrial Cancer in Women \nDiagnosed with Atypical Endometrial Hyperplasia before Sur -\ngery. Diagnostics. 2021. V ol. 12. No. 1. P. 6. DOI: 10.3390/\ndiagnostics12010006.\n34. Carabineanu A., Zaharia C., Blidisel A., Ilina R., Miclaus \nC., Ardelean O., Preda M., Mazilu O. Risk of More Advanced Le-\nsions at Hysterectomy after Initial Diagnosis of Non-Atypical En-\ndometrial Hyperplasia in Patients with Postmenopausal Bleeding \nand Oral Anticoagulant Treatment. Medicina (Kaunas). 2021. V ol. \n57. No. 10. P. 1003. DOI: 10.3390/medicina57101003.","source_license":"CC0","license_restricted":false}