Avaliação ultrassonográfica de endometriose na cicatriz de cesariana: proposta de laudo estruturado e audiovisual

UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ FACULDADE DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE CIRURGIA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICO-CIRÚRGICAS MICHEL SANTOS PALHETA AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA DE ENDOMETRIOSE NA CICATRIZ DE CESARIANA: PROPOSTA DE LAUDO ESTRUTURADO E AUDIOVISUAL FORTALEZA 2024 MICHEL SANTOS PALHETA AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA DE ENDOMETRIOSE NA CICATRIZ DE CESARIANA: PROPOSTA DE LAUDO ESTRUTURADO E AUDIOVISUAL Tese apresentada ao Programa de Pós - Graduação em Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Doutor em Ciências Médico-Cirúrgicas. Orientador: Prof. Dr. Francisco das Chagas Medeiros FORTALEZA 2024 MICHEL SANTOS PALHETA AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA DE ENDOMETRIOSE NA CICATRIZ DE CESARIANA: PROPOSTA DE LAUDO ESTRUTURADO E AUDIOVISUAL Tese apresentada ao Programa de Pós - Graduação em Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Doutor em Ci ências Médico - Cirúrgicas. Defesa apresentada em: 28 de fevereiro de 2024 BANCA EXAMINADORA Prof. Dr. Francisco das Chagas Medeiros (Orientador) Universidade Federal do Ceará (UFC) Prof. Dr. José Ronaldo Vasconcelos da Graça Universidade Federal do Ceará (UFC) Prof. Dra. Carla Roberta Macedo de Sousa Universidade Federal do Ceará (UFC) Prof. Dra. Maria Angelina da Silva Medeiros Universidade de Fortaleza (UNIFOR) Prof. Dr. Raimundo Campos Palheta Junior Universidade Federal do Vale do São Francisco - UNIVASF AGRADECIMENTOS Ao Prof. Dr. FRANCISCO DAS CHAGAS MEDEIROS, professor Adjunto do Departamento de Medicina Clínica da Universidade Federal do Ceará, meu orientador, pela oportunidade de concretizar este estudo, pelos ensinamentos, por sua paciência e presteza na orientação desta pesquisa. Aos colaboradores da Clínica Michel Palheta, por terem me ajudado nas condições para realização dos exames de ultrassonografia e consequente elaboração desta tese. A todas as pacientes que permitiram a realização dos exames de ultrassonografia de parede abdominal para pesquisa de endometriose, colaborando para o aprimoramento de meus conhecimentos abordados nesta tese. A todas as pessoas que direta ou indiretamente me incentivaram durante a execução desta tese. DEDICATÓRIA Ao meu pai, RAIMUNDO PALHETA (in memorian), que deixou saudades. A minha amada filha MARIA ALICE , por me dar a certeza de que quando partir deixarei neste mundo a melhor parte de mim. A minha amada esposa ANA BOBERTA , pelo amor, pela dedicação, parceria e incentivos constantes para que eu desejasse ser a cada dia uma pessoa um pouco melhor. À minha mãe, FÁTIMA DO ROSÁRIO , pelo exemplo de amor incondicional na responsabilidade mais importante da vida, a maternidade; pela doação de vida e pelos incentivos para que eu buscasse meus sonhos. Aos meus irmãos EDUARDO RAPHAEL E RAIMUNDO J UNIOR, pelo que me doaram de amor, amizade e valores éticos. Aos meus tios CLÁUDIO SANTOS e RAIMUNDO SANTOS , pelo companheirismo e constante incentivo. Às mulheres portadores de endometriose “Conheça todas as teorias, domine todas as técnicas, mas ao tocar uma alma humana, seja apenas outra alma humana.” Carl G. Jung RESUMO Introdução: A endometriose na cicatriz de cesariana (ECC) é o tipo mais comum de endometriose extra pélvica , que geralmente se desenvolve após cirurgias obstétricas. Objetivo: Descrever os aspectos ultrassonográficos da ECC e propor um laudo estruturado e audiovisual nos exames de ultrassonografia (US) da parede abdominal. Método: Foram investigadas 21 mulheres com idades entre 20 e 49 anos (média da 33 anos) , submetidas à US da parede abdominal, de 20 de junho de 2023 a 30 de janeiro de 2024 , num centro de diagnóstico por imagem no município de Sobral, no estado do Ceará, Brasil. Resultados: Os principais sinais e sintomas foram : dor a palpação (95,23%), dor cíclica (90,47%), massa palpável (85,71%). As lesões de endometrioses estavam localizadas no trajeto da cicatriz da cesariana em 100% dos casos . O aspecto ultrassonográfico predominante foi: formato redondo/oval em 6 1,90% dos casos, lesão homogeneamente hipoe cogênica em 85,71 %, limites externos mal definidas em 85,71%, e em 100% a lesão era hipovascularizada ao Doppler e com alta rigidez tecidual na elastografia. A ECC localizou-se no plano subcutâneo (52,38 %), plano muscular ( 33,33%), em ambos os planos subcutâneo e muscular ( 9,52%), infiltrando a fáscia muscular ( 33,33%) e infiltrando a gordura pré peritonial ( 4,76%). Quanto aos laudos audiovisuais as respostas dos médicos entrevistados, demonstrou um cenário promissor, pois 100% indicaram que o laudo audiovisual ajudou na suspeita clínica de ECC, 100% concordaram que o laudo audiovisual melhora a compreensão de casos clínicos de ECC e a maioria respondeu ser suficiente para a tomada de decisões no atendimento ao paciente . Conclusões: As características ultrassonográficas das lesões de ECC foram lesão nodular, hipoecogênica, sólida e homogênea, de contornos mal definidos, formato oval ou irregular, hipovascularizada ao Doppler e com alta rigidez tecidual na elastografia e o laudo audiovisual se demonstrou com clareza, níveis de confiança e interatividade. Palavras - chave: Endometriose; Endometrioma; Laudo médico; Diagnóstico por ultrassom. ABSTRACT Introduction: Cesarean scar endometriosis (C SE) is the most common type of extra -pelvic endometriosis, which usually develops after obstetric surgeries. Objective: Describe the ultrasound aspects of CSE and propose a structured and audiovisual report on ultrasound (US) examinations of the abdominal wall. Method: 21 women aged between 20 and 49 years (average of 33 years) were investigated, undergoing US of the abdominal wall, from June 20, 2023, to January 30, 2024, at a diagnostic imaging center in the city of Sobral, in the state of Ceará, Brazil. Results: The main signs and symptoms were pain on palpation (95.23%), cyclical pain (90.47%), palpable mass (85.71%). Endometriosis lesions were located along the path of the cesarean section scar in 100% of cases. The predominant ultrasound appearance was round/oval shape in 61.90% of cases, homogeneously hypoechogenic lesion in 85.71%, poorly defined external limits in 85.71%, and in 100% the lesion was hypovascularized on Doppler and with high tissue stiffness in elastography. The CSE was in the subcutaneous plane (52.38%), muscular plane (33.33%), in both the subcutaneous and muscular planes (9.52%), infiltrating the muscular fascia (33.33%) and infiltrating pre -peritoneal fat (4.76%). Regarding audiovisual reports, the responses of the doctors interviewed demonstrated a promising scenario, as 100% indicated that the audiovisual report helped in the clinical suspicion of CSE, 100% agreed that the audiovisual report improves the understanding of clinical cases of CSE, and the majority responded that enough to make decisions in patient care. Conclusions: The ultrasonographic characteristics of CSE lesions were a nodular, hypoechogenic, solid and homogeneous lesion, with ill -defined contours, oval or irregular shape, hypovascularized on Doppler and with high tissue stiffness on elastography and the audiovisual report demonstrated clarity, levels of confidence and interactivity. Key words: Endometriosis; Endometrioma; Medical report; Ultrasound diagnostics. LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ABNT AWE CBR CEP DICON Associação Brasileira de Normas Técnicas Abdominal Wall Endometriosis Colégio Brasileiro de Radiologia Comissão de ética em pesquisa Digital Imaging and Communications in Medicine EPA ECC Endometriose de parede abdominal Endometriose na cicatriz de cesariana et al Fig. GE LGPD MBs NPS SBUS e colaboradores Figura General Eletric Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais Megabites Net Promoter Score Sociedade Brasileira de Ultrassonografia US Ultrassonografia UFC Universidade Federal do Ceará LISTA DE SÍMBOLOS cm Centímetro % Porcentagem n Número mm Milímetro ® Marca Registrada LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Ilustração demonstrando as estruturas anatômicas da parede abdominal: pele, tecido subcutâneo, fáscia muscular, músculo reto abdominal, gordura pré -peritoneal, músculo obliquo externo, músculo obliquo interno, músculo transverso do abdome......................................................................................................................................28 Figura 2 – Imagem ultrassonográfica demonstrando as estruturas anatômicas da parede abdominal.................................................................................................................................28 Figura 3 – Desenho esquemático para o laudo estruturado de ultrassonografia da parede abdominal com lesão de endometriose.....................................................................................31 Figura 4 – Desenho esquemático para o laudo audiovisual de ultrassonografia da parede abdominal com lesão de endometriose.....................................................................................31 Figura 5 – Imagem de ultrassonografia da parede abdominal em cortes transversal e longitudinal demonstrando a mensuração do nódulo de endometriose localizado no plano subcutâneo.................................................................................................................................32 Figura 6 – Imagem de ultrassonografia da parede abdominal em cortes transversal demonstrando a medição do nódulo de endometriose localizado no plano subcutâneo tocando a fáscia muscular......................................................................................................................33 Figura 7 – Imagem de ultrassonografia da parede abdominal em cortes transversal demonstrando nódulo de endometriose localizado no plano do tecido subcutâneo acima da fáscia muscular.........................................................................................................................33 Figura 8 – Imagem de ultrassonografia da parede abdominal em cortes transversal demonstrando nódulo de endometriose localizado no plano muscular do reto abdominal esquerdo....................................................................................................................................34 Figura 9 – Imagem de ultrassonografia da parede abdominal em cortes transversal e longitudinal demonstrando a medição do nódulo de endometriose e a mensuração da distância do nódulo até a pele..................................................................................................................34 Figura 10 – Imagem de ultrassonografia da parede abdominal demonstrando a medição da distância de 3,8cm do nódulo até a cicatriz umbilical (a). Ilustração demonstrando a distância da cicatriz umbilical e o eixo em horas da localização do nódulo (b)......................................35 Figura 11 – Interface do usuário do software Movavi screen recorder para captura de tela na criação do laudo audiovisual do exame de ultrassonografia da parede abdominal com lesão de endometriose.............................................................................................................................37 Figura 12 – Setup do médico radiologista na realização da ultrassonografia da parede abdominal de paciente com lesão de endometriose com o microfone para captura do áudio e o notebook conectado ao aparelho de ultrassonografia com software de captura de vídeo para criação do laudo audiovisual.....................................................................................................37 Figura 13 – Imagem de ultrassonografia no corte transversal da parede abdominal mostrando nódulo de endometriose de parede abdominal de 1,5 mm com conteúdo hipoecóico e contornos irregulares (a). A ilustração demonstra que o nódulo está localizado no tecido subcutâneo acima da fáscia do músculo reto abdominal esquerdo, ao longo da cicatriz de cesariana(b)...............................................................................................................................43 Figura 14 – Ultrassonografia transversal da parede abdominal mostrando nódulo de endometriose de parede abdominal de 35 mm com conteúdo hipoecóico e margens externas borradas. O nódulo está localizado no tecido muscular abaixo da fáscia muscular, ao longo da cicatriz de cesariana anterior.....................................................................................................43 Figura 15 – Ultrassonografia transversal da parede abdominal mostrando nódulo de endometriose de parede abdominal de 25 mm com conteúdo hipoecóico e contornos irregulares (a). A ilustração demonstra que o nódulo está localizado profundamente no plano subcutâneo com infiltração do tecido muscular abaixo da fáscia muscular, ao longo da cicatriz de cesariana (b).........................................................................................................................44 Figura 16 – Ultrassonografia transversal da parede abdominal mostrando nódulo de endometriose de parede abdominal de 1,9 x 1,3 x 1,7cm com conteúdo hipoecóico e margens externas irregulares. O nódulo está localizado profundamente no tecido muscular abaixo da fáscia muscular, bem como infiltrando a gordura pré -peritoneal, adjacente à cicatriz de cesariana...................................................................................................................................44 Figura 17 – Ultrassonografia transversal da parede abdominal mostrando nódulo de endometriose de parede abdominal com conteúdo hipoecóico e pequenos focos ecogênicos no seu interior................................................................................................................................45 Figura 18 – Ultrassonografia transversal da parede abdominal mostrando nódulo de endometriose de parede abdominal com conteúdo hipoecóico e pequenas áreas císticas no seu interior.......................................................................................................................................45 Figura 19 – Ultrassonografia transversal da parede abdominal mostrando nódulo de endometriose de parede abdominal com conteúdo hipoecóico e pequenas áreas císticas no seu interior.......................................................................................................................................46 Figura 20 – Ultrassonografia transversal da parede abdominal mostrando nódulo estrelado hipoecóico com margens parcialmente definidas localizado no plano muscular do reto abdominal. Observe a escassa vascularização do nódulo ao exame com Doppler......................................................................................................................................46 Figura 21 – Ultrassonografia transversal da parede abdominal mostrando nódulo estrelado hipoecóico com contornos irregulares localizado no plano muscular do reto abdominal. Observa-se a cor predominantemente azul da lesão no mapa de cores denotando a alta rigidez tecidual do nódulo na elastografia............................................................................................47 LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Padronização para avaliação e documentação dos exames de ultrassonografia da parede abdominal para pesquisa de endometriose....................................................................26 Tabela 2 - Características clínicas das pacientes com endometriose na cicatriz de cesariana...................................................................................................................................39 Tabela 3 - Sintomas das 21 pacientes associado à endometriose pélvica................................39 Tabela 4 - Indicação para realização dos exames ....................................................................40 Tabela 5 - Características ultrassonográficas da endometriose da parede abdominal..............41 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1 - Respostas sobre o relatório audiovisual tornar os achados de imagem da ultrassonografia mais compreensíveis do que o relatório narrativo tradicional........................48 Gráfico 2 - Distribuição de respostas da questão 3...................................................................48 Gráfico 3 - Respostas sobre quem deveria custear o laudo audiovisual...................................49 Gráfico 4 – Pesquisa de satisfação da experiência do laudo audiovisual.................................50 Gráfico 5 - Respostas sobre a tomada de decisão com o laudo audiovisual................................................................................................................................50 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO ................................................................................................... 19 2 OBJETIVOS ............................................................................................................. 22 2.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .................................................................................... 22 3. CASUÍSTICA E MÉTODO .................................................................................... 23 3.1. TIPO DE ESTUDO ................................................................................................ 23 3.2. PROTEÇÃO DE DADOS E PRIVACIDADE DAS PACIENTES E MÉDICOS ................. 23 3.3. PACIENTES SUBMETIDAS A ULTRASSONOGRAFIA DA PAREDE ABDOMINAL ..... 23 3.4. MÉDICOS ENTREVISTADOS ................................................................................ 24 3.5. HISTÓRIA CLÍNICA DE ENDOMETRIOSE NA CICATRIZ DE CESARIANA .............. 25 3.6. NORMATIZAÇÃO DOS EXAMES DE ULTRASSONOGRAFIA DA PAREDE ABDOMINAL .......................................................................................................................... 25 3.7. LAUDO ESTRUTURADO E ROTEIRO PARA O LAUDO AUDIOVISUAL NO PLANEJAMENTO CIRÚRGICO DE ENDOMETRIOSE NA CICATRIZ DE CESARIANA ................. 29 3.8 – CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS E PONTOS-CHAVES PARA O TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ENDOMETRIOSE NA CICATRIZ DE CESARIANA. ........................................... 31 3.9. PROPOSTA E CONSIDERAÇÕES TÉCNICAS PARA CRIAÇÃO DO LAUDO AUDIOVISUAL 35 3.10- ANÁLISES ESTATÍSTICAS ................................................................................. 38 4.RESULTADOS ........................................................................................................ 39 4.1- CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DAS PACIENTES COM ENDOMETRIOSE NA CICATRIZ DE CESARIANA...................................................................................................... 39 4.2- SINTOMAS ASSOCIADOS À ENDOMETRIOSE PÉLVICA ....................................... 39 4.3- INDICAÇÕES PARA EXAME ULTRASSONOGRÁFICO DA PAREDE ABDOMINAL ... 40 4.4- CARACTERÍSTICAS ULTRASSONOGRÁFICAS DAS LESÕES DE ENDOMETRIOSE NA CICATRIZ DE CESARIANA...................................................................................................... 40 4.5- RESULTADO DA PERSPECTIVA DOS MÉDICOS COM O LAUDO AUDIOVISUAL .... 47 5.DISCUSSÃO ............................................................................................................ 52 6.CONCLUSÃO .......................................................................................................... 57 REFERÊNCIAS .......................................................................................................... 58 APÊNDICE .................................................................................................................. 62 ANEXO 01 .................................................................................................................. 64 ANEXO 03 .................................................................................................................. 73 ANEXO 04 .................................................................................................................. 82 ANEXO 05 .................................................................................................................. 85 19 1. INTRODUÇÃO A endometriose é uma doença ginecológica comum, sendo um dos problemas mais enigmáticos ainda não totalmente elucidados pela Medicina (INTERNATIONAL WORKING GROUP OF AAGL; ESGE; ESHRE, 2021; MIKHALEVA et al., 2021). Esta condição desperta o interesse de pesquisadores de diversas áreas na busca por informações para seu tratamento. Atualmente, é definida pela presença de epitélio semelhante ao endométrio e/ou estroma fora do endométrio e miométrio, frequentemente acompanhada por um processo inflamatório (SAUNDERS et al., 2021; BROSE NAMAZI, 2021; TAYLOR, 2021). A endometriose afeta mulheres em idade reprodutiva, com uma prevalência global de aproximadamente 10% da população feminina (TAYLOR et al., 2021; SMOLARZ et al. , 2021). Além disso, sua apresentação clínica varia amplamente, desde casos completamente assintomáticos até formas com dor pélvica crônica significativa (HORTON, 2008; DWIVEDI et al., 2002; PATTERSON et al., 1999). Em alguns casos, a endometriose determina uma distorção anatômica nos órgãos pélvicos, inflamação e comprometimento da receptividade do endométrio, podendo levar as mulheres à infertilidade ( FRANCICA et al., 2003 , COCCO et al., 2020). Por tudo isso, a endometriose tem sido considerada um problema de saúde pública, tanto por seu impacto na saúde física e psicológica como pelo impacto socioeconômico decorrente dos custos para o seu diagnóstico, tratamento e acompanhamento ( FRANCICA et al., 2009, AL SHENAWI et al., 2023). A pelve feminina é o local mais comum de acometimento da endometriose, no entanto, também pode ser encontrada em outros locais como: pulmão, diafragma, intestino e parede abdominal (POUDEL et al., 2023) . A endometriose na parede abdominal adjacente à cicatriz de cesariana é o local extra pélvico mais comum e é definida como qualquer tecido endometrial encontrado entre a pele e o peritônio parietal, incluindo tecido adiposo subcutâneo e camadas musculare s ( BALABAN et al., 2022). Atualmente, a incidência de endometriose da parede abdominal após procedimentos obstétricos e ginecológicos é maior devido ao número crescente de cesarianas em todo o mundo (FELDMAN et al., 2020). Os sintomas da endometriose na cicatriz de cesariana (ECC) são inespecíficos e incluem dor cíclica ou contínua associada a massa palpáve l ( EDWARDS e t al., 2018) . As pacientes podem queixar -se de sinais e sintomas sugestivos de endometriose pélvica 20 concomitante (REATEGUI et al., 2020) . A endometriose da parede abdominal é frequentemente diagnosticada erroneamente como hérnia, granuloma de sutura, tumor primário ou metastático, hematoma ou lipoma da parede abdominal, resultando no atraso diagnóstico, bem como em achados inesperados na cirurgia (MATTOS et al., 2019). Portanto, um diagnóstico pré -operatório correto resultaria num melhor aconselhamento da paciente e no planejamento da cirurgia apropriado (GUERRIERO et al., 2016). Além disso, é primordial o mapeamento detalhado dos focos e conhecimento da extensão das lesões no pré -operatório, já que o sucesso do tratamento cirúrgico depende da completa remoção das lesões (CHAMIÉ, 2020). Atualmente, a ultrassonografia é a modalidade de imagem considerada de primeira linha na avaliação pré -operatória de mulheres com massa palpável dolorosa na parede abdominal ( HENSEN et al. , 2006) . No entanto, a endometriose de parede abdominal na cicatriz de cesariana tem recebido pouca atenção na literatura médica, e o elevado número de erros de diagnóstico reflete os escassos dados disponíveis sobre as suas características ultrassonográficas (BLANCO et al., 2016). Além do que, ainda faltam diretrizes práticas para a realização do exame de ultrassom para mapeamento de endometriose na parede abdominal, este fato faz com que, frequentemente, o rastreio de lesões seja realizado de maneira inadequada, com subnotificação das lesões, e, quando feito adequadamente, por vezes as descrições são realizadas de forma incorreta ou incompleta, o que pode comprometer a realização correta do seguimento clínico ou do planejamento cirúrgico (ABRAO et al., 2021, CELLI et al., 2021). Portanto, o laudo da ultrassonografia para pesquisa de endometriose na cicatriz de cesariana deve ser completo, preciso e de alta qualidade para garantir o atendimento integral às mulheres com endometrios e (CELLI et al., 2021). Na atualidade, os relatórios tradicionais de ultrassonografia são textos narrativos que incluem uma descrição dos achados ultrassonográficos acompanhados das imagens estáticas impressas (BALKMAN et al., 2016). Por este motivo, é grande o desafio dos relatórios em texto expressarem as nuances das lesões de endometriose. Além disso, os achados ultrassonográficos que merecem destaque podem ficar escondidos nos detalhes do relatório em texto (REINER et al., 2009). Reforça-se que, em casos mais complexos de endometriose, todos os achados positivos e negativos relevantes deverão ser descritos, gerando a possibilidade de produzir um texto longo e exaustivo para a leitura do ginecologista solicitante (REINER et al., 2006). 21 Na tentativa de otimização, recentemente, foi publicado uma proposta de relatório estruturado como ferramenta importante para criar relatórios de ressonância e ultrassonografia para pesquisa de endometriose de forma consistente e objetiva com a comunicação focada na avaliação pré -operatória (MATTOS et al., 2019) . No entanto, a endometriose de parede abdominal não foi incluída neste estudo, bem como também não foi incluída no Consenso do grupo International Deep Endometriosis Analysis (IDEA), publicado em 2016. Paralelamente, de forma experimental e como ferramenta de inovação, um centro de diagnóstico por imagem no município de Sobral, Ceará, Brasil, começou a fornecer aos médicos solicitantes de ultrassom para pesquisa de endometriose um laudo no formato audiovisual complementar com o objetivo de proporcionar uma experiência envolvente semelhante a uma sessão clínica presencial com o radiologista focada na simplificação de um caso complicado. Além disso, os laudos audiovisuais puderam ser compartilhados às pacientes para melhor compreensão das suas condições clínicas. Devido ao fato da percepção positiva dos médicos com a utilização dos laudos gravados em áudio e vídeo, pois, segundo a opinião destes, os laudos audiovisuais do ultrassom de parede abdominal da paciente com lesão de endometriose agregaram grande valor educacional aos laudos convencionais, e puderam facilitar a compreensão dos achados de imagem dos casos de endometriose, foi motivador a elaboração de um estudo com maior casuística para avaliar o impacto do laudo audiovisual na ultrassonografia de parede abdominal para pesquisa de endometriose na cicatriz cirúrgica de cesariana como ferramenta de melhoria na clareza da comunicação dos laudos convencionais na avaliação pré -operatório de endometriose. Dessa forma, est e estudo, realizou uma revisão da literatura sobre as características ultrassonográficas para descrição das lesões de ECC, bem como traz como objetivo propor a utilização do laudo estruturado e laudo audiovisual, como método inovador, para agregar informações técnicas e diagnósticas ao relatório em texto tradicional para o planejamento pré- cirúrgico de endometriose, podendo aumentar a compreensão e o detalhamento dos principais pontos críticos na avaliação clinico-cirúrgica das pacientes. 22 2 OBJETIVOS Descrever as lesões de endometriose na cicatriz de cesariana e propor um modelo de laudo ultrassonográfico estruturado e audiovisual. 2.1 Objetivos específicos 2.1.1-Descrever as características epidemiológicas e clínicas da endometriose na cicatriz de cesariana; 2.1.2- Descrever as características ultrassonográficas da endometriose na cicatriz de cesariana; 2.1.3-Descrever o protocolo para realização do exame de ultrassonografia da parede abdominal para pesquisa de endometriose na cicatriz de cesariana; 2.1.4-Propor um laudo estruturado abrangendo todos os pontos críticos para o tratamento cirúrgico da endometriose na cicatriz de cesariana; 2.1.5-Avaliar a perspectiva dos médicos solicitantes na utilização do laudo no formato audiovisual em exames de ultrassom da parede abdominal para pesquisa de endometriose com foco no planejamento cirúrgico. 23 3. CASUÍSTICA E MÉTODO 3.1. Tipo de estudo Estudo transversal, quantitativo, aplicado, descritiv o, com pesquisa bibliográfica abrangente na base de dados PubMed, Scielo, biblioteca virtual em saúde do M inistério da saúde e Google Scholar, com pesquisa de campo e pesquisa com survey. 3.2. Proteção de dados e privacidade das pacientes e médicos O estudo se qualificou como um projeto de melhoria de qualidade com a aprovação da Plataforma Brasil http://plataformabrasil.saude.gov.br e foi aceito para análise no CEP – UFC, o estudo aguarda há 6 meses o parecer consubstanciado. Além disso, foram respeitadas as normas de conduta e os princípios éticos, segundo a Declaração de Helsinque (1975) – 6a revisão, realizada na 59ª Assembleia Médica Mundial, em Seul, Coréia do Sul, em outubro de 2008. O consentimento informado foi obtido para as pacientes participantes incluídas no estudo, bem como dos médicos entrevistados e, mais do que isso, todos os dados foram armazenados com processos respeitando -se a Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD), Lei n° 13.709/2018. Portanto, os exames foram anonimizados para evitar a liberação de informações da paciente. O termo de consentimento informado encontra -se como documento em apêndice. 3.3. Pacientes submetidas a ultrassonografia da parede abdominal No presente estudo, 23 pacientes com exames solicitados de ultrassonografia da parede abdominal com suspeita de endometriose pós cesariana foram convidadas a participar do estudo, durante o período de 20 de junho de 2023 a 30 de janeiro de 2024. Porém, com a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão, f oram efetuadas um total de 21 pacientes do sexo feminino com suspeita clínica de endometriose de parede abdominal, com idade entre 20 e 49 anos (média de 33 anos ±3,0). Todos os exames de ultrassonografia para pesquisa foram realizados num único centro de diagnóstico por imagem , inscrito no CNPJ sob o número 13.533.122/0001-95, no 24 município de Sobral, no estado do Ceará, Brasil. Nenhum preparo específico foi realizado antes dos exames. Os exames foram realizados aleatoriamente em relação à fase do ciclo menstrual das pacientes. Os critérios de inclusão no estudo foram: mulheres com exames anteriores de ultrassonografia com achados sugestivos de endometriose na cicatriz de cesariana (ECC), pacientes com massa palpável próxima a cicatriz de cesariana, pacientes com lesão de ECC diagnosticada na ressonância magnética pélvica e aceitação voluntária das pacientes para participar do estudo após a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. Os critérios de exclusão foram: pacientes sem suspeita clínica de endometriose, pacientes que não aceitaram participar do estudo e pacientes com resultados normais ao exame de ultrassonografia da parede abdominal, ou seja, sem diagnóstico ultrassonográfico positivo de endometriose. 3.4. Médicos entrevistados No presente estudo, 10 médicos foram entrevistados na pesquisa sobre a experiência ao receber o laudo no formato audiovisual para ultrassonografia da parede abdominal em pacientes com suspeita de endometriose na cicatriz de cesariana. Os médicos receberam, juntamente com os exames tradicionais em texto, um link para acesso aos laudos em vídeo, e logo em seguida recebiam outro link para acesso ao questionário no Google form com 10 perguntas. Os médicos selecionados foram médicos que haviam solicitado exames de ultrassonografia das pacientes, sem conflito de interesse com o serviço de imagem. Todos os casos clínicos incluídos neste estudo foram anonimizados. As perguntas do questionário foram: 1) Sua suspeita clínica foi respondida no laudo em vídeo? 2) Na sua opinião, o relatório audiovisual tornou os achados de imagem da ultrassonografia mais compreensíveis do que o relatório narrativo tradicional? 3) Se as clínicas e serviços de imagem, públicas ou privadas, tivessem disponível este formato de laudo para entrega, você solicitaria e recomendaria para seus pacientes ou familiares? 4) A elaboração do laudo audiovisual é um recurso adicional e demanda tempo do radiologista. Caso esta forma de entrega seja validada, quem deveria custear os honorários do serviço? 5) Você gostaria de receber este formato de laudo em vídeo em outros exames de imagem? 6) Na sua opinião, o relatório audiovisual foi mais rápido de compreender do que o relatório em texto tradicional? 7) Qual nota você daria para sua experiência com este recurso (laudo audiovisual)? 8) Qual a 25 probabilidade de você recomendar este recurso para um amigo ou familiar? 9) O laudo audiovisual NÃO é necessário em casos normais ou de baixa complexidade? 10) O relatório audiovisual é suficiente para a tomada de decisão? O questionário completo encontra-se como anexo 1. 3.5. História clínica de endometriose na cicatriz de cesariana Atualmente, o diagnóstico de endometriose representa um dos maiores desafios no contexto clínico dessa enfermidade, sendo a história clínica de extrema importância para a suspeita de endometriose na cicatriz de cesarian a (ESHRE ENDOMETRIOSIS GUIDELINE DEVELOPMENT GROUP, 2022). Uma história clínica detalhada foi colhida de todas as mulheres com suspeita de ECC, com ênfase especial nos sintoma s (COCCO et al., 2021). Os seguintes aspectos clínicos foram especialmente questionados: Miomectomia prévia , cesarianas prévias , c irurgia prévia para endometriose , h istória familiar de endometriose , tratamento não cirúrgico prévio para endometriose , tipo de dor: crônica, aguda, cíclica com a menstruação, u so de contraceptivos orais , i nício dos sintomas , d uração dos sintomas e intensidade da dor com escala visual analógica ou numérica narrativa de 0-10. 3.6. Normatização dos exames de ultrassonografia da parede abdominal A versatilidade e a alta eficácia da ultrassonografia como método diagnóstico na prática médica diária constituem a grande força deste método, mas ao mesmo tempo, impõem uma enorme dificuldade de padronização de condutas tanto no que se refere à execução dos exames ultrassonográficos pelo especialista de imagem, quanto à solicitação dos exames a serem executados (MIHEŢIU et al., 2021). Portanto, é fundamental a padronização da denominação do estudo ultrassonográfico por região e a real abrangência de cada exame segundo esta denominação, tornando mais eficiente a comunicação e integração do médico assistente com o médico especialista em diagnóstico por imagem, bem como mais clara a interação do serviço de imagem com o paciente (KARAPOLAT; KUCUK, 2019). A observação de protocolos de documentação estabelecidos para exames de ultrassonografia da parede abdominal , além de servir como eventual respaldo jurídico 26 comprova que o exame foi realizado esgotando, do ponto de vista técnico, o método em questão (COCCIA et al., 2014). As recomendações especificadas nest e estudo abrangem a documentação mínima necessária para permitir uma avaliação da qualidade do estudo realizado em casos sem doenças ou com lesões de endometriose . Para exames positivos para lesões com endometriose, além da documentação mínima, imagens específicas de cada alteração devem ser registradas. Essas recomendações não podem ser usadas para limitar a documentação dos exames. Os médicos devem ter autonomia para documentar outras estruturas, ou as mesmas estruturas em outros planos, além daqueles aqui especificados, visando a melhor prática e cuidado com as pacientes. Além da documentação básica especificada na tabela abaixo, devem ser registradas ao menos mais duas imagens, em planos ortogonais, de cada lesão de endometriose , com as respectivas medidas quando pertinentes (CONSENSO CBR e FEBRASGO, 2021). Tabela 1- Padronização para avaliação e documentação dos exames de ultrassonografia da parede abdominal para pesquisa de endometriose. Região anatômica Imagem da região anatômica Região epigástrica Plano transversal na região subxifóide, demonstrando a linha alba entre os ventres dos músculos retos abdominais. Região umbilical Plano transversal ou longitudinal da região da cicatriz umbilical. Linhas semilunares direita e esquerda Plano transversal/oblíquo demonstrando a transição entre a musculatura lateral e o ventre do reto abdominal Região inguinal direita e esquerda Plano transversal/oblíquo, seguindo o plano do ligamento inguinal, junto à emergência da artéria epigástrica inferior. A imagem deve ser obtida em repouso e durante manobra de esforço (Valsalva). Região adjacente a incisão de Pfannenstiel Plano longitudinal da região da cicatriz de cesariana (Pfannenstiel) 27 Região adjacente a incisão de separação dos ventres inferiores dos retos abdominais na linha mediana infra umbilical Plano transversal da região adjacente a incisão de separação dos ventres inferiores dos retos abdominais na linha mediana infra umbilical. O exame de u ltrassonografia de Parede Abdominal inclui a avaliação da integridade dos grupos musculares da parede abdominal, bem como a pesquisa de hérnias, lesões subcutâneas em parede abdominal anterior (endometriose na cicatriz de cesariana), inclusive em região umbilical. O estudo frequentemente é realizado direcionado para a região da queixa do paciente ou para a região indicada no pedido médico. A avaliação das regiões inguinais (inclusive pesquisa de hérnias, massas, coleções ou linfonodomegalias nestas regiões) não está incluída neste tipo de exame, devendo ser solicitada separadamente quando necessária (unilateral ou bilateral). No presente estudo, o s exames de ultrassonografia da parede abdominal foram realizados com aparelho da marca Samsung®, modelos HS40, HM70, HS70, e V8, bem como da marca GE®, modelo Voluson S10 em todos empregando -se transdutor linear de alta frequência com 16 MHz de frequência e quando necessária a complementação do estudo por via abdominal utilizou-se o transdutor convexo de 3-5 MHz de frequência (XIE et al., 2013). Além disso, todos os exames ultrassonográficos foram realizados por um único médico com Residência Médica em Radiologia e Diagnóstico por Imagem, Título de especialista do Colégio Brasileiro de Radiologia - CBR e com ampla experiência em ultrassons ginecológicos e experiência em endometriose (>1.000 ultrassonografias especializadas) na detecção de endometriose profunda. O radiologista tinha acesso aos dados referentes aos sintomas clínicos de dor pélvica e/ou massa palpável adjacente a cicatriz de cesariana das pacientes. A paciente ficava em decúbito dorsal para a realização do exame de ultrassonografia da parede abdominal, o abdome era exposto até abaixo da linha da cesariana (incisão de Pfannenstiel), usava -se gel específico para ultrassom, para retirar o ar entre a pele e o transdutor, posicionava-se o transdutor linear em situações transversais, longitudinais ou oblíquas e sistematicamente foram analisados todos os planos da parede abdominal: pele, tecido adiposo subcutâneo, fáscia muscular, planos musculares do reto abdominal, músculo 28 obliquo externo, músculo oblíquo interno e músculo transverso do abdome, gordura pré - peritoneal, peritônio parietal e ligamentos inguinais (figura 1 e 2). Figura 1 – Ilustração demonstrando as estruturas anatômicas da parede abdominal: (1) pele, (2) tecido subcutâneo, (3) fáscia muscular, (4) músculo reto abdominal, (5) gordura pré -peritoneal, (6) músculo obliquo externo, (7) músculo obliquo interno, (8) músculo transverso do abdome. Fonte: Ilustração própria do autor. Figura 2 – Imagem ultrassonográfica demonstrando as estruturas anatômicas da parede abdominal. Fonte: Imagem de ultrassom do arquivo pessoal do autor. 29 A sistemática de realização do exame foi o r econhecimento dos planos anatômicos ; realizar varredura com transdutor linear em sentido transversal na região epigástrica, umbilical, linhas semilunares, linha mediana infra umbilical para pesquisa de lesões de endometriose no trajeto da incisão d e separação dos músculos retos abdominais; em seguida, fazer varredura transversal nas linha s para mediana mediais e laterais e por fim varredura em sentido longitudinal e perpendicular a incisão de Pfannenstiel, sempre avaliando todos os planos da parede abdominal. Na análise da parede abdominal também se recomenda avaliação da região umbilical e canais inguinais na busca de lesões de endometriose ou mesmo hérnias de parede abdominal (BUCKINGHAM et al., 2024). Os exames de ultrassonografia da parede abdominal entregue as pacientes foram acompanhados por um relatório estruturado detalhado observando -se a presença ou ausência de endometriose nos planos anatômicos da parede abdominal adjacentes à cicatriz de cesariana. Os laudos caracterizaram o aspecto de imagem como de lesão nodular, sólida, hipoecogênica, irregular, parcialmente definida , t opografia da lesão (região infra umbilical mediana, fossa ilíaca direita ou fossa ilíaca esquerda ), localização (tecido subcutâneo, plano muscular do reto do reto abdominal , tecido subcutâneo e plano muscular e gordura pré - peritoneal), relação com a fáscia muscular, dimensão da doença nos 3 eixos ortogonais, distância da lesão até a pele , distância da lesão até a cicatriz umbilical, vascularização ao Doppler e a rigidez tecidual na elastografia. Os nódulos de endometriose foram diagnosticados de acordo com critérios ultrassonográficos previamente descritos e validado s ( ESHRE ENDOMETRIOSIS GUIDELINE DEVELOPMENT GROUP, 2022). Em resumo, as lesões de endometriose foram identificadas como tecido anormal sólido, hipoecóico, avascular ou pouco vascularizado, perturbando a aparência normal das estruturas da parede abdominal adjacente a cicatriz de cesariana (POUR et al., 2010). 3.7. Laudo estruturado e roteiro para o laudo audiovisual no planejamento cirúrgico de endometriose na cicatriz de cesariana Embora o Consenso do grupo International Deep Endometriosis Analysis (IDEA), publicado em 2016 tenha fornecido aos ginecologistas uma estrutura mais padronizada para caracterização da endometriose , até o presente momento, ainda não existe um modelo de 30 laudo estruturado para descrição dos relatórios de ultrassonografia em pacientes com endometriose na cicatriz de cesariana. O modelo de laudo estruturado proposto neste estudo, o qual avalia os pontos críticos das lesões ao planejamento da correção cirúrgica da doença utilizou à terminologia anatômica previamente proposta em 2016 e 2021 (ABRAAO et al., 2021) . A proposta do laudo estruturado é demonstrada a seguir: ULTRASSONOGRAFIA DA PAREDE ABDOMINAL TÉCNICA: Exame realizado no aparelho (modelo/fabricante) com transdutor linear de alta resolução (12-16Mhz). INDICAÇÃO DO EXAME: ( ) Diagnóstica - Avaliação de um achado clínico de dor pélvica ( ) Diagnóstica - Avaliação de um achado clínico de massa palpável na cicatriz de cesárea ( ) Diagnóstica – Outro motivo _____________________. DESCRIÇÃO DOS ACHADOS: Nota-se na parede abdominal a presença de imagem nodular, sólida, hipoecogênica, irregular, parcialmente definida, assim caracterizada: Topografia: na região infra umbilical mediana / fossa ilíaca direita / fossa ilíaca esquerda. Localização: Tecido subcutâneo / plano muscular do reto abdominal / tecido subcutâneo e plano muscular / gordura pré-peritoneal. Relação com a fáscia muscular: Acima da fáscia muscular / infiltra a fáscia muscular / abaixo da fáscia muscular. Dimensões: medindo __ x __ x __cm. Profundidade: ____cm da pele Distância da cicatriz umbilical: ___cm Eixo em horas em relação a cicatriz umbilical: : horas Vascularização: hipovascularizado / hipervascularizado Elastografia: Baixa rigidez / Moderada rigidez / Elevada rigidez Região umbilical: Ausência de nodulações e hérnias umbilicais. Regiões inguinais: Ausência de nodulações, linfonodomegalia e hérnias inguinais. CONCLUSÃO: Achados ecográficos compatíveis com endometriose de parede abdominal. Topografia anatômica: A lesão de endometriose está marcada na ilustração a seguir: 31 Figura 3 – Desenho esquemático para o laudo estruturado de ultrassonografia da parede abdominal com lesão de endometriose. Fonte: Ilustração própria do autor. As ilustrações dos achados ultrassonográficos com desenhos em cores foram exibidas ao final do laudo em vídeo (figura 4), pois são altamente valorizadas por ginecologistas cirurgiões como um verdadeiro mapa das lesões de endometrios e (CHAMIÈ, 2020). Figura 4 – Desenho esquemático para o laudo audiovisual de ultrassonografia da parede abdominal com lesão de endometriose. Fonte: Ilustração própria do autor. 3.8 – Critérios diagnósticos e P ontos-chaves para o tratamento cirúrgico da endometriose na cicatriz de cesariana. O radiologista analisou as imagens de ultrassonografia em busca de endometriose na parede abdominal de acordo com os critérios previamente descritos por Tomassetti C et al. An 32 International Terminology for Endometriosis , em 2021. Os seguintes achados foram considerados positivos para presença de endometriose e pontos chaves para avaliação pré - cirúrgica da lesão: 1) Tamanho da lesão de endometriose Recomenda-se que o nódulo de endometriose descrito no laudo seja mensurado sistematicamente em três planos ortogonais (longitudinal, transversal e antero-posterior), para obtenção do volume do nódulo em cm 3(figura 5), o tamanho dos nódulos contribui para o ginecologista determinar a melhor abordagem cirúrgica (KHOO, 2021). Figura 5 - Imagem de ultrassonografia da parede abdominal em cortes transversal e longitudinal demonstrando a mensuração do nódulo de endometriose localizado no plano subcutâneo acima da fáscia muscular. Fonte: Imagem de ultrassom do arquivo pessoal do autor. 2) Margem de segurança da lesão de endometriose A percepção das margens inflamatórias do nódulo de endometriose na parede abdominal é fundamental para a excisão da lesão (figura 6). As publicações de cirurgia têm recomendado a realização da ressecção com margem de 1 cm ao redor da lesã o (HORTON, 2008). 33 Figura 6 - Imagem de ultrassonografia da parede abdominal em cortes transversal demonstrando a medição do nódulo de endometriose localizado no plano subcutâneo tocando a fáscia muscular. Nota - se as mensurações do halo hiperecogênico circunjacente à lesão. Fonte: Imagem de ultrassom do arquivo pessoal do autor. 3) Localização do nódulo de endometriose É primordial o registro da localização do nódulo de endometriose, descrever com precisão o plano acometido: no plano subcutâneo (figura 7), plano muscular (figura 8), ou em ambos infiltrando a fáscia muscular. Por exemplo, quando a lesão de endometriose está localizada no plano muscular do reto abdominal existe um grau maior de complexidade na técnica cirúrgica (DING; ZHU, 2013). Figura 7 - Imagem de ultrassonografia da parede abdominal em cortes transversal demonstrando nódulo de endometriose localizado no plano do tecido subcutâneo acima da fáscia muscular. Fonte: Imagem de ultrassom do arquivo pessoal do autor. 34 Figura 8 - Imagem de ultrassonografia da parede abdominal em cortes transversal demonstrando nódulo de endometriose localizado no plano muscular do reto abdominal esquerdo. Fonte: Imagem de ultrassom do arquivo pessoal do autor. 4) Profundidade do nódulo de endometriose Torna-se muito relevante a descrição da profundidade do nódulo de endometriose em relação a pele, pois, em alguns casos, a lesão de endometriose pode não ser palpáve l (YELA et al., 2017) (Figura 9). Figura 9 - Imagem de ultrassonografia da parede abdominal em cortes transversal e longitudinal demonstrando a medição do nódulo de endometriose e a mensuração da distância do nódulo até a pele de 0,85cm. Fonte: Imagem de ultrassom do arquivo pessoal do autor. 35 5) Distância e eixo em relação a cicatriz umbilical Primordialmente em nódulos não palpáveis , a descrição da localização em eixo de horas em relação a cicatriz umbilical , e a distância da lesão até a cicatriz umbilical é uma prática adotada no serviço de diagnóstico por imagem dos pesquisadores desta tese, em analogia ao que é feito em nódulos mamários (SOLAK, 2013). Figura 10 – (a) Imagem de ultrassonografia da parede abdominal demonstrando a medição da distância de 3,8cm do nódulo até a cicatriz umbilical. (b) Ilustração demonstrando a distância (linha azul) da cicatriz umbilical e o eixo em horas da localização do nódulo (em preto). (a) (b) Fonte: Imagem de ultrassom do arquivo pessoal do autor e ilustração própria do autor. 3.9. Proposta e considerações técnicas para criação do laudo audiovisual A criação dos laudos audiovisuais ocorreu durante a realização dos exames de ultrassonografia da parede abdominal em mulheres com suspeita de endometriose na parede abdominal. O médico radiologista utilizou um software de captura de imagem e áudio, Movavi screen recorder, narrando na tela do aparelho de ultrassom as alterações descritas. Os laudos audiovisuais foram limitados a 3 minutos de duração e focados em achados positivos pertinentes da doença. Um exemplo do laudo audiovisual pode ser acessado no QRcode abaixo, apontando a câmera do seu smartphone (celular). 36 Os exames foram documentados em imagens digitais em vídeos e áudios para revisão e futura apresentação aos médicos solicitantes. O acompanhamento até a entrega dos resultados dos exames de ultrassonografia da parede abdominal foi realizado através do contato de aplicativo WhatsApp com essas pacientes. Os laudos em vídeo foram criados usando -se o software de captura de tela Movavi screen recorder instalado em um computador notebook, o qual foi integrado ao aparelho de ultrassom. Um microfone de alta resolução, conectado ao notebook, foi usado para gravação dos áudios. Os vídeos foram salvos e arquivados no formato MP4. Nenhum dado de Digital Imaging and Communications in Medicine (DICOM) ou informação protegida pelo paciente foi liberado ou armazenado fora do computador notebook utilizado na pesquis a (PIRŠ et al. 2024). O software de Movavi screen recorder permite a captura simultânea de conteúdo visual, a voz do médico radiologista e o cursor do mouse. O médico radiologista escolhe as imagens em vídeo que considera apropriadas, as coloca nas capturas e explica os achados nas imagens usando uma linguagem médica universal e simples de entender. A interface para o médico radiologista no software de captura fornece funções para iniciar, pausar, reproduzir e finalizar a gravação. Para garantir maior clareza das informações repassadas no laudo a posição do cursor do mouse era capturada durante a interação. 37 Figura 11 - Interface do usuário do software Movavi screen recorder para captura de tela na criação do laudo audiovisual do exame de ultrassonografia da parede abdominal com lesão de endometriose. Fonte: Imagem própria do autor. Figura 12 - Setup do médico radiologista na realização da ultrassonografia da parede abdominal de paciente com lesão de endometriose com o microfone para captura do áudio e o notebook conectado ao aparelho de ultrassonografia com software de captura de vídeo para criação do laudo audiovisual. Fonte: Imagem própria do autor. A criação do laudo audiovisual levou menos de 6 minutos para cada caso, uma vez que o médico radiologista estava familiarizado com o software de captura de tela. Cada vídeo tinha em tamanho de 10 a 16 megabytes, e foi carregado automaticamente como uma nova série no notebook do pesquisador em menos de 10 segundos após o radiologista revisar e 38 concluir o relatório. Os vídeos no formato MP4 foram arquivados pelo notebook do pesquisador, e foram publicados no modo restrito na plataforma de vídeos do Youtube (ou seja, só é permitido a visualização para quem tem o link de acesso) e pod eriam ser reproduzidos em um computador de mesa (Desktop) ou portátil ( notebook) ou ainda em dispositivos portáteis, como um tablet ou smartphone. Além de tudo, n esta tese, realizou -se uma extensa revisão dos principais fundamentos do exame de ultrassonografia para o diagnóstico e mapeamento de endometriose, a fim de difundir o conhecimento entre médicos ginecologistas e radiologistas sobre o passo a passo da realização do exame e descrição das lesões encontradas e, dessa maneira, permitir um planejamento cirúrgico mais adequado, com dados mais fidedignos aos achados intraoperatórios. Esta revisão da literatura sobre endometriose resultou na publicação de um artigo de ensaio pictórico publicado na revista Brasileira de Ultrassonografia da Sociedade Brasileira de Ultrassonografia - SBUS (anexo 2), um artigo publicado na revista Radiologia Brasileira do Colégio Brasileiro de Radiologia - CBR (anexo 3), do livro Ultrassom na Endometriose, o passo a passo de como fazer (anexo 4) e uma apresentação oral no Congresso Brasileiro de Ultrassonografia em 29 de outubro de 2022 (anexo 5). 3.10- Análises estatísticas Os dados foram resumidos por meio de frequências simples e relativas (porcentagens) e representados por gráficos de barras e de pizza. O teste exato de Fisher foi aplicado para analisar as associações entre as questões e a análise entre respostas com o teste ANOVA. Os gráficos foram produzidos no Microsoft Office Excel. A análise de dados foi realizada através do programa Epi-info. O RR foi calculado para cada parâmetro com 95% de intervalo de confiança (IC 95%) e um nível de significância de 5% (p <0,05) em todos os testes. 39 4.RESULTADOS 4.1- Características clínicas das pacientes com endometriose na cicatriz de cesariana. Os achados clínicos investigados n as 21 mulheres com idade entre 20 e 49 anos (média da 33 anos) que constituíram a população do estudo são apresentados na Tabela 2. Tabela 2. Características clínicas das pacientes com endometriose na cicatriz de cesariana. Característica Clínica n (%) Dor cíclica 19 (90,47) Dor contínua 1 (4,76) Massa palpável 18 (85,71) Assintomático 1 (4,76) Dor à palpação 20 (95,23) Cesariana anterior 21 (100) Miomectomia prévia 1 (4,76) Cirurgia prévia para EPA 1 (4,76) História familiar de endometriose 16 (76,19) Uso de contraceptivos orais 12 (57,14) Tratamento clínico de endometriose 2 (9,52) Os dados são apresentados como percentagem, n (%). 4.2- Sintomas associados à endometriose pélvica Os sintomas associados à endometriose pélvica foram: dismenorreia em 11 (52 ,38%) pacientes, dispareunia de profundidade em 8 (38,09%), dor pélvica crônica contínua em 1 paciente ( 4,76%), 6 pacientes (28,57%) relataram dor para defecar no período menstrual, nenhuma paciente relatou dor urinária cíclica com a menstruação e em 5 pacientes (23,80%) encontramos história de dificuldade de engravidar. Estes dados são demonstrados na tabela 3. Tabela 3. Sintomas das 21 pacientes associado à endometriose pélvica. Sintomas associados à endometriose pélvica n (%) Dismenorréia 11 (52,38) Dispareunia de profundidade 8 (38,09) Dor pélvica crônica contínua 1 (4,76) Dor urinária cíclica com a menstruação 0 (0) 40 Dor na defecação cíclica com a menstruação 6 (28,57) Infertilidade 5 (23,80) Os dados são apresentados como percentagem, n (%). 4.3- Indicações para exame ultrassonográfico da parede abdominal As indicações para exame ultrassonográfico foram: dor pélvica (19/21 casos; 90,47%), massa palpável ( 18/21 casos; 85,71%) e suspeita de hérnia de parede abdominal (4/21 casos; 19 ,04%); 18 pacientes tinham mais de uma indicação. N a casuística desta tese , apenas uma paciente (4,76%) já havia sido submetida a cirurgia para endometriose de parede abdominal. As indicações para realização dos exames de ultrassonografia de parede abdominal são apresentadas na Tabela 4. Tabela 4. Indicação para realização dos exames Indicação para Ultrassonografia n (%) Dor pélvica 19/21 (90,47) Massa palpável 18/21 (85,71) Hérnia de parede abdominal 4/21 (19,04) Os dados são apresentados como percentagem, n (%). 4.4- Características ultrassonográficas d as lesões de endometriose na cicatriz de cesariana Em todas as mulheres, o exame ultrassonográfico da parede abdominal com achado compatível com lesão de endometriose na cicatriz de cesariana mostrou a presença de uma imagem nodular hipoecogênica (ecogenicidade menor que a gordura do tecido subcutâneo), sólida, fixa , adjacente a cicatriz de cesariana dentro da parede abdominal. Vinte pacientes apresentavam um único nódulo e apenas uma paciente apresentou dois nódulos (um nódulo na fossa ilíaca direita e outro na esquerda ). O diâmetro médio dos nódulos foi de 20mm (variação de 5 a 50). A maioria das lesões 11 (52,38%) localizavam -se no plano subcutâneo acima da fáscia muscular, em 7 pacientes (33,33%) a localização da lesão estava abaixo da fáscia 41 muscular acometendo o plano muscular do músculo reto abdominal, em dois casos (9,52%) envolvia os planos subcutâneo e muscular e em 1 caso (4,76%) houve o acometimento profundo da gordura pré-peritoneal. As características ultrassonográficas dos nódulos são apresentadas na Tabela 5. Tabela 5. Características ultrassonográficas da endometriose da parede abdominal Achados Ultrassonográficos Valor Diâmetro (mm) 20 (5-50) Forma Redondo/oval 13/21 Irregular 8/21 Localização Linha mediana 4/21 Fossa ilíaca direita 5/21 Fossa ilíaca esquerda 13/21 Profundidade Tecido subcutâneo 11/21 Plano muscular 7/21 Envolvendo plano subcutâneo e muscular 2/21 Gordura pré peritonial 1/21 Relação com a fáscia muscular Acima da fáscia muscular 9/21 Infiltra a fáscia muscular 7/21 Abaixo da fáscia muscular 3/21 Ecotextura Homogêneo 18/21 Heterogêneo 3/21 Ecogenicidade Hipoecogênico 21/21 Hiperecogênico 0/21 Anecoico 0/21 Conteúdo Sólido 20/21 42 Sólido cístico 1/21 Cístico 0/21 Limites da lesão Bem definida 3/21 Mal definida 18/21 Vascularização ao Doppler Colorido Hipovascularizada 21/21 Hipervascularizada 0/21 Elastografia Alta rigidez tecidual 21/21 Baixa rigidez tecidual 0/21 Os dados são apresentados como número de casos/total de 21 pacientes. A endometriose na cicatriz da cesariana apresentou formato redondo/oval em 1 3/21 (61,90%) casos e morfologia irregular em oito dos 21 (38,09%) casos (Figura 13); em 21 de 21 (100%) dos casos a lesão de endometriose localizava-se ao longo da cicatriz de cesariana. Destas, em quatro das 21 ( 19,04%) mulheres, o nódulo foi encontrado entre a linha mediana suprapúbica, em 5 (23,80%) na fossa ilíaca direita, em 13 (61,90%) na fossa ilíaca esquerda e em um caso das 21 mulheres (4,76%) o nódulo localizava-se bilateralmente nas fossas ilíacas direita e esquerda. Os nódulos estavam localizados acima da fáscia muscular (tecido subcutâneo) em 11/21 (52,38%) casos (Figura 13), abaixo da fáscia muscular, infiltrando o plano muscular, em sete dos 21 (33,33%) (figura 14) , em dois dos 21 ( 9,52%) casos o nódulo se estendia grosseiramente através da fáscia infiltrando o tecido subcutâneo e o muscular (figura 1 5). Nota-se ainda que em apenas um caso (4,76%) houve a infiltração da gordura pré -peritoneal (figura16). 43 Figura 1 3 – (a) Imagem de ultrassonografia no corte transversal da parede abdominal mostrando nódulo de endometriose de parede abdominal de 1,5 mm com conteúdo hipoecóico e contornos irregulares. (b) A ilustração demonstra que o nódulo (em vermelho) está localizado no tecido subcutâneo acima da fáscia do músculo reto abdominal esquerdo, ao longo da cicatriz de cesariana. (a) (b) Fonte: Imagem de ultrassom da série de casos do estudo e ilustração própria do autor. Figura 14 – (a) Ultrassonografia transversal da parede abdominal mostrando nódulo de endometriose de parede abdominal de 35 mm com conteúdo hipoecóico e margens externas borradas. (b) O nódulo (em vermelho) está localizado no tecido muscular abaixo da fáscia muscular, ao longo da cicatriz de cesariana anterior. a) (b) Fonte: Imagem de ultrassom da série de casos do estudo e ilustração própria do autor. 44 Figura 15 – (a) Ultrassonografia transversal da parede abdominal mostrando nódulo de endometriose de parede abdominal de 25 mm com conteúdo hipoecóico e contornos irregulares. (a) A ilustração demonstra que o nódulo (em vermelho) está localizado profundamente no plano subcutâneo com infiltração do tecido muscular abaixo da fáscia muscular, ao longo da cicatriz de cesariana. (a) (b) Fonte: Imagem de ultrassom da série de casos do estudo e ilustração própria do autor. Figura 16 - Ultrassonografia transversal da parede abdominal mostrando nódulo de endometriose de parede abdominal de 1,9 x 1,3 x 1,7cm com conteúdo hipoecóico e margens externas irregulares. O nódulo está localizado profundamente no tecido muscular abaixo da fáscia muscular, bem como infiltrando a gordura pré-peritoneal, adjacente à cicatriz de cesariana. Fonte: Imagem de ultrassom da série de casos do estudo. A ecotextura foi heterogênea em três dos 21 (14,2%) casos devido à presença de ecos puntiformes hiperecóicos internos (figura 17) ou pequenas lacunas císticas ( figura 18); nos casos restantes 18/21 (85,71%), a lesão de endometriose foi homogeneamente hipoe cogênica (figura 19). 45 Figura 17 - Ultrassonografia transversal da parede abdominal mostrando nódulo de endometriose de parede abdominal com conteúdo hipoecóico e pequenos focos ecogênicos no seu interior. Fonte: Imagem de ultrassom da série de casos do estudo. Figura 18 - Ultrassonografia transversal da parede abdominal mostrando nódulo de endometriose de parede abdominal com conteúdo hipoecóico e pequenas áreas císticas no seu interior. Fonte: Imagem de ultrassom da série de casos do estudo. 46 Figura 19 - Ultrassonografia transversal da parede abdominal mostrando nódulo de endometriose de parede abdominal com conteúdo hipoecóico e pequenas áreas císticas no seu interior. Fonte: Imagem de ultrassom da série de casos do estudo. Em dezoito das 21 mulheres, a lesão de endometriose de parede abdominal apresentava externas mal definidas (85,71%), cercadas por um anel hiperecóico. O exame Power Doppler invariavelmente revelou vasos sanguíneos escassos na E CC (Figura 20). Na elastografia foi encontrado alta rigidez tecidual em todas as lesões (Figura 21). Figura 20 - Ultrassonografia transversal da parede abdominal mostrando nódulo estrelado hipoecóico com margens parcialmente definidas localizado no plano muscular do reto abdominal. Observe a escassa vascularização do nódulo ao exame com Doppler. Fonte: Imagem de ultrassom da série de casos do estudo. 47 Figura 21 - Ultrassonografia transversal da parede abdominal mostrando nódulo estrelado hipoecóico com contornos irregulares localizado no plano muscular do reto abdominal. Observa -se a cor predominantemente azul da lesão no mapa de cores denotando a alta rigidez tecidual do nódulo na elastografia. Fonte: Imagem de ultrassom da série de casos do estudo. 4.5- Resultado da perspectiva dos médicos com o laudo audiovisual Na maioria dos casos avaliados, os médicos concordaram plenamente que o laudo audiovisual ajudou na suspeita clínica de endometriose na cicatriz de cesariana (10/10, 100%). Em relação a tornar as alterações mais compreensíveis em relação ao laudo tradicional, na maioria dos casos o médico concordou plenamente ( 7/10, 70%), em 2 casos o médico concordou parcialmente ( 2/10, 20%) e em um caso o médico considerou indiferente (1/10, 10%) (gráfico 1). 48 Gráfico 1 – Respostas sobre o relatório audiovisual tornar os achados de imagem da ultrassonografia mais compreensíveis do que o relatório narrativo tradicional. O valor do P ≤ 0,05 indicou diferença estatisticamente significativa entre as pontuações, calculada com teste ANOVA. Quanto à recomendação do relat ório audiovisual aos pacientes e familiares, a variabilidade de respostas foi maior: 3 concordaram totalmente ( 3/10, 30%), 2 concordaram parcialmente ( 2/10, 20%), um julgou indiferente ( 1/10, 10%), um discordou parcialmente (1/10, 10%) e em 3 houve discordância total ( 3/10, 30 %). Os resultados desta questão e as respostas de cada médico estão disponíveis no gráfico 2. Gráfico 2 – Respostas sobre a indicação do laudo audiovisual para seus pacientes e familiares, caso os serviços de imagem fossem disponíveis. O valor do P ≤ 0,05 indicou diferença estatisticamente significativa entre as pontuações, calculada com teste ANOVA. 49 Quanto à questão de quem deveria custear os honorários do serviço do relat ório audiovisual, a variabilidade das respostas também foi grande: 4 responderam que a clínica de radiologia/Hospital (4/10, 40%), 3 o plano de saúde suplementar (3/10, 30%), 1 respondeu o Estado/SUS (1/10, 10%), dois votaram que o próprio paciente deveria custear (2/10, 20 %). Este resultado é bem ilustrado no gráfico 3. Gráfico 3 – Respostas sobre a pergunta de quem deveria custear o laudo audiovisual. O valor do P ≤ 0,05 indicou diferença estatisticamente significativa entre as pontuações, calculada com teste ANOVA. Em relação a receber os laudos em formato audiovisual em outro s exames, os 10 médicos (10/10, 100%) responderam que sim, certamente gostariam de recebê -los nesse formato. Considerando o tempo de avaliação desse tipo de laudo em relação ao tradicional, metade dos médicos ( 5) o consideraram mais rápido ( 5/10, 50% ), 2 o consideraram semelhante (2 0%), em 1 caso considerou mais demorado (1/10, 10%) e em 2 casos responderam que foi mais demorado, porém mais compreensível (2/10, 20%). As perguntas 7 e 8 foram elaboradas para avaliar o NPS ( net promoter score ) do laudo audiovisual na endometriose de cicatriz de cesariana, e em ambas as perguntas não houve nenhum médico detrator (nota abaixo de 6), houve um neutro com nota 8 em ambas as perguntas, e 9 médicos promotores com 4 notas 10 e 5 notas 9, conclusão o NPS foi excelente com 90. O resultado da pesquisa do NPS é demonstrado no gráfico 4. 50 Gráfico 4 – Pesquisa de satisfação da experiência do laudo audiovisual para avaliar o NPS de satisfação do cliente médico solicitante do exame. Em relação a aplicabilidade deste formato de laudo nos casos sem alterações patológicas, o percentual de médicos que consideraram provavelmente ou certamente desnecessário o laudo audiovisual foi de 100%. No entanto, todos os médicos solicitantes concordaram que o laudo audiovisual melhora a compreensão de casos clínicos alterados e a maioria respondeu ser suficiente para a tomada de decisões terapêuticas no atendimento ao paciente, apenas um respondeu provavelmente não. Gráfico 5 – Respostas sobre se o laudo audiovisual era suficiente para a tomada de decisão terapêutica do médico solicitante. O valor do P ≤ 0,05 indicou diferença estatisticamente significativa entre as pontuações, calculada com teste ANOVA. 51 Todas as associações foram estatisticamente significativa s (p <0,05 , teste exato de Fisher e ANOVA). 52 5.DISCUSSÃO A endometriose na cicatriz de cesariana (ECC) é definida como lesões resultantes de disseminação direta do endométrio após cirurgia , geralmente com um processo inflamatório associado, acometendo mulheres em idade reprodutiva . No presente estudo, das 21 pacientes investigadas, 100% delas relatavam a presença de ciclo menstrual e com idades entre 20 e 49 anos (média d e 33 anos) reforçando que todas estavam na idade reprodutiv a (AZHAR et al., 2019). Os principais sinais e sintomas das pacientes incluídas neste estudo foram dor a palpação (95,23%), dor cíclica (90,47%), massa palpável (85,71%) , esse espectro clínico está bem descrito na literatura (WOLF et al, 1996). Horton et al. em 2008, realizaram uma revisão sistemática contendo 455 casos de endometriose de parede abdominal e mostraram que a queixa principal na maioria dos casos foi de tumoração na parede abdominal que aumentava de volume e se tornava mais dolorosa na vigência do período menstrual. Assim, pode -se inferir também que a endometriose da parede abdominal relacionada à cesariana responde à estimulação hormonal. A ECC é mais bem explicad a pela teoria iatrogênica da implantação direta durante o parto cesáreo, o tecido endometrial seria introduzido na ferida operatória e com um fornecimento adequado de nutrientes e estímulos hormonais, estas células endometriais proliferam, determinando o desenvolvimento da endometrios e ( BLANCO et al., 2003) . No presente estudo, 100% das lesões de endometrioses estavam localizadas no trajeto da cicatriz da incisão: 8 5,57% nas cicatrizes da incisão de Pfannenstiel e 19,04% nas cicatrizes da incisão vertical na linha média infra umbilical . Em outro grande estudo retrospectivo, conduzido por Yan Ding et al., resultados semelhantes foram obtidos. Em seu estudo, 77,1% das lesões de endometriose estavam localizadas nas cicatrizes. Assim, nossos dados também apoiam a teoria da implantação celular iatrogênica. No entanto, a teoria da implantação por si só não pode explicar completamente a patogênese da ECC, dada a incidência de ECC em comparação com o número de cesarianas realizadas no Brasil (ARKOUDIS et al , 2023) . Esta contaminação residual de células endometriais na ferida durante a cesariana ocorre frequentemente e por vezes é inevitável, mas a ECC tem baixa incidênci a (ZONDERVAN et al., 2020) . A predisposição hereditária pode conferir suscetibilidade ao desenvolvimento de E CC ( AYDIN, 2007) . Corroborando 53 com este fator, na presente série de casos, o histórico familiar de endometriose foi registrado em 76,19% das pacientes. O início inespecífico dos sintomas após a cesariana é uma das razões para o diagnóstico tardio (SAUNDERS et al., 2021; BROSE NAMAZI, 2021; TAYLOR, 2021) . O período médio entre o procedimento cirúrgico e o início dos sintomas foi descrito na literatura como sendo de 5,72 anos (TAYLOR et al., 2021; SMOLARZ et al., 2021). Entretanto, alguns autores descrevem o início precoce dos sintomas após 3 meses ou um início tardio após 10 anos (HORTON, 2008; DWIVEDI et al., 2002; PATTERSON et al. , 1999) . Porém, essa relação nem sempre é clara , no presente estudo, os pesquisadores encontraram dificuldade de registro da associação do tempo de início dos sintomas após a ces ariana, pois um percentual elevado das pacientes (14/21, 66,66%) relatavam histórico de pelo menos 2 cesarianas, portanto, este dado não estaria claro sobre qual das cirurgias estaria relacionada diretamente à lesão de endometriose no momento do diagnóstico. Acrescenta-se a isto , que não há relatos na literatura sobre a associação entre endometriose da parede abdominal e múltiplas cesarianas. Entretanto, Solak et al . (2013) observaram forte associação entre o número de cesarianas e o tamanho d a lesão de endometriose, pois encontraram nódulos maiores (4,1 cm de diâmetro) principalmente em mulheres previamente submetidas a mais de 2 cesarianas, e as lesões menores (1,9 cm de diâmetro) em mulheres que foram submetidas a penas 1 cesariana. Na análise dos resultados desta pesquisa, o diâmetro médio das lesões foi de 2,0cm, e não foi encontrado associação entre o tamanho da s lesões de ECC e o número de cesarianas . Os pesquisadores do presente estudo, defendem a tese que a s dimensões das lesões de ECC no momento do diagnóstico ultrassonográfico estejam mais relacionados ao tempo de evolução da doença, devido ao diagnóstico tardio de endometriose. Alguns estudos relatam a associação da ECC com a endometriose pélvica (FRANCICA et al., 2003 , COCCO et al., 2020). Corroborando os achados desses autores , a presente pesquisa registrou sintomas associados à endometriose pélvica como dismenorreia em 52 ,38% das pacientes, dispareunia de profundidade em 3 8,09%, dor para defecar no período menstrual em 28,57%, e infertilidade em 23,80%. Portanto, os dados desta pesquisa sugerem que a ECC pode ser um marcador para uma paciente propensa à endometriose pélvica, reforçando a importância da melhor investigação de endometriose profunda em todas as pacientes com diagnóstico de ECC. 54 Um estudo recente de Azhar et al . (2019) mostra um caso clínico que inicialmente foi diagnosticado como hérnia inguinal e, com a cirurgia e análise histopatológica, foi confirmado como endometriose. Os autores enfatizaram, portanto, a importância do diagnóstico diferencial da endometriose em mulheres em idade reprodutiva com massa palpável dolorosa, especialmente em pacientes pós -cesárea. Na presente série, a suspeita de hérnia de parede abdominal foi a indicação para realização do exame de ultrassonografia da parede abdominal em 9,04% dos casos. Quanto ao aspecto ultrassonográfico da ECC, a presença de lesão nodular hipoecogênica (ecogenicidade menor que a gordura do tecido subcutâneo), sólida, fixa , adjacente a cicatriz de cesariana dentro da parede abdominal é relatada por vários autores (FRANCICA et al., 2009, AL SHENAWI et al., 2023). Neste estudo, encontrou -se o formato redondo/oval em 6 1,90% dos casos , lesão homogeneamente hipoe cogênica em 85,71 %, limites externos mal definidas em 85,71%, e em 100% dos casos foi encontrado lesão hipovascularizada ao Doppler e alta rigidez tecidual na elastografia, achados concordantes com a literatura. Acredita-se que este padrão de ecogenicidade esteja relacionado com a quantidade e distribuição dos componentes hemorrágicos e de tecido fibroso (POUDEL et al., 2023). Existe uma publicação que relata uma possível mudança do aspecto de imagem ultrassonográfica da endometriose na cicatriz de cesariana dependendo da quantidade de sangramentos no interior das lesões associado ao ciclo menstrual (BALABAN et al., 2022) . Entretanto, neste estudo, os pesquisadores não observaram a mudança de padrão da ecogenicidade da lesão em diferentes fases do ciclo menstrual, pois os exames foram realizados aleatoriamente em relação à fase do ciclo menstrual das pacientes. Alguns trabalhos publicados na literatura médica fazem referência à endometriose na cicatriz cesariana como uma entidade rara (FELDMAN et al., 2020), porém a casuística dos casos diagnosticados no período de seis meses de pesquisa é discordante deste fato. Durante a fase de coleta de dados, 23 pacientes foram diagnosticadas, porém duas pacientes não aceitaram participar do estudo , e 21 pacientes tinham história de cesariana prévia. Os pesquisadores deste estudo defendem a tese de que possa existir um subdiagnóstico da ECC, e sua incidência possa ocorrer mais comumente do que se tem investigado. Os resultados deste estudo corroboram os dados da literatura (EDWARDS et al., 2018) , demonstrando o papel da ultrassonografia para descrição da profundidade de endometriose cicatricial de cesariana prévia nos vários planos avaliados , como : plano 55 subcutâneo (52,38 %), plano muscular (33,33%), em ambos os planos subcutâneo e muscular (9,52%), infiltrando a fáscia muscular (33,33%) e infiltrando a gordura pré peritonial (4,76%). De modo geral, os resultados obtidos neste estudo são concordantes com a literatura (REATEGUI et al., 2020) mais recente sobre o tema no que diz respeito à endometriose na cicatriz cirúrgica nas pacientes submetidas à cesárea. Quanto aos laudos audiovisuais como uma ferramenta inovadora com potencial para otimização do planejamento cirúrgico das lesões de ECC . Nota-se, nas respostas dos questionários respondidos, pelos médicos entrevistados, um cenário promissor, pois 100% das respostas indicaram que o laudo audiovisual ajudou na suspeita clínica de ECC. Em relação à pergunta do questionário sobre a recomendação do laudo audiovisual para o paciente e familiares foi importante observar o percentual de 40% de discordância, este fato pode estar relacionado a insegurança do impacto desta nova tecnologia na interpretação das pacientes (REINER et al., 2009) . Na opinião dos pesquisadores , um relatório de ultrassonografia em vídeo com a narração do médico radiologista explicando os achados é uma ótima ferramenta para aumentar a compreensão da paciente sobre s uas próprias condições de doença e pode reduzir a ansiedade que um relatório em texto técnico pode trazer, embora a experiência do paciente com os relatos audiovisuais não foi avaliada neste trabalho. As informações nominais das pacientes foram protegidas neste projeto através d a anonimização nos exames de ultrassonografia que no processamento de dados remove u as informações que p udessem identificar a paciente (REINER et al., 2006) . Além disso, os vídeos só puderam ser visualizados por meio de um link restrito. Uma medida de s egurança foi adicionada ao garantir que todos os conteúdos em vídeos foram excluídos do Youtube após 30 dias da postagem. Portanto, para implementação prática dos laudos audiovisuais pelos serviços de diagnóstico por imagem, é recomendado a elaboração de medidas protetivas para garantir um elevado nível de segurança , respeitando-se a Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD), Lei n° 13.709/2018. A variabilidade das respostas q uanto à questão de quem deveria custear os honorários do serviço do relatório audiovisual, pode representar um fato desafiador de acesso a esta modalidade em diferentes segmentos econômicos dos serviços de saúde. Todos os médicos entrevistados foram positivos em receber os laudos no formato audiovisual em outros exames. Porém, quanto ao tempo de avaliação desse tipo de formato de 56 laudo, apenas 50% dos médicos o consideraram mais rápido . Este dado demonstra um a possível problemática de implementação na prática diária na consulta do ginecologista. Os pesquisadores consideraram um excelente resultado a pesquisa do NPS em relação a experiência dos médicos solicitantes com o laudo audiovisual no contexto clínico da ECC. Entretanto, u ma informação interessante foi que nos casos clínicos considerados “normais”, o percentual de médicos que consideraram provavelmente ou certamente desnecessário o laudo audiovisual foi de 100%. Outro dado digno de nota foi que 100% dos médicos entrevistados concordaram que o laudo audiovisual melhora a compreensão de casos clínicos de ECC e a maioria respondeu ser suficiente para a tomada de decisões terapêuticas no atendimento ao paciente . Esta informação reforça a perspectiva promissora do laudo audiovisual na ginecologia. Os softwares de captura de tela estão disponíveis há muito tempo, entretanto sua utilização na ultrassonografia tenha poucos relatos na literatura médica (MATTOS et al., 2019). A necessidade de mais tempo para serem criados e editados em comparação com relatórios de texto tradicionais , pode levar a uma resistência d os médicos radiologistas/ultrassonografistas para implementação nos serviços de diagnóstico por imagem. Na opinião dos pesquisadores desta tese, a perspectiva de criação de um aplicativo para elaboração dos laudos audiovisuais, poderia tornar mais confortável e de fácil utilização. Este estudo apresenta algumas limitações. A primeira delas é que não há literatura disponível para comparação dos resultados considerando o laudo audiovisual na endometriose (CELLI et al., 2021). Outra limitação é a falta do diagnóstico histopatológico definitivo, com identificação de glândula e/ou estroma endometrial, após exérese, na suspeita de endometriose fortalecida pelo aspecto ultrassonográfico das lesões , o qual é um importante critério diagnóstico apontado na literatura (COCCO et al., 2021). Por fim, tratou-se de um estudo com casuística pequena. Futuros estudos com amostras maiores são necessários para avaliar a reprodutibilidade do método proposto neste estudo. 57 6.CONCLUSÃO Conforme foi constatado na presente série de casos , a endometriose na cicatriz de cesariana geralmente acomete mulheres na faixa etária reprodutiva. Devendo-se suspeitar de ECC em pacientes com um nódulo palpável doloroso na região adjacente à cicatriz incisional da cesariana com exacerbação da dor no período menstrual . A ultrassonografia demonstrou ser uma ferramenta preciosa para identificar e descrever as lesões endometrióticas nos diversos planos da parede abdominal. O aspecto à ultrassonografia das lesões de endometriose na cicatriz de cesariana caracterizou-se, principalmente, como: lesão nodular, hipoecogênica, predominantemente sólida e homogênea, de contornos mal definidos, formato oval ou irregular, hipovascularizada ao Doppler e com alta rigidez tecidual na elastografia. Além disso, c om base nos dados obtidos nesta tese, o laudo audiovisual de ultrassonografia pré-operatória de endometriose na cicatriz de cesariana parece ter potencial para aplicação na prática profissional rotineira com boa resposta em termos de facilidade de compreensão das informações repassadas aos médicos solicitantes, auxiliando na tomada de decisões terapêuticas. De acordo com a metodologia aplicada o estudo conclui que o laudo audiovisual se demonstrou com clareza, níveis de confiança e interatividade. Sendo seu maior desafio a capacidade de financiamento do processo de geração desses relatórios e a implementação de fluxo de trabalho que possa garantir a segurança dos dados. 58 REFERÊNCIAS ABRAO, M.S.; ANDRES, M.P.; MILLER, C.E.; GINGOLD, J.A.; RIUS, M.; NETO, J.S.; CARMONA, F. AAGL 2021 Endometriosis Classification: An Anatomy -based Surgical Complexity Score. J Minim Invasive Gynecol, v. 28, n. 11, p. 1941-1950.e1, nov. 2021. 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Participação do estudo – A sua participação no referido estudo será em responder um questionário, onde levará um tempo médio entre 8 - 10 minutos. Riscos e Benefícios – O risco da pesquisa é mínimo, todos os dados obtidos na pesquisa serão utilizados exclusivamente com finalidades científicas conforme previsto no consentimento do participante. Sigilo e Privacidade – Estou ciente de que a minha privacidade será respeitada, ou seja, meu nome ou qualquer dado ou elemento que possa, de qualquer forma, me identificar será mantido em sigilo. Os pesquisadores se responsabilizam pela guarda e confidencialidade dos dados, bem como a não exposição dos dados da pesquisa. Autonomia – É assegurada a assistência durante toda a pesquisa, bem como me garantido o livre acesso a todas as informações e esclarecimentos adicionais sobre o estudo e suas consequências, enfim, tudo que eu queira saber antes, durante e depois da minha participação. Declaro que fui informado de que posso me recusar a participar do estudo, ou retirar meu consentimento a qualquer momento, sem precisar justificar, e de, por desejar sair da pesquisa, não sofrerei qualquer prejuízo à assistência que venho recebendo. Ressarcimento e Indenização – Não existe benefício ou vantagem direta em participar. Os benefícios e vantagens são indiretos, proporcionando retorno social através de 63 melhorias nos processos de entrega de resultados radiológicos, beneficiando toda a cadeia da saúde. Contatos Pesq. Resp.: Dr. Michel Santos Palheta E-mail: [email protected] Orientador: Prof. Dr. Francisco das Chagas Medeiros E-mail: [email protected] Comitê de Ética – O Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos (CEP) é composto por um grupo de pessoas que estão trabalhando para garantir seus direitos como participante sejam respeitados, sempre se pautando da Resolução 466/12 do CNS. Ele tem a obrigação de avaliar se a pesquisa foi planejada e se está sendo executada de forma ética. Caso você achar que a pesquisa não está sendo realizada da forma como você imaginou ou que está sendo prejudicado de alguma forma, você pode entrar em contato com qualquer Comitê de Ética para denúncia. Declaração – Declaro que li e entendi todas as informações presentes neste Termo e tive a oportunidade de discutir as informações do mesmo. Todas as minhas perguntas foram respondidas e estou satisfeito com as respostas. Entendo que receberei uma via assinada e datada deste documento e que outra via será arquivada por 5 anos pelo pesquisador. Enfim, tendo sido orientado quanto ao teor de todo o aqui mencionado e compreendido a natureza e o objetivo do já referido estudo, eu manifesto meu livre consentimento em participar, estando totalmente ciente de que não há nenhum valor econômico, a receber ou pagar, por minha participação. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) em anexos. ( ) Concordo com o termo e aceito participar da pesquisa ( ) Não concordo com o termo 64 ANEXO 01 PESQUISA PARA VALIDAÇÃO DO LAUDO AUDIOVISUAL DO ULTRASSOM PARA PESQUISA DE ENDOMETRIOSE NA CICATRIZ DE CESARIANA COM FOCO NO PLANEJAMENTO CIRÚRGICO 1. Sua suspeita clínica foi respondida no laudo em vídeo? ( ) Sim, totalmente ( ) Sim, parcialmente ( ) Não foi respondida 2. Na sua opinião, o relatório audiovisual tornou os achados de imagem da ultrassonografia mais compreensíveis do que o relatório narrativo tradicional? ( ) Sim, totalmente ( ) Sim, parcialmente ( ) Foram igualmente compreensíveis ( ) Não, o laudo tradicional foi mais compreensível 3. Se as clínicas e serviços de imagem, públicas ou privadas, tivessem disponível este formato de laudo audiovisual para entrega, você solicitaria e recomendaria para seus pacientes ou familiares? ( ) Sim, certamente ( ) Sim, provavelmente ( ) Talvez ( ) Provavelmente não ( ) Certamente não 4. A elaboração do laudo audiovisual é um recurso adicional e demanda tempo do radiologista. Caso esta forma de entrega seja validada, quem deveria custear os honorários do serviço? ( ) A clínica de Radiologia / Hospital ( ) O plano de saúde suplementar ( ) O Estado / SUS 65 ( ) O próprio paciente 5. Você gostaria de receber este formato de laudo em vídeo em outros exames de imagem? ( ) Sim, certamente ( ) Sim, possivelmente ( ) Talvez ( ) Não ( ) Certamente não 6. Na sua opinião, o relatório audiovisual foi mais rápido de compreender do que o relatório em texto tradicional? ( ) Sim, totalmente ( ) Foram iguais ( ) Não, foi mais demorado ( ) Não, foi mais demorado, porém mais compreensível 7. Qual nota você daria para sua experiência com este recurso (laudo audiovisual)? ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( )5 ( ) 6 ( ) 7 ( ) 8 ( ) 9 ( ) 10 8. Qual a probabilidade de você recomendar este recurso para um amigo ou familiar? ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( )5 ( ) 6 ( ) 7 ( ) 8 ( ) 9 ( ) 10 9. O laudo audiovisual NÃO é necessário em casos normais ou de baixa complexidade? ( ) Sim, também é necessário em casos normais ou de baixa complexidade ( ) Talvez ( ) Provavelmente não é necessário ( ) Certamente não é necessário 10. O relatório audiovisual é suficiente para a tomada de decisão terapêutica? ( ) Sim, certamente ( ) Sim, provavelmente 66 ( ) Talvez ( ) Provavelmente não 67 ANEXO 02 68 69 70 71 72 73 ANEXO 03 74 75 76 77 78 79 80 81 82 ANEXO 04 83 84 85 ANEXO 05