{"paper_id":"a23b7458-fc0c-4de9-b386-7c517f09bd2f","body_text":"UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ \nFACULDADE DE MEDICINA \nDEPARTAMENTO DE CIRURGIA \nPROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS \n MÉDICO-CIRÚRGICAS \n \n \n \n \n \n \nMICHEL SANTOS PALHETA \n \n \nAVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA DE ENDOMETRIOSE \nNA CICATRIZ DE CESARIANA: PROPOSTA DE LAUDO ESTRUTURADO \n E AUDIOVISUAL \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nFORTALEZA \n2024 \n\n\n \n \n \n \nMICHEL SANTOS PALHETA \n \n \n \n \n \nAVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA DE ENDOMETRIOSE NA \nCICATRIZ DE CESARIANA: PROPOSTA DE LAUDO ESTRUTURADO E \nAUDIOVISUAL \n \n \nTese apresentada ao Programa de Pós -\nGraduação em Cirurgia da Faculdade de \nMedicina da Universidade Federal do \nCeará, como parte dos requisitos para a \nobtenção do título de Doutor em \nCiências Médico-Cirúrgicas. \n \nOrientador: Prof. Dr. Francisco das \nChagas Medeiros \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nFORTALEZA \n2024\n\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n\n \n \n \n \nMICHEL SANTOS PALHETA \n \n \n \n \nAVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA DE ENDOMETRIOSE NA CICATRIZ DE \nCESARIANA: PROPOSTA DE LAUDO ESTRUTURADO E AUDIOVISUAL \n \n \n \nTese apresentada ao Programa de Pós -\nGraduação em Cirurgia da Faculdade de \nMedicina da Universidade Federal do Ceará, \ncomo parte dos requisitos para a obtenção do \ntítulo de Doutor em Ci ências Médico -\nCirúrgicas. \n \nDefesa apresentada em: 28 de fevereiro de 2024 \n \nBANCA EXAMINADORA \n \nProf. Dr. Francisco das Chagas Medeiros (Orientador) \nUniversidade Federal do Ceará (UFC) \n \n \nProf. Dr. José Ronaldo Vasconcelos da Graça \nUniversidade Federal do Ceará (UFC) \n \n \n Prof. Dra. Carla Roberta Macedo de Sousa \nUniversidade Federal do Ceará (UFC) \n \n \nProf. Dra. Maria Angelina da Silva Medeiros \nUniversidade de Fortaleza (UNIFOR) \n \n \nProf. Dr. Raimundo Campos Palheta Junior \nUniversidade Federal do Vale do São Francisco - UNIVASF \n\n \n \n \n \nAGRADECIMENTOS \n \nAo Prof. Dr. FRANCISCO DAS CHAGAS MEDEIROS, professor Adjunto do \nDepartamento de Medicina Clínica da Universidade Federal do Ceará, meu orientador, pela \noportunidade de concretizar este estudo, pelos ensinamentos, por sua paciência e presteza na \norientação desta pesquisa. \n \nAos colaboradores da Clínica Michel Palheta, por terem me ajudado nas condições \npara realização dos exames de ultrassonografia e consequente elaboração desta tese. \n \nA todas as pacientes que permitiram a realização dos exames de ultrassonografia de \nparede abdominal para pesquisa de endometriose, colaborando para o aprimoramento de meus \nconhecimentos abordados nesta tese. \n \nA todas as pessoas que direta ou indiretamente me incentivaram durante a execução \ndesta tese. \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n \n \n \n \nDEDICATÓRIA \n \nAo meu pai, RAIMUNDO PALHETA (in memorian), que deixou saudades. \n \nA minha amada filha MARIA ALICE , por me dar a certeza de que quando partir \ndeixarei neste mundo a melhor parte de mim. \n \nA minha amada esposa ANA BOBERTA , pelo amor, pela dedicação, parceria e \nincentivos constantes para que eu desejasse ser a cada dia uma pessoa um pouco melhor. \n \nÀ minha mãe, FÁTIMA DO ROSÁRIO , pelo exemplo de amor incondicional na \nresponsabilidade mais importante da vida, a maternidade; pela doação de vida e pelos \nincentivos para que eu buscasse meus sonhos. \n \nAos meus irmãos EDUARDO RAPHAEL E RAIMUNDO J UNIOR, pelo que me \ndoaram de amor, amizade e valores éticos. \n \nAos meus tios CLÁUDIO SANTOS e RAIMUNDO SANTOS , pelo \ncompanheirismo e constante incentivo. \n \nÀs mulheres portadores de endometriose \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n “Conheça todas as teorias, domine todas as técnicas, mas ao tocar uma alma \nhumana, seja apenas outra alma humana.” \nCarl G. Jung \n \n \n \n\n \n \n \n \nRESUMO \n \nIntrodução: A endometriose na cicatriz de cesariana (ECC) é o tipo mais comum de \nendometriose extra pélvica , que geralmente se desenvolve após cirurgias obstétricas. \nObjetivo: Descrever os aspectos ultrassonográficos da ECC e propor um laudo estruturado e \naudiovisual nos exames de ultrassonografia (US) da parede abdominal. Método: Foram \ninvestigadas 21 mulheres com idades entre 20 e 49 anos (média da 33 anos) , submetidas à US \nda parede abdominal, de 20 de junho de 2023 a 30 de janeiro de 2024 , num centro de \ndiagnóstico por imagem no município de Sobral, no estado do Ceará, Brasil. Resultados: Os \nprincipais sinais e sintomas foram : dor a palpação (95,23%), dor cíclica (90,47%), massa \npalpável (85,71%). As lesões de endometrioses estavam localizadas no trajeto da cicatriz da \ncesariana em 100% dos casos . O aspecto ultrassonográfico predominante foi: formato \nredondo/oval em 6 1,90% dos casos, lesão homogeneamente hipoe cogênica em 85,71 %, \nlimites externos mal definidas em 85,71%, e em 100% a lesão era hipovascularizada ao \nDoppler e com alta rigidez tecidual na elastografia. A ECC localizou-se no plano subcutâneo \n(52,38 %), plano muscular ( 33,33%), em ambos os planos subcutâneo e muscular ( 9,52%), \ninfiltrando a fáscia muscular ( 33,33%) e infiltrando a gordura pré peritonial ( 4,76%). Quanto \naos laudos audiovisuais as respostas dos médicos entrevistados, demonstrou um cenário \npromissor, pois 100% indicaram que o laudo audiovisual ajudou na suspeita clínica de ECC, \n100% concordaram que o laudo audiovisual melhora a compreensão de casos clínicos de ECC \ne a maioria respondeu ser suficiente para a tomada de decisões no atendimento ao paciente . \nConclusões: As características ultrassonográficas das lesões de ECC foram lesão nodular, \nhipoecogênica, sólida e homogênea, de contornos mal definidos, formato oval ou irregular, \nhipovascularizada ao Doppler e com alta rigidez tecidual na elastografia e o laudo audiovisual \nse demonstrou com clareza, níveis de confiança e interatividade. \n \nPalavras - chave: Endometriose; Endometrioma; Laudo médico; Diagnóstico por ultrassom. \n \n \n \n \n \n \n\n \n \n \n \nABSTRACT \n \nIntroduction: Cesarean scar endometriosis (C SE) is the most common type of extra -pelvic \nendometriosis, which usually develops after obstetric surgeries. Objective: Describe the \nultrasound aspects of CSE and propose a structured and audiovisual report on ultrasound (US) \nexaminations of the abdominal wall. Method: 21 women aged between 20 and 49 years \n(average of 33 years) were investigated, undergoing US of the abdominal wall, from June 20, \n2023, to January 30, 2024, at a diagnostic imaging center in the city of Sobral, in the state of \nCeará, Brazil. Results: The main signs and symptoms were pain on palpation (95.23%), \ncyclical pain (90.47%), palpable mass (85.71%). Endometriosis lesions were located along the \npath of the cesarean section scar in 100% of cases. The predominant ultrasound appearance \nwas round/oval shape in 61.90% of cases, homogeneously hypoechogenic lesion in 85.71%, \npoorly defined external limits in 85.71%, and in 100% the lesion was hypovascularized on \nDoppler and with high tissue stiffness in elastography. The CSE was in the subcutaneous \nplane (52.38%), muscular plane (33.33%), in both the subcutaneous and muscular planes \n(9.52%), infiltrating the muscular fascia (33.33%) and infiltrating pre -peritoneal fat (4.76%). \nRegarding audiovisual reports, the responses of the doctors interviewed demonstrated a \npromising scenario, as 100% indicated that the audiovisual report helped in the clinical \nsuspicion of CSE, 100% agreed that the audiovisual report improves the understanding of \nclinical cases of CSE, and the majority responded that enough to make decisions in patient \ncare. Conclusions: The ultrasonographic characteristics of CSE lesions were a nodular, \nhypoechogenic, solid and homogeneous lesion, with ill -defined contours, oval or irregular \nshape, hypovascularized on Doppler and with high tissue stiffness on elastography and the \naudiovisual report demonstrated clarity, levels of confidence and interactivity. \n \nKey words: Endometriosis; Endometrioma; Medical report; Ultrasound diagnostics. \n \n \n \n \n \n \n \n\n \n \n \n \nLISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS \n \n \n \nABNT \nAWE \nCBR \nCEP \nDICON \n \nAssociação Brasileira de Normas Técnicas \nAbdominal Wall Endometriosis \nColégio Brasileiro de Radiologia \nComissão de ética em pesquisa \nDigital Imaging and Communications in Medicine \nEPA \nECC \nEndometriose de parede abdominal \nEndometriose na cicatriz de cesariana \net al \nFig. \nGE \nLGPD \nMBs \nNPS \nSBUS \ne colaboradores \nFigura \nGeneral Eletric \nLei Geral de Proteção de Dados Pessoais \nMegabites \nNet Promoter Score \nSociedade Brasileira de Ultrassonografia \nUS Ultrassonografia \nUFC Universidade Federal do Ceará \n \n \n \n \n \n\n \n \n \n \nLISTA DE SÍMBOLOS \n \ncm Centímetro \n% Porcentagem \nn Número \nmm Milímetro \n® Marca Registrada \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n \n \n \n \nLISTA DE FIGURAS \n \nFigura 1 - Ilustração demonstrando as estruturas anatômicas da parede abdominal: pele, \ntecido subcutâneo, fáscia muscular, músculo reto abdominal, gordura pré -peritoneal, músculo \nobliquo externo, músculo obliquo interno, músculo transverso do \nabdome......................................................................................................................................28 \nFigura 2 – Imagem ultrassonográfica demonstrando as estruturas anatômicas da parede \nabdominal.................................................................................................................................28 \nFigura 3 – Desenho esquemático para o laudo estruturado de ultrassonografia da parede \nabdominal com lesão de endometriose.....................................................................................31 \nFigura 4 – Desenho esquemático para o laudo audiovisual de ultrassonografia da parede \nabdominal com lesão de endometriose.....................................................................................31 \nFigura 5 – Imagem de ultrassonografia da parede abdominal em cortes transversal e \nlongitudinal demonstrando a mensuração do nódulo de endometriose localizado no plano \nsubcutâneo.................................................................................................................................32 \nFigura 6 – Imagem de ultrassonografia da parede abdominal em cortes transversal \ndemonstrando a medição do nódulo de endometriose localizado no plano subcutâneo tocando \na fáscia muscular......................................................................................................................33 \nFigura 7 – Imagem de ultrassonografia da parede abdominal em cortes transversal \ndemonstrando nódulo de endometriose localizado no plano do tecido subcutâneo acima da \nfáscia muscular.........................................................................................................................33 \nFigura 8 – Imagem de ultrassonografia da parede abdominal em cortes transversal \ndemonstrando nódulo de endometriose localizado no plano muscular do reto abdominal \nesquerdo....................................................................................................................................34 \nFigura 9 – Imagem de ultrassonografia da parede abdominal em cortes transversal e \nlongitudinal demonstrando a medição do nódulo de endometriose e a mensuração da distância \ndo nódulo até a pele..................................................................................................................34 \nFigura 10 – Imagem de ultrassonografia da parede abdominal demonstrando a medição da \ndistância de 3,8cm do nódulo até a cicatriz umbilical (a). Ilustração demonstrando a distância \nda cicatriz umbilical e o eixo em horas da localização do nódulo (b)......................................35 \nFigura 11 – Interface do usuário do software Movavi screen recorder para captura de tela na \ncriação do laudo audiovisual do exame de ultrassonografia da parede abdominal com lesão de \nendometriose.............................................................................................................................37 \n\n \n \n \n \nFigura 12 – Setup do médico radiologista na realização da ultrassonografia da parede \nabdominal de paciente com lesão de endometriose com o microfone para captura do áudio e o \nnotebook conectado ao aparelho de ultrassonografia com software de captura de vídeo para \ncriação do laudo audiovisual.....................................................................................................37 \nFigura 13 – Imagem de ultrassonografia no corte transversal da parede abdominal mostrando \nnódulo de endometriose de parede abdominal de 1,5 mm com conteúdo hipoecóico e \ncontornos irregulares (a). A ilustração demonstra que o nódulo está localizado no tecido \nsubcutâneo acima da fáscia do músculo reto abdominal esquerdo, ao longo da cicatriz de \ncesariana(b)...............................................................................................................................43 \nFigura 14 – Ultrassonografia transversal da parede abdominal mostrando nódulo de \nendometriose de parede abdominal de 35 mm com conteúdo hipoecóico e margens externas \nborradas. O nódulo está localizado no tecido muscular abaixo da fáscia muscular, ao longo da \ncicatriz de cesariana anterior.....................................................................................................43 \nFigura 15 – Ultrassonografia transversal da parede abdominal mostrando nódulo de \nendometriose de parede abdominal de 25 mm com conteúdo hipoecóico e contornos \nirregulares (a). A ilustração demonstra que o nódulo está localizado profundamente no plano \nsubcutâneo com infiltração do tecido muscular abaixo da fáscia muscular, ao longo da cicatriz \nde cesariana (b).........................................................................................................................44 \nFigura 16 – Ultrassonografia transversal da parede abdominal mostrando nódulo de \nendometriose de parede abdominal de 1,9 x 1,3 x 1,7cm com conteúdo hipoecóico e margens \nexternas irregulares. O nódulo está localizado profundamente no tecido muscular abaixo da \nfáscia muscular, bem como infiltrando a gordura pré -peritoneal, adjacente à cicatriz de \ncesariana...................................................................................................................................44 \nFigura 17 – Ultrassonografia transversal da parede abdominal mostrando nódulo de \nendometriose de parede abdominal com conteúdo hipoecóico e pequenos focos ecogênicos no \nseu interior................................................................................................................................45 \nFigura 18 – Ultrassonografia transversal da parede abdominal mostrando nódulo de \nendometriose de parede abdominal com conteúdo hipoecóico e pequenas áreas císticas no seu \ninterior.......................................................................................................................................45 \nFigura 19 – Ultrassonografia transversal da parede abdominal mostrando nódulo de \nendometriose de parede abdominal com conteúdo hipoecóico e pequenas áreas císticas no seu \ninterior.......................................................................................................................................46 \n\n \n \n \n \nFigura 20 – Ultrassonografia transversal da parede abdominal mostrando nódulo estrelado \nhipoecóico com margens parcialmente definidas localizado no plano muscular do reto \nabdominal. Observe a escassa vascularização do nódulo ao exame com \nDoppler......................................................................................................................................46 \nFigura 21 – Ultrassonografia transversal da parede abdominal mostrando nódulo estrelado \nhipoecóico com contornos irregulares localizado no plano muscular do reto abdominal. \nObserva-se a cor predominantemente azul da lesão no mapa de cores denotando a alta rigidez \ntecidual do nódulo na elastografia............................................................................................47 \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n \n \n \n \nLISTA DE TABELAS \n \n \nTabela 1 - Padronização para avaliação e documentação dos exames de ultrassonografia da \nparede abdominal para pesquisa de endometriose....................................................................26 \nTabela 2 - Características clínicas das pacientes com endometriose na cicatriz de \ncesariana...................................................................................................................................39 \nTabela 3 - Sintomas das 21 pacientes associado à endometriose pélvica................................39 \nTabela 4 - Indicação para realização dos exames ....................................................................40 \nTabela 5 - Características ultrassonográficas da endometriose da parede abdominal..............41 \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n \n \n \n \nLISTA DE GRÁFICOS \n \nGráfico 1 - Respostas sobre o relatório audiovisual tornar os achados de imagem da \nultrassonografia mais compreensíveis do que o relatório narrativo tradicional........................48 \nGráfico 2 - Distribuição de respostas da questão 3...................................................................48 \nGráfico 3 - Respostas sobre quem deveria custear o laudo audiovisual...................................49 \nGráfico 4 – Pesquisa de satisfação da experiência do laudo audiovisual.................................50 \nGráfico 5 - Respostas sobre a tomada de decisão com o laudo \naudiovisual................................................................................................................................50 \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n \n \n \n \nSUMÁRIO \n1. INTRODUÇÃO ................................................................................................... 19 \n2 OBJETIVOS ............................................................................................................. 22 \n2.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS .................................................................................... 22 \n3. CASUÍSTICA E MÉTODO .................................................................................... 23 \n3.1. TIPO DE ESTUDO ................................................................................................ 23 \n3.2. PROTEÇÃO DE DADOS E PRIVACIDADE DAS PACIENTES E MÉDICOS ................. 23 \n3.3. PACIENTES SUBMETIDAS A ULTRASSONOGRAFIA DA PAREDE ABDOMINAL ..... 23 \n3.4. MÉDICOS ENTREVISTADOS ................................................................................ 24 \n3.5. HISTÓRIA CLÍNICA DE ENDOMETRIOSE NA CICATRIZ DE CESARIANA .............. 25 \n3.6. NORMATIZAÇÃO DOS EXAMES DE ULTRASSONOGRAFIA DA PAREDE \nABDOMINAL .......................................................................................................................... 25 \n3.7. LAUDO ESTRUTURADO E ROTEIRO PARA O LAUDO AUDIOVISUAL NO \nPLANEJAMENTO CIRÚRGICO DE ENDOMETRIOSE NA CICATRIZ DE CESARIANA ................. 29 \n3.8 – CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS E PONTOS-CHAVES PARA O TRATAMENTO \nCIRÚRGICO DA ENDOMETRIOSE NA CICATRIZ DE CESARIANA. ........................................... 31 \n3.9. PROPOSTA E CONSIDERAÇÕES TÉCNICAS PARA CRIAÇÃO DO LAUDO \nAUDIOVISUAL 35 \n3.10- ANÁLISES ESTATÍSTICAS ................................................................................. 38 \n4.RESULTADOS ........................................................................................................ 39 \n4.1- CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DAS PACIENTES COM ENDOMETRIOSE NA \nCICATRIZ DE CESARIANA...................................................................................................... 39 \n4.2- SINTOMAS ASSOCIADOS À ENDOMETRIOSE PÉLVICA ....................................... 39 \n4.3- INDICAÇÕES PARA EXAME ULTRASSONOGRÁFICO DA PAREDE ABDOMINAL ... 40 \n4.4- CARACTERÍSTICAS ULTRASSONOGRÁFICAS DAS LESÕES DE ENDOMETRIOSE NA \nCICATRIZ DE CESARIANA...................................................................................................... 40 \n4.5- RESULTADO DA PERSPECTIVA DOS MÉDICOS COM O LAUDO AUDIOVISUAL .... 47 \n5.DISCUSSÃO ............................................................................................................ 52 \n6.CONCLUSÃO .......................................................................................................... 57 \nREFERÊNCIAS .......................................................................................................... 58 \nAPÊNDICE .................................................................................................................. 62 \n\n \n \n \n \nANEXO 01 .................................................................................................................. 64 \nANEXO 03 .................................................................................................................. 73 \nANEXO 04 .................................................................................................................. 82 \nANEXO 05 .................................................................................................................. 85 \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n19 \n \n \n \n \n1. INTRODUÇÃO \n \nA endometriose é uma doença ginecológica comum, sendo um dos problemas mais \nenigmáticos ainda não totalmente elucidados pela Medicina (INTERNATIONAL WORKING \nGROUP OF AAGL; ESGE; ESHRE, 2021; MIKHALEVA et al., 2021). Esta condição \ndesperta o interesse de pesquisadores de diversas áreas na busca por informações para seu \ntratamento. Atualmente, é definida pela presença de epitélio semelhante ao endométrio e/ou \nestroma fora do endométrio e miométrio, frequentemente acompanhada por um processo \ninflamatório (SAUNDERS et al., 2021; BROSE NAMAZI, 2021; TAYLOR, 2021). A \nendometriose afeta mulheres em idade reprodutiva, com uma prevalência global de \naproximadamente 10% da população feminina (TAYLOR et al., 2021; SMOLARZ et al. , \n2021). Além disso, sua apresentação clínica varia amplamente, desde casos completamente \nassintomáticos até formas com dor pélvica crônica significativa (HORTON, 2008; DWIVEDI \net al., 2002; PATTERSON et al., 1999). \nEm alguns casos, a endometriose determina uma distorção anatômica nos órgãos \npélvicos, inflamação e comprometimento da receptividade do endométrio, podendo levar as \nmulheres à infertilidade ( FRANCICA et al., 2003 , COCCO et al., 2020). Por tudo isso, a \nendometriose tem sido considerada um problema de saúde pública, tanto por seu impacto na \nsaúde física e psicológica como pelo impacto socioeconômico decorrente dos custos para o \nseu diagnóstico, tratamento e acompanhamento ( FRANCICA et al., 2009, AL SHENAWI et \nal., 2023). \nA pelve feminina é o local mais comum de acometimento da endometriose, no \nentanto, também pode ser encontrada em outros locais como: pulmão, diafragma, intestino e \nparede abdominal (POUDEL et al., 2023) . A endometriose na parede abdominal adjacente à \ncicatriz de cesariana é o local extra pélvico mais comum e é definida como qualquer tecido \nendometrial encontrado entre a pele e o peritônio parietal, incluindo tecido adiposo \nsubcutâneo e camadas musculare s ( BALABAN et al., 2022). Atualmente, a incidência de \nendometriose da parede abdominal após procedimentos obstétricos e ginecológicos é maior \ndevido ao número crescente de cesarianas em todo o mundo (FELDMAN et al., 2020). \nOs sintomas da endometriose na cicatriz de cesariana (ECC) são inespecíficos e \nincluem dor cíclica ou contínua associada a massa palpáve l ( EDWARDS e t al., 2018) . As \npacientes podem queixar -se de sinais e sintomas sugestivos de endometriose pélvica \n\n20 \n \n \n \nconcomitante (REATEGUI et al., 2020) . A endometriose da parede abdominal é \nfrequentemente diagnosticada erroneamente como hérnia, granuloma de sutura, tumor \nprimário ou metastático, hematoma ou lipoma da parede abdominal, resultando no atraso \ndiagnóstico, bem como em achados inesperados na cirurgia (MATTOS et al., 2019). \nPortanto, um diagnóstico pré -operatório correto resultaria num melhor \naconselhamento da paciente e no planejamento da cirurgia apropriado (GUERRIERO et al., \n2016). Além disso, é primordial o mapeamento detalhado dos focos e conhecimento da \nextensão das lesões no pré -operatório, já que o sucesso do tratamento cirúrgico depende da \ncompleta remoção das lesões (CHAMIÉ, 2020). \nAtualmente, a ultrassonografia é a modalidade de imagem considerada de primeira \nlinha na avaliação pré -operatória de mulheres com massa palpável dolorosa na parede \nabdominal ( HENSEN et al. , 2006) . No entanto, a endometriose de parede abdominal na \ncicatriz de cesariana tem recebido pouca atenção na literatura médica, e o elevado número de \nerros de diagnóstico reflete os escassos dados disponíveis sobre as suas características \nultrassonográficas (BLANCO et al., 2016). \nAlém do que, ainda faltam diretrizes práticas para a realização do exame de \nultrassom para mapeamento de endometriose na parede abdominal, este fato faz com que, \nfrequentemente, o rastreio de lesões seja realizado de maneira inadequada, com \nsubnotificação das lesões, e, quando feito adequadamente, por vezes as descrições são \nrealizadas de forma incorreta ou incompleta, o que pode comprometer a realização correta do \nseguimento clínico ou do planejamento cirúrgico (ABRAO et al., 2021, CELLI et al., 2021). \nPortanto, o laudo da ultrassonografia para pesquisa de endometriose na cicatriz de \ncesariana deve ser completo, preciso e de alta qualidade para garantir o atendimento integral \nàs mulheres com endometrios e (CELLI et al., 2021). Na atualidade, os relatórios tradicionais \nde ultrassonografia são textos narrativos que incluem uma descrição dos achados \nultrassonográficos acompanhados das imagens estáticas impressas (BALKMAN et al., 2016). \nPor este motivo, é grande o desafio dos relatórios em texto expressarem as nuances das lesões \nde endometriose. Além disso, os achados ultrassonográficos que merecem destaque podem \nficar escondidos nos detalhes do relatório em texto (REINER et al., 2009). \nReforça-se que, em casos mais complexos de endometriose, todos os achados \npositivos e negativos relevantes deverão ser descritos, gerando a possibilidade de produzir um \ntexto longo e exaustivo para a leitura do ginecologista solicitante (REINER et al., 2006). \n\n21 \n \n \n \nNa tentativa de otimização, recentemente, foi publicado uma proposta de relatório \nestruturado como ferramenta importante para criar relatórios de ressonância e ultrassonografia \npara pesquisa de endometriose de forma consistente e objetiva com a comunicação focada na \navaliação pré -operatória (MATTOS et al., 2019) . No entanto, a endometriose de parede \nabdominal não foi incluída neste estudo, bem como também não foi incluída no Consenso do \ngrupo International Deep Endometriosis Analysis (IDEA), publicado em 2016. \nParalelamente, de forma experimental e como ferramenta de inovação, um centro de \ndiagnóstico por imagem no município de Sobral, Ceará, Brasil, começou a fornecer aos \nmédicos solicitantes de ultrassom para pesquisa de endometriose um laudo no formato \naudiovisual complementar com o objetivo de proporcionar uma experiência envolvente \nsemelhante a uma sessão clínica presencial com o radiologista focada na simplificação de um \ncaso complicado. Além disso, os laudos audiovisuais puderam ser compartilhados às \npacientes para melhor compreensão das suas condições clínicas. \nDevido ao fato da percepção positiva dos médicos com a utilização dos laudos \ngravados em áudio e vídeo, pois, segundo a opinião destes, os laudos audiovisuais do \nultrassom de parede abdominal da paciente com lesão de endometriose agregaram grande \nvalor educacional aos laudos convencionais, e puderam facilitar a compreensão dos achados \nde imagem dos casos de endometriose, foi motivador a elaboração de um estudo com maior \ncasuística para avaliar o impacto do laudo audiovisual na ultrassonografia de parede \nabdominal para pesquisa de endometriose na cicatriz cirúrgica de cesariana como ferramenta \nde melhoria na clareza da comunicação dos laudos convencionais na avaliação pré -operatório \nde endometriose. \nDessa forma, est e estudo, realizou uma revisão da literatura sobre as características \nultrassonográficas para descrição das lesões de ECC, bem como traz como objetivo propor a \nutilização do laudo estruturado e laudo audiovisual, como método inovador, para agregar \ninformações técnicas e diagnósticas ao relatório em texto tradicional para o planejamento pré-\ncirúrgico de endometriose, podendo aumentar a compreensão e o detalhamento dos principais \npontos críticos na avaliação clinico-cirúrgica das pacientes. \n \n \n \n \n \n\n22 \n \n \n \n2 OBJETIVOS \n \nDescrever as lesões de endometriose na cicatriz de cesariana e propor um modelo de \nlaudo ultrassonográfico estruturado e audiovisual. \n \n2.1 Objetivos específicos \n \n2.1.1-Descrever as características epidemiológicas e clínicas da endometriose na \ncicatriz de cesariana; \n2.1.2- Descrever as características ultrassonográficas da endometriose na cicatriz de \ncesariana; \n2.1.3-Descrever o protocolo para realização do exame de ultrassonografia da parede \nabdominal para pesquisa de endometriose na cicatriz de cesariana; \n2.1.4-Propor um laudo estruturado abrangendo todos os pontos críticos para o \ntratamento cirúrgico da endometriose na cicatriz de cesariana; \n2.1.5-Avaliar a perspectiva dos médicos solicitantes na utilização do laudo no \nformato audiovisual em exames de ultrassom da parede abdominal para pesquisa de \nendometriose com foco no planejamento cirúrgico. \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n23 \n \n \n \n3. CASUÍSTICA E MÉTODO \n \n3.1. Tipo de estudo \n \nEstudo transversal, quantitativo, aplicado, descritiv o, com pesquisa bibliográfica \nabrangente na base de dados PubMed, Scielo, biblioteca virtual em saúde do M inistério da \nsaúde e Google Scholar, com pesquisa de campo e pesquisa com survey. \n \n3.2. Proteção de dados e privacidade das pacientes e médicos \n \nO estudo se qualificou como um projeto de melhoria de qualidade com a aprovação \nda Plataforma Brasil http://plataformabrasil.saude.gov.br e foi aceito para análise no CEP – \nUFC, o estudo aguarda há 6 meses o parecer consubstanciado. \nAlém disso, foram respeitadas as normas de conduta e os princípios éticos, segundo a \nDeclaração de Helsinque (1975) – 6a revisão, realizada na 59ª Assembleia Médica Mundial, \nem Seul, Coréia do Sul, em outubro de 2008. \nO consentimento informado foi obtido para as pacientes participantes incluídas no \nestudo, bem como dos médicos entrevistados e, mais do que isso, todos os dados foram \narmazenados com processos respeitando -se a Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais \n(LGPD), Lei n° 13.709/2018. Portanto, os exames foram anonimizados para evitar a liberação \nde informações da paciente. O termo de consentimento informado encontra -se como \ndocumento em apêndice. \n \n3.3. Pacientes submetidas a ultrassonografia da parede abdominal \n \nNo presente estudo, 23 pacientes com exames solicitados de ultrassonografia da \nparede abdominal com suspeita de endometriose pós cesariana foram convidadas a participar \ndo estudo, durante o período de 20 de junho de 2023 a 30 de janeiro de 2024. Porém, com a \naplicação dos critérios de inclusão e exclusão, f oram efetuadas um total de 21 pacientes do \nsexo feminino com suspeita clínica de endometriose de parede abdominal, com idade entre 20 \ne 49 anos (média de 33 anos ±3,0). \nTodos os exames de ultrassonografia para pesquisa foram realizados num único \ncentro de diagnóstico por imagem , inscrito no CNPJ sob o número 13.533.122/0001-95, no \n\n24 \n \n \n \nmunicípio de Sobral, no estado do Ceará, Brasil. Nenhum preparo específico foi realizado \nantes dos exames. Os exames foram realizados aleatoriamente em relação à fase do ciclo \nmenstrual das pacientes. \nOs critérios de inclusão no estudo foram: mulheres com exames anteriores de \nultrassonografia com achados sugestivos de endometriose na cicatriz de cesariana (ECC), \npacientes com massa palpável próxima a cicatriz de cesariana, pacientes com lesão de ECC \ndiagnosticada na ressonância magnética pélvica e aceitação voluntária das pacientes para \nparticipar do estudo após a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. \nOs critérios de exclusão foram: pacientes sem suspeita clínica de endometriose, \npacientes que não aceitaram participar do estudo e pacientes com resultados normais ao \nexame de ultrassonografia da parede abdominal, ou seja, sem diagnóstico ultrassonográfico \npositivo de endometriose. \n \n3.4. Médicos entrevistados \n \nNo presente estudo, 10 médicos foram entrevistados na pesquisa sobre a experiência \nao receber o laudo no formato audiovisual para ultrassonografia da parede abdominal em \npacientes com suspeita de endometriose na cicatriz de cesariana. Os médicos receberam, \njuntamente com os exames tradicionais em texto, um link para acesso aos laudos em vídeo, e \nlogo em seguida recebiam outro link para acesso ao questionário no Google form com 10 \nperguntas. Os médicos selecionados foram médicos que haviam solicitado exames de \nultrassonografia das pacientes, sem conflito de interesse com o serviço de imagem. \nTodos os casos clínicos incluídos neste estudo foram anonimizados. As perguntas do \nquestionário foram: 1) Sua suspeita clínica foi respondida no laudo em vídeo? 2) Na sua \nopinião, o relatório audiovisual tornou os achados de imagem da ultrassonografia mais \ncompreensíveis do que o relatório narrativo tradicional? 3) Se as clínicas e serviços de \nimagem, públicas ou privadas, tivessem disponível este formato de laudo para entrega, você \nsolicitaria e recomendaria para seus pacientes ou familiares? 4) A elaboração do laudo \naudiovisual é um recurso adicional e demanda tempo do radiologista. Caso esta forma de \nentrega seja validada, quem deveria custear os honorários do serviço? 5) Você gostaria de \nreceber este formato de laudo em vídeo em outros exames de imagem? 6) Na sua opinião, o \nrelatório audiovisual foi mais rápido de compreender do que o relatório em texto tradicional? \n7) Qual nota você daria para sua experiência com este recurso (laudo audiovisual)? 8) Qual a \n\n25 \n \n \n \nprobabilidade de você recomendar este recurso para um amigo ou familiar? 9) O laudo \naudiovisual NÃO é necessário em casos normais ou de baixa complexidade? 10) O relatório \naudiovisual é suficiente para a tomada de decisão? O questionário completo encontra-se como \nanexo 1. \n \n3.5. História clínica de endometriose na cicatriz de cesariana \n \nAtualmente, o diagnóstico de endometriose representa um dos maiores desafios no \ncontexto clínico dessa enfermidade, sendo a história clínica de extrema importância para a \nsuspeita de endometriose na cicatriz de cesarian a (ESHRE ENDOMETRIOSIS GUIDELINE \nDEVELOPMENT GROUP, 2022). Uma história clínica detalhada foi colhida de todas as \nmulheres com suspeita de ECC, com ênfase especial nos sintoma s (COCCO et al., 2021). Os \nseguintes aspectos clínicos foram especialmente questionados: Miomectomia prévia , \ncesarianas prévias , c irurgia prévia para endometriose , h istória familiar de endometriose , \ntratamento não cirúrgico prévio para endometriose , tipo de dor: crônica, aguda, cíclica com a \nmenstruação, u so de contraceptivos orais , i nício dos sintomas , d uração dos sintomas e \nintensidade da dor com escala visual analógica ou numérica narrativa de 0-10. \n \n3.6. Normatização dos exames de ultrassonografia da parede abdominal \n \nA versatilidade e a alta eficácia da ultrassonografia como método diagnóstico na \nprática médica diária constituem a grande força deste método, mas ao mesmo tempo, impõem \numa enorme dificuldade de padronização de condutas tanto no que se refere à execução dos \nexames ultrassonográficos pelo especialista de imagem, quanto à solicitação dos exames a \nserem executados (MIHEŢIU et al., 2021). \nPortanto, é fundamental a padronização da denominação do estudo ultrassonográfico \npor região e a real abrangência de cada exame segundo esta denominação, tornando mais \neficiente a comunicação e integração do médico assistente com o médico especialista em \ndiagnóstico por imagem, bem como mais clara a interação do serviço de imagem com o \npaciente (KARAPOLAT; KUCUK, 2019). \nA observação de protocolos de documentação estabelecidos para exames de \nultrassonografia da parede abdominal , além de servir como eventual respaldo jurídico \n\n26 \n \n \n \ncomprova que o exame foi realizado esgotando, do ponto de vista técnico, o método em \nquestão (COCCIA et al., 2014). \nAs recomendações especificadas nest e estudo abrangem a documentação mínima \nnecessária para permitir uma avaliação da qualidade do estudo realizado em casos sem \ndoenças ou com lesões de endometriose . Para exames positivos para lesões com \nendometriose, além da documentação mínima, imagens específicas de cada alteração devem \nser registradas. \nEssas recomendações não podem ser usadas para limitar a documentação dos \nexames. Os médicos devem ter autonomia para documentar outras estruturas, ou as mesmas \nestruturas em outros planos, além daqueles aqui especificados, visando a melhor prática e \ncuidado com as pacientes. \nAlém da documentação básica especificada na tabela abaixo, devem ser registradas \nao menos mais duas imagens, em planos ortogonais, de cada lesão de endometriose , com as \nrespectivas medidas quando pertinentes (CONSENSO CBR e FEBRASGO, 2021). \n \nTabela 1- Padronização para avaliação e documentação dos exames de ultrassonografia da \nparede abdominal para pesquisa de endometriose. \nRegião anatômica Imagem da região anatômica \nRegião epigástrica Plano transversal na região subxifóide, demonstrando a \nlinha alba entre os ventres dos músculos retos abdominais. \nRegião umbilical Plano transversal ou longitudinal da região da cicatriz \numbilical. \nLinhas semilunares direita e \nesquerda \nPlano transversal/oblíquo demonstrando a transição entre \na musculatura lateral e o ventre do reto abdominal \nRegião inguinal direita e \nesquerda \nPlano transversal/oblíquo, seguindo o plano do ligamento \ninguinal, junto à emergência da artéria epigástrica \ninferior. \nA imagem deve ser obtida em repouso e durante manobra \nde esforço (Valsalva). \nRegião adjacente a incisão de \nPfannenstiel \nPlano longitudinal da região da cicatriz de cesariana \n(Pfannenstiel) \n\n27 \n \n \n \nRegião adjacente a incisão de \nseparação dos ventres \ninferiores dos retos \nabdominais na linha mediana \ninfra umbilical \nPlano transversal da região adjacente a incisão de \nseparação dos ventres inferiores dos retos abdominais na \nlinha mediana infra umbilical. \n \nO exame de u ltrassonografia de Parede Abdominal inclui a avaliação da integridade \ndos grupos musculares da parede abdominal, bem como a pesquisa de hérnias, lesões \nsubcutâneas em parede abdominal anterior (endometriose na cicatriz de cesariana), inclusive \nem região umbilical. O estudo frequentemente é realizado direcionado para a região da queixa \ndo paciente ou para a região indicada no pedido médico. A avaliação das regiões inguinais \n(inclusive pesquisa de hérnias, massas, coleções ou linfonodomegalias nestas regiões) não \nestá incluída neste tipo de exame, devendo ser solicitada separadamente quando necessária \n(unilateral ou bilateral). \nNo presente estudo, o s exames de ultrassonografia da parede abdominal foram \nrealizados com aparelho da marca Samsung®, modelos HS40, HM70, HS70, e V8, bem como \nda marca GE®, modelo Voluson S10 em todos empregando -se transdutor linear de alta \nfrequência com 16 MHz de frequência e quando necessária a complementação do estudo por \nvia abdominal utilizou-se o transdutor convexo de 3-5 MHz de frequência (XIE et al., 2013). \nAlém disso, todos os exames ultrassonográficos foram realizados por um único \nmédico com Residência Médica em Radiologia e Diagnóstico por Imagem, Título de \nespecialista do Colégio Brasileiro de Radiologia - CBR e com ampla experiência em \nultrassons ginecológicos e experiência em endometriose (>1.000 ultrassonografias \nespecializadas) na detecção de endometriose profunda. O radiologista tinha acesso aos dados \nreferentes aos sintomas clínicos de dor pélvica e/ou massa palpável adjacente a cicatriz de \ncesariana das pacientes. \nA paciente ficava em decúbito dorsal para a realização do exame de ultrassonografia \nda parede abdominal, o abdome era exposto até abaixo da linha da cesariana (incisão de \nPfannenstiel), usava -se gel específico para ultrassom, para retirar o ar entre a pele e o \ntransdutor, posicionava-se o transdutor linear em situações transversais, longitudinais ou \noblíquas e sistematicamente foram analisados todos os planos da parede abdominal: pele, \ntecido adiposo subcutâneo, fáscia muscular, planos musculares do reto abdominal, músculo \n\n28 \n \n \n \nobliquo externo, músculo oblíquo interno e músculo transverso do abdome, gordura pré -\nperitoneal, peritônio parietal e ligamentos inguinais (figura 1 e 2). \n \n \nFigura 1 – Ilustração demonstrando as estruturas anatômicas da parede abdominal: (1) pele, (2) tecido \nsubcutâneo, (3) fáscia muscular, (4) músculo reto abdominal, (5) gordura pré -peritoneal, (6) músculo \nobliquo externo, (7) músculo obliquo interno, (8) músculo transverso do abdome. \n \nFonte: Ilustração própria do autor. \n \nFigura 2 – Imagem ultrassonográfica demonstrando as estruturas anatômicas da parede abdominal. \n \nFonte: Imagem de ultrassom do arquivo pessoal do autor. \n \n\n\n29 \n \n \n \nA sistemática de realização do exame foi o r econhecimento dos planos anatômicos ; \nrealizar varredura com transdutor linear em sentido transversal na região epigástrica, \numbilical, linhas semilunares, linha mediana infra umbilical para pesquisa de lesões de \nendometriose no trajeto da incisão d e separação dos músculos retos abdominais; em seguida, \nfazer varredura transversal nas linha s para mediana mediais e laterais e por fim varredura em \nsentido longitudinal e perpendicular a incisão de Pfannenstiel, sempre avaliando todos os \nplanos da parede abdominal. Na análise da parede abdominal também se recomenda avaliação \nda região umbilical e canais inguinais na busca de lesões de endometriose ou mesmo hérnias \nde parede abdominal (BUCKINGHAM et al., 2024). \nOs exames de ultrassonografia da parede abdominal entregue as pacientes foram \nacompanhados por um relatório estruturado detalhado observando -se a presença ou ausência \nde endometriose nos planos anatômicos da parede abdominal adjacentes à cicatriz de \ncesariana. \nOs laudos caracterizaram o aspecto de imagem como de lesão nodular, sólida, \nhipoecogênica, irregular, parcialmente definida , t opografia da lesão (região infra umbilical \nmediana, fossa ilíaca direita ou fossa ilíaca esquerda ), localização (tecido subcutâneo, plano \nmuscular do reto do reto abdominal , tecido subcutâneo e plano muscular e gordura pré -\nperitoneal), relação com a fáscia muscular, dimensão da doença nos 3 eixos ortogonais, \ndistância da lesão até a pele , distância da lesão até a cicatriz umbilical, vascularização ao \nDoppler e a rigidez tecidual na elastografia. \nOs nódulos de endometriose foram diagnosticados de acordo com critérios \nultrassonográficos previamente descritos e validado s ( ESHRE ENDOMETRIOSIS \nGUIDELINE DEVELOPMENT GROUP, 2022). Em resumo, as lesões de endometriose \nforam identificadas como tecido anormal sólido, hipoecóico, avascular ou pouco \nvascularizado, perturbando a aparência normal das estruturas da parede abdominal adjacente a \ncicatriz de cesariana (POUR et al., 2010). \n \n3.7. Laudo estruturado e roteiro para o laudo audiovisual no planejamento cirúrgico \nde endometriose na cicatriz de cesariana \n \nEmbora o Consenso do grupo International Deep Endometriosis Analysis (IDEA), \npublicado em 2016 tenha fornecido aos ginecologistas uma estrutura mais padronizada para \ncaracterização da endometriose , até o presente momento, ainda não existe um modelo de \n\n30 \n \n \n \nlaudo estruturado para descrição dos relatórios de ultrassonografia em pacientes com \nendometriose na cicatriz de cesariana. \nO modelo de laudo estruturado proposto neste estudo, o qual avalia os pontos críticos \ndas lesões ao planejamento da correção cirúrgica da doença utilizou à terminologia anatômica \npreviamente proposta em 2016 e 2021 (ABRAAO et al., 2021) . A proposta do laudo \nestruturado é demonstrada a seguir: \n \nULTRASSONOGRAFIA DA PAREDE ABDOMINAL \n \nTÉCNICA: \n \nExame realizado no aparelho (modelo/fabricante) com transdutor linear de alta \nresolução (12-16Mhz). \n \nINDICAÇÃO DO EXAME: \n( ) Diagnóstica - Avaliação de um achado clínico de dor pélvica \n( ) Diagnóstica - Avaliação de um achado clínico de massa palpável na cicatriz de cesárea \n( ) Diagnóstica – Outro motivo _____________________. \n \n \nDESCRIÇÃO DOS ACHADOS: \n \nNota-se na parede abdominal a presença de imagem nodular, sólida, hipoecogênica, irregular, \nparcialmente definida, assim caracterizada: \n \nTopografia: na região infra umbilical mediana / fossa ilíaca direita / fossa ilíaca esquerda. \n \nLocalização: Tecido subcutâneo / plano muscular do reto abdominal / tecido subcutâneo e \nplano muscular / gordura pré-peritoneal. \n \nRelação com a fáscia muscular: Acima da fáscia muscular / infiltra a fáscia muscular / abaixo \nda fáscia muscular. \n \nDimensões: medindo __ x __ x __cm. \nProfundidade: ____cm da pele \nDistância da cicatriz umbilical: ___cm \nEixo em horas em relação a cicatriz umbilical: : horas \nVascularização: hipovascularizado / hipervascularizado \nElastografia: Baixa rigidez / Moderada rigidez / Elevada rigidez \nRegião umbilical: Ausência de nodulações e hérnias umbilicais. \nRegiões inguinais: Ausência de nodulações, linfonodomegalia e hérnias inguinais. \n \nCONCLUSÃO: Achados ecográficos compatíveis com endometriose de parede abdominal. \n \nTopografia anatômica: A lesão de endometriose está marcada na ilustração a seguir: \n \n\n31 \n \n \n \n \n \nFigura 3 – Desenho esquemático para o laudo estruturado de ultrassonografia da parede abdominal \ncom lesão de endometriose. \n \nFonte: Ilustração própria do autor. \n \nAs ilustrações dos achados ultrassonográficos com desenhos em cores foram \nexibidas ao final do laudo em vídeo (figura 4), pois são altamente valorizadas por \nginecologistas cirurgiões como um verdadeiro mapa das lesões de endometrios e (CHAMIÈ, \n2020). \n \nFigura 4 – Desenho esquemático para o laudo audiovisual de ultrassonografia da parede abdominal \ncom lesão de endometriose. \n \nFonte: Ilustração própria do autor. \n \n3.8 – Critérios diagnósticos e P ontos-chaves para o tratamento cirúrgico da \nendometriose na cicatriz de cesariana. \n \nO radiologista analisou as imagens de ultrassonografia em busca de endometriose na \nparede abdominal de acordo com os critérios previamente descritos por Tomassetti C et al. An \n\n\n32 \n \n \n \nInternational Terminology for Endometriosis , em 2021. Os seguintes achados foram \nconsiderados positivos para presença de endometriose e pontos chaves para avaliação pré -\ncirúrgica da lesão: \n \n1) Tamanho da lesão de endometriose \n \nRecomenda-se que o nódulo de endometriose descrito no laudo seja mensurado \nsistematicamente em três planos ortogonais (longitudinal, transversal e antero-posterior), para \nobtenção do volume do nódulo em cm 3(figura 5), o tamanho dos nódulos contribui para o \nginecologista determinar a melhor abordagem cirúrgica (KHOO, 2021). \n \nFigura 5 - Imagem de ultrassonografia da parede abdominal em cortes transversal e longitudinal \ndemonstrando a mensuração do nódulo de endometriose localizado no plano subcutâneo acima da \nfáscia muscular. \n \nFonte: Imagem de ultrassom do arquivo pessoal do autor. \n \n2) Margem de segurança da lesão de endometriose \n \nA percepção das margens inflamatórias do nódulo de endometriose na parede \nabdominal é fundamental para a excisão da lesão (figura 6). As publicações de cirurgia têm \nrecomendado a realização da ressecção com margem de 1 cm ao redor da lesã o (HORTON, \n2008). \n\n\n33 \n \n \n \nFigura 6 - Imagem de ultrassonografia da parede abdominal em cortes transversal demonstrando a \nmedição do nódulo de endometriose localizado no plano subcutâneo tocando a fáscia muscular. Nota -\nse as mensurações do halo hiperecogênico circunjacente à lesão. \n \nFonte: Imagem de ultrassom do arquivo pessoal do autor. \n \n3) Localização do nódulo de endometriose \n \nÉ primordial o registro da localização do nódulo de endometriose, descrever com \nprecisão o plano acometido: no plano subcutâneo (figura 7), plano muscular (figura 8), ou em \nambos infiltrando a fáscia muscular. Por exemplo, quando a lesão de endometriose está \nlocalizada no plano muscular do reto abdominal existe um grau maior de complexidade na \ntécnica cirúrgica (DING; ZHU, 2013). \n \nFigura 7 - Imagem de ultrassonografia da parede abdominal em cortes transversal demonstrando \nnódulo de endometriose localizado no plano do tecido subcutâneo acima da fáscia muscular. \n \nFonte: Imagem de ultrassom do arquivo pessoal do autor. \n\n\n34 \n \n \n \n \nFigura 8 - Imagem de ultrassonografia da parede abdominal em cortes transversal demonstrando \nnódulo de endometriose localizado no plano muscular do reto abdominal esquerdo. \n \nFonte: Imagem de ultrassom do arquivo pessoal do autor. \n4) Profundidade do nódulo de endometriose \n \nTorna-se muito relevante a descrição da profundidade do nódulo de endometriose em \nrelação a pele, pois, em alguns casos, a lesão de endometriose pode não ser palpáve l (YELA \net al., 2017) (Figura 9). \n \nFigura 9 - Imagem de ultrassonografia da parede abdominal em cortes transversal e longitudinal \ndemonstrando a medição do nódulo de endometriose e a mensuração da distância do nódulo até a pele \nde 0,85cm. \n \nFonte: Imagem de ultrassom do arquivo pessoal do autor. \n\n\n35 \n \n \n \n5) Distância e eixo em relação a cicatriz umbilical \n \nPrimordialmente em nódulos não palpáveis , a descrição da localização em eixo de \nhoras em relação a cicatriz umbilical , e a distância da lesão até a cicatriz umbilical é uma \nprática adotada no serviço de diagnóstico por imagem dos pesquisadores desta tese, em \nanalogia ao que é feito em nódulos mamários (SOLAK, 2013). \n \nFigura 10 – (a) Imagem de ultrassonografia da parede abdominal demonstrando a medição da distância \nde 3,8cm do nódulo até a cicatriz umbilical. (b) Ilustração demonstrando a distância (linha azul) da \ncicatriz umbilical e o eixo em horas da localização do nódulo (em preto). \n (a)\n (b) \nFonte: Imagem de ultrassom do arquivo pessoal do autor e ilustração própria do autor. \n \n3.9. Proposta e considerações técnicas para criação do laudo audiovisual \n \nA criação dos laudos audiovisuais ocorreu durante a realização dos exames de \nultrassonografia da parede abdominal em mulheres com suspeita de endometriose na parede \nabdominal. O médico radiologista utilizou um software de captura de imagem e áudio, \nMovavi screen recorder, narrando na tela do aparelho de ultrassom as alterações descritas. Os \nlaudos audiovisuais foram limitados a 3 minutos de duração e focados em achados positivos \npertinentes da doença. \nUm exemplo do laudo audiovisual pode ser acessado no QRcode abaixo, apontando a \ncâmera do seu smartphone (celular). \n\n\n36 \n \n \n \n \nOs exames foram documentados em imagens digitais em vídeos e áudios para \nrevisão e futura apresentação aos médicos solicitantes. O acompanhamento até a entrega dos \nresultados dos exames de ultrassonografia da parede abdominal foi realizado através do \ncontato de aplicativo WhatsApp com essas pacientes. \nOs laudos em vídeo foram criados usando -se o software de captura de tela Movavi \nscreen recorder instalado em um computador notebook, o qual foi integrado ao aparelho de \nultrassom. Um microfone de alta resolução, conectado ao notebook, foi usado para gravação \ndos áudios. Os vídeos foram salvos e arquivados no formato MP4. Nenhum dado de Digital \nImaging and Communications in Medicine (DICOM) ou informação protegida pelo paciente \nfoi liberado ou armazenado fora do computador notebook utilizado na pesquis a (PIRŠ et al. \n2024). \nO software de Movavi screen recorder permite a captura simultânea de conteúdo \nvisual, a voz do médico radiologista e o cursor do mouse. O médico radiologista escolhe as \nimagens em vídeo que considera apropriadas, as coloca nas capturas e explica os achados nas \nimagens usando uma linguagem médica universal e simples de entender. A interface para o \nmédico radiologista no software de captura fornece funções para iniciar, pausar, reproduzir e \nfinalizar a gravação. Para garantir maior clareza das informações repassadas no laudo a \nposição do cursor do mouse era capturada durante a interação. \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n\n37 \n \n \n \nFigura 11 - Interface do usuário do software Movavi screen recorder para captura de tela na criação do \nlaudo audiovisual do exame de ultrassonografia da parede abdominal com lesão de endometriose. \n \nFonte: Imagem própria do autor. \nFigura 12 - Setup do médico radiologista na realização da ultrassonografia da parede abdominal de \npaciente com lesão de endometriose com o microfone para captura do áudio e o notebook conectado \nao aparelho de ultrassonografia com software de captura de vídeo para criação do laudo audiovisual. \n \nFonte: Imagem própria do autor. \n \nA criação do laudo audiovisual levou menos de 6 minutos para cada caso, uma vez \nque o médico radiologista estava familiarizado com o software de captura de tela. Cada vídeo \ntinha em tamanho de 10 a 16 megabytes, e foi carregado automaticamente como uma nova \nsérie no notebook do pesquisador em menos de 10 segundos após o radiologista revisar e \n\n\n38 \n \n \n \nconcluir o relatório. Os vídeos no formato MP4 foram arquivados pelo notebook do \npesquisador, e foram publicados no modo restrito na plataforma de vídeos do Youtube (ou \nseja, só é permitido a visualização para quem tem o link de acesso) e pod eriam ser \nreproduzidos em um computador de mesa (Desktop) ou portátil ( notebook) ou ainda em \ndispositivos portáteis, como um tablet ou smartphone. \nAlém de tudo, n esta tese, realizou -se uma extensa revisão dos principais \nfundamentos do exame de ultrassonografia para o diagnóstico e mapeamento de \nendometriose, a fim de difundir o conhecimento entre médicos ginecologistas e radiologistas \nsobre o passo a passo da realização do exame e descrição das lesões encontradas e, dessa \nmaneira, permitir um planejamento cirúrgico mais adequado, com dados mais fidedignos aos \nachados intraoperatórios. \nEsta revisão da literatura sobre endometriose resultou na publicação de um artigo de \nensaio pictórico publicado na revista Brasileira de Ultrassonografia da Sociedade Brasileira de \nUltrassonografia - SBUS (anexo 2), um artigo publicado na revista Radiologia Brasileira do \nColégio Brasileiro de Radiologia - CBR (anexo 3), do livro Ultrassom na Endometriose, o \npasso a passo de como fazer (anexo 4) e uma apresentação oral no Congresso Brasileiro de \nUltrassonografia em 29 de outubro de 2022 (anexo 5). \n \n3.10- Análises estatísticas \n \nOs dados foram resumidos por meio de frequências simples e relativas \n(porcentagens) e representados por gráficos de barras e de pizza. O teste exato de Fisher foi \naplicado para analisar as associações entre as questões e a análise entre respostas com o teste \nANOVA. \nOs gráficos foram produzidos no Microsoft Office Excel. A análise de dados foi \nrealizada através do programa Epi-info. O RR foi calculado para cada parâmetro com 95% de \nintervalo de confiança (IC 95%) e um nível de significância de 5% (p <0,05) em todos os \ntestes. \n \n \n \n \n\n39 \n \n \n \n4.RESULTADOS \n \n4.1- Características clínicas das pacientes com endometriose na cicatriz de cesariana. \n \nOs achados clínicos investigados n as 21 mulheres com idade entre 20 e 49 anos \n(média da 33 anos) que constituíram a população do estudo são apresentados na Tabela 2. \n \nTabela 2. Características clínicas das pacientes com endometriose na cicatriz de cesariana. \nCaracterística Clínica n (%) \nDor cíclica 19 (90,47) \nDor contínua 1 (4,76) \nMassa palpável 18 (85,71) \nAssintomático 1 (4,76) \nDor à palpação 20 (95,23) \nCesariana anterior 21 (100) \nMiomectomia prévia 1 (4,76) \nCirurgia prévia para EPA 1 (4,76) \nHistória familiar de endometriose 16 (76,19) \nUso de contraceptivos orais 12 (57,14) \nTratamento clínico de endometriose 2 (9,52) \nOs dados são apresentados como percentagem, n (%). \n4.2- Sintomas associados à endometriose pélvica \n \nOs sintomas associados à endometriose pélvica foram: dismenorreia em 11 (52 ,38%) \npacientes, dispareunia de profundidade em 8 (38,09%), dor pélvica crônica contínua em 1 \npaciente ( 4,76%), 6 pacientes (28,57%) relataram dor para defecar no período menstrual, \nnenhuma paciente relatou dor urinária cíclica com a menstruação e em 5 pacientes (23,80%) \nencontramos história de dificuldade de engravidar. Estes dados são demonstrados na tabela 3. \n \nTabela 3. Sintomas das 21 pacientes associado à endometriose pélvica. \nSintomas associados à endometriose pélvica n (%) \nDismenorréia 11 (52,38) \nDispareunia de profundidade 8 (38,09) \nDor pélvica crônica contínua 1 (4,76) \nDor urinária cíclica com a menstruação 0 (0) \n\n40 \n \n \n \nDor na defecação cíclica com a menstruação 6 (28,57) \nInfertilidade 5 (23,80) \nOs dados são apresentados como percentagem, n (%). \n \n4.3- Indicações para exame ultrassonográfico da parede abdominal \n \nAs indicações para exame ultrassonográfico foram: dor pélvica (19/21 casos; \n90,47%), massa palpável ( 18/21 casos; 85,71%) e suspeita de hérnia de parede abdominal \n(4/21 casos; 19 ,04%); 18 pacientes tinham mais de uma indicação. N a casuística desta tese , \napenas uma paciente (4,76%) já havia sido submetida a cirurgia para endometriose de parede \nabdominal. As indicações para realização dos exames de ultrassonografia de parede \nabdominal são apresentadas na Tabela 4. \n \nTabela 4. Indicação para realização dos exames \nIndicação para Ultrassonografia n (%) \nDor pélvica 19/21 (90,47) \nMassa palpável 18/21 (85,71) \nHérnia de parede abdominal 4/21 (19,04) \nOs dados são apresentados como percentagem, n (%). \n4.4- Características ultrassonográficas d as lesões de endometriose na cicatriz de \ncesariana \n \nEm todas as mulheres, o exame ultrassonográfico da parede abdominal com achado \ncompatível com lesão de endometriose na cicatriz de cesariana mostrou a presença de uma \nimagem nodular hipoecogênica (ecogenicidade menor que a gordura do tecido subcutâneo), \nsólida, fixa , adjacente a cicatriz de cesariana dentro da parede abdominal. Vinte pacientes \napresentavam um único nódulo e apenas uma paciente apresentou dois nódulos (um nódulo na \nfossa ilíaca direita e outro na esquerda ). O diâmetro médio dos nódulos foi de 20mm \n(variação de 5 a 50). \nA maioria das lesões 11 (52,38%) localizavam -se no plano subcutâneo acima da \nfáscia muscular, em 7 pacientes (33,33%) a localização da lesão estava abaixo da fáscia \n\n41 \n \n \n \nmuscular acometendo o plano muscular do músculo reto abdominal, em dois casos (9,52%) \nenvolvia os planos subcutâneo e muscular e em 1 caso (4,76%) houve o acometimento \nprofundo da gordura pré-peritoneal. \nAs características ultrassonográficas dos nódulos são apresentadas na Tabela 5. \n \n \nTabela 5. Características ultrassonográficas da endometriose da parede abdominal \nAchados Ultrassonográficos Valor \nDiâmetro (mm) 20 (5-50) \nForma \nRedondo/oval 13/21 \n Irregular 8/21 \nLocalização \n Linha mediana 4/21 \n Fossa ilíaca direita 5/21 \n Fossa ilíaca esquerda 13/21 \nProfundidade \nTecido subcutâneo 11/21 \nPlano muscular 7/21 \nEnvolvendo plano subcutâneo e muscular 2/21 \nGordura pré peritonial 1/21 \nRelação com a fáscia muscular \nAcima da fáscia muscular 9/21 \nInfiltra a fáscia muscular 7/21 \nAbaixo da fáscia muscular 3/21 \nEcotextura \nHomogêneo 18/21 \nHeterogêneo 3/21 \nEcogenicidade \n Hipoecogênico 21/21 \n Hiperecogênico 0/21 \n Anecoico 0/21 \nConteúdo \n Sólido 20/21 \n\n42 \n \n \n \nSólido cístico 1/21 \nCístico 0/21 \nLimites da lesão \nBem definida 3/21 \nMal definida 18/21 \nVascularização ao Doppler Colorido \nHipovascularizada 21/21 \nHipervascularizada 0/21 \nElastografia \nAlta rigidez tecidual 21/21 \nBaixa rigidez tecidual 0/21 \n Os dados são apresentados como número de casos/total de 21 pacientes. \n \nA endometriose na cicatriz da cesariana apresentou formato redondo/oval em 1 3/21 \n(61,90%) casos e morfologia irregular em oito dos 21 (38,09%) casos (Figura 13); em 21 de \n21 (100%) dos casos a lesão de endometriose localizava-se ao longo da cicatriz de cesariana. \nDestas, em quatro das 21 ( 19,04%) mulheres, o nódulo foi encontrado entre a linha mediana \nsuprapúbica, em 5 (23,80%) na fossa ilíaca direita, em 13 (61,90%) na fossa ilíaca esquerda e \nem um caso das 21 mulheres (4,76%) o nódulo localizava-se bilateralmente nas fossas ilíacas \ndireita e esquerda. \nOs nódulos estavam localizados acima da fáscia muscular (tecido subcutâneo) em \n11/21 (52,38%) casos (Figura 13), abaixo da fáscia muscular, infiltrando o plano muscular, \nem sete dos 21 (33,33%) (figura 14) , em dois dos 21 ( 9,52%) casos o nódulo se estendia \ngrosseiramente através da fáscia infiltrando o tecido subcutâneo e o muscular (figura 1 5). \nNota-se ainda que em apenas um caso (4,76%) houve a infiltração da gordura pré -peritoneal \n(figura16). \n \n \n \n \n \n \n \n\n43 \n \n \n \nFigura 1 3 – (a) Imagem de ultrassonografia no corte transversal da parede abdominal mostrando \nnódulo de endometriose de parede abdominal de 1,5 mm com conteúdo hipoecóico e contornos \nirregulares. (b) A ilustração demonstra que o nódulo (em vermelho) está localizado no tecido \nsubcutâneo acima da fáscia do músculo reto abdominal esquerdo, ao longo da cicatriz de cesariana. \n(a) (b) \nFonte: Imagem de ultrassom da série de casos do estudo e ilustração própria do autor. \n \nFigura 14 – (a) Ultrassonografia transversal da parede abdominal mostrando nódulo de endometriose \nde parede abdominal de 35 mm com conteúdo hipoecóico e margens externas borradas. (b) O nódulo \n(em vermelho) está localizado no tecido muscular abaixo da fáscia muscular, ao longo da cicatriz de \ncesariana anterior. \na) (b)\nFonte: Imagem de ultrassom da série de casos do estudo e ilustração própria do autor. \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n\n44 \n \n \n \nFigura 15 – (a) Ultrassonografia transversal da parede abdominal mostrando nódulo de endometriose \nde parede abdominal de 25 mm com conteúdo hipoecóico e contornos irregulares. (a) A ilustração \ndemonstra que o nódulo (em vermelho) está localizado profundamente no plano subcutâneo com \ninfiltração do tecido muscular abaixo da fáscia muscular, ao longo da cicatriz de cesariana. \n(a)\n (b) \nFonte: Imagem de ultrassom da série de casos do estudo e ilustração própria do autor. \n \nFigura 16 - Ultrassonografia transversal da parede abdominal mostrando nódulo de endometriose de \nparede abdominal de 1,9 x 1,3 x 1,7cm com conteúdo hipoecóico e margens externas irregulares. O \nnódulo está localizado profundamente no tecido muscular abaixo da fáscia muscular, bem como \ninfiltrando a gordura pré-peritoneal, adjacente à cicatriz de cesariana. \n \nFonte: Imagem de ultrassom da série de casos do estudo. \n \nA ecotextura foi heterogênea em três dos 21 (14,2%) casos devido à presença de ecos \npuntiformes hiperecóicos internos (figura 17) ou pequenas lacunas císticas ( figura 18); nos \ncasos restantes 18/21 (85,71%), a lesão de endometriose foi homogeneamente hipoe cogênica \n(figura 19). \n\n\n45 \n \n \n \nFigura 17 - Ultrassonografia transversal da parede abdominal mostrando nódulo de endometriose de \nparede abdominal com conteúdo hipoecóico e pequenos focos ecogênicos no seu interior. \n \nFonte: Imagem de ultrassom da série de casos do estudo. \n \nFigura 18 - Ultrassonografia transversal da parede abdominal mostrando nódulo de endometriose de \nparede abdominal com conteúdo hipoecóico e pequenas áreas císticas no seu interior. \n \n \nFonte: Imagem de ultrassom da série de casos do estudo. \n \n \n \n \n \n\n\n46 \n \n \n \nFigura 19 - Ultrassonografia transversal da parede abdominal mostrando nódulo de endometriose de \nparede abdominal com conteúdo hipoecóico e pequenas áreas císticas no seu interior. \n \nFonte: Imagem de ultrassom da série de casos do estudo. \n \nEm dezoito das 21 mulheres, a lesão de endometriose de parede abdominal \napresentava externas mal definidas (85,71%), cercadas por um anel hiperecóico. O exame \nPower Doppler invariavelmente revelou vasos sanguíneos escassos na E CC (Figura 20). Na \nelastografia foi encontrado alta rigidez tecidual em todas as lesões (Figura 21). \n \nFigura 20 - Ultrassonografia transversal da parede abdominal mostrando nódulo estrelado hipoecóico \ncom margens parcialmente definidas localizado no plano muscular do reto abdominal. Observe a \nescassa vascularização do nódulo ao exame com Doppler. \n \nFonte: Imagem de ultrassom da série de casos do estudo. \n\n\n47 \n \n \n \nFigura 21 - Ultrassonografia transversal da parede abdominal mostrando nódulo estrelado hipoecóico \ncom contornos irregulares localizado no plano muscular do reto abdominal. Observa -se a cor \npredominantemente azul da lesão no mapa de cores denotando a alta rigidez tecidual do nódulo na \nelastografia. \n \nFonte: Imagem de ultrassom da série de casos do estudo. \n \n \n4.5- Resultado da perspectiva dos médicos com o laudo audiovisual \n \nNa maioria dos casos avaliados, os médicos concordaram plenamente que o laudo \naudiovisual ajudou na suspeita clínica de endometriose na cicatriz de cesariana (10/10, \n100%). Em relação a tornar as alterações mais compreensíveis em relação ao laudo \ntradicional, na maioria dos casos o médico concordou plenamente ( 7/10, 70%), em 2 casos o \nmédico concordou parcialmente ( 2/10, 20%) e em um caso o médico considerou indiferente \n(1/10, 10%) (gráfico 1). \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n\n48 \n \n \n \nGráfico 1 – Respostas sobre o relatório audiovisual tornar os achados de imagem da \nultrassonografia mais compreensíveis do que o relatório narrativo tradicional. \n \nO valor do P ≤ 0,05 indicou diferença estatisticamente significativa entre as pontuações, calculada com \nteste ANOVA. \n \nQuanto à recomendação do relat ório audiovisual aos pacientes e familiares, a \nvariabilidade de respostas foi maior: 3 concordaram totalmente ( 3/10, 30%), 2 concordaram \nparcialmente ( 2/10, 20%), um julgou indiferente ( 1/10, 10%), um discordou parcialmente \n(1/10, 10%) e em 3 houve discordância total ( 3/10, 30 %). Os resultados desta questão e as \nrespostas de cada médico estão disponíveis no gráfico 2. \n \nGráfico 2 – Respostas sobre a indicação do laudo audiovisual para seus pacientes e familiares, \ncaso os serviços de imagem fossem disponíveis. \n \nO \nvalor do P ≤ 0,05 indicou diferença estatisticamente significativa entre as pontuações, calculada com teste \nANOVA. \n\n\n49 \n \n \n \n \nQuanto à questão de quem deveria custear os honorários do serviço do relat ório \naudiovisual, a variabilidade das respostas também foi grande: 4 responderam que a clínica de \nradiologia/Hospital (4/10, 40%), 3 o plano de saúde suplementar (3/10, 30%), 1 respondeu o \nEstado/SUS (1/10, 10%), dois votaram que o próprio paciente deveria custear (2/10, 20 %). \nEste resultado é bem ilustrado no gráfico 3. \n \nGráfico 3 – Respostas sobre a pergunta de quem deveria custear o laudo audiovisual. \n \nO valor do P ≤ 0,05 indicou diferença estatisticamente significativa entre as pontuações, calculada com \nteste ANOVA. \n \nEm relação a receber os laudos em formato audiovisual em outro s exames, os 10 \nmédicos (10/10, 100%) responderam que sim, certamente gostariam de recebê -los nesse \nformato. Considerando o tempo de avaliação desse tipo de laudo em relação ao tradicional, \nmetade dos médicos ( 5) o consideraram mais rápido ( 5/10, 50% ), 2 o consideraram \nsemelhante (2 0%), em 1 caso considerou mais demorado (1/10, 10%) e em 2 casos \nresponderam que foi mais demorado, porém mais compreensível (2/10, 20%). \nAs perguntas 7 e 8 foram elaboradas para avaliar o NPS ( net promoter score ) do \nlaudo audiovisual na endometriose de cicatriz de cesariana, e em ambas as perguntas não \nhouve nenhum médico detrator (nota abaixo de 6), houve um neutro com nota 8 em ambas as \nperguntas, e 9 médicos promotores com 4 notas 10 e 5 notas 9, conclusão o NPS foi excelente \ncom 90. O resultado da pesquisa do NPS é demonstrado no gráfico 4. \n \n\n\n50 \n \n \n \nGráfico 4 – Pesquisa de satisfação da experiência do laudo audiovisual para avaliar o NPS de \nsatisfação do cliente médico solicitante do exame. \n \n Em relação a aplicabilidade deste formato de laudo nos casos sem alterações \npatológicas, o percentual de médicos que consideraram provavelmente ou certamente \ndesnecessário o laudo audiovisual foi de 100%. No entanto, todos os médicos solicitantes \nconcordaram que o laudo audiovisual melhora a compreensão de casos clínicos alterados e a \nmaioria respondeu ser suficiente para a tomada de decisões terapêuticas no atendimento ao \npaciente, apenas um respondeu provavelmente não. \n \nGráfico 5 – Respostas sobre se o laudo audiovisual era suficiente para a tomada de decisão terapêutica \ndo médico solicitante. \n \nO valor do P ≤ 0,05 indicou diferença estatisticamente significativa entre as pontuações, calculada com \nteste ANOVA. \n\n\n51 \n \n \n \n \nTodas as associações foram estatisticamente significativa s (p <0,05 , teste exato de \nFisher e ANOVA). \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n52 \n \n \n \n5.DISCUSSÃO \n \n A endometriose na cicatriz de cesariana (ECC) é definida como lesões \nresultantes de disseminação direta do endométrio após cirurgia , geralmente com um processo \ninflamatório associado, acometendo mulheres em idade reprodutiva . No presente estudo, das \n21 pacientes investigadas, 100% delas relatavam a presença de ciclo menstrual e com idades \nentre 20 e 49 anos (média d e 33 anos) reforçando que todas estavam na idade reprodutiv a \n(AZHAR et al., 2019). \n Os principais sinais e sintomas das pacientes incluídas neste estudo foram dor a \npalpação (95,23%), dor cíclica (90,47%), massa palpável (85,71%) , esse espectro clínico está \nbem descrito na literatura (WOLF et al, 1996). Horton et al. em 2008, realizaram uma revisão \nsistemática contendo 455 casos de endometriose de parede abdominal e mostraram que a \nqueixa principal na maioria dos casos foi de tumoração na parede abdominal que aumentava \nde volume e se tornava mais dolorosa na vigência do período menstrual. Assim, pode -se \ninferir também que a endometriose da parede abdominal relacionada à cesariana responde à \nestimulação hormonal. \n A ECC é mais bem explicad a pela teoria iatrogênica da implantação direta \ndurante o parto cesáreo, o tecido endometrial seria introduzido na ferida operatória e com um \nfornecimento adequado de nutrientes e estímulos hormonais, estas células endometriais \nproliferam, determinando o desenvolvimento da endometrios e ( BLANCO et al., 2003) . No \npresente estudo, 100% das lesões de endometrioses estavam localizadas no trajeto da cicatriz \nda incisão: 8 5,57% nas cicatrizes da incisão de Pfannenstiel e 19,04% nas cicatrizes da \nincisão vertical na linha média infra umbilical . Em outro grande estudo retrospectivo, \nconduzido por Yan Ding et al., resultados semelhantes foram obtidos. Em seu estudo, 77,1% \ndas lesões de endometriose estavam localizadas nas cicatrizes. Assim, nossos dados também \napoiam a teoria da implantação celular iatrogênica. \n No entanto, a teoria da implantação por si só não pode explicar completamente \na patogênese da ECC, dada a incidência de ECC em comparação com o número de cesarianas \nrealizadas no Brasil (ARKOUDIS et al , 2023) . Esta contaminação residual de células \nendometriais na ferida durante a cesariana ocorre frequentemente e por vezes é inevitável, \nmas a ECC tem baixa incidênci a (ZONDERVAN et al., 2020) . A predisposição hereditária \npode conferir suscetibilidade ao desenvolvimento de E CC ( AYDIN, 2007) . Corroborando \n\n53 \n \n \n \ncom este fator, na presente série de casos, o histórico familiar de endometriose foi registrado \nem 76,19% das pacientes. \n O início inespecífico dos sintomas após a cesariana é uma das razões para o \ndiagnóstico tardio (SAUNDERS et al., 2021; BROSE NAMAZI, 2021; TAYLOR, 2021) . O \nperíodo médio entre o procedimento cirúrgico e o início dos sintomas foi descrito na literatura \ncomo sendo de 5,72 anos (TAYLOR et al., 2021; SMOLARZ et al., 2021). Entretanto, alguns \nautores descrevem o início precoce dos sintomas após 3 meses ou um início tardio após 10 \nanos (HORTON, 2008; DWIVEDI et al., 2002; PATTERSON et al. , 1999) . Porém, essa \nrelação nem sempre é clara , no presente estudo, os pesquisadores encontraram dificuldade de \nregistro da associação do tempo de início dos sintomas após a ces ariana, pois um percentual \nelevado das pacientes (14/21, 66,66%) relatavam histórico de pelo menos 2 cesarianas, \nportanto, este dado não estaria claro sobre qual das cirurgias estaria relacionada diretamente à \nlesão de endometriose no momento do diagnóstico. \n Acrescenta-se a isto , que não há relatos na literatura sobre a associação entre \nendometriose da parede abdominal e múltiplas cesarianas. Entretanto, Solak et al . (2013) \nobservaram forte associação entre o número de cesarianas e o tamanho d a lesão de \nendometriose, pois encontraram nódulos maiores (4,1 cm de diâmetro) principalmente em \nmulheres previamente submetidas a mais de 2 cesarianas, e as lesões menores (1,9 cm de \ndiâmetro) em mulheres que foram submetidas a penas 1 cesariana. Na análise dos resultados \ndesta pesquisa, o diâmetro médio das lesões foi de 2,0cm, e não foi encontrado associação \nentre o tamanho da s lesões de ECC e o número de cesarianas . Os pesquisadores do presente \nestudo, defendem a tese que a s dimensões das lesões de ECC no momento do diagnóstico \nultrassonográfico estejam mais relacionados ao tempo de evolução da doença, devido ao \ndiagnóstico tardio de endometriose. \n Alguns estudos relatam a associação da ECC com a endometriose pélvica \n(FRANCICA et al., 2003 , COCCO et al., 2020). Corroborando os achados desses autores , a \npresente pesquisa registrou sintomas associados à endometriose pélvica como dismenorreia \nem 52 ,38% das pacientes, dispareunia de profundidade em 3 8,09%, dor para defecar no \nperíodo menstrual em 28,57%, e infertilidade em 23,80%. Portanto, os dados desta pesquisa \nsugerem que a ECC pode ser um marcador para uma paciente propensa à endometriose \npélvica, reforçando a importância da melhor investigação de endometriose profunda em todas \nas pacientes com diagnóstico de ECC. \n\n54 \n \n \n \n Um estudo recente de Azhar et al . (2019) mostra um caso clínico que \ninicialmente foi diagnosticado como hérnia inguinal e, com a cirurgia e análise \nhistopatológica, foi confirmado como endometriose. Os autores enfatizaram, portanto, a \nimportância do diagnóstico diferencial da endometriose em mulheres em idade reprodutiva \ncom massa palpável dolorosa, especialmente em pacientes pós -cesárea. Na presente série, a \nsuspeita de hérnia de parede abdominal foi a indicação para realização do exame de \nultrassonografia da parede abdominal em 9,04% dos casos. \n Quanto ao aspecto ultrassonográfico da ECC, a presença de lesão nodular \nhipoecogênica (ecogenicidade menor que a gordura do tecido subcutâneo), sólida, fixa , \nadjacente a cicatriz de cesariana dentro da parede abdominal é relatada por vários autores \n(FRANCICA et al., 2009, AL SHENAWI et al., 2023). Neste estudo, encontrou -se o formato \nredondo/oval em 6 1,90% dos casos , lesão homogeneamente hipoe cogênica em 85,71 %, \nlimites externos mal definidas em 85,71%, e em 100% dos casos foi encontrado lesão \nhipovascularizada ao Doppler e alta rigidez tecidual na elastografia, achados concordantes \ncom a literatura. Acredita-se que este padrão de ecogenicidade esteja relacionado com a \nquantidade e distribuição dos componentes hemorrágicos e de tecido fibroso (POUDEL et al., \n2023). \n Existe uma publicação que relata uma possível mudança do aspecto de imagem \nultrassonográfica da endometriose na cicatriz de cesariana dependendo da quantidade de \nsangramentos no interior das lesões associado ao ciclo menstrual (BALABAN et al., 2022) . \nEntretanto, neste estudo, os pesquisadores não observaram a mudança de padrão da \necogenicidade da lesão em diferentes fases do ciclo menstrual, pois os exames foram \nrealizados aleatoriamente em relação à fase do ciclo menstrual das pacientes. \n Alguns trabalhos publicados na literatura médica fazem referência à \nendometriose na cicatriz cesariana como uma entidade rara (FELDMAN et al., 2020), porém a \ncasuística dos casos diagnosticados no período de seis meses de pesquisa é discordante deste \nfato. Durante a fase de coleta de dados, 23 pacientes foram diagnosticadas, porém duas \npacientes não aceitaram participar do estudo , e 21 pacientes tinham história de cesariana \nprévia. Os pesquisadores deste estudo defendem a tese de que possa existir um subdiagnóstico \nda ECC, e sua incidência possa ocorrer mais comumente do que se tem investigado. \n Os resultados deste estudo corroboram os dados da literatura (EDWARDS et \nal., 2018) , demonstrando o papel da ultrassonografia para descrição da profundidade de \nendometriose cicatricial de cesariana prévia nos vários planos avaliados , como : plano \n\n55 \n \n \n \nsubcutâneo (52,38 %), plano muscular (33,33%), em ambos os planos subcutâneo e muscular \n(9,52%), infiltrando a fáscia muscular (33,33%) e infiltrando a gordura pré peritonial (4,76%). \nDe modo geral, os resultados obtidos neste estudo são concordantes com a literatura \n(REATEGUI et al., 2020) mais recente sobre o tema no que diz respeito à endometriose na \ncicatriz cirúrgica nas pacientes submetidas à cesárea. \nQuanto aos laudos audiovisuais como uma ferramenta inovadora com potencial para \notimização do planejamento cirúrgico das lesões de ECC . Nota-se, nas respostas dos \nquestionários respondidos, pelos médicos entrevistados, um cenário promissor, pois 100% das \nrespostas indicaram que o laudo audiovisual ajudou na suspeita clínica de ECC. \nEm relação à pergunta do questionário sobre a recomendação do laudo audiovisual \npara o paciente e familiares foi importante observar o percentual de 40% de discordância, este \nfato pode estar relacionado a insegurança do impacto desta nova tecnologia na interpretação \ndas pacientes (REINER et al., 2009) . Na opinião dos pesquisadores , um relatório de \nultrassonografia em vídeo com a narração do médico radiologista explicando os achados é \numa ótima ferramenta para aumentar a compreensão da paciente sobre s uas próprias \ncondições de doença e pode reduzir a ansiedade que um relatório em texto técnico pode \ntrazer, embora a experiência do paciente com os relatos audiovisuais não foi avaliada neste \ntrabalho. \nAs informações nominais das pacientes foram protegidas neste projeto através d a \nanonimização nos exames de ultrassonografia que no processamento de dados remove u as \ninformações que p udessem identificar a paciente (REINER et al., 2006) . Além disso, os \nvídeos só puderam ser visualizados por meio de um link restrito. Uma medida de s egurança \nfoi adicionada ao garantir que todos os conteúdos em vídeos foram excluídos do Youtube após \n30 dias da postagem. Portanto, para implementação prática dos laudos audiovisuais pelos \nserviços de diagnóstico por imagem, é recomendado a elaboração de medidas protetivas para \ngarantir um elevado nível de segurança , respeitando-se a Lei Geral de Proteção de Dados \nPessoais (LGPD), Lei n° 13.709/2018. \nA variabilidade das respostas q uanto à questão de quem deveria custear os \nhonorários do serviço do relatório audiovisual, pode representar um fato desafiador de acesso \na esta modalidade em diferentes segmentos econômicos dos serviços de saúde. \nTodos os médicos entrevistados foram positivos em receber os laudos no formato \naudiovisual em outros exames. Porém, quanto ao tempo de avaliação desse tipo de formato de \n\n56 \n \n \n \nlaudo, apenas 50% dos médicos o consideraram mais rápido . Este dado demonstra um a \npossível problemática de implementação na prática diária na consulta do ginecologista. \nOs pesquisadores consideraram um excelente resultado a pesquisa do NPS em \nrelação a experiência dos médicos solicitantes com o laudo audiovisual no contexto clínico da \nECC. Entretanto, u ma informação interessante foi que nos casos clínicos considerados \n“normais”, o percentual de médicos que consideraram provavelmente ou certamente \ndesnecessário o laudo audiovisual foi de 100%. \nOutro dado digno de nota foi que 100% dos médicos entrevistados concordaram que \no laudo audiovisual melhora a compreensão de casos clínicos de ECC e a maioria respondeu \nser suficiente para a tomada de decisões terapêuticas no atendimento ao paciente . Esta \ninformação reforça a perspectiva promissora do laudo audiovisual na ginecologia. \nOs softwares de captura de tela estão disponíveis há muito tempo, entretanto sua \nutilização na ultrassonografia tenha poucos relatos na literatura médica (MATTOS et al., \n2019). A necessidade de mais tempo para serem criados e editados em comparação com \nrelatórios de texto tradicionais , pode levar a uma resistência d os médicos \nradiologistas/ultrassonografistas para implementação nos serviços de diagnóstico por imagem. \nNa opinião dos pesquisadores desta tese, a perspectiva de criação de um aplicativo para \nelaboração dos laudos audiovisuais, poderia tornar mais confortável e de fácil utilização. \nEste estudo apresenta algumas limitações. A primeira delas é que não há literatura \ndisponível para comparação dos resultados considerando o laudo audiovisual na endometriose \n(CELLI et al., 2021). Outra limitação é a falta do diagnóstico histopatológico definitivo, com \nidentificação de glândula e/ou estroma endometrial, após exérese, na suspeita de endometriose \nfortalecida pelo aspecto ultrassonográfico das lesões , o qual é um importante critério \ndiagnóstico apontado na literatura (COCCO et al., 2021). Por fim, tratou-se de um estudo com \ncasuística pequena. Futuros estudos com amostras maiores são necessários para avaliar a \nreprodutibilidade do método proposto neste estudo. \n \n \n \n \n \n \n \n\n57 \n \n \n \n6.CONCLUSÃO \n \nConforme foi constatado na presente série de casos , a endometriose na cicatriz de \ncesariana geralmente acomete mulheres na faixa etária reprodutiva. Devendo-se suspeitar de \nECC em pacientes com um nódulo palpável doloroso na região adjacente à cicatriz incisional \nda cesariana com exacerbação da dor no período menstrual . A ultrassonografia demonstrou \nser uma ferramenta preciosa para identificar e descrever as lesões endometrióticas nos \ndiversos planos da parede abdominal. \nO aspecto à ultrassonografia das lesões de endometriose na cicatriz de cesariana \ncaracterizou-se, principalmente, como: lesão nodular, hipoecogênica, predominantemente \nsólida e homogênea, de contornos mal definidos, formato oval ou irregular, hipovascularizada \nao Doppler e com alta rigidez tecidual na elastografia. \nAlém disso, c om base nos dados obtidos nesta tese, o laudo audiovisual de \nultrassonografia pré-operatória de endometriose na cicatriz de cesariana parece ter potencial \npara aplicação na prática profissional rotineira com boa resposta em termos de facilidade de \ncompreensão das informações repassadas aos médicos solicitantes, auxiliando na tomada de \ndecisões terapêuticas. \nDe acordo com a metodologia aplicada o estudo conclui que o laudo audiovisual se \ndemonstrou com clareza, níveis de confiança e interatividade. Sendo seu maior desafio a \ncapacidade de financiamento do processo de geração desses relatórios e a implementação de \nfluxo de trabalho que possa garantir a segurança dos dados. \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n58 \n \n \n \nREFERÊNCIAS \n \nABRAO, M.S.; ANDRES, M.P.; MILLER, C.E.; GINGOLD, J.A.; RIUS, M.; NETO, J.S.; \nCARMONA, F. AAGL 2021 Endometriosis Classification: An Anatomy -based Surgical \nComplexity Score. J Minim Invasive Gynecol, v. 28, n. 11, p. 1941-1950.e1, nov. 2021. \n \nAL SHENAWI, H.; AL SHENAWI, N.; AL MOUSA, N.A.; AL ABBAS, L.A.; AL ZAYER, \nN.M.; ALQHTANI, M.M.; NAGUIB, Y. A Typical Presentation of Cesarean Section Scar \nEndometriosis: A Case Report. Cureus, 2023. DOI: 10.7759/cureus.49884. \n \nARKOUDIS, N.-A. et al. Caesarean-section scar endometriosis (CSSE): clinical and imaging \nfundamentals of an underestimated entity. Clinical Radiology, v. 78, 2023, pp. 644-654. \n \nAYDIN, O. 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Os \nachados principais foram descritos com a gravação da voz do radiologista enquanto aponta \ncom o mouse as alterações principais no vídeo, para facilitar a explicação das alterações. \n \nParticipação do estudo – A sua participação no referido estudo será em responder um \nquestionário, onde levará um tempo médio entre 8 - 10 minutos. \nRiscos e Benefícios – O risco da pesquisa é mínimo, todos os dados obtidos na pesquisa serão \nutilizados exclusivamente com finalidades científicas conforme previsto no consentimento do \nparticipante. \nSigilo e Privacidade – Estou ciente de que a minha privacidade será respeitada, ou seja, meu \nnome ou qualquer dado ou elemento que possa, de qualquer forma, me identificar será \nmantido em sigilo. Os pesquisadores se responsabilizam pela guarda e confidencialidade dos \ndados, bem como a não exposição dos dados da pesquisa. \nAutonomia – É assegurada a assistência durante toda a pesquisa, bem como me garantido o \nlivre acesso a todas as informações e esclarecimentos adicionais sobre o estudo e suas \nconsequências, enfim, tudo que eu queira saber antes, durante e depois da minha participação. \nDeclaro que fui informado de que posso me recusar a participar do estudo, ou retirar \nmeu consentimento a qualquer momento, sem precisar justificar, e de, por desejar sair da \npesquisa, não sofrerei qualquer prejuízo à assistência que venho recebendo. \nRessarcimento e Indenização – Não existe benefício ou vantagem direta em \nparticipar. Os benefícios e vantagens são indiretos, proporcionando retorno social através de \n\n63 \n \n \n \nmelhorias nos processos de entrega de resultados radiológicos, beneficiando toda a cadeia da \nsaúde. \n \nContatos \n \nPesq. Resp.: Dr. Michel Santos Palheta \nE-mail: drpalheta@hotmail.com \nOrientador: Prof. Dr. Francisco das Chagas Medeiros \nE-mail: prof.fcmedeiros@gmail.com \n \n \nComitê de Ética – O Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos (CEP) é \ncomposto por um grupo de pessoas que estão trabalhando para garantir seus direitos como \nparticipante sejam respeitados, sempre se pautando da Resolução 466/12 do CNS. Ele tem a \nobrigação de avaliar se a pesquisa foi planejada e se está sendo executada de forma ética. \nCaso você achar que a pesquisa não está sendo realizada da forma como você imaginou ou \nque está sendo prejudicado de alguma forma, você pode entrar em contato com qualquer \nComitê de Ética para denúncia. \n \nDeclaração – Declaro que li e entendi todas as informações presentes neste Termo e \ntive a oportunidade de discutir as informações do mesmo. Todas as minhas perguntas foram \nrespondidas e estou satisfeito com as respostas. Entendo que receberei uma via assinada e \ndatada deste documento e que outra via será arquivada por 5 anos pelo pesquisador. Enfim, \ntendo sido orientado quanto ao teor de todo o aqui mencionado e compreendido a natureza e o \nobjetivo do já referido estudo, eu manifesto meu livre consentimento em participar, estando \ntotalmente ciente de que não há nenhum valor econômico, a receber ou pagar, por minha \nparticipação. \n \nTermo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) em anexos. \n( ) Concordo com o termo e aceito participar da pesquisa \n( ) Não concordo com o termo \n \n \n\n64 \n \n \n \nANEXO 01 \n \nPESQUISA PARA VALIDAÇÃO DO LAUDO AUDIOVISUAL DO \nULTRASSOM PARA PESQUISA DE ENDOMETRIOSE NA CICATRIZ DE \nCESARIANA COM FOCO NO PLANEJAMENTO CIRÚRGICO \n \n1. Sua suspeita clínica foi respondida no laudo em vídeo? \n( ) Sim, totalmente \n( ) Sim, parcialmente \n( ) Não foi respondida \n \n2. Na sua opinião, o relatório audiovisual tornou os achados de imagem da \nultrassonografia mais compreensíveis do que o relatório narrativo tradicional? \n( ) Sim, totalmente \n( ) Sim, parcialmente \n( ) Foram igualmente compreensíveis \n( ) Não, o laudo tradicional foi mais compreensível \n \n3. Se as clínicas e serviços de imagem, públicas ou privadas, tivessem disponível este \nformato de laudo audiovisual para entrega, você solicitaria e recomendaria para seus pacientes \nou familiares? \n( ) Sim, certamente \n( ) Sim, provavelmente \n( ) Talvez \n( ) Provavelmente não \n( ) Certamente não \n \n4. A elaboração do laudo audiovisual é um recurso adicional e demanda tempo do \nradiologista. Caso esta forma de entrega seja validada, quem deveria custear os honorários do \nserviço? \n( ) A clínica de Radiologia / Hospital \n( ) O plano de saúde suplementar \n( ) O Estado / SUS \n\n65 \n \n \n \n( ) O próprio paciente \n \n5. Você gostaria de receber este formato de laudo em vídeo em outros exames de \nimagem? \n( ) Sim, certamente \n( ) Sim, possivelmente \n( ) Talvez \n( ) Não \n( ) Certamente não \n \n6. Na sua opinião, o relatório audiovisual foi mais rápido de compreender do que o \nrelatório em texto tradicional? \n( ) Sim, totalmente \n( ) Foram iguais \n( ) Não, foi mais demorado \n( ) Não, foi mais demorado, porém mais compreensível \n \n7. Qual nota você daria para sua experiência com este recurso (laudo audiovisual)? \n( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( )5 ( ) 6 ( ) 7 ( ) 8 ( ) 9 ( ) 10 \n \n8. Qual a probabilidade de você recomendar este recurso para um amigo ou familiar? \n( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( )5 ( ) 6 ( ) 7 ( ) 8 ( ) 9 ( ) 10 \n \n9. O laudo audiovisual NÃO é necessário em casos normais ou de baixa \ncomplexidade? \n( ) Sim, também é necessário em casos normais ou de baixa complexidade \n( ) Talvez \n( ) Provavelmente não é necessário \n( ) Certamente não é necessário \n \n10. O relatório audiovisual é suficiente para a tomada de decisão terapêutica? \n( ) Sim, certamente \n( ) Sim, provavelmente \n\n66 \n \n \n \n( ) Talvez \n( ) Provavelmente não \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n67 \n \n \n \nANEXO 02 \n \n\n\n68 \n \n \n \n \n\n\n69 \n \n \n \n \n\n\n70 \n \n \n \n \n\n\n71 \n \n \n \n \n\n\n72 \n \n \n \n \n \n \n \n\n\n73 \n \n \n \nANEXO 03 \n \n \n\n\n74 \n \n \n \n \n\n\n75 \n \n \n \n \n\n\n76 \n \n \n \n \n\n\n77 \n \n \n \n \n\n\n78 \n \n \n \n \n\n\n79 \n \n \n \n \n\n\n80 \n \n \n \n \n\n\n81 \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n\n82 \n \n \n \nANEXO 04 \n \n \n\n\n83 \n \n \n \n\n\n84 \n \n \n \n \n \n \n\n\n85 \n \n \n \nANEXO 05","source_license":"CC0","license_restricted":false}