Endometriosis: modern principles of diagnosis and treatment (literature review). Part 1. Therapy

16 VESTNIK VITEBSKOGO GOSUDARSTVENNOGO MEDITSINSKOGO U NIVERSITETA, 2019, VOL. 18, N6 DOI: https://doi.org/10.22263/2312-4156.2019.6.16 ЭНДОМЕТРИОЗ: СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ). ЧАСТЬ 1. ТЕРАПИЯ РАДЕЦКАЯ Л.Е., ДЕЙКАЛО Н.С. Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет, г. Витебск, Республика Беларусь Вестник ВГМУ . – 2019. – Том 18, №6. – С. 16-22. ENDOMETRIOSIS: MODERN PRINCIPLES OF DIAGNOSIS AND TR EATMENT (LITERATURE REVIEW). PART 1. THERAPY RADECKAYA L.E., DZIAIKALA N.S. Vitebsk State Order of Peoples’ Friendship Medical University, Vitebsk, Republic of Belarus Vestnik VGMU. 2019;18(6):16-22. Резюме. В обзоре проанализированы и обобщены рекомендации принятых в последнее десятилетие международных, ев- ропейских и ряда национальных профессиональных сообществ акушеров-гинекологов, а т акже Кохрановских систематических обзоров по проблеме лечения больных эндометриозом. В разделе «Актуальность и распростра- ненность» приведены собственные данные о частоте встречаемости эндо метриоза среди пациенток современ- ного гинекологического стационара. Кратко изложены основные подходы к диагностике заболевания. В разделе «Лечение» проанализированы и подробно изложены принципы и мет оды консервативного лечения наружного генитального эндометриоза. Рассмотрены современные подходы к гормональной терапии, при этом особое вни- мание уделено особенностям применения лекарственных средств первой линии. В заключительной части обзора представлены принципы долгосрочного ведения пациенток, методы противорецидивного лечения симптомов эн- дометриоза. Ключевые слова: эндометриоз, консервативное лечение, распространенность, противорецидивное лечение, ком- бинированные оральные контрацептивы, прогестины. Abstract. This review analyzes and summarizes the current recommendations of the World, European and a number of National Professional Associations of Obstetricians-Gynecologists, as well as Cochrane systematic reviews on the treatment of patients with endometriosis. The «Relevance and Prevalence» section provides the authors’ data on the incidence of endometriosis among patients in a modern gynecological hospital. The main approaches to the diagnosis of the disease are briefly presented. The «Treatment» section analyzes and describes in detail the principles and methods of conservative and surgical treatment for endometriosis. Modern approaches to hormonal therapy are considered, with particular attention focused on the use of first line drugs. The issues of surgical treatment of endometriosis symptoms are also described in detail: indications, approaches, surgical tactics, pre- and postoperative medicamentous therapy for endometriosis surgery. The principles and methods of surgical treatment for endometriosis-associated infertility are examined as well, including the rules of laparoscopic surgery for infertility and the medical tactics after endometrioidectomy. Attention is paid to the possibilities of assisted reproductive technologies in endometriosis. The final part of the review presents the principles of long-term management of female patients, methods of prevention of endometriosis recurrence. Key words: endometriosis, conservative treatment, prevalence, anti-relapse treatment, «combination» oral contraceptives, progestins. Проблема лечения больных эндометриозом относится к одной из наиболее сложных в совре- менной гинекологии. Эффективность лечения клинических проявлений заболевания остается 17 ВЕСТНИК ВИТЕБСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УН ИВЕРСИТЕТА, 2019, ТОМ 18, №6 тебском областном эндоскопическом центре из 523 выполненных на матке и придатках опера- ций эндометриоз был выявлен в 15,7% случаев. Среди оперированных по поводу кистозных об- разований яичника доля эндометриоза составила 31,8%. При этом в 26,8% случаях диагноз эндо- метриоза яичников до операции не выставлялся, наличие очагов явилось находкой на операции. Возраст больных эндометриозом яичников в 62,2% случаев пришелся на 25-40 лет. Семь жен- щин было в возрасте 20-25 лет (8,5%), моложе 20 лет пациенток не было. Старше 50 лет было 8 женщин (9,7%), одной из них исполнилось 65 лет. Диагностика Диагностика эндометриоза продолжает оставаться сложной задачей во всех странах, от появления симптомов до постановки диагноза во многих случаях проходят годы. Консенсус при- зывает не исключать диагноз «Эндометриоз», если имеются такие симптомы, как боли и кро- вотечения, а осмотр, ультразвуковое исследова- ние или магнитно-резонансная томография не обнаруживают очагов. В этом случае необходимо продолжить диагностический поиск, а именно – повторить исследование в другие фазы мен- струального цикла или на аппарате с большими диагностическими возможностями, либо пред- ложить пациентке лапароскопию. Показанием к лапароскопии при подозрении на эндометриоз является: наличие бесплодия неясной этиологии либо отсутствие эффекта от медикаментозной те- рапии [1,3]. В комплексе доказательств могут исполь- зоваться биохимические маркеры, однако следу- ет помнить, что ни один из маркеров, в том числе СА-125, не обладает достаточной точностью для диагностики эндометриоза [3]. Лечение Долгие годы продолжались дискуссии по поводу ценности и места хирургического и кон- сервативного методов лечения пациенток с эндо- метриозом, преобладающим являлся оперативный подход. Консенсус объявил о новой стратегии и смене парадигмы в лечении эндометриоза, одно- значно провозгласив: ЛЕЧЕНИЕ ПО ВОЗМОЖ- НОСТИ ДОЛЖНО БЫТЬ КОНСЕРВАТИВНЫМ! Лишь при отсутствии положительного эффекта в течение 6 месяцев ставится вопрос о целесообраз- невысокой, несмотря на появление все новых вы- сокотехнологичных и дорогостоящих средств для его лечения. Анемизирующие маточные кровоте- чения и изнуряющие боли, нарушение функции пораженных органов снижают как трудоспособ- ность, так и фертильность молодых женщин, обусловливая высокую социальную значимость проблемы. Многообразие локализаций и клиники приводит к тому, что зачастую эндометриоидные очаги являются находкой на операции у опериру- ющего хирурга любой специальности, представ- ляя собой таким образом междисциплинарную проблему. В настоящее время в основе большинства национальных руководств по лечению больных эндометриозом лежат положения Глобального Консенсуса по ведению эндометриоза (Global consensus on the management of endometriosis) (далее – Консенсус), принятого в 2013 году. Кон- сенсус представляет собой 69 положений, ка- сающихся вопросов патогенеза, диагностики и лечения эндометриоза. Положения принимались большинством голосов, и надо сказать, что толь- ко за 7 из них голосовали единогласно. В голо- совании приняли участие 56 представительств 34 национальных и международных медицинских и немедицинских организаций (включая сооб- щество пациенток). Инициатором работы яви- лось Всемирное общество эндометриоза (World Endometriosis Society), обсуждение продолжа- лось с 2011 по 2013 годы, и в 2013 году Консенсус был опубликован [1]. Цель проведенного анализа – обобщить и адаптировать для практического врача рекомен- дации принятых в последнее десятилетие между- народных, европейских и ряда национальных профессиональных сообществ, Кохрановких систематических обзоров по проблеме лечения больных эндометриозом. Актуальность и распространенность Наружный генитальный эндометриоз (НГЭ) продолжает оставаться широко распро- страненным заболеванием, встречающимся у 5-10% женщин репродуктивного возраста [2]. При лапароскопии он выявляется в 20-55%, сре- ди обращающихся в центры ВРТ для проведения ЭКО – более чем в 30%. В 50-60% случаев явля- ется причиной хронической тазовой боли, в том числе у девочек-подростков [3]. Согласно нашим данным, в 2018 году в Ви- 18 VESTNIK VITEBSKOGO GOSUDARSTVENNOGO MEDITSINSKOGO U NIVERSITETA, 2019, VOL. 18, N6 ности хирургического вмешательства. Понятно, что оперативным путем можно удалить очаг эндо- метриоза, но не устранить причину и не излечить эндометриоидную болезнь. Если ограничиваться хирургическим методом лечения, то, как правило, приходится подвергать пациентку оперативным вмешательствам снова и снова, так как операци- онная травма сама по себе способна выступать фактором, провоцирующим рецидивирование процесса. При этом, чем тяжелее исходная форма заболевания, тем чаще возникают рецидивы. По- вторные хирургические вмешательства, как пра- вило, сопряжены с большим объемом оперативной травмы, в последующем сопровождаются раз- витием тяжелого спаечного процесса, синдрома хронической тазовой боли, нарушением функции соседних органов и, в итоге, могут закончиться пангистерэктомией. Тогда лечить уже приходится не эндометриоз, а последствия перенесенных опе- раций. При этом риск повторного хирургического вмешательства выше, если на момент операции женщина была моложе 30 лет, в более старшем возрасте частота рецидивов меньше [4]. Консервативное лечение. Консенсус су- щественно изменил и подходы к гормональной терапии. Агонисты гонадотропинов (а-ГнРГ), тем более антигонадотропины более не рассматрива- ются как препараты первой линии в лечении этих больных. Их место заняли эстроген-гестагенные препараты и прогестины. Доказано, что лечение комбинированными оральными контрацептива- ми (КОК) и прогестинами не менее эффективно, чем а-ГнРГ, и при этом сопровождается меньшим числом побочных эффектов [1]. Положения Консенсуса гласят: – Все применяемые для лечения эндоме- триоза гормональные препараты являются сим- птоматическими и не являются излечивающими. – Поскольку после прекращения приема лекарств, как правило, возникает рецидив сим- птомов, у женщин, не нуждающихся в беремен- ности, должны планироваться длительные курсы терапии. – Лекарства для эндометриоза имеют раз- ные профили безопасности и переносимости, а также затратности, но не отличаются по степени воздействия на боль. – Комбинированные оральные контрацеп- тивы с низкой дозой и недорогие прогестагены следует считать препаратами первой линии, так как они хорошо переносятся, недороги, легкодо- ступны и эффективны. – Дорогостоящая терапия должна быть ис- пользована только у женщин, толерантных к пер- вой линии терапии [1]. Для купирования тазовой боли в качестве эмпирического лечения первой линии рекомен- дуются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и другие анальгетики (пара- цетамол) [1, 5]. При недостаточном эффекте от препаратов первой линии, до хирургического лечения [1], при распространенных формах эндометриоза, бесплодии и в некоторых других ситуациях при- меняются препараты второй линии. К ним отнесены: агонисты гонадотропин- рилизинг-гормона на фоне возвратной (add-back) терапии; внутриматочная система, высвобождаю- щая левоноргестрел (хотя указывается на необхо- димость дальнейших исследований по ее эффек- тивности при эндометриозе); депо прогестины; опиоидные анальгетики [1], а также не оральные комбинированные гормональные контрацептивы, такие как трансдермальные пластыри и вагиналь- ные кольца [6]. Консенсус подтвердил, что дана- зол и гестринон не должны больше использовать- ся из-за высокого уровня андрогенных побочных эффектов лечения [1]. К сожалению, большинство лекарственных средств эффективны только в течение срока их использования, и симптомы часто возвращаются после прекращения лечения [1]. Поэтому необхо- димы повторные курсы противорецидивного лече- ния [1]. Все женщины, проходящие лечение, долж- ны состоять под диспансерным наблюдением. Если планируется хирургическое лечение, то следует помнить, что консервативное лечение до лапароскопии может маскировать диагноз, уменьшая проявления эндометриоидных гетеро- топий и, следовательно, будет снижать результа- тивность оперативного вмешательства. Особенности применения лекарствен- ных средств первой линии. Прогестины могут применяться любые, Консенсус рекомендует не- дорогие, так как по эффективности ни один из препаратов не показал существенных различий. Перечисляются как традиционные – медрокси- прогестерона ацетат и норэтистерон, так и более новые – диеногест. В нашей стране эндометриоз как показание к применению указан в инструкци- ях дидрогестерона и диеногеста, поэтому пред- ставляют интерес сравнительные данные об их 19 ВЕСТНИК ВИТЕБСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УН ИВЕРСИТЕТА, 2019, ТОМ 18, №6 результативности. Дидрогестерон назначают по 10-30 мг/сут- ки с 5-го по 25-й день менструального цикла, в этом режиме он обеспечивает надежный кон- троль цикла, не подавляя при этом овуляцию. Ди- еногест принимается по 2 мг в сутки непрерывно с 1-го дня цикла. На фоне его приема достаточно часто возникает лекарственная аменорея, о чем надо предупреждать пациенток, но основное по- бочное действие возникает при длительности приема диеногеста более 6 месяцев и заключает- ся в снижении минеральной плотности костной массы [7]. Оба препарата эффективны в лечении симптомов эндометриоза [8,9], существенные различия между ними имеются в стоимости, а также в отношении к овуляции, а, следователь- но, к беременности. В отличие от дидрогесте- рона, который не подавляет овуляцию и может применяться для подготовки к беременности, диеногест у большинства пациенток овуляцию подавляет. Поэтому при необходимости бере- менности диеногест рекомендуется отменить за 3 месяца до планируемого зачатия. Таким обра- зом, при наличии бесплодия целесообразно ис- пользовать дидрогестерон, а если беременность не актуальна – диеногест или КОК, содержащие диеногест. Через 6-9 месяцев приема, учитывая данные о влиянии препарата на плотность кост- ной ткани, желательно перейти на КОК с другим прогестиновым компонентом. В целом наиболее частым побочным эффек- том при приеме любых прогестагенов являются нерегулярные кровянистые выделения из половых путей. По классификации PALM-COEIN их отно- сят к неструктурным ятрогенным прогестерон-за- висимым аномальным маточным кровотечениям (АМК) [10]. Их возникновение не является по- казанием к прекращению приема таблеток, надо объяснить пациентке причину их возникновения, и прием следует продолжить. В случае если эти выделения серьезно беспокоят пациентку, следует увеличить дозу до 2 таблеток в день до прекра- щения АМК [11] либо назначить транексамовую кислоту по 250 мг 4 раза в день 5 дней, что обе- спечивает гемостаз в 80% случаев [11]. Стандарта по продолжительности курса лечения прогестина- ми не существует, это может быть 6-9-15 месяцев, затем можно сделать перерыв в лечении или, при необходимости контрацепции, перейти на прием КОК в контрацептивном режиме. Если речь идет о бессимптомном течении эндометриоза, малых формах его, состоянии по- сле хирургического лечения, сочетании эндоме- триоза с хроническим воспалительным процес- сом гениталий, необходимости контрацепции, то целесообразно начинать лечение сразу с КОК. В частности, доказано, что назначение КОК после хирургического лечения эндометриоза уменьша- ет частоту рецидивов в два раза [12]. КОК могут использоваться в течение весь- ма длительного времени, однако следует помнить, что прием их в течение нескольких лет может привести к истончению эндометрия, не реагиру- ющего на эстрогены. Поэтому если встает вопрос о беременности, прием КОК следует прекратить за несколько месяцев до планируемого зачатия. Если на фоне КОК возникают кровотече- ния прорыва, врач должен исключить следующее возможные причины: заболевания шейки матки, хламидиоз; нарушение режима приема КОК (так как кровотечения могут появляться в случае про- пуска приема таблеток в течение 2-3 дней); при- ем некоторых лекарств – индукторов энзимов, ан- тибиотиков; рвоту и другие причины нарушения абсорбции (например, состояние после массив- ной резекции кишки); начавшийся самопроиз- вольный аборт; вегетарианство. При отсутствии вышеперечисленной патологии АМК следует расценивать как побочный эффект КОК, устра- нить который можно следующим образом: за- менить микродозированные, содержащие 20 мкг этинилэстрадиола, таблетки на низкодозирован- ные, содержащие 30мкг этинилэстрадиола, или на таблетки с другим гестагенным компонентом, характеризующимся более длительным перио- дом полураспада. Вместо смены таблеток можно перейти на контрацептивное вагинальное коль- цо с комбинированным гормональным составом либо добавить таблетку КОК из другой упаковки в дни кровотечения. Транексамовую кислоту на фоне приема КОК применять не рекомендуется, так как она может вызвать тромбообразование в мелких сосудах, хотя и не даст тромбоэмболии легочной артерии. При назначении НПВП важно информиро- вать пациентку, что последние имеют серьезные побочные эффекты, поражая слизистую оболоч- ку желудка и двенадцатиперстной кишки, а также способны оказывать неблагоприятное влияние на овуляцию. Противорецидивное лечение. Принципы долгосрочного ведения больных эндометрио- зом красиво сформулированы в рекомендациях 20 VESTNIK VITEBSKOGO GOSUDARSTVENNOGO MEDITSINSKOGO U NIVERSITETA, 2019, VOL. 18, N6 Американского общества репродуктивной меди- цины (Practice committee of the American society for reproductive medicine): «Эндометриоз следу- ет рассматривать как хроническое заболевание, требующее планового лечения в течение всей жизни, цель которого – добиться максимально эффективного использования медикаментозной терапии и избежать повторных хирургических вмешательств» [8]. Так как ни любое гормональное, ни хирур- гическое лечение не излечивает заболевания, а причина его возникновения остается неизвест- ной, в лечении активно применяются так называ- емые дополнительные методы лечения, которые могут помочь купировать симптомы, отсрочить или предупредить рецидив заболевания, умень- шить медикаментозную нагрузку на организм. Эффективность некоторых из этих методов под- тверждается данными рандомизированных кон- тролируемых исследований (РКИ). Хотя специальных исследований по этому поводу не проводилось, в Консенсусе приводятся данные, что улучшить качество жизни больных эндометриозом помогают «простое «общение с кем-либо», когнитивно-поведенческая терапия и различные виды упражнений, включая йогу [1]. Получены данные, что для уменьшения дис- менореи могут быть эффективны физические упражнения [13]. Эти результаты согласуются с данными наших исследований, согласно которым эндометриозом страдают, как правило, женщины, имеющие высокие эмоциональные или интел- лектуальные нагрузки, но низкую физическую активность. Поэтому адекватные физические на- грузки, психотерапия, седативные средства по- вышают эффективность лечения этих больных. Итальянские исследователи показали, что вклю- чение в питание после оперативного лечения эндометриоза витаминов, минералов, солей, мо- лочных ферментов и рыбьего жира по эффектив- ности уменьшения тазовых болей и улучшения качества жизни оказалось сопоставимо с гормо- нальной терапией [14]. По другим данным, риск эндометриоза снижался на 40-70% при измене- нии пищевого рациона, а именно: потреблении красного мяса не чаще одного раза в два дня, а овощей и фруктов – не менее 2 раз в день. Между эндометриозом и потреблением молока, моркови, сыра, рыбы, кофе и алкоголя связи не обнаруже- но [15]. Заслуживает внимание одно небольшое сообщение об эффективности рыбьего жира для лечения дисменореи, правда, при отсутствии до- казанного эндометриоза [16]. Для устранения дисменореи полезны витамины В1 и В6, препа- раты магния. Иглоукалывание названо методом довольно эффективным и безопасным, но тре- бующим проведения повторных курсов лечения. Имеется ограниченное количество доказательств в пользу китайской фитотерапии, которую в то же время может быть сложно применять вне рамок традиционной китайской медицины [1]. Таким образом, Консенсусом обращено внимание, что гормонотерапия является важным и довольно эффективным, но не этиологическим, а, следовательно, недостаточно эффективным ме- тодом лечения. На наш взгляд, надо использовать опыт отечественной медицины по разработке и использованию негормональных методов лечения эндометриоза, таких как: аутосеротерапия, баль- неотерапия (радоновые и йодобромные ванны), магнитотерапия, гипербарическая оксигенация, интервальная гипоксическая тренировка («горный воздух»), гомеопатия. В последние годы получе- ны обнадеживающие результаты при применении нового негормонального препарата, содержащего комплекс белков, получаемых из фолликулов жи- вотного происхождения – эндоферина. Заключение Проведенный анализ показывает, что в по- следнее десятилетие в мире произошли измене- ния в концепции лечения эндометриоза. Сделан акцент на долговременность и максимально воз- можную физиологическую и психологическую комфортность, а также экономическую приемле- мость и целесообразность лечения. Требование учитывать необходимость многолетнего ведения и поддержания качества жизни пациенток приве- ло к отказу от стремления максимально мощного, но сопряженного с большим числом негативных эффектов и последствий, а следовательно, кра- тковременного воздействия. Начинает прослежи- ваться системный взгляд (подход) на заболева- ние, а не просто стремление побыстрее вызвать атрофию (обратное развитие) патологического очага. Развитие новых терапевтических страте- гий в настоящее время позволяет зачастую избе- жать хирургического вмешательства. Литература 1. Johnson, N. P . Consensus on current management o f endometriosis / N. P . Johnson, L. Hummelshoj // Hum . 21 ВЕСТНИК ВИТЕБСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УН ИВЕРСИТЕТА, 2019, ТОМ 18, №6 Reprod. – 2013 Jun. – V ol. 28, N 6. – P . 1552–1568. 2. Priorities for endometriosis research: recommend ations from an international consensus workshop / P . A. Rogers [et al.] // Reprod. Sci. – 2009 Apr. – V ol. 16, N 4. – P . 335–346. 3. Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация : фе- дерал. клин. рек. по ведению больных / Рос. о-во акуше- ров-гинекологов [и др.]. – Москва, 2013. – 65 с. 4. Surgical treatment of endometriosis: a 7-year fo llow-up on the requirement for further surgery / K. Shakiba [e t al.] // Obstet. Gynecol. – 2008 Jun. – V ol. 111, N 6. – P . 1285–1292. 5. ESHRE guideline: management of women with endometriosis / G. A. Dunselman [et al.] // Hum. Reprod. – 2014 Mar. – V ol. 29, N 3. – P . 400–412. 6. Comparison of contraceptive ring and patch for t he treatment of symptomatic endometriosis / P . V ercellini [et al.] // Fertil. Steril. – 2010 May. – V ol. 93, N 7. – P . 2150–2161. 7. Effects of long-term postoperative dienogest use for treatment of endometriosis on bone mineral density / J. W. Seo [et al.] // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. – 2017 May. – V ol. 212. – P . 9–12. 8. Treatment of pelvic pain associated with endomet riosis: a committee opinion / Practice Committee of the Ameri can Society for Reproductive Medicine // Fertil. Steril . – 2014 Apr. – V ol. 101, N 4. – P . 927–935. 9. Schweppe, K. W. The place of dydrogesterone in the treatment of endometriosis and adenomyosis / K. W. Schweppe / / Maturitas. – 2009 Dec. – V ol. 65, suppl. 1. – P . S23–S27. 10. FIGO classification system (PALM-COEIN) for cau ses of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age / M. G. Munro [et al.] // Int. J. Gynecol. Obstet. – 2011 Apr. – V ol. 113, N 1. – P . 3–13. 11. Treatment of vaginal bleeding irregularities in duced by progestin only contraceptives / H. Abdel-Aleem [et al.] // Cochrane Database Syst. Rev. – 2013 Jul. – N 7. – CD003449. 12. Estrogen-progestins and progestins for the mana gement of endometriosis / P . V ercellini [et al.] // Fertil. Steril. – 2016 Dec. – V ol. 106, N 7. – P . 1552–1571. 13. Pelvic pain in endometriosis: painkillers or sp ort to alleviate symptoms? / A. Koppan [et al.] // Acta Physiol. Hung. – 2010 Jun. – V ol. 97, N 2. – P . 234–239. 14. Recurrence rate of endometrioma after laparosco pic cystectomy: a comparative randomized trial between post- operative hormonal suppression treatment or dietary therapy vs. placebo / F. Sesti [et al.] // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. – 2009 Nov. – V ol. 147, N 1. – P . 72–77. 15. Selected food intake and risk of endometriosis / F. Parazzini [et al.] // Hum. Reprod. – 2004 Aug. – V ol. 19, N 8 . – P . 1755–1759. 16. Proctor, M. L. Herbal and dietary therapies for primary and secondary dysmenorrhoea / M. L. Proctor, P . A. Murphy // Cochrane Database Syst. Rev. – 2001. – N 3. – CD002124. Поступила 18.10.2019 г. Принята в печать 27.11.2019 г. References 1. Johnson NP , Hummelshoj L. Consensus on current management of endometriosis. Hum Reprod. 2013 Jun;28(6):1552-68. doi: 10.1093/humrep/det050 2. Rogers PA, D'Hooghe TM, Fazleabas A, Gargett CE, Giudice LC, Montgomery GW, et al. Priorities for endometrio sis research: recommendations from an international consensus workshop. Reprod Sci. 2009 Apr;16(4):335-46. doi: 10.1177/1933719108330568 3. Ros o-vo akusherov-ginekologov, FGBU Nauch Tsent r akusherstva, ginekologii i perinatologii im VI Kula kova Minzdrava RF, Kaf reproduktiv meditsiny i khirurgii MGMSU, Nauch-issled in-t akusherstva i ginekologii im DO Otta, RAMN GBUZ MO Mosk obl nauch-issled in-t akusherstva i ginekologii, FGBU Endokrin nauch Tsen tr Minzdrava RF i dr. Endometriosis: diagnosis, treatm ent and rehabilitation: federal klin rek po vedeniiu bo l'nykh. Moscow, RF; 2013. 65 р. (In Russ.) 4. Shakiba K, Bena JF, McGill KM, Minger J, Falcone T. Surgical treatment of endometriosis: a 7-year follow-up on the requirement for further surgery. Obstet Gynecol . 2008 Jun;111(6):1285-92. doi: 10.1097/AOG.0b013e3181758ec6 5. Dunselman GA, V ermeulen N, Becker C, Calhaz-Jorg e C, D'Hooghe T, De Bie B, et al. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Hum Reprod. 2014 Mar;29(3):400-12. doi: 10.1093/humrep/det457 6. V ercellini P , Barbara G, Somigliana E, Bianchi S, Abbiati A, Fedele L. Comparison of contraceptive ring and patch for the treatment of symptomatic endometriosis. Fertil Steril. 2010 May;93(7):2150-61. doi: 10.1016/j.fertnstert.2009.01.071 7. Seo JW, Lee DY , Yoon BK, Choi D. Effects of long -term postoperative dienogest use for treatment of endome triosis on bone mineral density. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017 May;212:9-12. doi: 10.1016/j.ejogrb.2017.03.011 8. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Treatment of pelvic pain associated with endometriosis: a committee opinion / Practice Commi ttee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril. 2014 Apr;101(4):927-35. doi: 10.1016 /j. fertnstert.2014.02.012 9. Schweppe KW. The place of dydrogesterone in the treatment of endometriosis and adenomyosis. Maturitas. 2009 Dec;65 Suppl 1:S23-7. doi: 10.1016/j.maturitas.2009.11.011 10. Munro MG, Critchley HO, Broder MS, Fraser IS. F IGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. Int J Gynaecol Obstet. 2011 Apr;113(1):3-13. doi: 10.1016/j. ijgo.2010.11.011 11. Abdel-Aleem H, d'Arcangues C, V ogelsong KM, Gaf field ML, Gülmezoglu AM. Treatment of vaginal bleeding irregularities induced by progestin only contracept ives. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul;(7):CD003449. doi: 10.1002/14651858.CD003449 12. V ercellini P , Buggio L, Berlanda N, Barbara G, Somigliana E, Bosari S. Estrogen-progestins and progestins for the management of endometriosis. Fer til Steril. 2016 Dec;106(7):1552-1571.e2. doi: 10.1016/ j. fertnstert.2016.10.022 13. Koppan A, Hamori J, Vranics I, Garai J, Kriszbacher I, Bodis J, et al. Pelvic pain in endometriosis: painkillers or sport to alleviate symptoms? Acta Physiol Hung. 2010 Jun;97(2):234- 22 VESTNIK VITEBSKOGO GOSUDARSTVENNOGO MEDITSINSKOGO U NIVERSITETA, 2019, VOL. 18, N6 Сведения об авторах: Радецкая Л.Е. – д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии, Витебский государственный ордена Друж- бы народов медицинский университет; Дейкало Н.С. – к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии, Витебск ий государственный ордена Дружбы народов медицинский университет. Information about authors: Radeckaya L.E. – Doctor of Medical Sciences, professor of the Chair of Obstetrics & Gynecology, Vitebsk State Order of Peoples’ Friendship Medical University; Dziaikala N.S. – Candidate of Medical Sciences, associate professor of the Chair of Obstetrics & Gynecology, Vitebsk State Order of Peoples’ Friendship Medical University. Адрес для корреспонденции: Республика Беларусь, 210009, г. Витебск, пр. Фрунзе, 27, Витебский государствен- ный ордена Дружбы народов медицинский университет, кафедра акушерства и гинекологии. E-mail: radeckale@ gmail.com – Радецкая Людмила Евгеньевна. Correspondence address: Republic of Belarus, 210009, Vitebsk, 27 Frunze ave., Vitebsk State Order of Peoples’ Friendship Medical University, Chair of Obstetrics & Gynecology. E-mail: [email protected] – Lyudmila E. Radeckaya. Submitted 18.10.2019 Accepted 27.11.2019 9. doi: 10.1556/APhysiol.97.2010.2.10 14. Sesti F, Capozzolo T, Pietropolli A, Marziali M , Bollea MR, Piccione E. Recurrence rate of endometrioma aft er laparoscopic cystectomy: a comparative randomized t rial between post-operative hormonal suppression treatment or dietary therapy vs. placebo. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009 Nov;147(1):72-7. doi: 10.1016/j.ejogrb.2009.07.003 15. Parazzini F, Chiaffarino F, Surace M, Chatenoud L, Cipriani S, Chiantera V , et al. Selected food intake and ris k of endometriosis. Hum Reprod. 2004 Aug;19(8):1755-9. d oi: 10.1093/humrep/deh395 16. Proctor ML, Murphy PA. Herbal and dietary thera pies for primary and secondary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(3):CD002124. doi: 10.1002/14651858. CD002124