«Reproductive portrait» of infertile patients with endometrioid ovarian cysts

Сайт издательства «Медиа Сфера» содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения. Результаты поиска: 0 «Репродуктивный портрет» инфертильных пациенток с эндометриоидными кистами яичников Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2023;23(5): 73‑78 Прочитано: 1679 раз Как цитировать: Эндометриоз — одно из наиболее распространенных гинекологических заболеваний, которые провоцируют женскую инфертильность. Частота подтверждаемых случаев эндометриоза у больных бесплодием по разным данным достигает 35—50% [1, 2]. Среди пациенток с диагностированным эндометриозом эта патология проявляется в виде эндометриоидных кист яичников (ЭКЯ) примерно у ⅓ больных [3, 4]. Вопрос об истинных механизмах бесплодия при любой из форм эндометриоза еще далек от окончательного разрешения, поскольку все существующие объяснения инфертильности при этом заболевании носят лишь предположительный характер [5—7]. Следует принять во внимание, что Международная классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) в соответствии с рекомендациями ВОЗ и требованиями МЗ РФ [8, 9] в настоящее время является единственным нормативным документом, регламентирующим формулировку диагнозов в системе здравоохранения на территории нашей страны. С учетом приводимой в МКБ-10 классификации бесплодия принято выстраивать общий план обследования супружеской пары, в процессе выполнения которого уточняется наличие или отсутствие очевидных патогенетических факторов инфертильности, которые можно отнести к тем или иным из представленных в МКБ-10 форм бесплодия. Поэтому при обследовании инфертильных пациенток с эндометриозом (код №80) следует исключить у них причинные механизмы инфертильности, ассоциируемые с трубным (код №97.1), ановуляторным (код №97.0), внутриматочным (код №97.2), цервикальным (код №97.3) и мужским (код №97.4) факторами. В отсутствие перечисленных факторов бесплодие, которое с точки зрения его причинного механизма является «необъяснимым», рекомендуется относить к группе «другие формы женского бесплодия» (код №97.8) [10, 11]. Таким образом, бесплодие при эндометриозе может ассоциироваться либо с вполне конкретными диагностически подтверждаемыми механизмами инфертильности (имеющими коды №97.0 — 97.4), которые являются или следствием эндометриозного процесса или связаны с сопутствующей патологией, либо по факту обнаруживаемое бесплодие оказывается «необъяснимым» и на практике кодируется шифром №97.8. Применительно к инфертильным пациенткам с ЭКЯ представляется целесообразным уточнять структуру причинных механизмов их бесплодия, выделяемых по критериям МКБ-10, для создания их обобщенного «репродуктивного портрета», отображающего наиболее распространенные нарушения в их репродуктивном статусе. При этом особый интерес представляет оценка частоты наблюдений бесплодия с неидентифицированным причинным механизмом (по критериям МКБ-10), которое можно обозначить как «необъяснимое» бесплодие. Очевидно, что данные о распространенности «необъяснимого» бесплодия среди инфертильных женщин с эндометриозом позволят уточнить представление о востребованности экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в лечении бесплодия при эндометриозе. Это связано с тем, что, по современным представлениям, именно ЭКО является ключевым методом лечения пациенток с «необъяснимым» бесплодием [11, 12]. Кроме того, «репродуктивный портрет» инфертильных пациенток с ЭКЯ, которые обращаются за помощью с использованием ЭКО, может быть использован для оптимизации алгоритмов лечения пациенток с ЭКЯ на этапе, когда первоочередной терапевтической целью является именно устранение эндометриозных поражений яичников, а не реализация репродуктивной функции. Такая оптимизация, по нашему мнению, должна учитывать возможность последующего успешного выполнения репродуктивных планов, которые по тем или иным причинам могут потребовать назначения ЭКО. Цель исследования — составление обобщенного «репродуктивного портрета» инфертильных пациенток с эндометриоидными кистами яичников, отображающего особенности клинического статуса, которые потенциально влияют на востребованность и эффективность использования ЭКО. Ретроспективно проанализированы истории болезни 644 инфертильных пациенток с ЭКЯ, проходивших лечение по поводу бесплодия в отделении репродуктологии МОНИИАГ в 2019—2021 гг. При отборе «профильных» больных проявления ЭКЯ характеризовали в соответствии с классификацией К.В. Краснопольской [13]. Всех включенных в исследование пациенток распределили в три группы с учетом степени выраженности эндометриозного поражения яичников (табл. 1), которая, по нашему мнению, могла трактоваться как «минимальная» (группа А), «умеренная» (группа Б) и «тяжелая» (группа В). Таблица 1. Распределение обследованных инфертильных пациенток с ЭКЯ по степени тяжести эндометриозного поражения яичников | Группа | Особенности проявлений эндометриоза яичников (учитываемые признаки для включения пациенток в сравниваемые группы) | | Группа А (минимальная степень выраженности эндометриозного поражения яичников) | Наличие мелких (диаметром <4 см) одиночных одно- или двусторонних ЭКЯ). Отсутствие в прошлом оперативных вмешательств на яичниках | | Группа Б (умеренная степень выраженности эндометриозного поражения яичников) | Наличие крупной (диаметром ≥4 см) односторонней ЭКЯ или выполнение в прошлом оперативного вмешательства на одном из яичников. Контралатеральный яичник не поражен эндометриозным процессом или в нем имеется одиночная ЭКЯ диаметром менее 4 см | | Группа В (тяжелая степень выраженности эндометриозного поражения яичников) | Наличие крупных (диаметром ≥4 см) кист в обоих яичниках или в единственном сохранившемся яичнике. Выполнение в прошлом оперативных вмешательств на обоих яичниках или на единственном сохранившемся яичнике | В выделенных группах при анализе возрастного распределения пациенток с ЭКЯ уточняли число женщин в «оптимальном» репродуктивном возрасте (моложе 36 лет) и в «позднем» репродуктивном возрасте (36 лет и старше). Кроме того, среди пациенток моложе 36 лет устанавливали наиболее типичный (по распространенности) возраст больных. Овариальный резерв оценивали по уровню антимюллерова гормона (АМГ) и базального числа антральных фолликулов (чАФ) диаметром более 2 мм. Редукцию овариального резерва констатировали при уровне АМГ <0,8 нг/мл и/или чАФ <4 в обоих яичниках. При идентификации причинных механизмов бесплодия ориентировались на МКБ-10. Согласно данной классификации с помощью соответствующих инструментальных и лабораторных диагностических методов и данных анамнеза подтверждали или исключали наличие овуляторных нарушений (код №97.0), трубного фактора (код №97.1), внутриматочного фактора (код №97.2), цервикального фактора (код №97.3) и мужского фактора (код №97.4). У инфертильных женщин с ЭКЯ и в отсутствие перечисленных подтверждаемых причинных механизмов бесплодия, имеющих коды №97.0 — №97.4, наблюдаемое бесплодие с точки зрения его причинного механизма расценивали как «необъяснимое» и относили таких пациенток к группе больных с «другими формами женских болезней» инфертильности (код №97.8). В выделенных группах А, Б и В (с различной степенью выраженности эндометриозного поражения яичников) прицельно подсчитывали процент больных с «необъяснимым» бесплодием. Полученные данные обрабатывали с использованием методов вариационной статистики, применяя компьютерную программу Statistica 6,0, Переменные количественные показатели представляли в виде их среднего значения (M) ± одно стандартное отклонение (±SD). Различия частот анализируемого признака при парных сравнениях с группой А, выступавшей в качестве контрольной, считали достоверными при p<0,05. В общем числе инфертильных пациенток с ЭКЯ, обращающихся за помощью с использованием ЭКО (n=644), доминировали пациентки с минимальным поражением яичников (группа А), на долю которых приходилось 490 (76%) больных с эндометриомами. Число женщин с умеренным (группа Б) и тяжелым (группа В) поражением яичников в структуре пациенток с ЭКЯ составляло соответственно 83 (13%) и 71 (11%). Признаки редукции овариального резерва были нетипичны для группы А (встречались только у 0,2% больных), тогда как в группе Б обнаруживались у 9,6%, а в группе В — у 39,4% женщин (табл. 2). Очевидными предпосылками для увеличения числа больных с признаками редукции овариального резерва в группах Б и В (в сравнении с группой А) являлись следующие: — более высокая доля женщин старше 35 лет (18% в группе Б и 15% в группе В против 0,8% в группе А; p<0,05)); — еще более высокая доля женщин, перенесших 2 лапароскопии и более, сопровождавшиеся резекцией ЭКЯ, т.е. хирургической травмой яичников (20% в группе Б и 52% в группе В, тогда как в группе А таких больных не было). Таблица 2. Особенности клинического статуса пациенток выделенных групп, учитывающие состояние овариального резерва, возраст и число выполненных лапароскопий, сопровождавшихся резекцией ЭКЯ | Параметр | Группа А (минимальное поражение яичников) (n=490) | Группа Б (умеренное поражение яичников) (n=83) | Группа В (тяжелое поражение яичников) (n=71) | | Пациентки с признаками редукции овариального резерва | ||| | абс. | 1 | 8 | 28 | | % в группе | 0,2 | 9,6* | 39,4* | | Пациентки в позднем репродуктивном возрасте (>35 лет) | ||| | абс. | 4 | 15 | 11 | | % в группе | 0,8 | 18* | 15* | | Пациентки, перенесшие 2 лапароскопии и более, сопровождаемые резекцией ЭКЯ | ||| | абс. | 0 | 17 | 37 | | % в группе | 0 | 20* | 52* | | Средний возраст пациенток моложе 36 лет (М±SD), годы | 22,4±1,4 | 24,3±1,2* | 26,5±1,5* | Примечание. * — p<0,05 (для отличий от показателей группы А). Среди пациенток моложе 35 лет в группах А, Б и В средний возраст больных составлял соответственно 22,4±1,4, 24,3±1,2 и 26,5±1,5 года. Различие по этому показателю между группой А и сравниваемыми с ней группами Б и В было статистически значимым (p<0,05). При уточнении причинных механизмов инфертильности, обусловивших показания к применению ЭКО у обследованных больных с ЭКЯ, было установлено, что «необъяснимое» бесплодие на фоне эндометриозного поражения яичников встречалось примерно с равной частотой (около 20%) во всех трех выделенных группах: в группе А — у 88 (18%) пациенток, в группе Б — у 19 (22%), в группе В — у 14 (20%). У остальных пациенток обнаруживались те или иные выделяемые в МКБ-10 патогенетические формы инфертильности, которые ассоциировались в основном с сопутствующим трубным (код №97.1) и мужским (код №97.4) факторами бесплодия. Полученные нами данные позволяют констатировать, что почти 80% пациенток с ЭКЯ страдают бесплодием, патофизиологические механизмы которого являются вполне очевидными и по критериям МКБ-10 могут быть отнесены к рубрикам №97.0—№97.4. Лишь у 20% больных с ЭКЯ бесплодие можно было трактовать как «необъяснимое», поскольку на фоне эндометриозного поражения яичников у них не обнаруживались причинные патогенетические факторы инфертильности, которые можно было бы отнести к рубрикам №97.0—№97.4. При этом важно отметить, что усугубление тяжести эндометриозного поражения яичников, по нашим наблюдениям, не сопровождалось увеличением процента пациенток с «необъяснимым» бесплодием. Об этом свидетельствуют полученные результаты, согласно которым в группах А, Б и В, т.е. среди женщин с минимальным, умеренным и тяжелым эндометриозным поражением яичников, доля женщин с «необъяснимым» бесплодием на фоне эндометриоза была примерно одинаковой и не превышала 20%. Из этого следует, что потребность в использовании ЭКО у инфертильных женщин с эндометриомами значительно чаще определяется вполне конкретными причинными патогенетическими факторами бесплодия, которые не обязательно имеют связь с эндометриозом. Так, некоторые из таких диагностируемых причинных факторов бесплодия (например, мужской фактор, врожденные аномалии матки или абсолютное трубное бесплодие после их удаления при внематочной беременности) никак не могут быть связаны с эндометриозом. Другие выявляемые причинные факторы бесплодия у пациенток с ЭКЯ имеют весьма сомнительную патогенетическую связь с эндометриозом и скорее порождаются сопутствующей патологией. Например, хроническая ановуляция и гиперпластические процессы в эндометрии у пациенток с ЭКЯ и выраженным ожирением, более вероятно, являются следствием именно ожирения, а не эндометриоза. Другие специалисты также указывают на частое выявление у инфертильных пациенток с эндометриозом причинных факторов бесплодия, которые по своим патофизиологическим механизмам связаны именно с сопутствующей патологией (чаще всего с трубным и мужским факторами), а не с эндометриозным процессом [2, 6, 11—13]. Проведенное исследование также показало, что среди всех женщин с ЭКЯ, включаемых в программы ЭКО, преобладают пациентки с минимальной выраженностью эндометриозного поражения яичников, т.е. с наличием мелких (диаметром <4 см) одиночных одно- или двусторонних ЭКЯ и в отсутствие проведенных ранее хирургических вмешательств по поводу эндометриом. Для таких больных, составлявших в нашем исследовании группу А, было крайне нетипичным наличие признаков редукции овариального резерва. Совершенно иная картина наблюдалась в группах Б и В, в которых имелось заметное увеличение числа больных с ограниченным овариальным резервом. Такой результат частично можно было связать с увеличением в группах Б и В доли женщин старшего репродуктивного возраста. Однако в значительно большей степени этому способствовало увеличение в группе Б и особенно в группе В числа пациенток, перенесших 2 лапароскопии и более, сопровождавшиеся удалением рецидивирующих эндометриом. Из этих наблюдений следует, что утяжеление проявлений эндометриозного поражения яичников (увеличение числа и размеров обнаруживаемых эндометриом, захват патологическим процессом обоих яичников), в особенности увеличение числа выполненных резекций ЭКЯ из-за их рецидива создают неблагоприятный фон для успешной реализации ЭКО. Это объясняется тем, что связанная с хирургической эксцизией эндометриом редукция овариального резерва (подтверждаемая по результатам определений АМГ и базального числа антральных фолликулов) на практике при выполнении ЭКО часто сопровождается «бедным» ответом [4, 14, 15]. «Бедный» ответ, как известно, всегда снижает терапевтическую эффективность ЭКО, вынуждая выполнять большее число лечебных циклов, что не только удорожает лечение, но и в ряде случаев (при сочетании «бедного» ответа с ухудшением качества получаемых эмбрионов) заставляет переходить к использованию программ с донорскими ооцитами [16]. При оценке среднего возраста включенных в программы ЭКО больных с ЭКЯ установлено, что несмотря на небольшое увеличение доли пациенток старшего репродуктивного возраста в группах Б и В, во всех сравнивавшихся когортах преобладали женщины моложе 35 лет. В группе В, характеризовавшейся наибольшей долей больных с признаками редукции овариального резерва, в количественном отношении доминировали пациентки в возрасте 26—27 лет. Подтвержденная в нашем исследовании связь между частотой выполненных резекций ЭКЯ (из-за их рецидивов) и редукцией овариального резерва, установленная во многих наблюдениях у пациенток в оптимальном репродуктивном возрасте, указывает на необходимость учета неблагоприятного влияния хирургического лечения эндометриоза яичников на возможность реализации репродуктивной функции. На этом акцентируют внимание и многие другие специалисты [17—19]. По этой причине всем пациенткам, перенесшим удаление эндометриом, следует рекомендовать реализовывать репродуктивную функцию в ближайшие сроки после выполненной операции или криоконсервировать собственные ооциты в тех случаях, когда беременность еще не планируется. Такой подход к ведению больных с ЭКЯ аргументируется высокой вероятностью рецидивов эндометриом, обусловливающих необходимость повторных хирургических вмешательств на яичниках, которые в еще большей степени редуцируют овариальный резерв и ставят под сомнение возможность успешного использования стандартного ЭКО с собственными ооцитами пациентки. В «репродуктивным портрете» пациенток с ЭКЯ, включаемых в программы ЭКО, можно выделить следующие особенности: — лишь у 20% больных наблюдаемая инфертильность ассоциируется только с эндометриозным процессом без признаков, позволяющих точно идентифицировать патогенетическую форму бесплодия по критериям МКБ-10, т.е. обнаруживаемое бесплодие с точки зрения его патогенеза оказывается «необъяснимым» (код №97.9); — у остальных 80% женщин с эндометриомами показания к ЭКО связаны с идентифицируемыми патофизиологическими механизмами инфертильности, ведущие из которых — сопутствующие трубный (код №97.1) и мужской (код №97.4) факторы; — среди пациенток с ЭКЯ с признаками редукции овариального резерва преобладают женщины в оптимальном репродуктивном возрасте, которые перенесли 2 назначавшиеся из-за рецидива эндометриом лапароскопии и более. При лечении больных с ЭКЯ представляется целесообразным ориентировать их на скорейшую реализацию репродуктивной функции после удаления эндометриомы или на создание банка собственных крио-ооцитов (в отсутствие планирования беременности в ближайшей перспективе). Данная рекомендация учитывает высокую вероятность рецидива ЭКЯ и необходимость их повторной хирургической эксцизии, которая одновременно сокращает овариальный резерв, необходимый для успешной реализации стандартных программ ЭКО с собственными ооцитами пациентки. Участие авторов: Концепция и дизайн исследования — К.В. Краснопольская, И.В. Краснопольская Сбор и обработка материала — И.Ю. Ершова, А.А. Самойлова Статистическая обработка данных — А.А. Самойлова Написание текста — И.Ю. Ершова, И.В. Краснопольская Редактирование — К.В. Краснопольская, И.В. Краснопольская Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Participation of the authors: Concept and design of the study — K.V. Krasnopol’skaya, I.V. Krasnopol’skaya Data collection and processing — I.Yu. Ershova, A.A. Samoilova Statistical processing of the data — A.A. Samoilova Text writing — I.Yu. Ershova, I.V. Krasnopol’skaya Editing — K.V. Krasnopol’skaya, I.V. Krasnopol’skaya Authors declare lack of the conflicts of interests. Литература / References: - Краснопольская К.В. Лечение бесплодия при эндометриозе: взгляд репродуктолога. М.: МЕДпресс-информ; 2019;112. - Reid S, Condous G. Endometriomas and pelvic endometriosis. In: Guerriero S, Martins W, Alcazar J. (eds) Managing ultrasonography in human reproduction. Springer, Cham, 2017. https://doi.org/10.1007/978-3-319-41037-1_7 - Cranney R, Condous G, Reid S. An update on the diagnosis, surgical management, and fertility outcomes for women with endometrioma. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 2017;96:6:633-643. https://doi.org/10.1111/aogs.13114 - Lessey BA, Gordts S, Donnez O, Somigliana E, Chapron C, Garcia-Velasco JA, Donnez J. Ovarian endometriosis and infertility: in vitro fertilization (IVF) or surgery as the first approach? Fertil Steril. 2018;110:7:1218-1226. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2018.10.003 - Somigliana E, Vigano P, Benaglia L, Busnelli A, Berlanda N, Vercellini P. Management of endometriosis in the infertile patient. Semin Reprod Med. 2017;35:01:031-037. https://doi.org/10.1055/s-0036-1597125 - Ярмолинская М.И., Айламазян Э.К. Генитальный эндометриоз. Различные грани проблемы. СПб.: Эко-Вектор; 2017;615. - Tanbo T, Fedorcsak P. Endometriosis-associated infertility: aspects of pathophysiological mechanisms and treatment options. Acta Obstet Gynecol Scand. 2017;96:6:659-667. https://doi.org/10.1111/aogs.13082 - Приказ МЗ РФ от 31.07.20 №803н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению». Зарегистрирован в Минюсте России 19.10.20 №60457. - Клинические рекомендации: Женское бесплодие. Разработчик: Российское общество акушеров-гинекологов. Одобрено Научно-практическим Советом МЗ РФ 24.06.21. - Abdallah KS, Hunt S, Abdullah SA, Mol BWJ, Youssef MA. How and why to define unexplained infertility? Semin Reprod Med. 2020;38:1:55-60. https://doi.org/10.1055/s-0040-1718709 - Carson SA, Kallen AN. Diagnosis and management of infertility: a review. JAMA. 2021;326:1:65-76. https://doi.org/10.1001/jama.2021.4788 - Wang R, van Eekelen R, Mochtar MH, Mol F, van Wely M. Treatment strategies for unexplained infertility. Semin Reprod Med. 2020;38:1:48-54. https://doi.org/10.1055/s-0040-1719074 - Краснопольская К.В., Попов А.А., Федоров А.А., Ершова И.Ю. Алгоритм преодоления бесплодия при эндометриоидных кистах яичников: взгляд репродуктолога и хирурга. Акушерство и гинекология. 2020;11:78-84. https://doi.org/10.18565/aig.2020.11.78-84 - Ершова И.Ю., Краснопольская К.В., Попов А.А., Краснопольская И.В., Коваль А.А. Состояние овариального резерва у пациенток с бесплодием после операций по поводу двусторонних эндметриоидных кист яичников. Проблемы репродукции. 2021;27:4:56-63. https://doi.org/10.17116/repro20212704156 - Vignali M, Mabrouk M, Ciocca E, Alabiso G, Barbasetti di Prun A, Gentilini D. Busacca M. Surgical excision of ovarian endometriomas: Does it truly impair ovarian reserve? Long term anti‐Müllerian hormone (AMH) changes after surgery. J Obstet Gynaecol Res. 2015;41:11:1773-1778. https://doi.org/10.1111/jog.12830 - Краснопольская К.В., Назаренко Т.А., Здановский В.М., Анкина О.А., Бочарова Т.В. Влияние количественных параметров фолликулогенеза при контролируемой стимуляции яичников на эффективность ЭКО. Проблемы репродукции. 2017;23:3:55-61. https://doi.org/10.17116/repro201723355-61 - Gelbaya TA, Gordts T, D’Hooghe TM, Gergolet M, Nardo LG. Management of endometrioma prior to IVF: compliance with ESHRE guidelines. Reprod BioMed Online. 2010;21:3:325-330. https://doi.org/10.1016/j.rbmo.2010.04.023 - Leone Roberti Maggiore U, Gupta JK, Ferrero S. Treatment of endometrioma for improving fertility. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016;209:81-85. https://doi.org/10.1016/j.ejogrb.2016.02.035 - Sönmezer M, Taşkin S. Fertility preservation in women with ovarian endometriosis. Women’s Health. 2015;11:5:625-631. https://doi.org/10.2217/whe.15.49 Подтверждение e-mail На [email protected] отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте. Подтверждение e-mail Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.