Ressonância magnética na endometriose do trato urinário baixo: ensaio iconográfico

Magnetic resonance imaging; Endometriosis; Infertility; Genitourinary tract; Bladder; Urethra. Resumo

* Trabalho realizado nas Clínicas de Diagnóstico Por Imagem (CDPI) e Multi-Imagem, Rio de Janeiro, RJ, e no Centro de Diag- nóstico por Imagem Fátima Digittal, Nova Iguaçu, RJ,Brasil. 1. Médico Radiologista Estagiário das Clínicas de Diagnóstico Por Imagem (CDPI) e Multi-Imagem, Médico Radiologista do Hos- pital Naval Marcílio Dias (HNMD), Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 2. Médicos Radiologistas das Clínicas de Diagnóstico Por Imagem (CDPI) e Multi-Imagem, Rio de Janeiro, RJ, e do Centro de Diagnóstico por Imagem Fátima Digittal, Nova Iguaçu, RJ, Brasil. 3. Médica Radiologista Estagiária das Clínicas de Diagnóstico Por Imagem (CDPI) e Multi-Imagem, Rio de Janeiro, RJ, Médica Radiologista do Centro de Diagnóstico por Imagem Fátima Digittal, Nova Iguaçu, RJ, Brasil. 4. Médicas Radiologistas das Clínicas de Diagnóstico Por Imagem (CDPI) e Multi-Imagem, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Endereço para correspondência: Dr. Cláudio Márcio Amaral de Oliveira Lima. Rua Silva Rabelo, 154/503, Ed. Barcelona, Méier. Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 20735-080. E-mail: [email protected] / cmaolima @gmail.com Recebido para publicação em 14/2/2009. Aceito, após revi- são, em 4/5/2009. mais sensível do que a ultrassonografia transvaginal para demonstrar o envolvi- mento da muscular e delinear a relação da lesão com as estruturas adjacentes, quando do planejamento cirúrgico (8). O objetivo deste trabalho é apresentar, sob a forma de ensaio iconográfico, os principais achados à RM do envolvimento do trato urinário baixo por endometriose profunda. PROTOCOLOS DE RM A obtenção de imagens de RM adequa- das para a avaliação de pacientes com sus- peita de endometriose do trato urinário baixo deve seguir protocolos específicos. Em nosso serviço, o exame é realizado no período menstrual, pela maior possibi- lidade de identificação de focos hemorrá- gicos, facilitando assim a caracterização te- cidual dessas lesões. A bexiga deve estar sob média repleção, uma vez que vazia ou acentuadamente distendida dificulta a ade- quada identificação de pequenas lesões. Lima CMAO, Coutinho EPD, Ribeiro EB, Domingues MNA, Junqueira FP, Coutinho Jr AC. Ressonância magnética na endo- metriose do trato urinário baixo: ensaio iconográfico. Radiol Bras. 2009;42(3):193–197. Endometriose é definida como a pre- sença de tecido endometrial funcionante fora da cavidade endometrial e do miomé- trio (2–4). É doença comum, de causas multi- fatoriais, que acomete 7% a 10% da popu- lação geral. O envolvimento geniturinário responde por 1% a 3% dos casos, acome- tendo mais comumente mulheres entre 25 e 40 anos de idade (5). A endometriose pro- funda é uma entidade específica, histologi- camente definida quando o foco ectópico invade o peritônio em mais de 5 mm de pro- fundidade, em geral envolvendo os liga- mentos uterossacros, o intestino, o septo re- tovaginal e o trato urinário (6). O diagnóstico clínico é difícil e baseia- -se na história, exame físico, laparoscopia e biópsia das lesões suspeitas(6,7). A resso- nância magnética (RM) é um método não invasivo que permite avaliação multipla- nar, com alta resolução espacial e capaci- dade de caracterização tecidual, sem radia- ção ionizante ou uso de meio de contraste iodado. A RM possui acurácia elevada para o diagnóstico das lesões da bexiga, sendo 0100-3984 © Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem INTRODUÇÃO Embora a maioria das lesões expansivas da bexiga sejam neoplasias epiteliais, existe uma variedade de doenças não neoplásicas que pode cursar como espessamento parie- tal focal ou difuso da bexiga, simulando malignidade, como a endometriose (1). 194 Lima CMAO et al. Radiol Bras. 2009 Mai/Jun;42(3):193–197 Utilizam-se, ainda, imediatamente anterior ao exame, antiespasmódico venoso (butil- brometo de escopolamina) e, mais recente- mente, a introdução de gel aquoso vaginal (50 ml) e solução salina retal (250 ml), a para facilitar a identificação de outros fo- cos de endometriose profunda, em especial na região retrocervical, ligamentos uteros- sacros e parede retal, em possível associa- ção. A introdução de gel aquoso vaginal e solução salina retal não ocasiona descon- forto considerável, do ponto de vista álgico e/ou social, apesar do período menstrual. Não foi solicitado às pacientes nenhum preparo intestinal. As sequências utilizadas são pesadas em T1 no plano axial (TR: 589; TE: 10; FOV: 240; espessura: 3 mm; intervalo: 10%; matriz: 256 × 256), pesadas em T1 com su- pressão de gordura nos planos sagital e axial (TR: 706; TE: 14; FOV: 250; espes- sura: 5 mm; intervalo: 45%; matriz: 230 × 256) e pesadas em T2 nos planos sagital, coronal e axial (TR: 3.610; TE: 108; FOV: 240; espessura: 3,5 mm; intervalo: 10%; matriz: 384 × 326). Após a administração venosa de gadolínio é feita sequência pe- sada em T1 com supressão de gordura nos planos sagital e axial. O meio de contraste pode ser útil no estudo das lesões da parede abdominal, por realçar as superfícies peri- toneais/serosas circunjacentes aos focos de endometriose profunda (8), muito provavel- mente devido ao intenso processo inflama- tório associado à endometriose. Nos casos de acometimento ureteral podem ser utili- zadas técnicas de urorressonância, para melhor caracterização anatômica da urete- ro-hidronefrose, em razão do maior campo de visão e do efeito urográfico. ACHADOS DE RM O envolvimento do espaço vesicoute- rino revela-se pelas formações nodulares com baixo sinal nas sequências pesadas em T2, geralmente aderidas à superfície ute- rina anterior, formando um ângulo obtuso com a parede da bexiga (4,5) (Figura 1). A endometriose vesical pode ser de na- tureza intrínseca, envolvendo primaria- mente a musculatura (detrusor), ou extrín- seca, quando as lesões do espaço vesicoute- rino com comprometimento das superfícies serosas/peritoneais invadem a parede da bexiga. A parede vesical pode apresentar espessamento difuso ou focal predominan- temente hipointenso na sequência pesada em T2, relacionado ao componente fibró- tico, substituindo o sinal próprio da mus- culatura (detrusor). Eventualmente, podem ser observadas, de permeio a estas áreas, focos hiperintensos em T2, que correspon- dem a glândulas endometriais ectasiadas, com conteúdo hemático ou não (5,6) (Figura 2). É incomum a invasão da mucosa em casos de endometriose vesical, e o exame de RM pode demonstrar alterações mesmo em casos de pacientes assintomáticas e com cistoscopia normal (9). A RM tem grande importância no diag- nóstico da endometriose vesical (sensibi- lidade de 88%, especificidade de 98,9%, valor preditivo positivo de 88%, valor pre- ditivo negativo de 98,9% e acurácia de 97,9%), principalmente por permitir a identificação das lesões submucosas, in- clusive com cistoscopia normal e associa- ções com outros focos subperitoneais e/ou de permeio a aderências extensas (2). Em acordo com a literatura, no presente traba- lho identificou-se sinal de ressonância va- riável e grande frequência de focos hemor- rágicos de permeio a essas lesões, prova- velmente pela realização do exame no pe- ríodo menstrual, e ainda acentuada predi- leção pela parede posterior e o dômus da bexiga. O envolvimento ureteral pela endome- triose, assim como no envolvimento vesi- cal, pode ser de natureza intrínseca ou ex- trínseca, sendo esta última quatro vezes mais frequente. Na doença intrínseca, o tecido endometrial ectópico infiltra direta- mente a muscular, a lâmina própria ou o lúmen ureteral e provavelmente origina-se por disseminação venosa ou linfática. No envolvimento extrínseco, o tecido endome- trial invade apenas a adventícia ureteral ou o tecido conectivo adjacente e tem provável origem a partir do envolvimento ovariano, Figura 1. Imagens pesadas em T2 nos planos coronal (A), sagital (B) e axial (C) e pesada em T1 com supressão de gordura no plano sagital (D) mostram lesão hipointensa em T2, na região do septo vesico- vaginal e da parede posterior da bexiga (setas), com focos hiperintensos em T1 com supressão de gor- dura, indicativos de sangramento (ponta de seta), compatível com endometriose profunda. 195 RM na endometriose do trato urinário baixo Radiol Bras. 2009 Mai/Jun;42(3):193–197 Figura 2. Imagens pesadas em T2 nos planos sagital (A) e axial (B) e pesada em T1 com supressão de gordura no plano axial (C) evidenciam espessamento focal hipointenso em T2 da parede póstero-lateral direita da bexiga (setas longas), com diminutos focos de sangramento de permeio, evidenciados na sequência pesada em T1 com supressão de gordura (ponta de seta). Há também formação nodular de contorno irregular e limites mal definidos , hipointensa em T2 (componente de fibrose), em situação extraperitoneal, envolvendo o compartimento posterior, interessando os ligamentos uterossacros, a região retrocervical e o septo retovaginal (setas curtas). ligamento largo ou uterossacro. A presença de tecido fibrótico/cicatricial sem o envol- vimento endometriótico verdadeiro do ure- ter também pode ser classificada como en- volvimento extrínseco (5,6). A endometriose comumente envolve o ureter pélvico (Figura 3). A maioria das mu- lheres acometidas encontra-se no período pré-menopausa(5,6). A obstrução ureteral (Figura 4) pode ser lenta e progressiva, eventualmente implicando falência re- nal(10). O acometimento intrínseco do ure- ter é raro, sendo a fibrose periureteral, as- sociada ou não a focos de sangramento, o achado mais frequente. Figura 3. Imagens pesadas em T2 nos planos axial ( A) e sagital ( C) e pesada em T1 com supressão de gordura no plano axial ( B) evidenciam processo aderencial pélvico com ovários medializados, sem plano de clivagem definido entre si, bem como com o teto vesical (setas curtas ), e imagem de contorno irregular e limites mal definidos, hipointensa em T2 (componente de fibrose), em situação retroperitoneal, envolvendo a porção distal do ureter pélvico esquerdo (setas tracejadas), determinando uretero-hidronefrose a montante (setas longas). Na sequência pesada em T1 com supressão de gordura destaca-se foco de sangramento de permeio a esta área (ponta de seta). Em E, urorressonância mostrando estenose ureteral distal com foco de sangramento adjacente (setas amarelas). Em D, cistoscopia mostrando endometriose profunda e fibrose periureteral. 196 Lima CMAO et al. Radiol Bras. 2009 Mai/Jun;42(3):193–197 Figura 4. Imagens pesadas em T2 nos planos sagital ( A), coronal (B) e axial (C,D,E) e imagem de urorressonância (F) mostrando estenose ureteral distal, relacionada a imagem de contorno irregular e limites mal definidos, hipointensa em T2, envolvendo o ureter pélvico esquerdo (setas curtas) e determinando importante dilatação pielocaliciana (asterisco) e ureteral a montante (setas abertas), compatível com endometriose ureteral extrínseca. As imagens na sequência pesada em T2 no plano axial mostram, em C (plano acima da estenose), a dilatação ureteral, e em E (plano abaixo da estenose), o ureter de configuração anatômica (setas longas). O estudo dinâmico renal após administração do gadolínio (não exibido) mostrou retardo de concentração e eliminação renal do meio de contraste venoso. Figura 5. Imagens pesadas em T2 nos planos sa- gital (A) e axial (C), pesada em T1 no plano axial (B) e pesada em T1 com supressão de gordura no plano axial (D) mostram imagem alongada, de li- mites definidos e contorno regular, com sinal hi- perintenso em T1 e em T1 com supressão de gor- dura, e levemente hipointenso em T2, circundando parcialmente a uretra (setas), com conteúdo he- mático e/ou proteico, podendo corresponder a divertículo uretral ou ainda a endometriose. O envolvimento uretral é raro, usual- mente com lesão periuretral que simula di- vertículos (Figura 5), com conteúdo hemá- tico ou não(10). Muitas vezes, focos de en- dometriose profunda são observados si- multaneamente em sítios distintos, entre eles a região retrocervical, os ligamentos uterossacros, os septos retovaginais e ve- sicovaginal e outras vísceras ocas (4–6) (Fi- gura 6). O padrão ouro para o tratamento é a ressecção completa dessas lesões. É muito importante a avaliação pré-operatória, sen- do esta, em geral, limitada em relação aos dados clínicos e ultrassonográficos (6,7). A RM tem grande importância no diag- nóstico da endometriose do trato urinário 197 RM na endometriose do trato urinário baixo Radiol Bras. 2009 Mai/Jun;42(3):193–197 baixo, com elevada sensibilidade, especi- ficidade, acurácia e valor preditivo positivo, principalmente por permitir a identificação das lesões subperitoneais e/ou de permeio a aderências extensas, e ainda demonstrar e avaliar a extensão das lesões subperito- neais e/ou viscerais, não visíveis à laparos- copia e/ou cistoscopia. Agradecimentos Ao Dr. Romeu Côrtes Domingues, pelo estímulo e por tornar possível este e outros estudos científicos, e ao Dr. Emerson L. Gasparetto, pela ajuda. REFERÊNCIAS 1. Wong-You-Cheong JJ, Woodward PJ, Manning MA, et al. From the archives of the AFIP: Inflam- matory and nonneoplastic bladder masses: radio- logic-pathologic correlation. 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Há também formação nodular de contorno irregular e limites mal definidos, hipointensa em T2, em situação retroperitoneal, envolvendo o ligamento uterossacro direito (setas longas), não se evidenciando plano de clivagem definido entre o colo uterino e a parede anterior do reto. Destaca-se ainda endometrioma ova- riano (asterisco). 5. Deval B, Danoy X, Buy JN, et al. Bladder en- dometriosis. Apropos of 4 cases and review of the literature. Gynecol Obstet Fertil. 2000;28:385–90. 6. Comiter CV . Endometriosis of the urinary tract. Urol Clin North Am. 2002;29:625–35. 7. Woodward PJ, Sohaey R, Mezzetti TP Jr. En- dometriosis: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 2001;21:193–216. 8. Ghattamaneni S, Weston MJ, Spencer JA. Imag- ing in endometriosis. Imaging. 2007;19:345–68. 9. Del Frate C, Girometti R, Pittino M, et al. Deep retroperitoneal pelvic endometriosis: MR imag- ing appearance with laparoscopic correlation. Radiographics. 2006;26:1705–18. 10. 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