{"paper_id":"9692869a-3f5c-4fcd-a81d-6492f1f167a2","body_text":"193\nRM na endometriose do trato urinário baixo\nRadiol Bras. 2009 Mai/Jun;42(3):193–197\nEnsaio Iconográfico • Iconographic Essay\nRessonância magnética na endometriose do trato\nurinário baixo: ensaio iconográfico*\nMagnetic resonance imaging in lower urinary tract endometriosis: iconographic essay\nCláudio Márcio Amaral de Oliveira Lima 1, Elisa Pompeu Dias Coutinho 2, Érica Barreiros\nRibeiro3, Marisa Nassar Aidar Domingues 4, Flávia Pegado Junqueira 4, Antonio Carlos\nCoutinho Junior2\nEndometriose é definida como a presença de tecido endometrial funcionante fora da cavidade endometrial e\ndo miométrio. É uma doença comum, de causas multifatoriais, porém o envolvimento do trato urinário baixo\né raro. A ressonância magnética tem elevada sensibilidade, especificidade e acurácia no diagnóstico da\nendometriose do trato geniturinário baixo, principalmente por permitir a identificação das lesões de permeio\na aderências e a avaliação da extensão das lesões subperitoneais. Neste estudo são ilustrados, sob a forma\nde ensaio iconográfico, os principais achados à ressonância magnética do envolvimento por endometriose\ndo trato urinário baixo.\nUnitermos: Imagem por ressonância magnética; Endometriose; Infertilidade; Trato geniturinário; Bexiga; Uretra.\nEndometriosis is defined as the presence of functional endometrial tissue outside the endometrial cavity and\nmyometrium. Although this is a frequent disease with multifactorial causes, involvement of the lower urinary\ntract is rare. Magnetic resonance imaging is highly sensitive, specific and accurate in the diagnosis of\nendometriosis in the lower urinary tract, especially for allowing the identification of lesions obscured by\nadhesions or with subperitoneal extension. The present iconographic essay presents the main magnetic\nresonance imaging findings of the lower urinary tract involvement by endometriosis.\nKeywords: Magnetic resonance imaging; Endometriosis; Infertility; Genitourinary tract; Bladder; Urethra.\nResumo\nAbstract\n* Trabalho realizado nas Clínicas de Diagnóstico Por Imagem\n(CDPI) e Multi-Imagem, Rio de Janeiro, RJ, e no Centro de Diag-\nnóstico por Imagem Fátima Digittal, Nova Iguaçu, RJ,Brasil.\n1. Médico Radiologista Estagiário das Clínicas de Diagnóstico\nPor Imagem (CDPI) e Multi-Imagem, Médico Radiologista do Hos-\npital Naval Marcílio Dias (HNMD), Rio de Janeiro, RJ, Brasil.\n2. Médicos Radiologistas das Clínicas de Diagnóstico Por\nImagem (CDPI) e Multi-Imagem, Rio de Janeiro, RJ, e do Centro\nde Diagnóstico por Imagem Fátima Digittal, Nova Iguaçu, RJ,\nBrasil.\n3. Médica Radiologista Estagiária das Clínicas de Diagnóstico\nPor Imagem (CDPI) e Multi-Imagem, Rio de Janeiro, RJ, Médica\nRadiologista do Centro de Diagnóstico por Imagem Fátima\nDigittal, Nova Iguaçu, RJ, Brasil.\n4. Médicas Radiologistas das Clínicas de Diagnóstico Por\nImagem (CDPI) e Multi-Imagem, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.\nEndereço para correspondência: Dr. Cláudio Márcio Amaral de\nOliveira Lima. Rua Silva Rabelo, 154/503, Ed. Barcelona, Méier.\nRio de Janeiro, RJ, Brasil, 20735-080. E-mail: cmaol@br.inter.net\n/ cmaolima @gmail.com\nRecebido para publicação em 14/2/2009. Aceito, após revi-\nsão, em 4/5/2009.\nmais sensível do que a ultrassonografia\ntransvaginal para demonstrar o envolvi-\nmento da muscular e delinear a relação da\nlesão com as estruturas adjacentes, quando\ndo planejamento cirúrgico\n(8).\nO objetivo deste trabalho é apresentar,\nsob a forma de ensaio iconográfico, os\nprincipais achados à RM do envolvimento\ndo trato urinário baixo por endometriose\nprofunda.\nPROTOCOLOS DE RM\nA obtenção de imagens de RM adequa-\ndas para a avaliação de pacientes com sus-\npeita de endometriose do trato urinário\nbaixo deve seguir protocolos específicos.\nEm nosso serviço, o exame é realizado\nno período menstrual, pela maior possibi-\nlidade de identificação de focos hemorrá-\ngicos, facilitando assim a caracterização te-\ncidual dessas lesões. A bexiga deve estar\nsob média repleção, uma vez que vazia ou\nacentuadamente distendida dificulta a ade-\nquada identificação de pequenas lesões.\nLima CMAO, Coutinho EPD, Ribeiro EB, Domingues MNA, Junqueira FP, Coutinho Jr AC. Ressonância magnética na endo-\nmetriose do trato urinário baixo: ensaio iconográfico. Radiol Bras. 2009;42(3):193–197.\nEndometriose é definida como a pre-\nsença de tecido endometrial funcionante\nfora da cavidade endometrial e do miomé-\ntrio\n(2–4). É doença comum, de causas multi-\nfatoriais, que acomete 7% a 10% da popu-\nlação geral. O envolvimento geniturinário\nresponde por 1% a 3% dos casos, acome-\ntendo mais comumente mulheres entre 25\ne 40 anos de idade\n(5). A endometriose pro-\nfunda é uma entidade específica, histologi-\ncamente definida quando o foco ectópico\ninvade o peritônio em mais de 5 mm de pro-\nfundidade, em geral envolvendo os liga-\nmentos uterossacros, o intestino, o septo re-\ntovaginal e o trato urinário\n(6).\nO diagnóstico clínico é difícil e baseia-\n-se na história, exame físico, laparoscopia\ne biópsia das lesões suspeitas(6,7). A resso-\nnância magnética (RM) é um método não\ninvasivo que permite avaliação multipla-\nnar, com alta resolução espacial e capaci-\ndade de caracterização tecidual, sem radia-\nção ionizante ou uso de meio de contraste\niodado. A RM possui acurácia elevada para\no diagnóstico das lesões da bexiga, sendo\n0100-3984 © Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem\nINTRODUÇÃO\nEmbora a maioria das lesões expansivas\nda bexiga sejam neoplasias epiteliais, existe\numa variedade de doenças não neoplásicas\nque pode cursar como espessamento parie-\ntal focal ou difuso da bexiga, simulando\nmalignidade, como a endometriose\n(1).\n\n194\nLima CMAO et al.\nRadiol Bras. 2009 Mai/Jun;42(3):193–197\nUtilizam-se, ainda, imediatamente anterior\nao exame, antiespasmódico venoso (butil-\nbrometo de escopolamina) e, mais recente-\nmente, a introdução de gel aquoso vaginal\n(50 ml) e solução salina retal (250 ml), a\npara facilitar a identificação de outros fo-\ncos de endometriose profunda, em especial\nna região retrocervical, ligamentos uteros-\nsacros e parede retal, em possível associa-\nção. A introdução de gel aquoso vaginal e\nsolução salina retal não ocasiona descon-\nforto considerável, do ponto de vista álgico\ne/ou social, apesar do período menstrual.\nNão foi solicitado às pacientes nenhum\npreparo intestinal.\nAs sequências utilizadas são pesadas\nem T1 no plano axial (TR: 589; TE: 10;\nFOV: 240; espessura: 3 mm; intervalo: 10%;\nmatriz: 256 × 256), pesadas em T1 com su-\npressão de gordura nos planos sagital e\naxial (TR: 706; TE: 14; FOV: 250; espes-\nsura: 5 mm; intervalo: 45%; matriz: 230 ×\n256) e pesadas em T2 nos planos sagital,\ncoronal e axial (TR: 3.610; TE: 108; FOV:\n240; espessura: 3,5 mm; intervalo: 10%;\nmatriz: 384 × 326). Após a administração\nvenosa de gadolínio é feita sequência pe-\nsada em T1 com supressão de gordura nos\nplanos sagital e axial. O meio de contraste\npode ser útil no estudo das lesões da parede\nabdominal, por realçar as superfícies peri-\ntoneais/serosas circunjacentes aos focos de\nendometriose profunda\n(8), muito provavel-\nmente devido ao intenso processo inflama-\ntório associado à endometriose. Nos casos\nde acometimento ureteral podem ser utili-\nzadas técnicas de urorressonância, para\nmelhor caracterização anatômica da urete-\nro-hidronefrose, em razão do maior campo\nde visão e do efeito urográfico.\nACHADOS DE RM\nO envolvimento do espaço vesicoute-\nrino revela-se pelas formações nodulares\ncom baixo sinal nas sequências pesadas em\nT2, geralmente aderidas à superfície ute-\nrina anterior, formando um ângulo obtuso\ncom a parede da bexiga\n(4,5) (Figura 1).\nA endometriose vesical pode ser de na-\ntureza intrínseca, envolvendo primaria-\nmente a musculatura (detrusor), ou extrín-\nseca, quando as lesões do espaço vesicoute-\nrino com comprometimento das superfícies\nserosas/peritoneais invadem a parede da\nbexiga. A parede vesical pode apresentar\nespessamento difuso ou focal predominan-\ntemente hipointenso na sequência pesada\nem T2, relacionado ao componente fibró-\ntico, substituindo o sinal próprio da mus-\nculatura (detrusor). Eventualmente, podem\nser observadas, de permeio a estas áreas,\nfocos hiperintensos em T2, que correspon-\ndem a glândulas endometriais ectasiadas,\ncom conteúdo hemático ou não\n(5,6) (Figura\n2). É incomum a invasão da mucosa em\ncasos de endometriose vesical, e o exame\nde RM pode demonstrar alterações mesmo\nem casos de pacientes assintomáticas e com\ncistoscopia normal\n(9).\nA RM tem grande importância no diag-\nnóstico da endometriose vesical (sensibi-\nlidade de 88%, especificidade de 98,9%,\nvalor preditivo positivo de 88%, valor pre-\nditivo negativo de 98,9% e acurácia de\n97,9%), principalmente por permitir a\nidentificação das lesões submucosas, in-\nclusive com cistoscopia normal e associa-\nções com outros focos subperitoneais e/ou\nde permeio a aderências extensas\n(2). Em\nacordo com a literatura, no presente traba-\nlho identificou-se sinal de ressonância va-\nriável e grande frequência de focos hemor-\nrágicos de permeio a essas lesões, prova-\nvelmente pela realização do exame no pe-\nríodo menstrual, e ainda acentuada predi-\nleção pela parede posterior e o dômus da\nbexiga.\nO envolvimento ureteral pela endome-\ntriose, assim como no envolvimento vesi-\ncal, pode ser de natureza intrínseca ou ex-\ntrínseca, sendo esta última quatro vezes\nmais frequente. Na doença intrínseca, o\ntecido endometrial ectópico infiltra direta-\nmente a muscular, a lâmina própria ou o\nlúmen ureteral e provavelmente origina-se\npor disseminação venosa ou linfática. No\nenvolvimento extrínseco, o tecido endome-\ntrial invade apenas a adventícia ureteral ou\no tecido conectivo adjacente e tem provável\norigem a partir do envolvimento ovariano,\nFigura 1. Imagens pesadas em T2 nos planos coronal (A), sagital (B) e axial (C) e pesada em T1 com\nsupressão de gordura no plano sagital (D) mostram lesão hipointensa em T2, na região do septo vesico-\nvaginal e da parede posterior da bexiga (setas), com focos hiperintensos em T1 com supressão de gor-\ndura, indicativos de sangramento (ponta de seta), compatível com endometriose profunda.\n\n\n195\nRM na endometriose do trato urinário baixo\nRadiol Bras. 2009 Mai/Jun;42(3):193–197\nFigura 2. Imagens pesadas em T2 nos planos sagital (A) e axial (B) e pesada em T1 com supressão de gordura no plano axial (C) evidenciam espessamento\nfocal hipointenso em T2 da parede póstero-lateral direita da bexiga (setas longas), com diminutos focos de sangramento de permeio, evidenciados na sequência\npesada em T1 com supressão de gordura (ponta de seta). Há também formação nodular de contorno irregular e limites mal definidos , hipointensa em T2\n(componente de fibrose), em situação extraperitoneal, envolvendo o compartimento posterior, interessando os ligamentos uterossacros, a região retrocervical\ne o septo retovaginal (setas curtas).\nligamento largo ou uterossacro. A presença\nde tecido fibrótico/cicatricial sem o envol-\nvimento endometriótico verdadeiro do ure-\nter também pode ser classificada como en-\nvolvimento extrínseco\n(5,6).\nA endometriose comumente envolve o\nureter pélvico (Figura 3). A maioria das mu-\nlheres acometidas encontra-se no período\npré-menopausa(5,6). A obstrução ureteral\n(Figura 4) pode ser lenta e progressiva,\neventualmente implicando falência re-\nnal(10). O acometimento intrínseco do ure-\nter é raro, sendo a fibrose periureteral, as-\nsociada ou não a focos de sangramento, o\nachado mais frequente.\nFigura 3. Imagens pesadas em T2 nos planos axial ( A) e sagital ( C) e pesada em T1 com supressão de gordura no plano axial ( B) evidenciam processo\naderencial pélvico com ovários medializados, sem plano de clivagem definido entre si, bem como com o teto vesical (setas curtas ), e imagem de contorno\nirregular e limites mal definidos, hipointensa em T2 (componente de fibrose), em situação retroperitoneal, envolvendo a porção distal do ureter pélvico esquerdo\n(setas tracejadas), determinando uretero-hidronefrose a montante (setas longas). Na sequência pesada em T1 com supressão de gordura destaca-se foco de\nsangramento de permeio a esta área (ponta de seta). Em E, urorressonância mostrando estenose ureteral distal com foco de sangramento adjacente (setas\namarelas). Em D, cistoscopia mostrando endometriose profunda e fibrose periureteral.\n\n\n196\nLima CMAO et al.\nRadiol Bras. 2009 Mai/Jun;42(3):193–197\nFigura 4. Imagens pesadas em T2 nos planos sagital ( A), coronal (B) e axial (C,D,E) e imagem de urorressonância (F) mostrando estenose ureteral distal,\nrelacionada a imagem de contorno irregular e limites mal definidos, hipointensa em T2, envolvendo o ureter pélvico esquerdo (setas curtas) e determinando\nimportante dilatação pielocaliciana (asterisco) e ureteral a montante (setas abertas), compatível com endometriose ureteral extrínseca. As imagens na sequência\npesada em T2 no plano axial mostram, em C (plano acima da estenose), a dilatação ureteral, e em E (plano abaixo da estenose), o ureter de configuração\nanatômica (setas longas). O estudo dinâmico renal após administração do gadolínio (não exibido) mostrou retardo de concentração  e eliminação renal do\nmeio de contraste venoso.\nFigura 5. Imagens pesadas em T2 nos planos sa-\ngital (A) e axial (C), pesada em T1 no plano axial\n(B) e pesada em T1 com supressão de gordura no\nplano axial (D) mostram imagem alongada, de li-\nmites definidos e contorno regular, com sinal hi-\nperintenso em T1 e em T1 com supressão de gor-\ndura, e levemente hipointenso em T2, circundando\nparcialmente a uretra (setas), com conteúdo he-\nmático e/ou proteico, podendo corresponder a\ndivertículo uretral ou ainda a endometriose.\nO envolvimento uretral é raro, usual-\nmente com lesão periuretral que simula di-\nvertículos (Figura 5), com conteúdo hemá-\ntico ou não(10). Muitas vezes, focos de en-\ndometriose profunda são observados si-\nmultaneamente em sítios distintos, entre\neles a região retrocervical, os ligamentos\nuterossacros, os septos retovaginais e ve-\nsicovaginal e outras vísceras ocas\n(4–6) (Fi-\ngura 6).\nO padrão ouro para o tratamento é a\nressecção completa dessas lesões. É muito\nimportante a avaliação pré-operatória, sen-\ndo esta, em geral, limitada em relação aos\ndados clínicos e ultrassonográficos\n(6,7).\nA RM tem grande importância no diag-\nnóstico da endometriose do trato urinário\n\n\n197\nRM na endometriose do trato urinário baixo\nRadiol Bras. 2009 Mai/Jun;42(3):193–197\nbaixo, com elevada sensibilidade, especi-\nficidade, acurácia e valor preditivo positivo,\nprincipalmente por permitir a identificação\ndas lesões subperitoneais e/ou de permeio\na aderências extensas, e ainda demonstrar\ne avaliar a extensão das lesões subperito-\nneais e/ou viscerais, não visíveis à laparos-\ncopia e/ou cistoscopia.\nAgradecimentos\nAo Dr. Romeu Côrtes Domingues, pelo\nestímulo e por tornar possível este e outros\nestudos científicos, e ao Dr. Emerson L.\nGasparetto, pela ajuda.\nREFERÊNCIAS\n1. Wong-You-Cheong JJ, Woodward PJ, Manning\nMA, et al. From the archives of the AFIP: Inflam-\nmatory and nonneoplastic bladder masses: radio-\nlogic-pathologic correlation. Radiographics.\n2006;26:1847–68.\n2. Bazot M, Darai E, Hourani R, et al. Deep pelvic\nendometriosis: MR imaging for diagnosis and\nprediction of extension of disease. Radiology.\n2004;232:379–89.\n3. Generao SE, Keene KD, Das S. Endoscopic di-\nagnosis and management of ureteral endometrio-\nsis. J Endourol. 2005;19:1177–9.\n4. Coutinho Jr AC, Lima CMAO, Coutinho EPD, et\nal. Ressonância magnética na endometriose pél-\nvica profunda: ensaio iconográfico. Radiol Bras.\n2008;41:129–34.\nFigura 6. Imagens pesadas em T2 nos planos sagital (A) e axial (B) e pesadas em T1 com supressão de gordura no plano axial (C) mostram espessamento\nfocal hipointenso em T2, da parede póstero-lateral esquerda da bexiga (setas curtas), com diminutos focos de sangramento de permeio (ponta de seta). Há\ntambém formação nodular de contorno irregular e limites mal definidos, hipointensa em T2, em situação retroperitoneal, envolvendo o ligamento uterossacro\ndireito (setas longas), não se evidenciando plano de clivagem definido entre o colo uterino e a parede anterior do reto. Destaca-se ainda endometrioma ova-\nriano (asterisco).\n5. Deval B, Danoy X, Buy JN, et al. Bladder en-\ndometriosis. Apropos of 4 cases and review of the\nliterature. Gynecol Obstet Fertil. 2000;28:385–90.\n6. Comiter CV . Endometriosis of the urinary tract.\nUrol Clin North Am. 2002;29:625–35.\n7. Woodward PJ, Sohaey R, Mezzetti TP Jr. En-\ndometriosis: radiologic-pathologic correlation.\nRadiographics. 2001;21:193–216.\n8. Ghattamaneni S, Weston MJ, Spencer JA. Imag-\ning in endometriosis. Imaging. 2007;19:345–68.\n9. Del Frate C, Girometti R, Pittino M, et al. Deep\nretroperitoneal pelvic endometriosis: MR imag-\ning appearance with laparoscopic correlation.\nRadiographics. 2006;26:1705–18.\n10. Prasad SR, Menias CO, Narra VR, et al. Cross-\nsectional imaging of the female urethra: technique\nand results. Radiographics. 2005;25:749–61.","source_license":"CC0","license_restricted":false}