Diagnosticul preoperator al endometriomei cicatricei postoperatorii

48 Buletinul AȘM DIAGNOSTICUL PREOPERATOR AL ENDOMETRIOMEI CICATRICEI POSTOPERATORII 1Ana Mişina – dr. med., 2 Sergiu Zaharia – medic chirurg, 2 Igor Mişin – dr. hab. med. prof. cercet., 1Adriana Pochin – medic obstetrician-ginecolog, 3 Liliana Fuior-Bulhac – dr. med., 1Secţia Ginecologie Chirurgicală, IMSP Institutul Mamei şi Copilului, 2Catedra Chirurgie Nr.1 “Nicolae Anestiadi”, Laboratorul Chirurgie Hepato-Pancreato- Biliară, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”, Institutul de Medicină Urgentă, 3Secţia imagistică IMSP Institutul Mamei şi Copilului, Chişinău, Moldova E-mail: [email protected] Tel: 0794356357 Rezumat În acest articol este discutat un caz clinic de diagnostic preoperator şi tratament chirurgical de endometriom al ci- catricei postoperatorii după operaţie cezariană în contextul literaturii actuale. Autorii prezint ă o scurtă trecere în revista literaturii de specialitate cu privire la frecvenţa manifestărilor clinice, diagnostic şi tratament de endometriomă a peretelui abdominal anterior. Cuvinte-cheie: perete abdominal anterior, operaţie cezariană, endometriomă Summary. Preoperative diagnosis of postoperative scar endometrioma Authors discuss herein a clinical case of preoperatively diagnosed postoperative scar endometrioma after cesarian section and surgical treatment of this condition in the context of the actual literature. Authors present a brief literature review addressing the incidence of clinical signs, diagnosis and treatment of the abdominal wall endometrioma. Key words: abdominal wall, cesarian section, endometrioma Резюме. Предоперационная диагностика эндометриомы передней брюшной стенки Описано клиническое наблюдение предоперационной диагностики и хирургического лечения эндометриомы послеоперационного рубца после кесарева сечения. Авторами представлен краткий обзор литературы по частоте, клинической манифестации, диагностике и ле чению эндометриом передней брюшной стенки. Ключевые слова: передняя брюшная стенка, кесcарево сечение, эндометриома _______________________________________________________________________________________________ Introducere În literatura de specialitate endometrioma cicatri- cei postoperatorii (ECP) e descrisă, prin cazuri clinice unice sau serii mici [1]. Localizarea endometriomu- lui la nivelul peretelui abdominal în proiec ţia cica- tricei postoperatorii e rar ă şi difi cilă în diagnostica- rea preoperatorie [2]. Inciden ţa constituie 0,03-1,8% de ECP la femei ce au avut în anamnez ă intervenţii obstetrico-ginecologice [1, 2]. În multe cazuri ECP este confundată cu alte patologii chirurgicale a pere- telui abdominal anterior [3]. În ultimii ani este tot mai frecvent depistat ă ECP, fapt condi ţionat de m ărirea numărului operaţiilor cezariene [4]. Caz clinic Pacienta 30 de ani (graviditate -1, na şteri -1) s-a adreseat cu acuze la prezen ţa unei forma ţiuni dolore în regiunea pl ăgii postoperatorii. Din antecedente în 2009 a suportat operaţie cezariană. Pacienta relatează că formaţiunea tumoral ă a apărut în zona cicatricei postoperatorii la 6 luni dup ă operaţie, manifestat ă prin dureri sincrone cu ciclul menstrual. Pe parcur- sul perioadei de 38 luni la medic nu s-a adresat. La examenul obiectiv în proiec ţia pl ăgii postoperatorii în unghiul stâng a cicatricei postoperatorii (incizie Pfannenstiel) se determină o tumoră ovoidală de 3x2 cm, dură, imobil ă, la palpare dureroas ă, ţesuturile cutanate de asupra forma ţiunii neschimbate. La exa- menul USG în regiunea cicatricei postoperatorii la 4 cm de suprafa ţa cutanată se determin ă o formaţiune neomogenă, heterogenă, hipoecogenă de dimensiuni 19.3х13.2 mm cu contur hipoecogen, cu prezen ţa unui vas arterial aferent cu diametru 2 mm din ţesutul subcutan adiacent (Fig. 1, 2). T omografi a computerizată depistează o formaţiu- ne rotundă solidă, localizată subcutan pe stânga de di- mensiuni 16x16x23 mm, omogen ă cu margini clare, neregulate adiacentă cu aponevroza (Fig. 3, 4). Tratament chirurgical: intraoperator se determină o formaţiune rotundă de 1.9x1.8 cm amplasată subcu- tan. S-a efectuat excizia en bloc în limitele ţesuturi- lor sănătoase (7-10 mm), cu suturarea aponevrozei ,,tension free” s-au aplicat suturi separate de material sintetic (polypropylene). Macropreparatul înlăturat la secţiune prezint ă ţesut conjunctiv cu focare mici de culoare violace (Fig. 5, 6). La examenul histologic se determin ă structuri 49Științe Medicale glandulare endometriale şi stromale active. Perioada postoperatorie fără complicaţii. Plaga cicatrizat ă per prima. La controlul repetat peste 18 luni date de re- cidivă nu-s. Discuţii Endometrioza cicatricei postoperatorii a peretelui abdominal anterior este defi nită de prezenţa celulelor endometriale şi stromale în afara cavita ţii uterine la Fig. 1. USG peretelui abdominal anterior: nodul hi- poecogen în regiunea cicatricei postoperatorii Fig. 2. Dopplerografi a: vascularizare la periferie Fig. 3. TC – formaţiune tumorală solidă a peretelui abdominal (marcată cu săgeată) (↓) Fig. 4. TC – formaţiune solidă (marcată cu săgeată) (→) Fig. 5. Macropreparatul ECP excizat Fig. 6. Macropreparatul ECP în secţiune 50 Buletinul AȘM nivelul peretelui abdominal extraperitoneal [5]. Pân ă în prezent etiopatogenia endometriozei este nedefi ni- tă prezentând mai multe ipoteze şi teorii: implantaţie mecanică, transplantare metaplastic ă prin celule ce- lomice, r ăspândire exogen ă, genetic ă, imunologic ă [6]. Simptomul de baz ă reprezint ă durerea sincron ă cu ciclul menstrual localizat ă în regiunea cicatricei postoperatorii [7]. Prezen ţa forma ţiunii în regiunea cicatricei care are proprietatea de a cre şte în perioa- da menstrua ţiei devenind vizibile şi u şor palpabile cu regresie postmenstrual [8]. În anul 2004 Esquivel descrie triada clasic ă: forma ţiune tumoral ă în pro- iecţia cicatricei postoperatorii, durere sincron ă cu ciclul menstrual, antecedentele unei interven ţii obs- tetrico-ginecologice [9]. În majoritatea lucr ărilor din literatura de specialitate se descrie absen ţa simpto- matologiei clasice, ceea ce conduce la di fi cultăţi în stabilirea diagnosticului preoperator [2, 10]. Un prim pas în evaluarea forma ţiunilor tumorale a peretelui abdominal anterior este efectuarea examenului ul- trasonografi c [11]. Ultrasonogra fi a (USG) con fi rma prezen ţa unei leziuni în regiunea peretelui abdominal anterior, şi oferă informa ţii cu privire la dimensiunea, locali- zarea, marginile şi, structura intern ă [11]. Mai mult ca atât, examenul ecogra fi c poate diferen ţia cu u şu- rinţă mase solide de cele fl uide, care sunt frecvent benigne sau posttraumatice [12 ]. Aspectul ecogra- fi c al endometriomei peretelui abdominal poate fi chistică, multichistic ă, mixt ă sau solid ă [11, 13]. Examenul imagistic USG + Doppler, impreun ă cu corelarea corect ă cu datele clinice, poate contribui în mod substanţial la diagnosticul preoperator corect de endometriom a cicatricei postoperatorii [11, 14]. Imaginea ecogra fi că a ECP reprezint ă o forma ţiune rotundă s-au ovoid ă hipoecogen ă, cu contur neregu- lat hiperecogen [8, 10, 11]. Dopplerogra fi a eviden- ţiază prezenţa vasculariz ării formaţiunii. Cercet ările de ultim ă oră au demonstrat c ă vizualizarea vasului periferic s-au central e în strict ă dependen ţă de di- mensiunea nodului endometrial, la cele mici vascu- larizarea lipse şte s-au e slabă la periferie, la cele mai mari vasculariz ări medie s-au maxim ă periferic ă şi centrală [8, 10, 11, 15]. Tomografi a computerizat ă (TC) şi rezonan ţa magnetică nuclear ă (RMN) ne relev ă cel mai bine anatomia forma ţiunii tumorale din ţesuturile moi şi structurile adiacente, eviden ţiind gradul de invazie, astfel ajutând în aprecierea tacticii chirurgicale corec- te [8, 17]. Tratamentul chirurgical const ă în excizia en bloc depăşind 5-10 mm în limitele ţesuturilor s ănătoase, cu păstrarea integrit ăţii formaţiunii [4, 8, 12]. Pentru obţinerea (R0) exist ă două metode poten ţiale de re- zecţie: cu excizia limitată a segmentului aponevrotic sau excizia l ărgită a segmentului de aponevroz ă şi muşchi. În dependen ţă de dimensiunile defectului aponevrozei se propun urm ătoarele dou ă opţiuni: în defecte mici- suturarea aponevrozei cu suturi sinte- tice polypropylene, în defectele ce nu este posibil de aplicat principiul dat, se efectueaz ă reconstrucţia fo- losind materialul sintetic [8, 16, 17]. Transformarea malignă a endometriomului cicatricei postoperatorii în literatura de specialitate e descris ă în 0,3-1%[16]. Prezentând urm ătoarele forme morfologice: carci- nom endometrioid, sarcom, carcinom cu celule cla- re, carcinomul seros [6, 7, 16]. Concluzii Metodele imagistice (USG+dopplerogra fi a, TC, RMN) deţin un rol important în confi rmarea diagnos- ticului ECP preoperator şi stabilirii tacticii chirurgi- cale. Tratamentul chirurgical prin excizia en bloc cu 5-10 mm în limitetle ţesutului sănătos (rezecţia R0), se consider ă metoda optim ă în tratamentul ECP şi prevenirea recidivei. Bibliografi e 1. Mistrangelo M., Gilbo N., Cassoni P., Micalef S., Faletti R., Miglietta C., Brustia R., Bonnet G., Gregori G., Morino M. Surgical scar endometriosis. Surg Today. 2014;44(4):767-72. 2. Nominato N.S., Prates L.F., Lauar I., Morais J., Maia L., Geber S. Caesarean section greatly increases risk of scar endometriosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010;152(1):83-5. 3. Bekta ş H., Bilsel Y ., Sari Y .S., Ersöz F., Koç O., Deniz M., Boran B., Huq G.E. Abdominal wall endometri- oma; a 10-year experience and brief review of the literatu- re. J Surg Res. 2010;164(1):e77-81. 4. Ecker A.M., Donnellan N.M., Shepherd J.P., Lee T.T. Abdominal wall endometriosis: 12 years of experien- ce at a large academic institution. Am J Obstet Gynecol. 2014;211(4):363.e1-5. 5. Horton J.D., Dezee K.J., Ahnfeldt E.P., Wagner M. Abdominal wall endometriosis: a surgeon’ s perspective and review of 445 cases. Am J Surg. 2008;196(2):207-12. 6. Liu H., Leng J., Lang J., Cui Q. Clear cell car- cinoma arising from abdominal wall endometriosis: a unique case with bladder and lymph node metastasis. World J Surg Oncol. 2014;12(1):51. 7. Stevens E.E., Pradhan T.S., Chak Y ., Lee Y .C. Malignant transformation of endometriosis in a cesarean section abdominal wall scar: a case report. J Reprod Med. 2013;58(5-6):264-6. 8. Мишина А.Е., Гладун С.Е., Заставницкий Г.М., Мишин И.В. Эндометриоз послеоперационного рубца. Новости хирургии. 2013. Т. 21. № 3. С. 116-119. 51Științe Medicale 9. Esquivel-Estrada V ., Briones-Garduño J.C., Mon- dragón-Ballesteros R. Endometriosis implant in cesar ean section surgical scar. Cir Cir. 2004;72(2):113-5. 10. Francica G. Reliable clinical and sonographic fi ndings in the diagnosis of abdominal wall endometriosis near cesarean section scar. World J Radiol. 2012;4(4):135- 40. 11. Solak A., Genç B., Yalaz S., Sahin N., Sezer T.Ö., Solak I. Abdominal wall endometrioma: ultrasonographic features and correlation with clinical fi ndings. Balkan Med J. 2013;30(2):155-60. 12. Uysal A., Mun S., Taner C.E. Endometrioma in abdominal scars: case reports of four cases and review of the literature. Arch Gynecol Obstet. 2012;286(3):805-8. 13. Demir B., Senerbahce Z., Guzel A.I., Demir S., Kilinc N. Abdominal wall endometriosis following cesa- rean section: report of fi ve cases. Clin Exp Obstet Gyne- col. 2011;38(3):288-90. 14. Fernández-Aceñero M.J., Córdova S. Cutaneous endometriosis: review of 15 cases diagnosed at a single institution. Arch Gynecol Obstet. 2011;283(5):1041-4. 15. Heller D.S., Fitzhugh V .A. Abdominal wall en- dometriosis: a rarely anticipated diagnosis: a 16-year experience and brief literature review. J Reprod Med. 2014;59(3-4):110-2. 16. Heller D.S., Houck K., Lee E.S., Granick M.S. Clear cell adenocarcinoma of the abdominal wall: a case report. J Reprod Med. 2014;59(5-6):330-2. 17. Ozel L., Sagiroglu J., Unal A., Unal E., Gunes P., Baskent E., Aka N., Titiz M.I., Tufekci E.C. Abdomi- nal wall endometriosis in the cesarean section surgical scar: a potential diagnostic pitfall. J Obstet Gynaecol Res. 2012;38(3):526-30.