{"paper_id":"96638a55-606c-4888-bb24-56128e80a6c1","body_text":"48 Buletinul AȘM\nDIAGNOSTICUL PREOPERATOR AL ENDOMETRIOMEI \nCICATRICEI POSTOPERATORII \n1Ana  Mişina – dr. med., 2 Sergiu Zaharia – medic chirurg,\n2 Igor Mişin – dr. hab. med. prof. cercet., 1Adriana Pochin – medic obstetrician-ginecolog,\n3 Liliana Fuior-Bulhac – dr. med.,\n1Secţia Ginecologie Chirurgicală, IMSP Institutul Mamei şi Copilului,\n 2Catedra Chirurgie Nr.1 “Nicolae Anestiadi”, Laboratorul Chirurgie Hepato-Pancreato-\nBiliară, Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”, Institutul de \nMedicină Urgentă, 3Secţia imagistică IMSP Institutul Mamei şi Copilului, Chişinău, Moldova\nE-mail: anna_mishina@mail.ru  Tel: 0794356357\nRezumat \nÎn acest articol este discutat un caz clinic de diagnostic preoperator şi tratament chirurgical de endometriom al ci-\ncatricei postoperatorii după operaţie cezariană în contextul literaturii actuale. Autorii prezint ă o scurtă trecere în revista  \nliteraturii de specialitate cu privire la frecvenţa manifestărilor clinice, diagnostic şi tratament de endometriomă a peretelui \nabdominal anterior.\nCuvinte-cheie: perete abdominal anterior, operaţie cezariană, endometriomă\nSummary. Preoperative diagnosis of postoperative scar endometrioma \nAuthors discuss herein a clinical case of preoperatively diagnosed postoperative scar endometrioma after cesarian \nsection and surgical treatment of this condition in the context of the actual literature. Authors present a brief literature \nreview addressing the incidence of clinical signs, diagnosis and treatment of the abdominal wall endometrioma.\nKey words: abdominal wall, cesarian section, endometrioma\nРезюме. Предоперационная диагностика эндометриомы передней брюшной стенки \nОписано клиническое наблюдение предоперационной диагностики и хирургического лечения эндометриомы \nпослеоперационного рубца после кесарева сечения. Авторами представлен краткий обзор литературы по частоте, \nклинической манифестации, диагностике и ле\n чению эндометриом передней брюшной стенки. \nКлючевые слова: передняя брюшная стенка, кесcарево сечение, эндометриома\n_______________________________________________________________________________________________\nIntroducere\nÎn literatura de specialitate endometrioma cicatri-\ncei postoperatorii (ECP) e descrisă, prin cazuri clinice \nunice sau serii mici [1]. Localizarea endometriomu-\nlui la nivelul peretelui abdominal în proiec ţia cica-\ntricei postoperatorii e rar ă şi difi cilă în diagnostica-\nrea preoperatorie [2]. Inciden ţa constituie 0,03-1,8% \nde ECP la femei ce au avut în anamnez ă intervenţii \nobstetrico-ginecologice [1, 2]. În multe cazuri ECP \neste confundată cu alte patologii chirurgicale a pere-\ntelui abdominal anterior [3]. În ultimii ani este tot mai \nfrecvent depistat ă ECP, fapt condi ţionat de m ărirea \nnumărului operaţiilor cezariene [4].\nCaz clinic\nPacienta 30 de ani (graviditate -1, na şteri -1) s-a \nadreseat cu acuze la prezen ţa unei forma ţiuni dolore \nîn regiunea pl ăgii postoperatorii. Din antecedente în \n2009 a suportat operaţie cezariană. Pacienta relatează \ncă formaţiunea tumoral ă a apărut în zona cicatricei \npostoperatorii la 6 luni dup ă operaţie, manifestat ă \nprin dureri sincrone cu ciclul menstrual. Pe parcur-\nsul perioadei de 38 luni la medic nu s-a adresat. La \nexamenul obiectiv în proiec ţia pl ăgii postoperatorii \nîn unghiul stâng a cicatricei postoperatorii (incizie \nPfannenstiel) se determină o tumoră ovoidală de 3x2 \ncm, dură, imobil ă, la palpare dureroas ă, ţesuturile \ncutanate de asupra forma ţiunii neschimbate. La exa-\nmenul USG în regiunea cicatricei postoperatorii la 4 \ncm de suprafa ţa cutanată se determin ă o formaţiune \nneomogenă, heterogenă, hipoecogenă de dimensiuni \n19.3х13.2 mm cu contur hipoecogen, cu prezen ţa \nunui vas arterial aferent cu diametru 2 mm din ţesutul \nsubcutan adiacent (Fig. 1, 2).\nT\nomografi a computerizată depistează o formaţiu-\nne rotundă solidă, localizată subcutan pe stânga de di-\nmensiuni 16x16x23 mm, omogen ă cu margini clare, \nneregulate adiacentă cu aponevroza (Fig. 3, 4). \nTratament chirurgical: intraoperator se determină \no formaţiune rotundă de 1.9x1.8 cm amplasată subcu-\ntan. S-a efectuat excizia en bloc în limitele ţesuturi-\nlor sănătoase (7-10 mm), cu suturarea aponevrozei \n,,tension free” s-au aplicat suturi separate de material \nsintetic (polypropylene). Macropreparatul înlăturat la \nsecţiune prezint ă ţesut conjunctiv cu focare mici de \nculoare violace (Fig. 5, 6). \nLa examenul histologic se determin ă structuri \n\n49Științe Medicale\nglandulare endometriale şi stromale active. Perioada \npostoperatorie fără complicaţii. Plaga cicatrizat ă per \nprima. La controlul repetat peste 18 luni date de re-\ncidivă nu-s.\nDiscuţii\nEndometrioza cicatricei postoperatorii a peretelui \nabdominal anterior este defi nită de prezenţa celulelor \nendometriale şi stromale în afara cavita ţii uterine la \nFig. 1. USG peretelui abdominal anterior: nodul hi-\npoecogen în regiunea cicatricei postoperatorii \nFig. 2. Dopplerografi a: vascularizare la periferie\nFig. 3. TC – formaţiune tumorală solidă a peretelui abdominal (marcată \ncu săgeată) (↓)\nFig. 4. TC – formaţiune solidă (marcată \ncu săgeată) (→)\nFig. 5. Macropreparatul ECP excizat\n Fig. 6. Macropreparatul ECP în secţiune\n \n\n50 Buletinul AȘM\nnivelul peretelui abdominal extraperitoneal [5]. Pân ă \nîn prezent etiopatogenia endometriozei este nedefi ni-\ntă prezentând mai multe ipoteze şi teorii: implantaţie \nmecanică, transplantare metaplastic ă prin celule ce-\nlomice, r ăspândire exogen ă, genetic ă, imunologic ă \n[6].\nSimptomul de baz ă reprezint ă durerea sincron ă \ncu ciclul menstrual localizat ă în regiunea cicatricei \npostoperatorii [7]. Prezen ţa forma ţiunii în regiunea \ncicatricei care are proprietatea de a cre şte în perioa-\nda menstrua ţiei devenind vizibile şi u şor palpabile \ncu regresie postmenstrual [8]. În anul 2004  Esquivel \ndescrie triada clasic ă: forma ţiune tumoral ă în pro-\niecţia cicatricei postoperatorii, durere sincron ă cu \nciclul menstrual, antecedentele unei interven ţii obs-\ntetrico-ginecologice [9]. În majoritatea lucr ărilor din \nliteratura de specialitate se descrie absen ţa simpto-\nmatologiei clasice, ceea ce conduce la di fi cultăţi în \nstabilirea diagnosticului preoperator [2, 10]. Un prim \npas în evaluarea forma ţiunilor tumorale a peretelui \nabdominal anterior este efectuarea examenului ul-\ntrasonografi c [11].\nUltrasonogra fi a (USG) con fi rma prezen ţa unei \nleziuni în regiunea peretelui abdominal anterior, şi \noferă informa\nţii cu privire la dimensiunea, locali-\nzarea, marginile şi, structura intern ă [11]. Mai mult \nca atât, examenul ecogra fi c poate diferen ţia cu u şu-\nrinţă mase solide de cele fl uide, care sunt frecvent \nbenigne sau posttraumatice [12 ]. Aspectul ecogra-\nfi c al endometriomei peretelui abdominal poate fi  \nchistică, multichistic ă, mixt ă sau solid ă [11, 13]. \nExamenul imagistic USG + Doppler, impreun ă cu \ncorelarea corect ă cu datele clinice, poate contribui \nîn mod substanţial la diagnosticul preoperator corect \nde endometriom a cicatricei postoperatorii [11, 14]. \nImaginea ecogra fi că a ECP reprezint ă o forma ţiune \nrotundă s-au ovoid ă hipoecogen ă, cu contur neregu-\nlat hiperecogen [8, 10, 11]. Dopplerogra fi a eviden-\nţiază prezenţa vasculariz ării formaţiunii. Cercet ările \nde ultim ă oră au demonstrat c ă vizualizarea vasului \nperiferic s-au central e în strict ă dependen ţă de di-\nmensiunea nodului endometrial, la cele mici vascu-\nlarizarea lipse şte s-au e slabă la periferie, la cele mai \nmari vasculariz ări medie s-au maxim ă periferic ă şi \ncentrală [8, 10, 11, 15]. \nTomografi a computerizat ă (TC) şi rezonan ţa \nmagnetică nuclear ă (RMN) ne relev ă cel mai bine \nanatomia forma ţiunii tumorale din ţesuturile moi şi \nstructurile adiacente, eviden ţiind gradul de invazie, \nastfel ajutând în aprecierea tacticii chirurgicale corec-\nte [8, 17]. \nTratamentul chirurgical const ă în excizia en bloc \ndepăşind 5-10 mm în limitele ţesuturilor s ănătoase, \ncu păstrarea integrit ăţii formaţiunii [4, 8, 12]. Pentru \nobţinerea (R0) exist ă două metode poten ţiale de re-\nzecţie: cu excizia limitată a segmentului aponevrotic \nsau excizia l ărgită a segmentului de aponevroz ă şi \nmuşchi. În dependen ţă de dimensiunile defectului \naponevrozei se propun urm ătoarele dou ă opţiuni: în \ndefecte mici- suturarea aponevrozei cu suturi sinte-\ntice polypropylene, în defectele ce nu este posibil de \naplicat principiul dat, se efectueaz ă reconstrucţia fo-\nlosind materialul sintetic [8, 16, 17]. Transformarea \nmalignă a endometriomului cicatricei postoperatorii \nîn literatura de specialitate e descris ă în 0,3-1%[16]. \nPrezentând urm ătoarele forme morfologice: carci-\nnom endometrioid, sarcom, carcinom cu celule cla-\nre, carcinomul seros [6, 7, 16]. \nConcluzii\nMetodele imagistice (USG+dopplerogra fi a, TC, \nRMN) deţin un rol important în confi rmarea diagnos-\nticului ECP preoperator şi stabilirii tacticii chirurgi-\ncale. Tratamentul chirurgical prin excizia en bloc cu \n5-10 mm în limitetle ţesutului sănătos (rezecţia R0), \nse consider ă metoda optim ă în tratamentul ECP şi \nprevenirea recidivei.\nBibliografi e\n1. Mistrangelo M., Gilbo N., Cassoni P., Micalef \nS., Faletti R., Miglietta C., Brustia R., Bonnet G., Gregori \nG., Morino M. Surgical scar endometriosis.  Surg Today. \n2014;44(4):767-72. \n2. Nominato N.S., Prates L.F., Lauar I., Morais J., \nMaia L., Geber S. Caesarean section greatly increases risk \nof scar endometriosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. \n2010;152(1):83-5. \n3. Bekta ş H., Bilsel Y ., Sari Y .S., Ersöz F., Koç O., \nDeniz M., Boran B., Huq G.E. Abdominal wall endometri-\noma; a 10-year experience and brief review of the literatu-\nre. J Surg Res. 2010;164(1):e77-81. \n4. Ecker A.M., Donnellan N.M., Shepherd J.P., Lee \nT.T. Abdominal wall endometriosis: 12 years of experien-\nce at a large academic institution.  Am J Obstet Gynecol. \n2014;211(4):363.e1-5. \n5. Horton J.D., Dezee K.J., Ahnfeldt E.P., Wagner \nM. Abdominal wall endometriosis: a surgeon’ s perspective \nand review of 445 cases. Am J Surg. 2008;196(2):207-12.\n6. Liu H., Leng J., Lang J., Cui Q. Clear cell car-\ncinoma arising from abdominal wall endometriosis: a \nunique case with bladder and lymph node metastasis.  \nWorld J Surg Oncol. 2014;12(1):51. \n7. Stevens E.E., Pradhan T.S., Chak Y ., Lee Y .C. \nMalignant transformation of endometriosis in a cesarean \nsection abdominal wall scar: a case report. J Reprod Med. \n2013;58(5-6):264-6.\n8. Мишина А.Е., Гладун С.Е., Заставницкий \nГ.М., Мишин И.В. Эндометриоз послеоперационного \nрубца. Новости хирургии. 2013. Т. 21. № 3. С. 116-119. \n\n51Științe Medicale\n9. Esquivel-Estrada V ., Briones-Garduño J.C., Mon-\ndragón-Ballesteros R. Endometriosis implant in cesar\nean \nsection surgical scar. Cir Cir. 2004;72(2):113-5.\n10. Francica G. Reliable clinical and sonographic\nfi ndings in the diagnosis of abdominal wall endometriosis \nnear cesarean section scar. World J Radiol. 2012;4(4):135-\n40. \n11. Solak A., Genç B., Yalaz S., Sahin N., Sezer T.Ö.,\nSolak I. Abdominal wall endometrioma: ultrasonographic \nfeatures and correlation with clinical fi ndings. Balkan Med \nJ. 2013;30(2):155-60. \n12. Uysal A., Mun S., Taner C.E. Endometrioma in\nabdominal scars: case reports of four cases and review of \nthe literature. Arch Gynecol Obstet. 2012;286(3):805-8. \n13. Demir B., Senerbahce Z., Guzel A.I., Demir S.,\nKilinc N. Abdominal wall endometriosis following cesa-\nrean section: report of fi ve cases. Clin Exp Obstet Gyne-\ncol. 2011;38(3):288-90. \n14. Fernández-Aceñero M.J., Córdova S. Cutaneous\nendometriosis: review of 15 cases diagnosed at a single \ninstitution. Arch Gynecol Obstet. 2011;283(5):1041-4.\n15. Heller D.S., Fitzhugh V .A. Abdominal wall en-\ndometriosis: a rarely anticipated diagnosis: a 16-year \nexperience and brief literature review.  J Reprod Med. \n2014;59(3-4):110-2.\n16. Heller D.S., Houck K., Lee E.S., Granick M.S.\nClear cell adenocarcinoma of the abdominal wall: a case \nreport. J Reprod Med. 2014;59(5-6):330-2.\n17. Ozel L., Sagiroglu J., Unal A., Unal E., Gunes\nP., Baskent E., Aka N., Titiz M.I., Tufekci E.C. Abdomi-\nnal wall endometriosis in the cesarean section surgical \nscar: a potential diagnostic pitfall. J Obstet Gynaecol Res. \n2012;38(3):526-30.","source_license":"CC0","license_restricted":false}