Uterine pathologies to be considered before uterus-preserving surgery in cases of uterine prolapse

Objective: Investigation of unpredictable risks due to ab - normal uterine pathology after the choice of uterus-pre - serving reconstructive surgical procedure for women who have uterine prolapse and no other complaints was aimed.

The data of 121 women (105 postmenopausal and 16 premenopausal) who underwent vaginal hysterec - tomy due to pelvic organ prolapse was examined and the post-hysterectomy histopathology results were evaluated.

Senile cystic atrophy was the most common en - dometrial pathology result among postmenopausal women (63.5%). However, proliferative and secretory endometri - um was the most common endometrial pathology finding among premenopausal women (81.3%). There were sta - tistically significant differences between postmenopausal and perimenopausal women in terms of these pathology

(p0.05), myoma uteri was significantly more common in patients with perimenopause (p=0.01).

The uterus must be evaluated in terms of en- dometrial pathologies in asymptomatic women with pelvic organ prolapse before uterus-preserving reconstructive surgical procedure, especially in postmenopausal period. J Clin Exp Invest 2015; 6 (4): 364-368 Key words: Pelvic organ prolapse, vaginal hysterectomy, endometrium GİRİŞ Pelvik organ prolapsusu (POP), pelvik organların (uterus, mesane, rektum) vajende normal yerleşimin- den aşağıya doğru yer değiştirmesidir [1]. POP için bildirilen insidans ırksal farklılıklar ve artan yaşa bağ- lı olarak %37 ila %69,6 arasında değişmektedir [2,3]. Yaş, ırk, sigara, parite, özellikle pelvik organ prolapsus için yapılan histerektomi öyküsü, aile öy - küsü, kollajen doku hastalığı gibi faktörler POP için risk faktörleri olarak bildirilmektedir [4-8]. POP, kadınlarda kronik pelvik ağrı, seksüel dis- fonksiyon, fekal ve/veya üriner inkontinansa neden olarak hayat konforunu anlamlı bozmaktadır [9]. POP tedavisinde cerrahi prosedür sıkça uygulan - maktadır. 80 yaşına ulaşan kadınların %6,3-%19 kadarı bir kere bu nedenle cerrahi prosedür ge - Eskicioğlu F. & Özyurt B. Prolapsus uteri olgularında uterus koruyucu cerrahi 365 J Clin Exp Invest www.jceionline.org Vol 6, No 4, December 2015 çirmektedir ve yaklaşık %30’unda yeniden cerrahi gerekmektedir [10-11]. Son yıllarda pelvik taban katlarının rekonstrüksiyonunda mesh kullanımının tekrarlayan operasyon oranlarını azalttığı gösteril - miştir. Meshin bu özelliği, POP olgularında kullanı - mını yaygınlaştırmıştır ve histerektomi yerine uterus koruyucu alternatif cerrahi tekniklerin tercih edilme - sine yol açmıştır [12,13]. Bu çalışmada POP dışında başka uterin pato - loji taşımayan kadınlarda, uterus koruyucu rekons - trüktif cerrahi prosedür seçimimin anormal uterus patolojileri bakımından öngörülemeyen risklerinin araştırılması amaçlandı. YÖNTEMLER Bu retrospektif çalışma için, Celal Bayar Üniversi - tesi Etik Komitesi’nden tarafından onay alınmıştır. Çalışma, Ocak 2006 ile Temmuz 2015 tarihleri ara- sında, Merkezefendi Devlet Hastanesi Kadın Hasta- lıkları ve Doğum Kliniği’nde POP nedeniyle vaginal histerektomi yapılan kadınların verilerinin taranma - sıyla gerçekleştirilmiştir. POP tanımında “Internatio- nal Continence Society” tarafından 1996’da yayım - lanan terminoloji kullanılmıştır [14]. Vaginal kanama, hormon replasman tedavisi almak ve herhangi bir genital malignite varlığı dış - lama kriteri idi. Hastaların demografik verileri yanı sıra, menopoz durumu, diabetes mellitus, hiper - tansiyon gibi sistemik hastalık varlığı, operasyon sonrası patoloji sonuçları kaydedildi. En az 12 aydır amenore olması, postmenopoz olarak kabul edildi. Hastalar 105 postmenopoz, 16 premenopoz hasta - sı olarak iki gruba ayrıldı. İstatiksel analiz İstatistiksel analiz için “SPSS for Windows 16.0” programı kullanıldı. Yaş, gebelik, doğum ve abortus sayıları bakımından gruplar arası farklılıkları belirle- mede T-test kullanılırken, patoloji bulguları bakımın- dan farklılıkları belirlemede Ki-Kare testi kullanıldı. P < 0,05 değeri anlamlı olarak kabul edildi. BULGULAR Kliniğimizde, Ocak 2006 ile Temmuz 2015 tarihleri arasında toplam 121 olgu tespit edildi. Dışlama kri - terlerini taşımadıkları için çalışma dışı bırakılan olgu yoktu. Hastalar 105 postmenopoz, 16 premenopoz hastası olarak iki gruba ayrıldı. Hastaların yaş orta - laması 61,98±10,28 (Aralık, 39-94) yıl idi. Postme - nopoz hastaların ortalama menopoz yaşı 47±4,99 olarak belirlendi. Beklendiği gibi postmenopoz has - taların yaşı premenopoz hastalarınkinden yüksekti (p0,05). Hastala - rın demografik verileri Tablo 1’de sunuldu. Tablo1. Pelvik organ prolapsusu olan premenopoz ve postmenopoz hastaların demografik verileri (Ortalama ± Standart sapma) Postmenopoz (n=105) Premenopoz (n=16) p Yaş 64,12 ± 9,19 47,93±4,12 <0,001 Gebelik sayısı 4,56 ±2,16 4,27±1,79 0,67 Doğum sayısı 3,48±1,59 3,36±1,20 0,81 Abort sayısı 0,78±1,20 0,30±0,48 0,21 Senil kistik atrofi postmenopoz (%63,5) hasta - larda en sık görülen endometrial patoloji bulgusu iken proliferatif ve sekretuar endometrium perime - nopozal (%81,3) en sık görülen patoloji bulgusu idi. Bu iki patoloji bulgusu bakımından iki grup arasın - daki farklılıklar istatiksel anlamlı idi (p0,05), myoma uteri premenopoz hastalarda anlamlı daha yüksekti (p=0,01). Premenopoz ve postmenopoz hastalar için patoloji verilerinin sayı ve yüzdeleri ile gruplar arası kıyaslamaları Tablo 2’de sunuldu. Tablo 2. Pelvik organ prolapsusu olan premenopoz ve postmenopoz hastaların cerrahi sonrası elde edilen patoloji sonuçlarının değerlendirilmesi Postmenopoz (n=105) n (%) Premenopoz (n=16) n (%) Toplam (n=121) n (%) p Senil kistik atrofi 66 (63,5) - 66 ( 55) <0,001 Proliferatif veya sekretuar endometrium 14 (13,3) 13 (81,3) 27 (22,3) <0,001 Endometrial polip Basit Hiperplastik 21( 20,0) 20 (19,0) 1 (0,9) 1 (6,3) 1 (6,2) - 22 (18,2) 21 (17,3) 1 (0,8) 0,18 Myom 26 (24,8) 9 (56,3) 35 (28,9) 0,01 Adenomyozis 31 (29,5) 6 (37,5) 37 (30,6) 0,51 Endometrial Hiperplazi (basit - atipisiz) 19 (18,1) 1 (6,3) 20 (16,5) 0,23 Eskicioğlu F. & Özyurt B. Prolapsus uteri olgularında uterus koruyucu cerrahi 366 J Clin Exp Invest www.jceionline.org Vol 6, No 4, December 2015 Hastaların içinde nullipar kadın yoktu. Diabe - tes mellitus postmenopoz kadınların 69 tanesinde var iken (%65,7), 8 tanesinde ise yoktu (%7,6). 28 hastada ise diabet olup-olmadığı hakkında bilgi edi- nilemedi (%26,6). Premenopoz hastaların ise 10 tanesi diabet tanısı almış iken (%62,5), 1 tanesin - de diabet yoktu (%6,2). 5 premenopoz hastada ise diabet varlığı konusunda bilgi edinilemedi (%31,2). Premenopoz ve postmenopoz hastalar arasında di- abet varlığı açısından istatiksel anlamlı farklılık yok- tu (p=0,89). Hipertansiyon ise postmenopoz kadınların 43 tanesinde var iken (%40,9), 33 tanesinde yoktu (%31,4). Hipertansiyon varlığı hakkında bilgi edini - lemeyen postmenopoz kadın sayısı ise 29 (%27,6) idi. Premenopoz kadınların ise 7 tanesi hipertansi - yon tanısı almış iken (%43,7), 2 tanesinde hiper - tansiyon yoktu (%12,5). 7 premenopoz kadın için ise hipertansiyon varlığı hakkında bilgi edinilemedi (43,75). Hipertansiyon varlığı açısından premeno - poz ve postmenopoz grupları arasında istatiksel an- lamlı farklılık belirlenemedi (p=0.22). TARTIŞMA Prolapsus dışında başka semptomu olmayan ka - dınlarda uterusun taşıyabileceği endometrial ve myometrial patolojileri değerlendirdik. Premenopo - zal kadınlar kadar yüksek oranlarda olmasa da pro- lifere ve sekretuar endometriumun postmenopozal dönem kadınların %13,3’ünde görülebildiğini tespit ettik. Hiperplazik (basit-atipisiz) endometriumun is - tatiksel anlamlı olmasa da postmenopozal kadın - larda (%18,1) daha yüksek oranlarda olabildiğini belirledik. Günümüzde, artan yaşam süresi ve yaşam kalitesinde artış beklentisi nedeniyle pelvik organ prolapsusu giderek önemi artan bir sağlık problemi- dir [15]. 2030’lu yıllara doğru yaşlı nüfusunun ikiye katlanması beklenmekte ve bu sağlık probleminin daha da ağırlık kazanacağını göstermektedir [16]. Artan yaş POP insidansını ve şiddetini arttır - maktadır [15]. Artan yaşla azalan östrojen düzeyleri- nin POP da etkinliğini araştıran çalışmalar yapılmış- tır [17]. Östrojen ve progesteron ve reseptörlerinde var olan genetik varyasyonların POP patogenezinde sorumlu olabileceği düşünülmektedir [18,19]. Çalış- mamızda da beklendiği gibi östrogen eksikliğinde ortaya çıkan senil kistik atrofi sıklığı postmenopoz kadınlarda sıktı %63,5). Ancak asemptomatik post - menopoz hastalarda başka endometrial patolojilere rastlanabilmektedir [20]. Bizim çalışmamızda, post - menopozal kadınlarda proliferatif ya da sekretuar endometrium (%13,3), endometrial polip (%20,0), myom (%24,8), adenomyozis (%29,5), endometrial hiperplazi (basit-atipisiz) (%18,1) de rastlanan pato- lojik bulgulardı. Endometrial proliferasyon, myoma uteri, adenomyozis ve endometrial hiperplazinin östrojen düzeyleri ile pozitif korelasyon gösterdiği bilinmektedir [21-23]. Buna rağmen endometrial po- lip, adenomyozis, endometrial hiperplaziler preme - nopoz ve postmenopoz hastalarda istatiksel anlamlı olarak farklı değildi. Mingels ve ark. [20] prospektif olarak 48’i postmenopoz olan 68 kadın üzerinde yaptıkları çalışmalarında bizim çalışmamıza göre daha yüksek oranlarda endometrial hiperplazilere rastladılar. Büyük çoğunluğu postmenopoz kadın - lardan oluşan bu çalışmada %15 hastada basit-a - tipisiz endometrial hiperplazi, %8’inde diğer endo - metrial hiperplazi tiplerine ve %3 hastada küçük bir alanda sınırlı intramukozal endometrioid endomet - rial karsinoma tespit ettiler. Frick ve arkadaşları ise [24] retrospektif olmasına rağmen geniş katılımlı çalışmalarında bu oranları daha aşağı çektiler. Ute- rovaginal prolapsus nedeniyle histerektomi yapılan 644 kadının patoloji sonuçlarını değerlendirdiklerin- de, asemptomatik postmenopoz kadınlarda öngö - rülemeyen premalign ya da malign uterus patoloji oranlarını %2,6 oranında rastlanabileceğini savun - dular. Preoperatif endometrial değerlendirme ile bu oranların daha aşağı düzeylere çekilebileceğini be - lirttiler. Premenopozal dönemde menstrüel siklusun fazlarına bağlı olarak sekretuar ya da proliferatif en- dometrium tespit edilebilir. Ancak, postmenopozal dönemde östrojen eksikliğine bağlı atrofik endomet- rium beklenen patolojik bulgudur [20]. Üstelik serum östrojen düzeylerinin POP’lu kadınlarda daha dü - şük düzeylerde olduğu düşünülmektedir [25]. Buna rağmen yüksek östrojen düzeyleri ile pozitif korelas- yon gösteren endometrial hiperplazi, endometrial polip, adenomyozis gibi kadınlarda uterin patoloji - lerin asemptomatik, POP’lu kadınlarda görülebil - mesi ilginçtir [21-23]. Literatürde postmenopozal kadınlarda endometriumda zayıf da olsa proliferas - yon olabildiği iddia edilmektedir [26]. Ancak bu me - nopoz sonrası ilk yıllarda zamanla düşüş gösteren östrojen düzeylerinden kaynaklanan bir proliferas - yondur [20]. Endometrial karsinoma gelişiminde ise lokal doku enflamasyonun etkisi olduğu iddia eden çalışmalar vardır [27,28]. Grade 3 ve 4 pop’lu has - talarda vajen dışına çıkarak, serviks ve dolayısıyla uterus enfeksiyona ve mekanik travmaya açık hale gelmektedir. Bu koşulların yol açtığı kronik enfla - masyon birtakım serbest radikal ve sitokin salınımı ile premalign ya da malign endometrial lezyonlara Eskicioğlu F. & Özyurt B. Prolapsus uteri olgularında uterus koruyucu cerrahi 367 J Clin Exp Invest www.jceionline.org Vol 6, No 4, December 2015 yol açabilmesi mümkün görünmektedir. Bu yüzden asemptomatik, postmenopozal, POP’lu hastalarda endometrial patolojiler açısında değerlendirme ge - rekmektedir [20]. Bohoussou ve ark. [29], POP’lu kadınlarda uterus koruyucu pelvik rekonstrüktif cer- rahi sırasında endometrial örneklemenin faydasının gösterilemediğini ancak, ultrasonografi ile endomet- rial kalınlık değerlendirmesinin anlamlı olabileceğini iddia etmektedirler. Endometrial hiperplazilerden sadece yüksek, karşılanmamış östrojen düzeyleri sorumlu değildir. Obezite, nulliparite, diabetes mellitus, hipertansi - yon, hormon replasman tedavisi, tamoxifen kulla - nımı gibi faktörler de etkilidir [30]. Retrospektif ça - lışmamızda obezite gibi endometriumda proliferas - yonu arttırıcı bir faktörü değerlendirmek için vücut kitle indeksi verilerine ulaşamadık. Ancak yine de hipertansiyon ve diabetes mellitus varlığı açısından premenopoz ve postmenopoz hastalar arasında farklılık olmadığını gösterebildik. Ayrıca çalışma - mıza dahil kadınlar için nulliparite, tamoxifen yada hormon replasman tedavisi kullanımı açısından da sağlıklı bilgi edinebildik. Sonuç olarak, asemptomatik, POP’lu kadınlar - da özellikle postmenopoz dönemde uterus koruyu - cu rekonstrüktif cerrahi prosedür öncesi uterusun, özellikle endometriumun değerlendirilmesi gerek - mektedir. Uterusun vajen dışında lokalizasyonu, lokal etki ile endometrial patolojilere yol açıyor ola - bilir. Ancak bu etki mekanizmalarının anlaşılabilme- si için ve uterus koruyucu cerrahi prosedür öncesi endometrial değerlendirmenin ultrasonografik yada endometrial biyopsi seçeneklerinden hangisi ile ya - pılacağına dair daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. KAYNAKLAR 1. Baden WF, Walker TA. Genesis of the vaginal profile: a correlated classification of vaginal relaxation. Clin Obstet Gynecol 1972;15:1048-1054. 2. Handa VL, Garrett E, Hendrix S, et al. Progression and remission of pelvic organ prolapse: a longitudinal study of menopausal women. Am J Obstet Gynecol. 2004;190:27-32. 3. Okonkwo JE, Obiechina NJ, Obionu CN. Incidence of pelvic organ prolapse in Nigerian women. J Natl Med Assoc 2003;95:132-136. 4. Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, et al. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and uri - nary incontinence. Obstet Gynecol 1997;89:501–506. 5. Woodman PJ, Swift SE, O’Boyle AL, et al. Prevalence of severe pelvic organ prolapse in relation to job de - scription and socioeconomic status: a multicenter cross-sectional study. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006;17:340-345. 6. MacLennan AH, Taylor AW, DH Wilson, Wilson D. The prevalence of pelvic floor disorders and their rela - tionship to gender, age, parity and mode of delivery. BJOG 2000;107:1460–1470. 7. Jackson SR, Avery NC, Tarlton JF, et al. Changes in metabolism of collagen in genitourinary prolapse. Lancet 1996;347:1658–1661. 8. Chiaffarino F, Chatenoud L, Dindelli M, et al. Reproduc- tive factors, family history, occupation and risk of uro- genital prolapse. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999;82:63–67. 9. Jelovsek JE, Maher C, Barber MD. Pelvic organ pro - lapse. Lancet 2007;369:1027–1038. 10. Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, et al. Epidemiol - ogy of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol 1997;89:501– 506. 11. Fialkow MF, Newton KM, Lentz GM, Weiss NS. Life - time risk of surgical management for pelvic organ pro- lapse or urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008;19:437–440. 12. Costantini E, Lazzeri M. What part does mesh play in urogenital prolapse management today? Curr Opin Urol 2015;25:300-304. 13. Maher C, Baessler K, Glazener CM, et al. Surgical management of pelvic organ prolapse in women: a short version Cochrane review. Neurourol Urodyn 2008;27:3-12. 14. Bump RC, Mattiasson A, Bø K, et al. The standard - ization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. American Journal of Ob - stetrics and Gynecology 1996;175:10-17. 15. Lousquy R, Costa P, Delmas V, Haab F. [Update on the epidemiology of genital prolapse]. Prog Urol 2009;19:907-915. 16. Chow D, Rodríguez LV. Epidemiology and prevalence of pelvic organ prolapse. Curr Opin Urol 2013;23:293- 298. 17. Chung da J, Bai SW. Roles of sex steroid receptors and cell cycle regulation in pathogenesis of pelvic or - gan prolapse. Curr Opin Obstet Gynecol 2006;18:551- 554. 18. Chen HY, Wan L, Chung YW, et al. Estrogen recep - tor beta gene haplotype is associated with pelvic organ prolapse. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008;138:105-109. 19. Chen HY, Chung YW, Lin WY, et al. Progesterone re- ceptor polymorphism is associated with pelvic organ prolapse risk. Acta Obstet Gynecol Scand 2009;88: 835-838. 20. Mingels MJ, Geels YP, Pijnenborg JM, et al. Histo - pathologic assessment of the entire endometrium in asymptomatic women. Hum Pathol 2013;44:2293- 2301. Eskicioğlu F. & Özyurt B. Prolapsus uteri olgularında uterus koruyucu cerrahi 368 J Clin Exp Invest www.jceionline.org Vol 6, No 4, December 2015 21. Dreisler E, Poulsen LG, Antonsen SL, et al. EMAS clinical guide: Asessment of the endometrium in peri and postmenopausal women. Maturitas 2013;75:181- 190. 22. Maruo T, Ohara N, Wang J, Matsuo H. Sex steroidal regulation of uterine leiomyoma growth and apopto - sis. Hum Reprod 2004;10:207-220. 23. Ferenczy A. Pathophysiology of adenomyosis. Hum Reprod Update 1998;4:312-322. 24. Frick AC, Walters MD, Larkin KS, Barber MD. Risk of unanticipated abnormal gynecologic pathology at the time of hysterectomy for uterovaginal prolapse. Am J Obstet Gynecol. 2010;202:507. 25. Jones R NHJ, Healy JC, King LJ, et al. Pelvic con - nective tissue resilience decreases with vaginal de - livery, menopause and uterine prolapse. Br J Surg 2003;90:466-472. 26. Sivridis E, Giatromanolaki A. Proliferative activity in postmenopausal endometrium: the lurking potential for giving rise to an endometrial adenocarcinoma. J Clin Pathol 2004;57:840-844. 27. Modugno F, Ness RB, Chen C, Weiss NS. Inflamma- tion and endometrial cancer: a hypothesis. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005;14:2840-2847. 28. Wallace AE, Gibson DA, Saunders PT, Jabbour HN. Inflammatory events in endometrial adenocarcinoma. J Endocrinol 2010;206:141-157. 29. Bohoussou E, Adjoussou SA, Letouzey V, et al. [Should we perform intra-operative endometrial bi - opsy during pelvic reconstructive surgery with uterine preservation?]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2014;43:40-45. 30. Sherman ME. Theories of endometrial carcino - genesis: a multidisciplinary approach. Mod Pathol 2000;13:295-308.