{"paper_id":"9589be7c-eceb-4d17-9e33-ca2df926aa70","body_text":"1 Merkezefendi Devlet Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, Manisa, Türkiye \n2 Celal Bayar Üniversitesi, Halk Sağlığı Anabilim Dalı, Manisa, Türkiye\nCorrespondence: Fatma Eskicioğlu, \nMerkezefendi Devlet Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, Manisa, Türkiye     Email: fatmaeskicioglu@gmail.com\nReceived: 08.09.2015, Accepted: 27.10.2015\nCopyright © JCEI / Journal of Clinical and Experimental Investigations 2015, All rights reserved\nJCEI /  2015; 6 (4): 364-368\nJournal of Clinical and Experimental Investigations  doi: 10.5799/ahinjs.01.2015.04.0550\nÖZGÜN ARAŞTIRMA / ORIGINAL ARTICLE \nProlapsus uteri olgularında uterus koruyucu cerrahi öncesi dikkate alınması gereken \nuterin patolojiler\nUterine pathologies to be considered before uterus-preserving surgery in cases of uterine \nprolapse \nFatma Eskicioğu1, Beyhan Özyurt2\nÖZET\nAmaç: Pelvik organ prolapsusu dışında başka uterin pa -\ntoloji taşımayan kadınlarda, uterus koruyucu rekonstrüktif \ncerrahi prosedür seçiminin anormal uterus patolojileri ba-\nkımından öngörülemeyen risklerinin araştırılması amaç -\nlandı.\nYöntemler: Pelvik organ prolapsusu nedeniyle vaginal \nhisterektomi yapılan 121 kadının (105 postmenopoz ve \n16 premenopoz) verileri tarandı ve cerrahi sonrası patoloji \nsonuçları değerlendirildi. \nBulgular: Senil kistik atrofi postmenopoz (%63,5) has -\ntalarda en sık görülen endometrial patoloji sonucu iken \nproliferatif ve sekretuar endometrium premenopozal \n(%81,3) kadınlarda en sık görülen patoloji bulgusu idi. \nBu iki patoloji bulgusu bakımından postmenopoz ve pre -\nmenopoz kadınlar arasındaki farklılık istatiksel anlamlı \nidi (p<0,001). Endometrial polip ve hiperplazi, adenom -\nyozis bakımından gruplar arası farklılıklar izlenmez iken \n(p>0,05), myoma uteri perimenopoz hastalarda anlamlı \ndaha yüksekti (p=0,01).\nSonuç: Asemptomatik, pelvik organ prolapsuslu kadın -\nlarda, özellikle postmenopoz dönemde uterus koruyucu \nrekonstrüktif cerrahi prosedür öncesi, uterus endometrial \npatolojiler bakımından değerlendirilmelidir. \nAnahtar kelimeler: Pelvik organ prolapsusu, vajinal his -\nterektomi, endometrium\nABSTRACT\nObjective: Investigation of unpredictable risks due to ab -\nnormal uterine pathology after the choice of uterus-pre -\nserving reconstructive surgical procedure for women who \nhave uterine prolapse and no other complaints was aimed.\nMethods: The data of 121 women (105 postmenopausal \nand 16 premenopausal) who underwent vaginal hysterec -\ntomy due to pelvic organ prolapse was examined and the \npost-hysterectomy histopathology results were evaluated. \nResults: Senile cystic atrophy was the most common en -\ndometrial pathology result among postmenopausal women \n(63.5%). However, proliferative and secretory endometri -\num was the most common endometrial pathology finding \namong premenopausal women (81.3%). There were sta -\ntistically significant differences between postmenopausal \nand perimenopausal women in terms of these pathology \nresults (p<0.001). While, there was no difference between \ngroups in terms of endometrial polyps, hyperplasia and ad-\nenomyosis (p>0.05), myoma uteri was significantly more \ncommon in patients with perimenopause (p=0.01).\nConclusion: The uterus must be evaluated in terms of en-\ndometrial pathologies in asymptomatic women with pelvic \norgan prolapse before uterus-preserving reconstructive \nsurgical procedure, especially in postmenopausal period.  \nJ Clin Exp Invest 2015; 6 (4): 364-368\nKey words: Pelvic organ prolapse, vaginal hysterectomy, \nendometrium\nGİRİŞ\nPelvik organ prolapsusu (POP), pelvik organların \n(uterus, mesane, rektum) vajende normal yerleşimin-\nden aşağıya doğru yer değiştirmesidir [1]. POP için \nbildirilen insidans ırksal farklılıklar ve artan yaşa bağ-\nlı olarak %37 ila %69,6 arasında değişmektedir [2,3].\nYaş, ırk, sigara, parite, özellikle pelvik organ \nprolapsus için yapılan histerektomi öyküsü, aile öy -\nküsü, kollajen doku hastalığı gibi faktörler POP için \nrisk faktörleri olarak bildirilmektedir [4-8].\nPOP, kadınlarda kronik pelvik ağrı, seksüel dis-\nfonksiyon, fekal ve/veya üriner inkontinansa neden \nolarak hayat konforunu anlamlı bozmaktadır [9]. \nPOP tedavisinde cerrahi prosedür sıkça uygulan -\nmaktadır. 80 yaşına ulaşan kadınların %6,3-%19 \nkadarı bir kere bu nedenle cerrahi prosedür ge -\n\nEskicioğlu F. & Özyurt B. Prolapsus uteri olgularında uterus koruyucu cerrahi\n365\nJ Clin Exp Invest  www.jceionline.org  Vol 6, No 4, December 2015\nçirmektedir ve yaklaşık %30’unda yeniden cerrahi \ngerekmektedir [10-11]. Son yıllarda pelvik taban \nkatlarının rekonstrüksiyonunda mesh kullanımının \ntekrarlayan operasyon oranlarını azalttığı gösteril -\nmiştir. Meshin bu özelliği, POP olgularında kullanı -\nmını yaygınlaştırmıştır ve histerektomi yerine uterus \nkoruyucu alternatif cerrahi tekniklerin tercih edilme -\nsine yol açmıştır [12,13].\nBu çalışmada POP dışında başka uterin pato -\nloji taşımayan kadınlarda, uterus koruyucu rekons -\ntrüktif cerrahi prosedür seçimimin anormal uterus \npatolojileri bakımından öngörülemeyen risklerinin \naraştırılması amaçlandı.\nYÖNTEMLER\nBu retrospektif çalışma için, Celal Bayar Üniversi -\ntesi Etik Komitesi’nden tarafından onay alınmıştır. \nÇalışma, Ocak 2006 ile Temmuz 2015 tarihleri ara-\nsında, Merkezefendi Devlet Hastanesi Kadın Hasta-\nlıkları ve Doğum Kliniği’nde POP nedeniyle vaginal \nhisterektomi yapılan kadınların verilerinin taranma -\nsıyla gerçekleştirilmiştir. POP tanımında “Internatio-\nnal Continence Society” tarafından 1996’da yayım -\nlanan terminoloji kullanılmıştır [14]. \nVaginal kanama, hormon replasman tedavisi \nalmak ve herhangi bir genital malignite varlığı dış -\nlama kriteri idi. Hastaların demografik verileri yanı \nsıra, menopoz durumu, diabetes mellitus, hiper -\ntansiyon gibi sistemik hastalık varlığı, operasyon \nsonrası patoloji sonuçları kaydedildi. En az 12 aydır \namenore olması, postmenopoz olarak kabul edildi. \nHastalar 105 postmenopoz, 16 premenopoz hasta -\nsı olarak iki gruba ayrıldı.\nİstatiksel analiz\nİstatistiksel analiz için “SPSS for Windows 16.0” \nprogramı kullanıldı. Yaş, gebelik, doğum ve abortus \nsayıları bakımından gruplar arası farklılıkları belirle-\nmede T-test kullanılırken, patoloji bulguları bakımın-\ndan farklılıkları belirlemede Ki-Kare testi kullanıldı. \nP < 0,05 değeri anlamlı olarak kabul edildi. \nBULGULAR\nKliniğimizde, Ocak 2006 ile Temmuz 2015 tarihleri \narasında toplam 121 olgu tespit edildi. Dışlama kri -\nterlerini taşımadıkları için çalışma dışı bırakılan olgu \nyoktu. Hastalar 105 postmenopoz, 16 premenopoz \nhastası olarak iki gruba ayrıldı. Hastaların yaş orta -\nlaması 61,98±10,28 (Aralık, 39-94) yıl idi. Postme -\nnopoz hastaların ortalama menopoz yaşı 47±4,99 \nolarak belirlendi. Beklendiği gibi postmenopoz has -\ntaların yaşı premenopoz hastalarınkinden yüksekti \n(p<0,001). Gebelik, doğum ve spontan abortus sa -\nyıları arasında ise farklılık yoktu (p>0,05). Hastala -\nrın demografik verileri Tablo 1’de sunuldu.\nTablo1. Pelvik organ prolapsusu olan premenopoz ve \npostmenopoz hastaların demografik verileri (Ortalama ± \nStandart sapma)\nPostmenopoz\n(n=105)\nPremenopoz\n(n=16) p\nYaş 64,12 ± 9,19 47,93±4,12 <0,001\nGebelik sayısı 4,56 ±2,16 4,27±1,79 0,67\nDoğum sayısı 3,48±1,59 3,36±1,20 0,81\nAbort sayısı 0,78±1,20 0,30±0,48 0,21\nSenil kistik atrofi postmenopoz (%63,5) hasta -\nlarda en sık görülen endometrial patoloji bulgusu \niken proliferatif ve sekretuar endometrium perime -\nnopozal (%81,3) en sık görülen patoloji bulgusu idi. \nBu iki patoloji bulgusu bakımından iki grup arasın -\ndaki farklılıklar istatiksel anlamlı idi (p<0,001). En -\ndometrial polip ve hiperplazi, adenomyozis bakımın-\ndan gruplar arası farklılıklar izlenmez iken (p>0,05), \nmyoma uteri premenopoz hastalarda anlamlı daha \nyüksekti (p=0,01). Premenopoz ve postmenopoz \nhastalar için patoloji verilerinin sayı ve yüzdeleri ile \ngruplar arası kıyaslamaları Tablo 2’de sunuldu.\nTablo 2. Pelvik organ prolapsusu olan premenopoz ve postmenopoz hastaların cerrahi sonrası elde edilen patoloji \nsonuçlarının değerlendirilmesi\nPostmenopoz (n=105)\nn (%)\nPremenopoz (n=16)\nn (%)\nToplam (n=121)\nn (%) p\nSenil kistik atrofi 66 (63,5) - 66 ( 55) <0,001\nProliferatif veya sekretuar endometrium 14 (13,3) 13 (81,3) 27 (22,3) <0,001\nEndometrial polip\n   Basit\n   Hiperplastik\n21( 20,0)\n20 (19,0)\n1 (0,9)\n1 (6,3)\n1 (6,2)\n-\n22 (18,2)\n21 (17,3)\n1 (0,8)\n0,18\nMyom 26 (24,8) 9 (56,3) 35 (28,9) 0,01\nAdenomyozis 31 (29,5) 6 (37,5) 37 (30,6) 0,51\nEndometrial Hiperplazi (basit - atipisiz) 19 (18,1) 1 (6,3) 20 (16,5) 0,23\n\nEskicioğlu F. & Özyurt B. Prolapsus uteri olgularında uterus koruyucu cerrahi\n366\nJ Clin Exp Invest  www.jceionline.org  Vol 6, No 4, December 2015\nHastaların içinde nullipar kadın yoktu. Diabe -\ntes mellitus postmenopoz kadınların 69 tanesinde \nvar iken (%65,7), 8 tanesinde ise yoktu (%7,6). 28 \nhastada ise diabet olup-olmadığı hakkında bilgi edi-\nnilemedi (%26,6). Premenopoz hastaların ise 10 \ntanesi diabet tanısı almış iken (%62,5), 1 tanesin -\nde diabet yoktu (%6,2). 5 premenopoz hastada ise \ndiabet varlığı konusunda bilgi edinilemedi (%31,2). \nPremenopoz ve postmenopoz hastalar arasında di-\nabet varlığı açısından istatiksel anlamlı farklılık yok-\ntu (p=0,89). \nHipertansiyon ise postmenopoz kadınların 43 \ntanesinde var iken (%40,9), 33 tanesinde yoktu \n(%31,4). Hipertansiyon varlığı hakkında bilgi edini -\nlemeyen postmenopoz kadın sayısı ise 29 (%27,6) \nidi. Premenopoz kadınların ise 7 tanesi hipertansi -\nyon tanısı almış iken (%43,7), 2 tanesinde hiper -\ntansiyon yoktu (%12,5). 7 premenopoz kadın için \nise hipertansiyon varlığı hakkında bilgi edinilemedi \n(43,75). Hipertansiyon varlığı açısından premeno -\npoz ve postmenopoz grupları arasında istatiksel an-\nlamlı farklılık belirlenemedi (p=0.22).\nTARTIŞMA\nProlapsus dışında başka semptomu olmayan ka -\ndınlarda uterusun taşıyabileceği endometrial ve \nmyometrial patolojileri değerlendirdik. Premenopo -\nzal kadınlar kadar yüksek oranlarda olmasa da pro-\nlifere ve sekretuar endometriumun postmenopozal \ndönem kadınların %13,3’ünde görülebildiğini tespit \nettik. Hiperplazik (basit-atipisiz) endometriumun is -\ntatiksel anlamlı olmasa da postmenopozal kadın -\nlarda (%18,1) daha yüksek oranlarda olabildiğini \nbelirledik. \nGünümüzde, artan yaşam süresi ve yaşam \nkalitesinde artış beklentisi nedeniyle pelvik organ \nprolapsusu giderek önemi artan bir sağlık problemi-\ndir [15]. 2030’lu yıllara doğru yaşlı nüfusunun ikiye \nkatlanması beklenmekte ve bu sağlık probleminin \ndaha da ağırlık kazanacağını göstermektedir [16]. \nArtan yaş POP insidansını ve şiddetini arttır -\nmaktadır [15]. Artan yaşla azalan östrojen düzeyleri-\nnin POP da etkinliğini araştıran çalışmalar yapılmış-\ntır [17]. Östrojen ve progesteron ve reseptörlerinde \nvar olan genetik varyasyonların POP patogenezinde \nsorumlu olabileceği düşünülmektedir [18,19]. Çalış-\nmamızda da beklendiği gibi östrogen eksikliğinde \nortaya çıkan senil kistik atrofi sıklığı postmenopoz \nkadınlarda sıktı %63,5). Ancak asemptomatik post -\nmenopoz hastalarda başka endometrial patolojilere \nrastlanabilmektedir [20]. Bizim çalışmamızda, post -\nmenopozal kadınlarda proliferatif ya da sekretuar \nendometrium (%13,3), endometrial polip (%20,0), \nmyom (%24,8), adenomyozis (%29,5), endometrial \nhiperplazi (basit-atipisiz) (%18,1) de rastlanan pato-\nlojik bulgulardı. Endometrial proliferasyon, myoma \nuteri, adenomyozis ve endometrial hiperplazinin \nöstrojen düzeyleri ile pozitif korelasyon gösterdiği \nbilinmektedir [21-23]. Buna rağmen endometrial po-\nlip, adenomyozis, endometrial hiperplaziler preme -\nnopoz ve postmenopoz hastalarda istatiksel anlamlı \nolarak farklı değildi. Mingels ve ark. [20] prospektif \nolarak 48’i postmenopoz olan 68 kadın üzerinde \nyaptıkları çalışmalarında bizim çalışmamıza göre \ndaha yüksek oranlarda endometrial hiperplazilere \nrastladılar. Büyük çoğunluğu postmenopoz kadın -\nlardan oluşan bu çalışmada %15 hastada basit-a -\ntipisiz endometrial hiperplazi, %8’inde diğer endo -\nmetrial hiperplazi tiplerine ve %3 hastada küçük bir \nalanda sınırlı intramukozal endometrioid endomet -\nrial karsinoma tespit ettiler. Frick ve arkadaşları ise \n[24] retrospektif olmasına rağmen geniş katılımlı \nçalışmalarında bu oranları daha aşağı çektiler. Ute-\nrovaginal prolapsus nedeniyle histerektomi yapılan \n644 kadının patoloji sonuçlarını değerlendirdiklerin-\nde, asemptomatik postmenopoz kadınlarda öngö -\nrülemeyen premalign ya da malign uterus patoloji \noranlarını %2,6 oranında rastlanabileceğini savun -\ndular. Preoperatif endometrial değerlendirme ile bu \noranların daha aşağı düzeylere çekilebileceğini be -\nlirttiler. \nPremenopozal dönemde menstrüel siklusun \nfazlarına bağlı olarak sekretuar ya da proliferatif en-\ndometrium tespit edilebilir. Ancak, postmenopozal \ndönemde östrojen eksikliğine bağlı atrofik endomet-\nrium beklenen patolojik bulgudur [20]. Üstelik serum \nöstrojen düzeylerinin POP’lu kadınlarda daha dü -\nşük düzeylerde olduğu düşünülmektedir [25]. Buna \nrağmen yüksek östrojen düzeyleri ile pozitif korelas-\nyon gösteren endometrial hiperplazi, endometrial \npolip, adenomyozis gibi kadınlarda uterin patoloji -\nlerin asemptomatik, POP’lu kadınlarda görülebil -\nmesi ilginçtir [21-23]. Literatürde postmenopozal \nkadınlarda endometriumda zayıf da olsa proliferas -\nyon olabildiği iddia edilmektedir [26]. Ancak bu me -\nnopoz sonrası ilk yıllarda zamanla düşüş gösteren \nöstrojen düzeylerinden kaynaklanan bir proliferas -\nyondur [20]. Endometrial karsinoma gelişiminde ise \nlokal doku enflamasyonun etkisi olduğu iddia eden \nçalışmalar vardır [27,28]. Grade 3 ve 4 pop’lu has -\ntalarda vajen dışına çıkarak, serviks ve dolayısıyla \nuterus enfeksiyona ve mekanik travmaya açık hale \ngelmektedir. Bu koşulların yol açtığı kronik enfla -\nmasyon birtakım serbest radikal ve sitokin salınımı \nile premalign ya da malign endometrial lezyonlara \n\nEskicioğlu F. & Özyurt B. Prolapsus uteri olgularında uterus koruyucu cerrahi\n367\nJ Clin Exp Invest  www.jceionline.org  Vol 6, No 4, December 2015\nyol açabilmesi mümkün görünmektedir. Bu yüzden \nasemptomatik, postmenopozal, POP’lu hastalarda \nendometrial patolojiler açısında değerlendirme ge -\nrekmektedir [20]. Bohoussou ve ark. [29], POP’lu \nkadınlarda uterus koruyucu pelvik rekonstrüktif cer-\nrahi sırasında endometrial örneklemenin faydasının \ngösterilemediğini ancak, ultrasonografi ile endomet-\nrial kalınlık değerlendirmesinin anlamlı olabileceğini \niddia etmektedirler. \nEndometrial hiperplazilerden sadece yüksek, \nkarşılanmamış östrojen düzeyleri sorumlu değildir. \nObezite, nulliparite, diabetes mellitus, hipertansi -\nyon, hormon replasman tedavisi, tamoxifen kulla -\nnımı gibi faktörler de etkilidir [30]. Retrospektif ça -\nlışmamızda obezite gibi endometriumda proliferas -\nyonu arttırıcı bir faktörü değerlendirmek için vücut \nkitle indeksi verilerine ulaşamadık. Ancak yine de \nhipertansiyon ve diabetes mellitus varlığı açısından \npremenopoz ve postmenopoz hastalar arasında \nfarklılık olmadığını gösterebildik. Ayrıca çalışma -\nmıza dahil kadınlar için nulliparite, tamoxifen yada \nhormon replasman tedavisi kullanımı açısından da \nsağlıklı bilgi edinebildik. \nSonuç olarak, asemptomatik, POP’lu kadınlar -\nda özellikle postmenopoz dönemde uterus koruyu -\ncu rekonstrüktif cerrahi prosedür öncesi uterusun, \nözellikle endometriumun değerlendirilmesi gerek -\nmektedir. Uterusun vajen dışında lokalizasyonu, \nlokal etki ile endometrial patolojilere yol açıyor ola -\nbilir. Ancak bu etki mekanizmalarının anlaşılabilme-\nsi için ve uterus koruyucu cerrahi prosedür öncesi \nendometrial değerlendirmenin ultrasonografik yada \nendometrial biyopsi seçeneklerinden hangisi ile ya -\npılacağına dair daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. \nKAYNAKLAR\n1. Baden WF, Walker TA. Genesis of the vaginal profile: \na correlated classification of vaginal relaxation. Clin \nObstet Gynecol 1972;15:1048-1054.\n2. Handa VL, Garrett E, Hendrix S, et al. Progression \nand remission of pelvic organ prolapse: a longitudinal \nstudy of menopausal women. Am J Obstet Gynecol. \n2004;190:27-32.\n3. Okonkwo JE, Obiechina NJ, Obionu CN. Incidence of \npelvic organ prolapse in Nigerian women. J Natl Med \nAssoc 2003;95:132-136.\n4. Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, et al. Epidemiology \nof surgically managed pelvic organ prolapse and uri -\nnary incontinence. Obstet Gynecol 1997;89:501–506.\n5. Woodman PJ, Swift SE, O’Boyle AL, et al. Prevalence \nof severe pelvic organ prolapse in relation to job de -\nscription and socioeconomic status: a multicenter \ncross-sectional study. Int Urogynecol J Pelvic Floor \nDysfunct 2006;17:340-345.\n6. MacLennan AH, Taylor AW, DH Wilson, Wilson D. The \nprevalence of pelvic floor disorders and their rela -\ntionship to gender, age, parity and mode of delivery. \nBJOG 2000;107:1460–1470.\n7. Jackson SR, Avery NC, Tarlton JF, et al. Changes in \nmetabolism of collagen in genitourinary prolapse. \nLancet 1996;347:1658–1661.\n8. Chiaffarino F, Chatenoud L, Dindelli M, et al. Reproduc-\ntive factors, family history, occupation and risk of uro-\ngenital prolapse. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol \n1999;82:63–67.\n9. Jelovsek JE, Maher C, Barber MD. Pelvic organ pro -\nlapse. Lancet 2007;369:1027–1038.\n10. Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, et al. Epidemiol -\nogy of surgically managed pelvic organ prolapse and \nurinary incontinence. Obstet Gynecol 1997;89:501–\n506. \n11. Fialkow MF, Newton KM, Lentz GM, Weiss NS. Life -\ntime risk of surgical management for pelvic organ pro-\nlapse or urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic \nFloor Dysfunct 2008;19:437–440. \n12. Costantini E, Lazzeri M. What part does mesh play \nin urogenital prolapse management today? Curr Opin \nUrol 2015;25:300-304. \n13. Maher C, Baessler K, Glazener CM, et al. Surgical \nmanagement of pelvic organ prolapse in women: a \nshort version Cochrane review. Neurourol Urodyn \n2008;27:3-12.\n14. Bump RC, Mattiasson A, Bø K, et al. The standard -\nization of terminology of female pelvic organ prolapse \nand pelvic floor dysfunction. American Journal of Ob -\nstetrics and Gynecology 1996;175:10-17.\n15. Lousquy R, Costa P, Delmas V, Haab F. [Update \non the epidemiology of genital prolapse]. Prog Urol \n2009;19:907-915.\n16. Chow D, Rodríguez LV. Epidemiology and prevalence \nof pelvic organ prolapse. Curr Opin Urol 2013;23:293-\n298.\n17. Chung da J, Bai SW. Roles of sex steroid receptors \nand cell cycle regulation in pathogenesis of pelvic or -\ngan prolapse. Curr Opin Obstet Gynecol 2006;18:551-\n554. \n18. Chen HY, Wan L, Chung YW, et al. Estrogen recep -\ntor beta gene haplotype is associated with pelvic \norgan prolapse. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol \n2008;138:105-109.\n19. Chen HY, Chung YW, Lin WY, et al. Progesterone re-\nceptor polymorphism is associated with pelvic organ \nprolapse risk. Acta Obstet Gynecol Scand 2009;88: \n835-838.\n20. Mingels MJ, Geels YP, Pijnenborg JM, et al. Histo -\npathologic assessment of the entire endometrium in \nasymptomatic women. Hum Pathol 2013;44:2293-\n2301.\n\nEskicioğlu F. & Özyurt B. Prolapsus uteri olgularında uterus koruyucu cerrahi\n368\nJ Clin Exp Invest  www.jceionline.org  Vol 6, No 4, December 2015\n21. Dreisler E, Poulsen LG, Antonsen SL, et al. EMAS \nclinical guide: Asessment of the endometrium in peri \nand postmenopausal women. Maturitas 2013;75:181-\n190. \n22. Maruo T, Ohara N, Wang J, Matsuo H. Sex steroidal \nregulation of uterine leiomyoma growth and apopto -\nsis. Hum Reprod 2004;10:207-220.\n23. Ferenczy A. Pathophysiology of adenomyosis. Hum \nReprod Update 1998;4:312-322.\n24. Frick AC, Walters MD, Larkin KS, Barber MD. Risk of \nunanticipated abnormal gynecologic pathology at the \ntime of hysterectomy for uterovaginal prolapse. Am J \nObstet Gynecol. 2010;202:507.\n25. Jones R NHJ, Healy JC, King LJ, et al. Pelvic con -\nnective tissue resilience decreases with vaginal de -\nlivery, menopause and uterine prolapse. Br J Surg \n2003;90:466-472.\n26. Sivridis E, Giatromanolaki A. Proliferative activity in \npostmenopausal endometrium: the lurking potential \nfor giving rise to an endometrial adenocarcinoma. J \nClin Pathol 2004;57:840-844.\n27. Modugno F, Ness RB, Chen C, Weiss NS. Inflamma-\ntion and endometrial cancer: a hypothesis. Cancer \nEpidemiol Biomarkers Prev 2005;14:2840-2847.\n28. Wallace AE, Gibson DA, Saunders PT, Jabbour HN. \nInflammatory events in endometrial adenocarcinoma. \nJ Endocrinol 2010;206:141-157.\n29. Bohoussou E, Adjoussou SA, Letouzey V, et al. \n[Should we perform intra-operative endometrial bi -\nopsy during pelvic reconstructive surgery with uterine \npreservation?]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) \n2014;43:40-45.\n30. Sherman ME. Theories of endometrial carcino -\ngenesis: a multidisciplinary approach. Mod Pathol \n2000;13:295-308.","source_license":"CC0","license_restricted":false}