GAMBARAN ENDOMETRIOSIS DI LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI RSUP DR. M. DJAMIL PADANG PERIODE 2010-2013

DESCRIPTION OF ENDOMETRIOSIS CASE IN LABORATORY OF ANATOMICAL PATHOLOGY DR. M. DJAMIL HOSPITAL PADANG FROM 2010 TO 2013 By : Kenny Cantika Abadi

Endometriosis is benign gynecologic disease which can be developed into malignancy, associated to infertility and will reduce patients’ quality of life. It’s difficult to diagnosed based on clinical appearance only, because anatomical locations and clinical symptoms are varied. This study was performed to find out the description of endometriosis in the Laboratory of Anatomical Pathology Dr. M. Djamil Hospital Padang from 2010 to 2013.

This is retrospective descriptive study and has 33 samples. Data of age, parity history, anatomical location, and clinical symptom is collected from laboratory of anatomical pathology and medical record of patients. T he data was grouped then processed and presented in tabular form.

Out of 33 samples, 21 (64%) in reproductive age, the most of them were nulliparous, all of samples were found in internal genital organ which 27 (82%0 found in ovarium, additionally it also found in out of genital organ 6 (18%). The most clinical symptom that found was dysmenorrhoea in 23 (70%).

Endometriosis predominantly in reproductive age and nulliparous. The disease most located in internal genital organ especially in ovarium. The most of clinical symptoms is pain, especially dysmenorrhoea. Where ever it found, pain is always be the most symptom, meanwhile abdominal swelling, dysfunctional uterine bleeding and infertility often just found in internal genital organ. Key Word: Endometriosis, Pathology, Symptoms. v ABSTRAK GAMBARAN ENDOMETRIOSIS DI LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI RSUP DR. M. DJAMIL PADANG PERIODE 2010-2013 Oleh : Kenny Cantika Abadi Pendahuluan: Endometriosis merupakan penyakit jinak ginekologi yang bisa berkembang menjadi keganasan, berkaitan dengan infertilitas dan menurunkan kualitas hidup penderita. Diagnosis berdasarkan klinis saja tidak bisa dilakukan, karena gejala klinis dan lokasi anatomi yang beragam. Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui gambaran endometriosis di Laboratorium Patologi Anatomi RSUP Dr. M. Djamil Padang periode 2010-2013. Metode: Jenis penelitian ini adalah deskriptif retrospektif dengan jumlah sampel 33 orang. Data usia, riwayat paritas, lokasi anatomi, dan gejala klinis pasien didapatkan dari data di laboratorium patologi anatomi dan reka m medis pasien. Data dikelompokkan, kemudian diolah dan disajikan dalam bentuk tabel. Hasil: Dari 33 sampel, 21 (64%) adalah usia reproduktif dan sebagian besar nulipara, 33 (100%) ditemukan di organ genitalia interna dengan 27 (82%) ditemukan di ovarium, selain itu juga ditemukan 6 (18%) di luar organ genital. Gejala klinis yang paling banyak ditemukan adalah dismenorea yaitu 23 (70%). Kesimpulan: Endometriosis ditemukan terutama pada usia reproduktif dan nulipara. Lokasi anatomi paling banyak adalah di organ genitalia interna, terutama di ovarium. Gejala klinis paling sering adalah nyeri, terutama dismenorea. Dimanapun lokasi anatomi ditemukan endometriosis, selalu dengan gejala klinis nyeri, sedangkan bengkak diperut, PUD dan infertilitas hanya sering ditemukan di organ genitalia interna. Kata Kunci: Endometriosis, Patologi, Gejala Klinis. vi DAFTAR ISI Halaman Kata Pengantar i

iv Abstrak v Daftar Isi vi Daftar Tabel ix Daftar Gambar x Daftar Singkatan xi BAB 1 PENDAHULUAN 1 1.1 Latar Belakang 1 1.2 Rumusan Masalah 4 1.3 Tujuan Penelitian 5 1.4 Manfaat Penelitian 5 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 6 2.1 Definisi 6 2.2 Epidemiologi 6 2.3 Etiopatogenesis 7 2.4 Faktor Risiko 10 2.5 Klasifikasi dan Lokasi Anatomi 10 2.5.1 Klasifikasi 10 2.5.2 Lokasi Anatomi 13 2.6 Gejala Klinis 14 vii 2.7 Hubungan Gejala Klinis dengan Lokasi Anatomi 18 2.8 Diagnosis Banding 19 2.9 Diagnosis 20 2.10 Prognosis 27 BAB 3 METODOLOGI PENELITIAN 29 3.1 Jenis Penelitian 29 3.2 Waktu dan Tempat Penelitian 29 3.3 Populasi dan Sampel 29 3.3.1 Populasi 29 3.3.2 Sampel 29 3.4 Definisi Operasional 30 3.5 Instrumen Penelitian 32 3.6 Prosedur Pengumpulan Data 32 3.7 Proses Pengolahan Data 32 3.8 Analisis dan Penyajian Data 33 3.8.1 Analisis Univariat 33 3.8.3 Penyajian Data 33 BAB 4 HASIL PENELITIAN 34 4.1 Deskripsi Umum Penelitian 34 4.2 Hasil Analisis Univariat 34 4.2.1 Distribusi Endometriosis Berdasarkan Usia 34 4.2.2 Distribusi Endometriosis Berdasar Riwayat Paritas 35 viii 4.2.3 Distribusi Endometriosis Berdasar Lokasi Anatomi 36 4.2.4 Gambaran Endometriosis Berdasarkan Gejala Klinis 36 4.2.5 Gambaran Gejala Klinis Endometriosis Berdasarkan 37 Lokasi Anatomi BAB 5 PEMBAHASAN 38 5.1 Karakteristik Penderita 38 5.2 Lokasi Anatomi 39 5.3 Gejala Klinis 40 BAB 6 PENUTUP 45 6.1 Kesimpulan 45 6.2 Saran 45 DAFTAR PUSTAKA 47 LAMPIRAN ix DAFTAR TABEL Halaman Tabel 2.1: Distribusi Frekuensi Lokasi Anatomi Endometriosis 14 Tabel 2.2 : Distribusi Frekuensi Gejala pada 500 Wanita Endometriosis 18 Tabel 2.3 : Gejala Klinis Berdasarkan Lokasi Implan Endometriosis 19 Tabel 2.4 : Karakteristik Histologi Implan Endmetriosis dan Gambaran 26 Laparaskopinya Tabel 2.5 : Pemeriksaan Histologi dari Implan Atipik 26 Tabel 4.1 : Distribusi Endometriosis Berdasarkan Usia 34 Tabel 4.2 : Distribusi Endometriosis Berdasarkan Riwayat Paritas 35 Tabel 4.3 : Distribusi Endometriosis Berdasarkan Lokasi Anatomi 36 Tabel 4.4 : Gambaran Endometriosis Berdasarkan Gejala Klinis 37 Tabel 4.5 : Gambaran Gejala Klinis Endometriosis Berdasarkan 37 Lokasi Anatomi x DAFTAR GAMBAR Halaman Gambar 2.1 : Klasifikasi endometriosis menurut American Society 12 For Reproductive Medicine yang telah di revisi pada Tahun 1997 Gambar 2.2 : Stadium Endometriosis 13 Gambar 2.3 : Lokasi Anatomi ditemukan Endometriosis 14 Gambar 2.4 : Gambaran Histologi Endometriosis 23 xi DAFTAR SINGKATAN CA 125 = Cancer Antigen 125 CA 19-9 = Cancer Antigen 19-9 C3 = Complement-3 IgA = Immunoglobulin A IgG = Immunoglobulin G IgM = Immunoglobulin M IL-6 = Interleukine-6 MRI = Magnetic Resonance Imaging NK = Natural Killer OAINS = Obat Anti Inflamasi Non Steroid PUD = Perdarahan Uterus Disfungsional TNF- = Tumor Necrotizing Factor- USG = Ultrasonography 1 BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Endometriosis adalah jaringan endometrium (kelenjar dan stroma) yang terdapat di luar kavum uteri seperti organ -organ genitalia interna termasuk ovarium (endometrioma) , myometrium (adenomiosis) atau dapat juga di tempat lain seperti vesika urinaria, usus, peritoneum, paru, umbilikus, bahkan dapat ditemui di mata dan otak (Baziad, 2003; Ceyhan, 2008). Endometriosis merupakan salah satu penyakit jinak ginekologi yang akhir -akhir ini banyak mendapat perhatian para ahli (Nurcahyo, 2010). Penyakit ini masih banyak menimbulkan masalah sejak dipublikasikan pertama kali pada tahun 1800 hingga sekarang (Berek dan Novack’s, 2007). Hal tersebut disebabkan oleh gejala klinis, diagnosis, pengobatan dan patog enesis yang belum jelas sehingga dikatakan sebagai The Disease of Theory. Meskipun endometriosis bersifat jinak, akan tetapi dampak klinis yang ditimbulkannya cukup serius, yaitu meningkatnya infertilitas, nyeri panggul kronis, dan risiko menjadi ganas (Nurcahyo, 2010). Endometriosis sangat sering terjadi dalam ovarium, ligamentum latum, permukaan peritoneum dari kavum douglas termasuk ligamentum uterosakral, serviks posterior, dan dalam septum rektovagina. Meskipun terdapat variasi tempat yang besar, 60% p asien dengan endometriosis mempunyai keterlibatan ovarium. Sumber lain menyebutkan tempat biasa yang banyak ditemukan endometriosis yaitu di ovarium, tuba fallopi, round ligament , dan peritoneum pelvis. Sedangkan usus, dinding vesica urinaria, umbilikus dan luka laparatomi 2 merupakan tempat biasa namun sedikit ditemukan. Keterlibatan nodus limfe, paru, dan pleura sangat jarang ditemukan (Hacker dan Moore, 2007). Endometriosis masih respon terhadap stimulas i hormonal, ditandai dengan jaringan tersebut berubah sesuai dengan siklusnya . Endometriosis akan berproliferasi, bersekresi, dan meluruh sesuai dengan siklus menstruasi. Peluruhan dan perdarahan memicu terbentuknya adhesi fibrosa dan akumulasi dari pigmen hemosiderin (Hoffman et al., 2012). Sebukan jaringan endometrium abnormal ini memicu reaksi peradangan menahun (Jacob et al. , 2009). Robert S. Schenken (2008) menyebutkan di dalam buku Danforth's Obstetrics and Gynecology bahwa obstruksi dan perlengketan (adhesion) menjadi salah satu mekanisme yang menyebabkan infertilitas pada wanita dengan endometriosis. Diperkirakan 25 - 50% dari wanita infertil mengalami endometriosis dan 30-50% dari wanita dengan endometriosis mengalami infertilitas (Schenken, 2008). Endometriosis tidak hanya berhubungan dengan infertilitas, namun juga dapat berkembang kearah keganasan. Endometriosis memang tidak dapat disebut sebagai kondisi premaligna, tetapi data epidemiologi, histopatologi, dan molekuler memberi kesan endometriosis m empunyai potensi untuk menjadi ganas. Simpson pada tahun 1925 pertama kali melaporkan bahwa endometriosis dapat berubah menjadi ganas (Nurcahyo, 2010). Beberapa data dan penelitian menjelaskan hubungan endometrioma dengan kejadian kanker ovarium. Data National Swedish Cancer (2006) menyatakan adanya peningkatan risiko terjadinya karsinoma ovarium sebesar 2,5 kali pada wanita endometriosis yang melakukan follow up diatas 10 tahun. Ness juga menyatakan wanita yang terkena karsinoma ovarium 1,7 kali dengan riwayat 3 endometriosis. Sedangkan Brinton menyatakan adanya risiko keganasan ovarium pada wanita endometriosis sebesar 4 kali setelah dilakukan follow up selama 10 tahun (Nurcahyo, 2010). P ada pemeriksaan penanda tumor CA125 ditemukan meningkat sehingga se makin mendukung penjelasan diatas. Oleh karena itu dibutuhkan penegakkan diagnosis yang cepat pada endometriosis (Hoffman et al., 2012). Temuan klinis pada endome triosis dapat berupa dismenorea (paling sering), perdarahan abnormal, diskezia (nyeri saat bua ng air besar), penyumbatan dan perdarahan intestinal, meningkatnya kejadian kehamilan ektopik, infertilitas, dispareunia, kista coklat ovarium dan pembesaran ovarium (Hoffman et al. , 2012). Temuan klinis yang bermacam -macam ini juga merupakan gejala pada penyakit lain, hal ini menyebabkan endometriosis susah ditegakkan dengan berdasar pada gejala klinis saja. Diperkirakan lebih dari 70 juta perempuan dan gadis di seluruh dunia menderita endomet riosis. Di A merika Serikat diperkirakan 5 -10% wanita usia reproduksi mengalami endometriosis. Data lain menunjukkan bahwa endometriosis mengenai wanita usia reproduksi sekitar 6 -10% dan 30 -45% mengenai wanita dengan infertilitas (Oepomo, 2007). Endometriosis tercatat pada sekitar 20% dari laparatomi ginekologi dan setengah dari kasus ini merupakan penemuan yang tidak terduga (Hacker dan Moore, 2007). Data penderita endometriosis di Indonesia belum diketahui secara pasti. Namun, angka kejadian dari rumah sakit di Indone sia, di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Dr. Moewardi pada tahun 2001 melalui bedah ginekolo gi ditemukan endometriosis berkisar 13,6% ; di RSUD Dr. Sutomo angka kejadian 4 endometriosis kelompok infertilitas berdasarkan penelitian yang dilakukan Samsulhadi (199 4) yaitu 37,2% dan di RS Dr. Cipto Mangun Kusumo angka kejadian endometriosis pada kelompok infertilitas berdasarkan peneliti an Yakob (1998) berkisar 69,5% (Oepomo, 2007). Sumatera Barat adalah salah satu provinsi yang belum memiliki data mengenai gambaran endometriosis. Belum ada data pasti dari endometr iosis yang ada di Sumater a Barat. Rumah Sakit Dr. M. Djamil merupakan Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) yang ada di Sumatera Barat. Oleh karena itu data di RSUP Dr. M. Djamil bisa menjadi gambaran endometriosis di Sumatera Barat. Berdasarkan keterangan diatas, banyak hal yang menjadikan endometriosis penting dalam ginekologi , diantaranya adalah gejala klinis dan lokasi anatomi yang beragam sehingga sulit terdiagnosis, membutuhkan pemeriksaan laparaskopi atau lap aratomi dan pemeriksaan histopatolog i, endometriosis berkaitan dengan infertilitas, endometriosis bisa berkembang kearah kanker dan dapat menurunkan kualitas hidup penderita (Hacker dan Moore , 2007; Oepomo, 2007). Oleh karena itu penulis tertarik untuk mel akukan peneliti an mengenai ―Gambaran Endometriosis di Laboratorium Patologi Anatomi RSUP Dr. M.Djamil Padang Tahun 2010-2013‖. 1.2 Rumusan Masalah ―Bagaimana Gambaran Endometriosis di Laboratorium Patologi Anatomi RSUP Dr. M.Djamil Padang Tahun 2010-2013?‖ 5 1.3 Tujuan Penelitian Tujuan Umum : Mengetahui bagaimana Gambaran Endometriosis di Laboratorium Patologi Anatomi RSUP Dr. M.Djamil Padang Tahun 2010-2013. Tujuan Khusus: 1. Mengetahui distribusi endometriosis berdasarkan usia. 2. Mengetahui distribusi endometriosis berdasarkan riwayat paritas. 3. Mengetahui distribusi endometriosis berdasarkan lokasi anatomi. 4. Mengetahui gambaran endometriosis berdasarkan gejala klinis. 5. Mengetahui gambaran gejala klinis endometriosis berdasarkan lokasi anatomi. 1.4 Manfaat Penelitian 1. Menambah pengetahuan dan wawasan bagi peneliti dalam melaksanakan tugas selanjutnya. 2. Memberi sumbangan dalam pengeta huan tentang gambaran endometriosis di RSUP. Dr. M.Djamil Padang. 3. Hasil penelitian diharapkan bisa digunakan sebagai data dasar kasus endometriosis di Sumatera Barat. 6 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Pengertian endometriosis menurut Kamus Kedokteran Dorland adalah suatu keadaan dengan jaringa n yang mengandung stroma dan kelenjar endometrium khas terdapat secara abnormal pada berbagai tempat di dalam rongga panggul atau daerah lain pada tubuh ( Dorland, 2006). Menurut Drife dan Magowan (2004) definisi endometriosis adalah ditemukannya jaringan yang mengandung stroma dan kelenjar endometrium fungsional di luar kavum uteri. 2.2 Epidemiologi Endometriosis merupaka n penyakit progresif ginekologi yang sering ditemukan pada wanita remaja dan usia reproduksi (15–44 tahun). Diagnosis ditegakkan biasanya pada usia reproduktif yaitu 25 -29 tahun. (Jacoeb dan Hadisaputra, 2009). Prevalensi pasti dari endometriosis masih belum diketahui, karena dibutuhkan laparaskopi, laparatomi, dan histopatologi untuk memastikan diagnosis. Namun demikian diperkirakan ada 3 -10% dari wanita usia produktif yang mengalami endometriosis. Dua puluh lima persen sampai tiga puluh lima persen dari jumlah tersebut ditemukan pada wanita infertil. Endometriosis ditemukan pada 1 -2% wanita yang mengalami sterilisasi atau pengembalian sterilisasi, 10% dari op erasi histerektomi, 16- 31% dari laparaskopi, dan 53% dari remaja dengan keluhan nyeri pelvis berat (DeCherney et al , 2007) . Selain itu, Memardeh (2003) juga mendapatkan 7 bahwa endometriosis ditemukan pada 1 –2% penderita yang menjalani sterilisasi, 10 % h isterektomi dan 16 –38 % pada laparaskopi (Andriana dan Arsana, 2003). Endometriosis merupakan diagnosis g uinekologi yang paling sering ditemukan pada pasien rawat inap di rumah sakit terutama usia 15 -44 tahun yaitu sekitar 6% dari semua pasien rawat inap (DeCherney et al., 2007). Evers mendapatkan angka kejadian endometriosis ini pada 60–80% penderita dismenore a, 30 –50% penderita nyeri perut, 25 –40% penderita dispareunia, 30 –40% pasang an suami istri yang infertil , dan 10 –20% pada penderita dengan siklus menstruasi yang kacau . Endometriosis tidak terbatas pada nullipara, karena endometriosis juga sering ditemukan pada wanita dengan infertilitas sekunder. Angka kejadian maksimum adalah se lama usia 30-40 tahun. Diagnosis umumnya agak terlambat ditegakkan pada mereka yang datang dengan infertilitas daripada nyeri (Jacoeb dan Hadisaputra, 2009). 2.3 Etiopatogenesis Mekanisme terjadinya endometriosis belum dapat diketahui secara pasti. Namun beberpa teori telah dikemukakan dan dipercaya sebagai mekanisme dasar endometriosis. Beberapa teori tersebut antara lain: a) Teori Menstruasi Retrograde dan Implantasi Teori ini dikemukakan oleh Sampson pada tahun 1927, dijelaskan bahwa endometriosis terjadi karena darah menstruasi mengalir balik melalui tuba ke dalam rongga pelvis (retrograde). Darah yang berbalik ke rongga peritoneum diketahui mampu berimplantasi pada permukaan peritoneum dan merangsang metaplasia peritoneum yang kemudian akan merangsang angiogenesis. Hal ini dibuktikan dengan lesi endometriosis sering dijumpai 8 pada daerah yang meningkat vaskularisasinya. Kondisi hiperperistaltik dan disperistaltik uterus yang terjadi pada wanita dengan endometriosis akan meningkatkan peristiwa ini (Hoffman et al., 2012). Dewasa ini, teori Sampson tidak lagi menjadi teori utama, karena teori ini tidak dapat menjelaskan keada an endometriosis di luar pelvis. Teori yang menguatkan bahwa teori Sampson tidak dapat lagi diterima adalah telah ditemukan bahwa partikel endometrium yang memasuki rongga peritoneal akan diserang dan dihancurkan oleh proses imunnologi yang masih belum dapat diteliti. Selain itu, teori m enstruasi retrograde tidak dapat menjelaskan mekanisme terjadinya endometriosis di organ -organ lain, sehingga endometriosis dipercaya memiliki beberapa patogenesis lain (Hoffman et al., 2012). b) Teori Emboli Limfatik dan Vaskuler Teori ini dapat menjelaskan mekanisme terjadinya endometriosis di daerah luar pelvis. Daerah retroperitoneal memiliki banyak sirkulasi limfatik. Suatu penelitian menunjukkan bahwa pada 29 % wanita yang menderita endometriosis ditemukan nodul limfa pada pelvis. Hal ini dapat menjadi s alah satu dasar teori akan endometriosis yang terjadi di luar pelvis, contohnya di paru. Selain itu, penyebaran adenokarsinom a melalui jalur limfatik mendukung teori endometriosis bisa menyebar melalui jalur limfatik (Hoffman et al., 2012). c) Teori Metaplasia Selomik Teori metaplasia ini dikemukakan oleh Robert Meyer yang menyatakan bahwa endometriosis terjadi karena rangsangan pada sel -sel 9 epitel yang berasal dari sel epitel selomik pluripoten dapat mempertahankan hidupnya di daerah pelvis, sehingga terbentuk jaringan endometriosis. Teori ini didukung oleh penelitian -penelitian yang dapat menerangkan terjadinya pertumbuhan endometriosis di toraks, umbilikus dan vulva (Hoffman et al., 2012). d) Teori Imunologik dan Genetik Didalam buku Williams Gynecology (2012) diterangkan bahwa gangguan imunitas terjadi pada wanita yang menderita endometriosis. Dmowski dkk. mendapatkan adanya kegagalan dalam sistem pengumpulan dan pembuangan zat-zat sisa saat menstruasi oleh makrofag dan fungsi sel NK (Natural Killer) yang menurun pada endometrio sis. Beberapa penelitian menemukan peningkatan IgA, IgG dan IgM dalam serum peritoneal penderita endometriosis. Selain itu k adar C3 (Complement-3) juga berfluktuasi, tetapi meningkat di dalam serum pada en dometriosis yan g lebih berat. Complement-3 merupakan komplemen yang memegang kunci penting untuk berawalnya kaskade proses imunologis tubuh. Komplemen ini dipakai oleh antibodi untuk proses penghancuran dinding sel sehingga merusak sel. Kadar C3 yang tinggi di dalam seru m menunjukkan komplemen tersebut tidak dikonsumsi dalam proses imunologi dan proses sitolisis tidak berlangsung. Hal ini yang menerangkan mengapa teori Sampson tidak berlaku untuk semua wanita sehingga bisa menyababkan endometriosis (Hoffman et al., 2012). 10 2.4 Faktor Risiko Berdasarkan beberapa sumber, dapat disimpulkan r esiko tinggi terjadinya endometriosis ditemukan pada : a) Wanita yang ibu atau saudara perempuannya menderita endometriosis (Mounsey et al., 2006 ; Hoffman et al., 2012) b) Wanita usia produktif yaitu 15 –44 tahun (Jacoeb dan Hadisaputra, 2009) c) Wanita dengan siklus menstruasi kurang dari 28 hari atau siklus menstruasi 28-34 hari (Mounsey et al., 2006) d) Usia menars yang lebih awal dari normal (Limbong, 2012) e) Lama waktu menstruasi kurang dari 6 hari atau lebih dari 6 hari (Mounsey et al., 2006) f) Adanya orgasme ketika menstruasi (Limbong, 2012) g) Terpapar toksin dari lingkungan (Hoffman et al., 2012) h) Defek Anatomi (Hoffman et al., 2012) i) Mengkonsumsi alkohol (Mounsey et al., 2006) j) Pernah mengkonsumi kontrasepsi oral (Mounsey et al., 2006) 2.5 Klasifikasi dan Lokasi Anatomi Endometriosis 2.5.1 Klasifikasi Penentuan klasifikasi dan stadium endometriosis sangat penting dilakukan untuk menerapkan cara pengobatan yang tepat dan untuk evaluasi hasil pengobatan. Klasifikasi Endometriosis yang digunakan saat ini adalah menurut American Society For Reproductive Medicine yang telah di revisi pada tahun 1997 yang berbasis pada tipe, lokasi, tampilan, 11 kedalaman invasi lesi, penyebaran penyakit dan pe rlengketan. Klasifikasi tersebut sebagai berikut : a) Stadium I (minimal) 1–5 Implantasi terbatas dan tidak ada perlengketan b) Stadium II (ringan) 6–15 Implantasi superfisial berkelompok dengan luas kurang dari 5 cm, tersebar pada ovarium dan peritoneum. Tidak ada perlengketan yang nyata. c) Stadium III (sedang) 16–40 Implantasi superfisial dan dalam jumlah yang multipel. Terdapat perlengketan peritubal dan periovarium. d) Stadium IV (berat) >40 Implantasi superfisial dan dalam yang multipel, terdapat endometrioma ovarium yang besar. Terdapat perlengketan yang yang hebat. 12 Gambar.2.1 Klasifikasi endometriosis menurut American Society For Reproductive Medicine yang telah di revisi pada tahun 1997 (Sumber : Hoffman LB, Schorage JO, Schaffer JI, Halvorson LM, Bradshaw KD, Cunningham FG, 2012. Williams Gynecology. 2 nd Edition. New York : McGraw-Hill Companies, 285) 13 Gambar.2.2 Stadium dari endometriosis (Sumber : DeCherney, AH, Nathan L, Goodwin, Murphy, Laufer, Neri. 2007. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology. 10 th Edition. New York : McGraw-Hill Companies, Chapt.43) 2.5.2 Lokasi Anatomi Endometriosis bisa terjadi di mana saja dalam pelvis dan pada permukaan peritoneal di luar pelvis . Paling umum, endometriosis ditemukan di daerah panggul. Ovarium, peritoneum di bagian panggul, anterior dan posterior cul-de- sac, dan ligamen uterosakral sering terlibat. Selain itu, septum rektovaginal, ureter, dan kandung kemih. Kista coklat ovarium (endometrioma) adalah manifestasi umum dari endometriosis. Endometriosis juga ditemukan di perikardium, bekas luka bedah, dan pleura namun kasusnya jarang . Sebuah teori patologi mengungkapkan bahwa endometriosis telah diidentifikasi pada semua organ kecuali limpa (Hoffman et al., 2012). 14 Tabel.2.1 Distribusi Frekuensi Lokasi Anatomi Endometriosis (Penelitian diambil dari 500 kasus, banyak wanita yang menunjukkan kasus keterlibatan multipel lokasi anatomi) Lokasi Persentase Ligamentum Uterosakral 63 % Permukaan Ovarium 56% Endometrioma 19.5% Fossa Ovarium 32.5% Anterior Vesika Urinaria 21.5% Cavum Douglas 18.5% Ligamentum Latum 7.5% Usus 5% Tuba Fallopi 4% Nodus Iskemik Tuba 3% Uterus 4.5% Sumber : Overton C, Davis C, McMillan L, Shaw RW, 2007. An Atlas of Endometriosis, 3rd Edition. United Kingdom : UK Informa Ltd, 40 Gambar 2.3 Lokasi Anatomi Ditemukan Endometriosis (Sumber : Oats J, Suzanne A, 2010. Fundamentals of Obstetrics and Gynaecology. 9th Edition, Philadelphia : Mosby Elsevier, 272) 2.6 Gejala Klinis Gejala klinis pada endometriosis akan memuncak pada keadaan premenstruasi, dan mereda setelah menstruasi selesai. Nyeri panggul adalah gejala yang paling umum terjadi, gejala lain adalah dispareunia, dismenorea, nyeri pada 15 kandung kemih dan nyeri pada punggung bawah. Endometriosis muncul den gan gejala yang tidak khas tetapi muncul sesuai siklus menstruasi. Misalnya, wanita dengan endometriosis saluran kemih dapat menggambarkan infeksi saluran kemih siklik dan hematuria; wanita dengan keterlibatan rektosigmoid mengeluhkan hematoschezia siklik; dan lesi di pleura menunjukkan gejala pneumotoraks menstruasi atau batuk berdarah (hemomptisis) (Hoffman et al., 2012). a) Dismenorea Nyeri siklik saat menstruasi umum ditemukan pada wanita dengan endometriosis. Biasanya, dismenorea dimulai 24-48 jam sebelum menstruasi dan kurang respon terhadap obat anti inflamasi non steroid (OAINS) dan kombinasi kontrasepsi ora l. Nyeri pada dismenor ea dengan endometriosis ini lebih parah dibandingkan dengan dimenorea primer. Selain itu , endometriosis yang sangat invasif, yaitu endometriosis dengan invasi >5 mm di bawah permukaan peritoneal, juga berhubungan dengan tingkat keparahan dismenorea (Chapron, 2003). b) Dispareunia Endometriosis terkait dispareunia yang paling sering berhubungan dengan lokasinya di septum rektovaginal atau di ligamen uterosakral . Keterlibatan ovarium jarang dihubungkan dengan dispareunia (Murphy, 2002). Nyeri tersebut muncul karena ligamen uterosakral tegang s elama koitus (Fauconnier, 2002). Endometriosis dicurigai jika dispareunia muncul pada orang yang telah bertahun- tahun melakukan koitus namun sebelumnya tidak pernah mengeluhkan nyeri saat koitus (Ferrero, 2005). 16 c) Nyeri pelvis Nyeri pelvis sering ditemukan dengan kondisi nyeri yang tidak sesuai dengan periode mestruasi atau aktifitas seksual, tetapi seringkali dirasakan terus - menerus (kronik) pada pel vis. Nyeri pelvis dihubungkan d engan adanya perlengketan dan ditemukannya jaringan parut pada pelvis. Penyebab pasti nyeri masih belum jelas. Salah satu penyebabnya diduga karena adanya su bstansi sitokin dan prostaglandin yang dihasilkan oleh implan endometriosis ke cairan peritoneum (Giudice, 2010). d) Nyeri punggung bawah Endometriosis yang terjadi pada ligamen u terosakral dapat menghasilkan nyeri yang menjalar hingga ke punggung bagian belakang. Nyeri dari uterus juga dapat menjalar ke area tersebut. e) Infertilitas Endometriosis sangat erat kaitannya dengan infertilitas, dan diperkirakan 20% sampai 40% perempuan infertil menderita endometriosis (Speroff, 2005). Pada endometriosis berat te rjadi distorsi dari anatomi panggul, perubahan bentuk anatomi dari tuba falloppii dan dapat pula terjadi obstruksi dari tuba falloppii. Pada endometriosis berat terbentuk endometrioma yang besar kadang berganda yang merusak jaringan ovarium, secara mekanis mengganggu ovulasi dan fertilisasi. Dengan kondisi seperti ini dengan mudah dapat dijelaskan bahwa gangguan mekanis sangat berperan terhadap fungsi reproduksi. Endometriosis ringan yang pada pengamatan dengan laparoskop tidak terjadi distorsi seperti pada endometriosis berat tetapi dapat menimbulkan infertilitas (Oepomo, 2007). 17 Infertilitas yang berhubungan dengan endometriosis dapat dijelaskan melalui mekanisme (Speroff, 2005) : (1) Distorsi anatomi dari adnexsa, menghalangi atau mencegah penangkapan ovum sesudah ovulasi ; (2) Gangguan pertumbuhan oosit atau embryogenesis dan; (3) Penurunan reseptivitas atau kemampuan menerima endometrium. Pada endometriosis yang ringan kemungkinan besar mekanisme infertilitas disebabkan oleh : (1) gangguan pada implantasi; (2) defek imunologi dan; (3) penurunan kualitas oosit karena terganggunya proses folikulogenesis. f) Nyeri pada kandung kemih dan Disuria Lesi superfisial pada kandung kemih biasanya asimtomatik. Lesi dapat menyerang otot dan menimbulkan nyeri saat berkemi h, dan dysuria. Meskipun keluhan ini tidak selalu muncul pada penderita endometriosis, namun kelu han nyeri pada kandung kemih, di suria, dan urgensi pada wanita tetap menjadi gejala pada wantia yang terkena endometriosis, terutama jika keluhan ini disertai hasil kultur urin yang negatif. g) Nyeri saat defekasi Nyeri saat defekasi merupakan gejala yang paling jarang muncul dibandingkan dengan gejala lain pada endometriosis. Biasanya gejala ini mencerminkan adanya implan endometriosis di rektosigmoid. Gejala ini dapat terjadi secara kronik, siklik, dan sering berhubungan juga dengan gejala seperti konstipasi, diare, atau hematoschezia (Hoffman et al., 2012). h) Penyumbatan Intestinal Varras ( 2002) dalam buku Williams Gynecology menyebutkan bahwa endometriosis bisa melibatkan usus kecil, sekum, apendiks atau kolon 18 rektosigmoid dan menyebabkan obstruksi usus dalam beberapa kasus (Hoffman et al., 2012) . Meskipun endometriosis pada saluran pencernaan biasanya te rbatas pada usus dinding subserosa dan muskularis propia, namun pada kasus yang berat bisa melibatkan lapisan transmural . Hal ini menimbulkan gambaran klinis dan gambaran radiologi yang sama dengan keganasan (Decker, 2004). Tabel.2.2 Distribusi Frekuensi Gejala pada 500 Wanita Endometriosis Gejala Persentase (%) Dismenorea 60 – 80 Nyeri Pelvis 30 – 50 Infertilitas 30 – 40 Dispareunia 25 - 40 Menstruasi tidak teratur 10 – 20 Disuria/haematuria siklik 1 – 2 Dyschezia siklik 1 – 2 Perdarahan Rektum siklik <1 Sumber : Overton C, Davis C, McMillan L, Shaw RW, 2007. An Atlas of Endometriosis, 3 rd Edition. United Kingdom : UK Informa Ltd, 10. 2.7 Hubungan Gejala Klinis dengan Lokasi Anatomi ditemukannya Endometriosis Hubungan gejala klinis yang muncul dengan lokasi anatomi ditemukannya implan endometriosis secara pasti masih belum jelas mekanismenya. Namun berdasarkan beberapa teori yang sudah dibahas diatas, gejala klinis yang muncul bisa dihubungkan dengan lokasi anatomi ditemukannya implan endometriosis. Namun Overton et al. (2007) dalam buku An Atlas of Endometriosis menyebutkan bahwa tidak selalu lok asi anatomi yang ditemukan impla n endometriosis menimbulkan keluhan di lokasi tersebut, hal itu bergantung kepada kedalaman infiltrasi dari implan dan kearah mana pertumbuhan dari implan tersebut (Overton 19 et al., 2007). Tabel 2.3 menunjukkan hubungan gejal klinis pada pasien dengan lokasi anatomi ditemukannya implan endometriosis. Tabel.2.3 Gejala Klinis Berdasarkan Lokasi Implan Endometriosis Lokasi Gejala Klinis Saluran Reproduksi Dismenorea Perut bawah dan Pelvis Nyeri Dispareunia Infertilitas Menstruasi tidak teratur Nyeri Pinggang Saluran Pencernaan Tenesmus Siklik/ Perdarahan Diare Konstipasi Saluran Kemih Hematuria Siklik/Nyeri Penyumbatan Uretra Luka Operasi, Umbilikus Nyeri Siklik dan Perdarahan Paru-Paru Batuk Darah Siklik Sumber : Overton C, Davis C, McMillan L, Shaw RW, 2007. An Atlas of Endometriosis, 3rd Edition. United Kingdom : UK Informa Ltd, 10. 2.8 Diagnosis Banding Berdasarkan geja la dan tanda klinis dari endomet riosis maka didap atkan beberapa diagnosis banding yaitu : a). Kelainan Ginekologi Pelvic Inflammatory Disease , tubo-ovarian ab scess, salpingitis, endometritis, perdarahan kista ovarium , torsio uteri , dismenorea primer, degenerating leiomyoma. 20 b). Kelainan Non Ginekologi Interstitial cystitis , infeksi traktus urinarius kronik, batu ginjal , inflammatory bowel disease, irritable bowel syndrome, divertikulitis, limfadenitis mesenterikus, kelainan musculoskeletal. 2.9 Diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan : a) Anamnesis Keluhan utama pada endometriosis adalah nyeri . Nyeri pelvik kronis yang disertai infertilitas juga merupakan masalah klinis utama pada endometriosis. Endometrium pada organ tertentu akan menimbulkan efek yang sesuai dengan fungsi organ tersebut, sehingga lokasi penyakit dapat diduga. Riwayat dalam kelu arga sangat penting untuk ditanyakan karena penyakit ini bersifat diwariskan. Kerabat jenjang pertama berisiko tujuh kali lebih besar untuk mengalami hal serupa . Endometriosis juga lebih mungkin berkembang pada saudara perempuan monozigot daripada dizigot. Rambut dan nevus displastik telah diperlihatkan b erhubungan dengan endometriosis (Limbong, 2012). b) Pemeriksaan Fisik Inspeksi Endometriosis adalah penyakit yang sebagian besar ditemukan di dalam rongga panggul. Oleh karena itu , sering tidak ada kelainan yang ditemukan pada inspeksi. Kecuali pada endometriosis di bekas luka episiotomi atau bekas luka operasi . Endometriosis jarang dapat 21 berkembang secara spontan pada daerah perineum atau perianal (Hoffman et al., 2012). Pemeriksaan dengan Spekulum Pemeriksaan vagina dan leher rahim dengan spekulum sering memberi kesan tidak ada tanda-tanda endometriosis. Kadang-kadang, kebiruan atau merah (burn powder lesion ) dapat dilihat pada serviks atau forniks posterior vagina. Lesi ini bisa lunak atau berdarah saat kontak. Sebuah studi baru-baru ini menemukan bahwa pemeriksaan spekulum memperlihatkan lesi endometriosis pada 14% pasien yang didiagnosis infiltrasi endometriosis (Chapron, 2003). Pemeriksaan Bimanual Palpasi or gan panggul sering me mperlihatkan kelainan anatomi yang dicurigai endometriosis. Nodul yang lunak pada ligamen uterosakral mencerminkan penyakit aktif di sepanjang ligamen. Sel ain itu, massa adneksa kistik yang membesar dapat menunjukkan adanya endometrioma ovarium. Pemeriksaan bimanual d apat me nunjukkan retroversi uterus, uterus lembek yaitu dengan perabaan posterior cul-de-sac. Meskipun palpasi organ panggul dapat membantu dalam diagnosis, adanya nyeri panggul saat pemeriksaan lebih fokus dalam mendeteksi endometriosis yaitu dengan sensitivitas 36-90% dan spesifisitas 32-92% (Hoffman et al. , 2012 ). Sebagai contoh, Chapron dan rekan kerja nya (2003) dalam Hoffman et al. (2012) mempalpasi nodul yang nyeri pada 43% pasien endometriosis. 22 b) Uji Laboratorium Penanda Kanker antigen 125 (CA125) serum Kanker antigen 125 (CA125) merupakan sebuah penentu antigen pada glikoprotein, CA125 telah diidentifikasi pada beberapa jaringan dewasa seperti epitel saluran tuba, endometrium, endoserviks, pleura, dan peritoneum ( Hoffman et al ., 2012). Menurut Hornstein dalam buku Williams Gynecology Kadar CA125 tinggi telah terbukti berkorelasi positif dengan t ingkat keparahan endometriosis . Namun Mol menjelaskan pemeriksaan CA125 memiliki sensitivitas yang buruk dalam mendeteksi endometriosis ringan (Hoffman et al. , 2012). Penanda ini tampaknya menjadi tes yang lebih baik dalam mendiagnosis endometriosis stadium III dan IV. Penanda lain Kanker antigen 19 -9 (CA 19 -9) adalah penanda yang juga telah terbukti berkorelasi positif dengan tingkat keparahan endometriosis (Hoffman et al., 2012). Selain itu kadar interleukin-6 (IL-6) serum di atas 2 pg / mL juga dijadikan penanda dengan sensitivitas 90% dan spesifisitas 67%. Untuk membedakan mereka dengan endometriosis peritoneum atau tidak, bisa digu nakan patokan kadar Tumor Necrotizing Factor - (TNF-) pada cairan peritone al dengan kadar di atas 15 pg / mL , penanda ini mempunyai sensitivitas 100% dan spesifisitas 89% (Bedaiwy, 2002). 23 c) Pencitraan Diagnostik Pencitraan Diagnostik yang bisa dilakukan untuk melihat endometriosis a dalah Ultrasonography (USG) dan Magnetic Resonance Imaging (MRI) (Hoffman et al., 2012). d) Laparaskopi Diagnostik Laparoskopi diagnostik adalah metode utama yang digunakan untuk mendiagnosis endometriosis (Kennedy, 2005). Temuan laparskopi yang dilihat adalah lesi endometriosis yang terpisah , endomterioma, dan terbentuknya perlengketan (adhesion) (Hoffman et al., 2012). e) Pemeriksaan Patologi Anatomi Inspeksi visual dengan laparoskopi biasanya adekuat untuk mendiagnosis endometriosis tetapi konfirmasi histopatologi idealnya tetap dilakukan. Diagnosis histologis ditegakkan apabila ditemukan kelenjar dan stroma endometrium. Kelenjar dan stroma endometrium yang ditemukan kadang disertai deposit hemosiderin dan fibromuskular (Murphy, 2002). Gambaran histologi kelenjar, stroma, dan deposit hemosiderin dapat dilihat pada Gambar 2.4. Gambar 2.4 Gambaran Histologi Endometriosis - Pada gambar terlihat adanya struktur kelenjar dan stroma endometrium disertai deposit hemosiderin. (Sumber : Overton C, Davis C, McMillan L, Shaw RW, 2007. An Atlas of Endometriosis, 3 rd Edition. United Kingdom : UK Informa Ltd, 42) 24 Pemeriksaan patolog i anatomi dilakukan untuk melihat sedimen secara makroskopik dan mikroskopik (histologi). Overton et al. (2007) dalam buku An Atlas of Endometriosis mengatakan bahwa endometriosis dikelompokkan berdasarkan bentuk maksrosk opik dan mikroskopiknya menjadi : 1. Implan Klasik Implan klasik adalah implan nodular ditandai dengan berbagai tingkat fibrosis dan pi gmentasi, sehingga warna akan bervariasi dari putih ke coklat atau hitam. Pewarnaan coklat dan hitam disebabkan oleh jumlah h emosiderin. Pemeriksaan histologi dari biopsi implan menunjukkan jaringan epitel ke lenjar dikelilingi oleh stroma. 2. Implan Vesikular Implan vesikuler berukuran kecil, dapat te rjadi secara tunggal atau berkelompok. Ciri khas dari i mplan ini adalah adanya vaskularisasi yang menonjol dan tamp ak berwarna merah . Peritoneum sekitar juga dapat menunjukkan peningkatan vaskularisasi. Histologi dari lesi menunjukkan adanya epitel permukaan dan stroma endometrium yang hipervaskuler. Cairan menumpuk di antara permukaan implan dan perito neum yang melapisi, sehingga berbentu k seperti vesikel atau lepuhan. Selain berwarna merah, i mplan vesikuler juga ditemukan berwarna putih. Implan diduga merupakan tahap awal perkembangan implan sebelum terjadi vaskularisasi dan perdarahan. 25 3. Implan Papular Implan p apular adalah implan kecil, bisa dalam bentuk tunggal atau berkelompok. Warna implan ini biasanya keputih - putihan atau kadang -kadang kuning. Secara histologi, struktur kelenjar kistik dengan stroma ditemukan tertutup dalam jaringan subperitoneal. Peritoneum yang melapisi implan sering hipervaskular, dan akumulasi hasil produk sekretori dalam struktur kistik yang berisi cairan putih keruh atau kuning. 4. Implan Hemoragik Implan hemoragik berkembang ketika implan memiliki epitel permukaan yang ditutupi oleh stroma dengan pembuluh darah yang banyak . Implan hemoragik adalah implan yang aktif. Implan ini mengikuti semua fase pada siklus menstruasi. 5. Implan Nodular Berbeda dengan implan klasik i mplan nodular t idak memiliki epitel permukaan . K omponen implan respon terhadap hormon, berproliferasi, mengalami vasodilatasi pembuluh darah tetapi tidak mencapai aktivitas sekretori penuh. Tidak ad a perdarahan pada fase menstruasi pada implan. 6. Implan Menyembuh (Healed Implant) Implan sembuh masih mengandung sedikit kelenjar kistik dan tidak ada stroma. Implan sembuh dikelilingi oleh jaringan ikat, berbentuk nodular atau fibrosis pada daerah implant tersebut. 26 Penjelasan diatas dirangk um dalam t abel 2.3. Selain tipe implan yang dijelaskan diatas, terdapat bentuk lain dari lesi endometriosis. Lesi ini digolongkan sebagai implan atipik yang dijelaskan dalam tabel 2.4. Tabel.2.4 Karakteristik Histologi Implan Endmetriosis dan Gambaran Laparaskopinya Tipe Histologi Gambaran Laparaskopi Komponen Respon terhadap Hormon Bebas (Free) Hemoragik vesikel dan lepuhan epitel permukaan kelenjar proliferatif, sekretorik, dan stroma dan menstruasi Tertutup (Closed) papul dan nodul kelenjar dan stroma proliferatif, sekretorik, tidak menstruasi Menyembuh (Healed) nodul putih atau luka datar fibrosis kelenjar saja tidak ada respon Sumber : Overton C, Davis C, McMillan L, Shaw RW, 2007. An Atlas of Endometriosis, 3 rd Edition. United Kingdom : UK Informa Ltd, 37. Tabel.2.5 Pemeriksaan Histologi dari Implan Atipik Jenis Implan Endometriotik elemen Klasik 93% White opacified 81% Red flame-like 81% Glandular 67% Hipervaskularisasi 50% Perlengketan dibawah ovarium 50% Yellow-brown patches 47% Circular peritoneal defects 45% Sumber : Overton C, Davis C, McMillan L, Shaw RW, 2007. An Atlas of Endometriosis, 3 rd Edition. United Kingdom : UK Informa Ltd, 38. Endometriosis yang ditemui tidak sama bentuknya disetiap lokasi anatomi, beberapa bentuk makroskopis endometriosis sesuai dengan lokasi ditemukannya adalah (Limbong, 2012): 27 1. Endometriosis peritoneum Lesi di peritoneum memiliki banyak vaskularisasi, sehingga menimbulkan perdarahan saat menstrua si. Lesi yang aktif akan menyebabkan timbulnya perdarahan kronik rek uren dan reaksi inflamasi sehingga tumbuh jaringan fibrosis dan sembuh. Lesi berwarna merah dapat berubah menjadi lesi berwarna hitam dan setelah itu lesi akan berubah menjadi lesi putih yang memiliki sedikit vaskularisasi dan akan ditemukan juga debris glandular. 2. Endometriosis ovarium (Endometrioma) Pada Endometrioma dapat timbul kista yang berwarna coklat dan sering te rjadi perlengketan dengan organ –organ lain, kemudian membentuk konglome rasi. Endometrioma dapat berukuran >3cm dan multilokus, juga dapat tampak seperti kista coklat karena penimbunan darah dan debris ke dalam rongga kista. 3. Endometriosis nodular dalam Pada endometriosis jenis ini, jaringan ektopik menginfiltrasi septum rektovaginal atau struktur fibromuskuler pelvis seperti uterosakral dan ligamentum utero -ovarium. Nodul -nodul dibentuk oleh hiperplasia otot polos dan jaringan fibrosis di sekitar jaringa n yang menginfiltrasi. Jaringan endometriosis akan tertutup sebagai nodul, dan tidak ada perdarahan. 2.10 Prognosis Pada kasus endometriosis, salah satu yang terpenting adalah penderita harus diberikan konseling dan pengertian tentang penyakit yang 28 dideritanya secara tepat. Pasien harus diberi pengertian bahwa pengobatan yang diberikan belum tentu dapat menyembuhkan. Operasi definitif tidak dapat memberikan kesembuhan total, sekalipun resiko relaps (kambuh) sangat rendah yaitu hanya 3%. Resiko relaps lebih rendah dengan diberikannya terapi sulih hormon estrogen. Setelah dilakukan operasi konse rvatif, tingkat kekambuhan dilaporkan sangat bervariasi. Jumlah kasus yang terjadi rata - rata melebihi 10% dalam tiga tahun dan 35 % dalam lima tahun. 29 BAB 3 METODE PENELITIAN 3.1 Jenis Penelitian Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif retrospektif dengan mengambil data Laboratorium Patologi Anatomi dari pasien endometriosis yang diperiksa di Laboratorium Patol ogi Anatomi RS UP D r. M Djamil Padang periode 1 Januari 2010 – 31 Desember 2013. 3.2 Waktu dan Tempat Penelitian Pengambilan data dan penelitian dilakukan di Laboratorium Patologi Anatomi RSUP Dr. M Djamil Padang. Penelitian ini dilaksanakan pada bulan Juli 2014 - Oktober 2014. 3.3 Populasi dan Sampel 3.3.1 Populasi Populasi dalam penelitian ini adalah semua p asien endometriosis yang berobat ke RSUP Dr. M Djamil Padang periode 1 Januari 2010 - 31 Desember 2013. 3.3.2 Sampel Sampel dalam penelitian ini diambil dengan menggunakan teknik Total Sampling dimana sampel adalah semua pasien yang telah didiagnosis secara histopatologi sebagai endometriosis di Laboratorium Patologi Anatomi RSUP Dr. M. Djamil Padang periode 1 Januari 2010 – 31 Desember 2013. 30 Menentukan sampel berdasarkan kriteria yang ditentukan sebagai berikut: a. Kriteria inklusi. Semua pasien yang telah didiagnosis secara histopatologi sebagai endometriosis di Laboratorium Patologi Anantomi RS UP D r. M Djamil Padang. b. Kriteria Ekslusi Data pasien endometriosis yang tidak lengkap. 3.4 Definisi Operasional Definisi operasional penelitian ini meliputi : 1. Endometriosis Endometriosis adalah suatu keadaan ditemukannya jaringan yang mengandung stroma dan kelenjar endometrium fungsional di luar kavum uteri ( Drife dan Magowan, 2004). 2. Usia Definisi usia dalam penelitian ini adalah lamanya seorang pasien mengalami kehid upan sejak lahir sampai saat dilakukan pemeriksaan patologi anatomi. Pengukuran usia dilakukan dengan menggunakan skala interval dan akan dikelompokkan menjadi: a) Reproduktif, jika berusia 15- 44 tahun (Jacoeb dan Hadisaputra, 2009) b) Menopause dan Postmenopause, jika berusia > 45 tahun (Kasdu, 2002; Spencer dan Brown, 2007) 31 3. Riwayat Paritas Definisi riwayat paritas dalam penelitian ini adalah jumlah persalinan bayi di atas 20 minggu atau lebih baik lahir hidup ataupun meninggal yang pernah dialami pasien sebelumnya . Paritas dikategorikan menjadi (Cunningham et al., 2013): a. Nulipara, jika pasien belum pernah menyelesaikan kehamilan melewati gestasi 20 minggu, pasien mungkin pernah atau belum pernah hamil, pernah abortus spontan at au elektif, atau mengalami kehamilan ektopik. b. Primipara, jika pasien pernah satu kali melahirkan bayi yang lahir hidup atau meninggal dengan perkiraan lama gestasi 20 minggu atau lebih. c. Multipara: j ika pasien pernah melahirkan dua atau lebih bayi hidup atau meninggal dengan perkiraan lama gestasi 20 minggu atau lebih. 4. Lokasi Anatomi Definisi lokasi anatomi dalam penelitian ini adalah tempat ditemukan lesi endometriosis secara klinis dan terbukti dengan pemeriksaan histopatologi. Skala yang digunakan adalah skala nominal. Untuk memudahkan dalam menganalisis, lokasi anatomi dikelompokkan berdasarkan : a) organ genitalia interna  uterus, tuba fallopi dan ovarium (endometrioma) b) organ genitalia eksterna  vulva, vagina dan serviks 32 c) bukan organ genitalia  perineum, peritoneum, usus, ureter, vesika urinaria, rektum, cul-de-sac, ligamentum latum, round ligament, kolon sigmoid, appendix, umbilikus, septum rektovagina, dll. 5. Gejala Klinis Definisi gejala klinis dalam penelitian ini adalah keluhan yang muncul pad a pasien yang berkaitan dengan endometriosis. Gejala klinis yang dilihat adalah berdasarkan pencatatan yang ada di status pasien, seperti nyeri pelvis, dismenorea, dispareunia, diskezia, disuria, infertilitas, penyumbatan intestinal, dll. Skala yang digunakan adalah skala nominal. 3.5 Instrumen Penelitian Instrumen yang digunakan adalah lembar permintaan pemeriksaan histopatologi dan hasil pemeriksaan histopatologi. 3.6 Prosedur Pengumpulan Data Data yang dikumpulkan berasal dari data sekunder. Data d iambil dari buku hasil pemeriksaan Laboratorium Patologi Anatomi RSUP Dr. M. Djamil Padang lalu dilakukan evakuasi, pencatatan, pengolahan dan analisis data. 3.7 Proses Pengolahan Data Data yang telah terkumpul akan di kelompokkan berdasarkan definisi operasional yang sudah ditentukan. Setelah itu data dimasukkan ke dalam master tabel penelitian, dilakukan pengecekan ulang data yang dimasukkan, 33 diolah secara manual, kemudian dilakukan pengecekkan ulang dari hasil yang sudah didapatkan. 3.8 Analisis dan Penyajian Data 3.8.1 Analisis Univariat Analisis univariat dilakukan terhadap tiap variabel dari hasil penelitian ini untuk melihat distribusi frekuensi dan persentase yang meliputi usia, lokasi anatomi, gejala klinis, dan riwayat obstetri. 1.8.2 Penyajian Data Data disajikan dalam bentuk tabel dan narasi. 34 BAB 4 HASIL PENELITIAN 4.1 Deskripsi Umum Penelitian Penelitian ini dilakukan di RS UP Dr. M. Djamil Padang yang berlokasi di Jalan Perintis Kemerdekaan. Berdasarkan penelitian yang dilaksanakan dari bulan Agustus sampai September dipero leh 113 pasiena yang terdiagnos is secara klinis sebagai endometriosis tetapi hanya 33 dari pasien tersebut yang terdiagnosis secara patologi anatomi. Jumlah sampel dalam penelitian ini adalah 33 sampel. Semua data pada penelitian ini diambil dari data sekunder yaitu lembar permintaan dan hasil p emeriksaan patologi anatomi serta catatan rekam medik pasien yang terdiagnosis endometriosis di Laboratorium Patologi Anatomi RSUP Dr. M. Djamil Padang. 4.2 Hasil Analisis Univariat 4.2.1 Distribusi Endometriosis Berdasarkan Usia Distribusi endometriosis di Laboratorium Patologi Anatomi RSUP. Dr. M. Djamil Padang periode 2010-2013 berdasarkan usia, dapat dilihat pada tabel 4.1: Tabel 4.1 Distribusi endometriosis berdasarkan usia Kelompok Usia F % Usia Reproduktif 21 64 Usia Menopause dan Post Menopause 12 36 Total 33 100 35 Berdasarkan tabel 4.1 di atas dapat diketahui bahwa pasien endometriosis banyak terdiagnosis pada usia reproduktif yaitu sebanyak 21 orang (64%), lebih banyak dari pada usia menopause dan post menopause. 4.2.2 Distribusi Endometriosis Berdasarkan Riwayat Paritas Berdasarkan riwayat paritas, pasien endometriosis di Laboratorium Patologi Anatomi RSUP. Dr. M. Djamil Padang periode 2010 -2013 terbanyak adalah nulipara sebanyak 15 orang (46%). Data lengkap distribusi endometrioisis berdasarkan riwayat paritas dapat dilihat pada tabel 4.2 berikut : Tabel 4.2 Distribusi endometriosis berdasarkan riwayat paritas Riwayat Paritas f % Nulipara 15 46 Primipara 7 21 Multipara Tidak diketahui 7 4 21 12 Total 33 100 4.2.3 Distribusi Endometriosis Berdasarkan Lokasi Anatomi Dari penelitian yang sudah dilakukan di Laboratorium Patologi Anatomi RSUP Dr. M. Djamil Padang Periode 2010 -2013 diketahui bahwa lokasi anatomi terbanyak ditemukan endometriosis yaitu di organ genitalia interna sebanyak 33 kasus (100%). Organ genitalia in terna terbanyak ditemukan endometriosis yaitu ovarium sebanyak 27 kasus (82%). Sementara itu endometriosis yang ditemukan di luar organ genitalia sebanyak 6 kasus (18%) yaitu 1 kasus di kolon (3%), 3 kasus di omentum (9%), dan 2 kasus di apendiks (6%). Gambaran lengkap 36 distribusi endometriosis berdasarkan lokasi anatomi bisa dil ihat pada tabel 4.3 berikut: Tabel 4.3 Distribusi endometriosis berdasarkan lokasi anatomi Lokasi Anatomi f (n=33)* % Organ genitalia interna Uterus Ovarium Tuba Servix 33 18 27 5 2 100 54 82 15 6 Organ genitalia eksterna 0 0 Bukan organ genitalia Kolon Omentum Apendiks 6 1 3 2 18 3 9 6 *sebagian besar sampel menunjukkan keterlibatan multipel lokasi anatomi 4.2.4 Gambaran Endometriosis Berdasarkan Gejala Klinis Gambaran endometriosis di Laboratorium Patologi Anatomi RSUP. Dr. M. Djamil Padang periode 2010 -2013 berdasarkan gejala klinis mendapatkan hasil bahwa dari semua gejala klinis yang ditemukan, ada empat gejala klinis yang paling sering ditemukan yaitu dismenorea sebanyak 23 orang (70%), bengkak di perut sebanyak 14 orang (42%), infertilitas sebanyak 12 orang (36%) , dan perdarahan uterus disfungsional sebanyak 12 orang (36%) . Semua gej ala klinis yang ditemukan pada penelitian bisa dilihat pada tabel 4.4 berikut : 37 Tabel 4.4 Gambaran endometriosis berdasarkan gejala klinis Gejala Klinis f (n=33) % Nyeri Dismenorea Nyeri Pelvis Dispareunia 23 4 2 70 12 6 Bengkak di perut 14 42 Infertilitas Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD) 12 12 36 36 Inkontinensia urin (tipe urgensi) Hematoschezia 1 1 3 3 4.2.5 Gambaran Gejala Klinis Endometriosis Berdasarkan Lokasi Anatomi Berdasarkan penelitian yang sudah dilakukan untuk melihat gambaran gejala klinis berdasarkan lokasi anatomi ditemukan endometriosis, data memperlihatkan nyeri adalah keluhan terbanyak endometriosis yang ditemukan di organ genitalia interna dan di luar organ genitalia. Data penelitian menun jukkan dari 33 kasus endometriosis di genitalia interna terdapat 25 kasus (76%) dengan gejala klinis nyeri. Sedangkan semua kasus endometriosis yang ditemukan di luar organ genitalia menunjukkan gejala klinis nyeri. Gambaran lengkap gejala klinis berdasarkan lokasi anatomi ditemukan endometriosis pada penelitian ini bisa dilihat pada tabel 4.5 berikut : Tabel 4.5 Gambaran Gejala Klinis Endometriosis Berdasarkan Lokasi Anatomi Gejala Klinis Lokasi Anatomi Nyeri n (%) Bengkak di perut n (%) Infertilitas n (%) Inkontinensia urin n (%) Hematoschezia n (%) PUD n (%) Organ genitalia interna 25 (76) 14 (43) 12 (36) 1 (3) 1 (3) 12 (36) Bukan organ genitalia 6 (33) 2 (11) 3 (17) 0 (0) 1 (6) 1 (6) 38 BAB 5 PEMBAHASAN 5.1 Karakteristik Penderita Penelitian ini menemukan bahwa usia pasien endometriosis yang sudah terkonfirmasi dengan pemeriksaan histo patologi di Laboratorium RSUP Dr. M. Djamil Padang sebagian besar adalah usia reproduktif sebanyak 21 orang (64%). Sedangkan pada usia menopause dan p ostmenopause ditemukan sebanyak 12 orang (36%). Hasil penelitian ini sesuai dengan hasil penelitian Andriana dan W Arsana (2003) yaitu 4 4,13% pasien endometriosis ditemukan pada usia berkisar 30-40 tahun dengan usia rata -rata 34,4 (tergolong usia reprodukt if). Hasanah (2011) juga menemukan dari 60 responden yang mengalami endometriosis , 58 responden berusia 19 -45 tahun . Selain itu, penelitian Prima Mukti (2014) juga mendapatkan kesimpulan yang sama yaitu 85,7% endometriosis pada usia 15 -45 tahun. Berdasarkan teori endometriosis sering ditemukan pada wanita remaja dan usia reproduktif yaitu 15 -44 tahun (Jacoeb dan Hadisaputra, 2009). Prevalensi endometriosis yaitu 6% -10% atau menyerang 176 juta wanita usia reproduktif di seluruh dunia (Giudice, 2010 ). Oepomo (2007) mengatakan bahwa perempuan bisa mengalami endometriosis mulai dari perempuan tersebut mengalami menars, berlanjut ke masa remaja, masa dewasa, makin berkembang pada usia reproduksi (usia subur) dan terus berlanjut bahkan menetap sepanjang kehidupan perempuan. Hal ini akan menyebabkan penurunan kualitas hi dupnya. Hasil penelitian ini menunjukkan endometriosis pada wanita usia reproduktif akan berpengaruh lebih besar terhadap kualitas hidup penderita tersebut. Oleh karena itu, penemuan kasus 39 secara dini akan mengurangi komplikasi serius agar tidak mempengaruhi kualitas hidup penderita. Selain usia, h asil penelitian ini juga menunjukkan 46% pasien adalah nulipara. Berdasarkan hasil penelitian Darwis et a l. (2006) didapatkan bahwa paritas rendah bisa meningkatkan resiko terjadinya endometriosis (Mukti, 2014). Penelitian lain yang dilakukan Rajuddin dan Jacoeb (2008) juga sejalan dengan hasil penelitian ini yaitu dari 32 k asus endometriosis yang ditemukan di uterus : 26 kasus (81,3%) adalah nulipara, 3 kasus (9,4%) adalah primipara, dan 3 kasus (9,4%) adalah multipara. Hal yang menyebabkan mengapa riwayat paritas pasien endometriosis sebagian besar nulipara adalah karena terganggunya fungsi reproduksi mulai dari folikulogenesis di ov arium, ovulasi, fertilisasi, sampai nidasi oleh karena endometriosis (Oepomo, 2007). 5.2 Lokasi Anatomi Penelitian ini memperlihatkan distribusi endometriosis berdasarkan lokasi anatomi yaitu di ovarium (82%), di uterus (54%), di tuba 15%, di servix 6% dan di organ selain genitalia (18%). Hasil p enelitian Andriana dan W Arsana (2003) juga menunjukkan hasil yang sejalan yaitu di ovarium (67,65%), di uterus (20,59%), di tuba (14,71%), dan selain di organ genitalia (5,88%). Kedua hasil penelitian tersebut memperlihatkan bahwa endometriosis paling banyak ditemukan di ovarium. Namun Emam (2003) dalam Andriana dan W Arsana (2003) mendapatkan hasil : di uterus (adenomiosis) sebanyak 50 %, di ovarium 30 %, di peritoneum 10 % dan selebihnya di tuba, vagi na, 40 vesika urinaria dan rektum, kolon dan ligamentum. Perbedaan hasil disebabkan oleh jumlah sampel yang berbeda. Pada penelitian ini lokasi ditemukan endometriosis terbanyak adalah di ovarium. Endometrioma dapat me nurunkan kualitas oosit karena terganggunya folikulogenesis dan terbentuknya banyak badan apoptosis di ovarium. Selain itu juga endometrioma yang semakin membesar akan menjadi terpuntir. Hal ini menyebabkan rendahnya kemungkinan terjadi kehamilan pada penderita (Oepomo, 2007). 5.3 Gejala Klinis Hasil penelitian ini menunjukkan urutan gejala klinis dari yan g paling banyak ditemukan yaitu 70% dismenorea, 46% bengkak di perut, 36% infertilitas, 36% perdarahan uterus disfungsional (PUD), 12% nyeri pelvis, 6% dispereunia, 3% hematoschezia, dan 3% inkontinensia urin ti pe urgensi. Jika dibandingkan dengan penelitian Andriana dan W Arsana (2003) didapatkan hasil yang hampir sama, yaitu 70,59% dismenorea, 23,53% benjolan di perut, 11,76% nyeri pelvis dan 20,58% perdarahan irregular. Demikian pula dengan penelitian Overton et al. (2007) pada 500 wanita endometriosis dengan hasil: dismenorea 60-80%, nyeri pelvis 30-50%, infertilitas 30-40%, dispareunia 25- 40%, menstruasi tidak teratur 10 -20%, disuria atau hematuria siklik 1 -2%, diskezia siklik 1 -2%, dan perdarahan rektumsiklik <1%. Data RSCM tahun 2006-2010 menunjukkan gangguan yang dikeluhkan pasien endometriosis yaitu nyeri pelvis kronik (87,5%), dismenorea (81%), infertilitas (33,7%), nyeri punggung bawah (37,5%), dispareunia (20,9% ), konstipasi (13,9%), disuria (6,9%) dan diskezia (4,6%) (Wiweko et al, 2013). 41 Oepomo (2007) menyatakan bahwa gejala klinis endometriosis yang sering muncul dan menimbulkan masalah adalah nyeri, infertilitas dan bengkak di perut. Sedangkan menurut Taylor et al. (2012) dan Kennedy et al. (2005) dua permasalahan utama pasien endometriosis adalah nyeri dan infertilitas. Penelitian ini juga menunjukkan hal yang sama, yaitu nyeri, bengkak di perut, dan infertilitas menjadi gejala klinis terbanyak dari pasien endometriosis. Nyeri merupakan gejala klinis yang paling sering ditemukan pada pasien endometriosis. Dari hasil penelitian ini ditemukan 3 macam nyeri : dismenorea, dispareunia, dan nyeri pelvis . Penelitian Treolar ( 2002) yang dikutip dari Samsulh adi (2003) menunjukkan presentase nyeri pada pasien endometriosis yaitu dismenorea 90%, nyeri pelvis 74%, dan dispareunia 75%. Dismenorea merupakan keluhan nyeri yang paling ser ing sekaligus gejala klinis yang paling sering muncul pada pasien endometriosis. Hal ini j uga ditemukan dalam hasil penelitian ini. Dismenorea yang terjadi pada pasien endometriosis adalah nyeri sebelum, selama, dan sesudah haid. Nyeri ini dapat hilang timbul, tetapi dapat juga menetap atau s emakin lama semakin berat. Seringkali menggangu aktivitas penderita mulai dari beberapa waktu sebelum, selama, dan sesudah haid karena nyeri hebat, kadang disertai mual muntah, sakit kepala, dan sinkop (Oepomo, 2007). Namun dalam penelitian ini tidak bisa dinilai der ajat nyeri karena ketidaktersediaan data yang lengkap dalam rekam medik pasien. Pada penelitian ini, gejala klinis nomor dua terbanyak adalah bengkak di perut. Bengkak di perut pada pasien endometriosis banyak diakibatkan oleh 42 endometriosis di organ genitalia interna, terutama di ovarium (endometrioma). Menurut Marcela G (2003) dalam Oepomo (2007) endometrioma dapat berubah menjadi tumor ganas ovarii, dengan angka kejadian keganasan berkisar 0,3%-1,6% dan jenis keganasan adalah endometrioid atau clear cell carcinoma. Endometrioma yang besar atau berganda juga merusak jaringan ovarium sehingga secara mekanis mengganggu ovulasi dan fertilisasi. Jadi endometrioma tidak boleh diabaikan sampai menjadi besar dan menimbulkan gangguan yang banyak. Selain nyeri dan bengkak di perut , infertilitas juga banyak ditemukan pada penelitian ini. Speroff (1999) dalam Oepomo (2007) mendapatkan 25 - 35% pasien infertil menderita endometriosis, sebaliknya 38,5 % penderita endometriosis didapatkan infertil. Berdasarkan hasil pe nelitian S chenken dalam Oepomo (2007) yaitu dari 25 -50% pasien infertil didapa tkan endometriosis, dan 30 -50% pasien end ometriosis didapatkan infertilitas. Dari data tersebut dan berdasarkan hasil penelitian ini ditemukan banyak kejadian infertilitas pada pasien endometriosis. Infertilitas yang berhubungan dengan endometriosis dapat dijelaskan melalui mekanisme : (1) Distorsi anatomi dari adnexsa, menghalangi atau mencegah pen angkapan ovum sesudah ovulasi; (2) Gangguan pertumbuhan oosit atau embryogenesis dan; (3) Penurunan reseptivitas atau kemampuan menerima endometrium (Speroff, 2005) . Pada endometriosis yang ringan kemungkinan besar mekanis me infertilitas disebabkan oleh : (1) gangguan pada implantasi; (2) defek imunologi dan; (3) penurunan kualitas oos it karena terganggunya proses folikulogenesis (Oepomo, 2007). 43 Jika dikelompokkan gejala klinis berdasarkan lokasi anatomi, dimanapun lokasinya gejala klinis yang dikeluhan adalah nyeri, yaitu 76% di organ genitalia interna dan 100% di luar organ genitalia . Hal tersebut karena inflamasi pada lokasi terdapatnya implan endometriosis dan pada cairan peritoneum penderita terjadi peningkatan leukosit serta faktor -faktor inflamasi (Oepomo, 2007). Sedangkan bengkak di perut, perdarahan uterus disfungsional (PUD), dan infertilitas paling banyak terjadi pada end ometriosis di genitalia interna. Overton et al. (2007) dalam buku An Atlas of Endometriosis menyebutkan bahwa tidak selalu lokasi anatomi yang ditemukan implan endometriosis menimbulkan keluhan di lokasi terse but, hal itu bergantung kepada kedalaman infiltrasi dari implan dan kearah mana pertumbuhan dari implan tersebut. Tetapi dari pemaparan yang disampaikan Overton (2007) bisa disimpulkan bahwa gejala klinis endometriosis yang muncul akan khas pada endometriosis di selain organ genitalia. Misalnya pada penelitian ini adalah gejala klinis hematoschezia yang di temukan pada endometriosis di luar organ genitalia. Endometriosis semakin lama akan semakin berat, dampak klinis akan lebih banyak dan kualitas hidup akan menurun. Jadi, endometriosis perlu terdiagnosis cepat. Oleh karena itu, jik a ada pasien usia produktif dengan riwayat paritas nulipara, mengeluhkan salah satu atau beberapa keluhan seperti dismenorea yang berat setiap kali haid, nyeri pelvik kronik, ada bengkak di perut, atau infertilitas, perlu dipikirkan kemungkinan 44 endometriosis dan dilakukan pemeriksaan lanjutan agar dapat diketahui dan diterapi dengan cepat. 5.4 Keterbatasan penelitian Penelitian ini mempunyai beberapa keterbatasan sebagai berikut : 1. Penelitian ini hanya melihat diagnosis yang tertulis di lembaran hasil pemeriksaan tanpa mempertimbangkan deskripsi hasil pengamatan histopatologi yang juga tertera di lembaran hasil pemeriksaan . Sehingga berpengaruh terhadap jumlah sampel dan hasil peneli tian. Dari penelitian ditemukan perbedaan diagnosis yang disimpulkan dari beberapa hasil pemeriksaan histopatologi responden yang memiliki deskripsi hasil pengamatan histopatologi yang sama. 2. Tidak lengkapnya data responden sehingga banyak data responden yang terekslusi sehingga mempengaruhi jumlah sampel dan hasil penelitian. 3. Desain penelitian retrospektif terbatas untuk melihat stadium dan jenis lesi endometriosis karena tidak tercantumnya data tersebut pada lembar pemeriksaan histopatologi dan rekam medik responden. 45 BAB 6 PENUTUP 6.1 Kesimpulan Berdasarkan hasil penelitian yang telah dilakukan pada pasien endometriosis di Laboratorium Patologi Anatomi RSUP Dr. M. Djamil Padang periode 2010-2013, penulis mendapatkan kesimpulan bahwa : 1. Penderita endometriosis paling banyak adalah usia reproduktif. 2. Riwayat paritas penderita endometriosis paling banyak riwayat adalah nulipara. 3. Endometriosis banyak ditemukan di organ genitali a interna, terutama di ovarium. Endometriosis di luar organ genitalia selalu disertai endometriosis di organ genitalia interna. 4. Gejala klinis pada pasien paling banyak adalah nyeri, terutama dismenorea. 5. Endometriosis yang ditemukan di organ genitalia interna ataupun di luar organ genitalia selalu memperlihatkan gejala klinis nyeri, sedangkan bengkak diperut, PUD dan infertilitas hanya sering ditemukan di organ genitalia interna. 6.2 Saran Berdasarkan penelitian yang sudah dilakukan, penulis ingin menyampaikan beberapa saran : 1. Untuk penelitian selanjutnya, se baiknya peneliti tidak hanya melih at dari diagnosis yang tertulis di lembaran hasil pemeriksaan histopatologi saja 46 tetapi juga mengkonfirmasi ulang pembacaan deskripsi di lembaran hasil pemeriksaan histopatologi kepada satu orang ahli patologi. 2. Untuk penelitian selanjutnya, sebaiknya dengan jumlah sampel yang lebih banyak sehingga lebih didap atkan keberagaman data untuk hasil yang lebih representatif. 3. Untuk penelitian selanjutnya, sebaiknya juga dilihat stadium dan jenis lesi endometriosis, serta hubungan endomet riosis dengan kejadian infertilitas pada pasien tersebut. Penelitian ini terbatas un tuk melihat hal tersebut karena ketidaklengkapan data yang tersedia, baik dari hasil pemeriksaan di laboratorium patologi anatomi maupun rekam medik pasien. Oleh karena itu sebaiknya dilakukan penelitian prospektif. 4. Untuk praktisi kedokteran, sebaiknya jika ada pasien usia reproduktif dengan riwayat paritas nulipara, mengeluhkan salah satu atau beberapa keluhan seperti dismenorea yang berat setiap kali haid, nyeri pelvik kronik, ada bengkak di perut, atau infertilitas, perlu dipikirkan kemungkinan endometriosis dan dilakuk an pemeriksaan lanjutan agar endometriosis bisa diketahui dan diterapi lebih cepat. 47 DAFTAR PUSTAKA Andriana K, W Arsana IW, 2003. Profil Penderita Endometriosis RS Dr. Saiful Anwar Malang – Jawa Timur 2001 – 2003. Tesis. Malang. American Society for Reproductive Medicine: Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis: 1996. Fertil Steril 67:817, 1997. Dalam Hoff man LB, Schorage JO et al. , 2012. Williams Gynecology. 2nd Edition. New York : McGraw-Hill Companies, 285. Bedaiwy MA, 2002. Prediction of endometriosis with serum and peritoneal fluid markers: a prospective controlled trial. Human Reprod. 17(2):426-431. Berek, JS, 2007. Berek & Novak’s Gynecology. 14 th Edition, Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 1138-1156. Berkley KJ, Rapkin AJ, Papka RE, 2005. The pains of endometriosis. Science 308:1587. Brosens I, 2004. Endometriosis and the outcome of in vitro fertilization. Fertil Steril 81:1198. Chapron C, Fauconnier A, Dubuisson JB, et al. , 2003. Deep infiltrating endometriosis: relation between severity of dysmenorrhoea and extent of disease. Hum Reprod 18:760. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY, 2013. Obstetri Williams. Ed 23. Volume 1. Jakarta : Penerbit Buku EGC, 203- 204. Daftary GS, Taylor HS, 2004. EMX2 gene expression in the female reproductive tract and aberrant expression in the endometrium of patients with endometriosis. J Clin Endocrinol Metab 89:2390. Darwis MA, Hassain, Sekkin A, 2006. Epidemiology and Risk Factors Associated with Laparascopically Diagnosed Typical and Atypical Endometriosis Among Egyptian Women. Departem ents of Obstetrics & Gynecology, Assisut and Al-Azhar University. DeCherney, AH, Nathan L, Goodwin, Murphy, Laufer , Neri, 2007. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology. 10 th Edition. New York : McGraw-Hill Companies. DeCherney, AH, Nathan L, Goodwin, Murphy, Laufer, Neri. 2007. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology. 10 th Edition. New York : McGraw-Hill Companies, Chapter 43. 48 Decker D, Konig J, Wardelmann E, et al ., 2004. Terminal ileitis with sealed perforation—a rare complication of intestinal endometriosis: case report and short review of the literature. Arch. Gynecol Obstet 269:294. Dorland WAN, 2010. Kamus Kedokteran Dorland. Ed 31, Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. Drife J, Magowan B, 2004. Clinical Obstetrics And Gynecology . Philadelphia: Saunders. Ekskanazi B, Wamer M, Bonsignore L, Olive D, Samuel S, Verceillini P, 2001. Validation Study of Non Surgical Diagnosis of Endometriosis. Fertile Steril; 76: 929-935. Fauconnier A, Chapron C, Dubuisson JB, et al ., 2002. Relation between pain symptoms and the anatomic location of deep infiltrating endometriosis. Fertil Steril 78:719. Ferrero S, Esposito F, Abbamonte LH, et al., 2005. Quality of sex life in women with endometriosis and deep dyspareunia. Fertil Steril 83:573. Giudice, LC, 2010. Clinical Practice Endometriosis Eng J Med. Avaialble from http://www.health.am/gyneco/ more/endometriosis -prognosis/[accessed July 15th 2014] Giudice LC, Kao LC, 2004. Endometriosis. Lancet 364:1789. Hacker, Neville F.; Moore, J. George, 2007. Esensial Obstetri dan Ginekologi. Hasanah N, 2010. Gambaran Pengetahuan Remaja Putri tentang Endometriosis di SMK Negeri 8 Medan Tahun 2010. Medan : Akademi kebidanan Bakti Inang Persada. Hoffman LB, Schorage JO, Schaffer JI, Halvorson LM, Bradshaw KD, Cunningham FG, 2012. Williams Gynecology. 2 nd Edition. New York : McGraw-Hill Companies. Hoffman LB, Schorage JO, Schaffer JI, Halvorson LM, Bradshaw KD, Cunningham FG, 2012. Will iams Gynecology. 2 nd Edition. New York : McGraw-Hill Companies, 285. Jacoeb TZ , Hadisaputra W, 2009. Penanganan Endometriosis Panduan Klinis dan Algoritme, Sagung Seto; Jakarta, 108-110. Jumhur M, 2011. Studi Perbedaan Ekspresi COX -2 antara Endomrtioma dan Karsinoma Ovarii. Tesis. Surakarta : Universitas Sebelah Maret. Kasdu, Dini. 2002. Kiat Sehat dan Bahagia di Usia Menopause. Jakarta: Puspa Swara. 49 Kennedy S, Bergqvist A, Chapron C, et al ., 2005. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Hum Reprod 20(10):2698. Kumar V, Abbas AK, Fousto N, 2010. The Female Genital Tract. In Robin and Cotran Pathologic Basis of Disease 8 th ed. Philadelphia : Elsevier Saunders, 1005-1061. Leyendecker G, Kunz G, Herbertz M, et al., 2004. Uterine peristaltic activity and the development of endometriosis. Ann N Y Acad Sci 1034:338. Lessey BA, 2000. Medical management of endometriosis and infertility. Dalam Cahill DJ, 2002. The optimal medical management of infertility and minor endometriosis. Human Reprod 17(5):1138. Limbong, Vinanda MA, 2012. Profil Gambaran Endometriosis di RSUP H. Adam Malik Periode 2008 -2011. Skripsi. Medan : Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Matorras R, Rodriguez F, Pijoan JI et al., 2001. Women who are n ot exposed to spermatozoa and infertile women have similar rates of stage I endometriosis. Fertil Steril 76:923 Mounsey AL, Wilgus AS, David C, 2006. Diagnosis and Management of Endometriosis. J Am Fam Physician 74:594-600, 601-602. Mukti P, 2014. Faktor Risiko Kejadian Endometriosis. Dalam Unnes journal of Public Health; 3 (3): 2-6. Murphy AA, 2002. Clinical aspects of endometriosis. Dalam Hoffman LB, Schorage JO, Schaffer JI, Halvorson LM, Bradshaw KD, Cunningham FG, 2012. Williams Gynecology. 2 nd Edition. New York : McGraw -Hill Companies. National Swedish Cancer, 2006. Peningkatan Risiko Kejadian Karsinoma Ovarium Berhubungan dengan Kejadian Endometriosis. Dalam Nurcahyo, Ronny Adhi, 2010. Studi Perbedaan Ekspresi BAX antara Endometriosis Ovarii (Endometrioma) dengan Karsinoma Ovarii Serosum Berdiferensiasi Baik. Tesis. Program Pendidikan Dokter Spesialis I Obstetri Ginekologi, Universitas Sebelas Maret, Surakarta. Nurcahyo, Ronny Adhi, 2010. Studi Perbedaan Ekspresi BAX antara Endometriosis Ovarii (Endometrioma) dengan Karsinoma Ovarii Serosum Berdiferensiasi Baik. Tesis. Program Pendidikan Dokter Spesialis I Obstetri Ginekologi, Universitas Sebelas Maret, Surakarta. Oats J, Suzanne A, 2010. Fundamentals of Obstetrics and Gynaecology. 9 th Edition, Philadelphia : Mosby Elsevier. 50 Oats J, Suzanne A, 2010. Fundamentals of Obstetrics and Gynaecology. 9 th Edition, Philadelphia : Mosby Elsevier, 272. Oepomo, Tedjo D, 2007. Dampak Endometriosis Pada Kualitas Hidup Perempuan dalam Pidato Pengukuhan Guru Besar Dalam Obstetri dan Ginekologi Universitas Sebelas Maret, Surakarta. Overton C, Davis C, McMillan L, Shaw RW, 2007. An Atlas of Endometriosis, 3rd Edition. United Kingdom : UK Informa Ltd. Overton C, Davis C, McMillan L, Shaw RW, 2007. An Atlas of Endometriosis, 3rd Edition. United Kingdom : UK Informa Ltd, 10. Overton C, Davis C, McMillan L, Shaw RW, 2007. An Atlas of Endometriosis, 3rd Edition. United Kingdom : UK Informa Ltd, 40 Overton C, Davis C, McMillan L, Shaw RW, 2007. An Atlas of Endometriosis, 3rd Edition. United Kingdom : UK Informa Ltd, 42 Overton C, Davis C, McMillan L, Shaw RW, 2007. An Atlas of Endometriosis, 3rd Edition. United Kingdom : UK Informa Ltd, 38. Overton C, Davis C, McMillan L, Shaw RW, 2007. An Atlas of Endom etriosis, 3rd Edition. United Kingdom : UK Informa Ltd, 37. Possover M, Chiantera V, 2007. Isolated infiltrative endometriosis ofsciatic nerve. Available at www.possover.com/en/site/#toptenprocedures/endometriosis- of-the-sciatic-nerve [accessed July 15th 2014] Practice Committee of the American Society for R eproductive Medicine: Endometriosis and infertility. Dalam DeCherney, Alan H.; Nathan M.D, Lauren; Goodwin M.D, T.Murphy; Laufer M.D, Neri. 2007. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology. 10 th Edition. New York : McGraw-Hill Companies. Rajuddin, Jacoeb TZ, 2008. Penanganan Adenomiosis dengan Reseksi Laparatomi. Dalam Majalah Obstetri Ginekologi Indonesia. Vol. 32, No. 1 (Edisi Januari) : 23-25. Samsulhadi. 2003. Evaluasi standar pengobatan endometriosis dalam makalah Simposium Endometriosis, KOGI XII, Yogyakarta, 4 – 9 Juli 2003. Schenken, Robert S. 2008. Endometriosis dalam buku Danforth's Obstetrics and Gynecology. Ed 10, Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins. Schorge J, Nurwitz ER, 2008. At Glance Obstetri & Ginekologi. Ed 2, Jakarta : Penerbit Erlangga. 51 Spencer R, Pcam B, 2007. Simple guide menopause. Jakarta: Penerbit Erlangga. Speroff L, Fritz MA, 2005. Endometriosis. In Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 7th ed. Philadelphia: Lippincott William & Wilkin, pp 1103-1133. Taylor RN, Hummelshoj L, Stratton P, Verceillini P, 2012. Pain and Endometriosis : Etiology, Impact, and Therapeutics. Middle east fertile Soc J: 1-4. Treloar SA, Wicks J, Nyholt DR et al., 2005 Genomewide linkage study in 1,176 affected sister pair families identifies a significant susceptibility locus for endometriosis on chromosome 10q26. Am J Hum Genet 77:365. Vercellini P, Chapron C, Fedele L et al ., 2003. Evidence for asymmetric distribution of sciatic nerve endometriosis. Obstet Gynecol 102:383. Wiweko B, Puspita CG, Sumapraja K, et al., 2013. Medicinus Scientific Juornal of Pharmaceutical Development and Medical Application. Vol. 26, No. 2 (Edition August): 4-7. LAMPIRAN MASTER TABEL PENELITIAN NO Kode Pasien Alamat Usia Riwayat Paritas Lokasi Anatomi Gejala Klinis Nulipara Primipara Multipara Ket Organ Genitalia Interna Organ Genitalia Eksterna Bukan Organ Genitalia 1 A Padang 45 ya ovarium, uterus omentum dismenorea, hematoschezia 2 B Padang 43 ya uterus, ovarium dismenorea 3 C Padang 43 tidak diketah ui uterus, ovarium dismenorea, bengkak di perut, infertilitas sekunder 4 D Solok 37 ya ovarium kolon infertilitas primer, dismenorea 5 E Jambi 52 ya uterus bengkak di perut 6 F Padang 53 ya ovarium perdarahan pervaginam, menometroragia 7 G Sei. Penuh 40 ya uterus, ovarium, tuba omentum bengkak di perut, infertilitas primer,disemnorea 8 H Padang 51 tidak diketah ui uterus perdarahan pervaginam, menometroragia 9 I Solok 24 ya menika h 10 bulan yll ovarium bengkak di perut, dismenorea 10 J K. Malinta g 39 ya G1P0A 1H0 ovarium infertilitas primer, dismenorea, bengkak di perut 11 K Solok 40 ya uterus, tuba appendix bengkak di perut, dismenorea 12 L Solok Selatan 46 ya uterus, ovarium bengkak di perut, perdarahan pervaginam, dismenorea 13 M 17 ya belum menika h uterus, ovarium amenorea, akut abdomen 14 N Padang 37 ya ovarium, uterus, tuba infertilitas primer, dismenorea, anemia 15 O Padang 51 ya ovarium, uterus menometroragia 16 P Padang 27 ya ovarium bengkak di perut, infertilitas, dismenorea 17 Q Padang 45 ya ovarium dismenorea, menometroragia, inkontinensia urin, keputihan dan gatal 18 R Muaro Labuh 40 ya uterus dismenorea 19 S Padang 35 ya ovarium dismenorea, menometroragia, akut abdomen,infertilitas sekunder,perdarahan pervaginam, gangguan siklus haid 20 T Jati Koto Pan 30 ya ovarium dispareunia, dismenorea, nyeri pelvis 21 U Payaku mbuh 48 ya uterus nyeri pelvis 22 V Jl. Abdilah Human 41 ya ovarium infertilitas primer 23 W Padang 41 ya ovarium omentum dismenorea, siklus tidak teratur 24 X padang 46 tidak diketah ui uterus perdarahan pervaginam,dismenorea, rasa penuh di perut bawah, bengkak di perut 25 Y Padang 49 ya ovarium bengkak di perut, 26 Z Padang 46 ya uterus, ovarium menometroragia, bengkak di perut, anemia 27 AA Padang 30 ya belum menika h ovarium dismenorea, menometroragia, bengkak di perut 28 BB Painan 30 ya uterus, ovarium, tuba infertilitas primer, dismenorea 29 CC Padang 42 ya uterus, ovarium, tuba, servix dismenorea 30 DD Sitinjau 43 ya uterus, ovarium, servix nyeri pelvis, dismenorea, dispareunia, infertilitas primer 31 EE Padang Panjang 30 ya ovarium bengkak di perut, menometroragia, perdarahan pervaginam, dismenorea, infertilitas primer 32 FF Jl. Arai pinang 49 tidak diketah ui ovarium nyeri pelvis, bengkak di perut 33 G G Padang 37 ya ovarium appendix dismenorea, infertilitas primer Lampiran CURICULUM VITAE A. Identitas Diri Nama Lengkap Kenny CantikaAbadi Nama Panggilan Kenny Tempat, Tgl Lahir Muaro Sijunjung, 25 Juni 1993 Alamat Asal Sijunjung,Sumatera Barat Alamat Sekarang Jl. Minahasa 1 No.2, Jati, Padang, Sumatera Barat Email [email protected] Motto hidup Hidup sekali, bearti, lalu mati Ayah Azwardi Ibu Desmarni Agama Islam Kewarganegaraan Indonesia B. RiwayatPendidikan : 1 TK Pertiwi Sijunjung 1998 2 SDN 20 Sijunjung 1999 3 SMPN 7 Sijunjung 2005 4 SMAN 1 Padang Panjang 2008 5 PendidikanDokter FK Unand 2011 C. RiwayatPrestasi Akademik 1 NEM UAN tertinggi Tk.SLTP se-Kab.Sijunjung 2008 2 Siriraj Imunology and Microbiology International Competition 2013 (SIMIC 2013);Kompetisi Imunologi dan Microbiologi mahasiswa kedokteran internasional di Bangkok 2013 3 Indonesian Medical Olympiad 2013 (IMO 2013) 2013 4 Mahasiswa Berprestasi I BEM FK Unand 2013 5 Siriraj Imunology Microbiology and Parasitology International Competition 2014 (SIMPIC 2014);Kompetisi Imunologi dan Microbiologi mahasiswa kedokteran internasional di Bangkok 2014 6 Mahasiswa Berprestasi II FK Unand 2014 7 Mahasiswa Berprestasi III Universitas Andalas 2014 8 Indonesian Medical Olympiad 2014 (IMO 2014) 2014 Non-Akademik 1 Duta Anak Sumbar (Peringatan Hari Remaja Nasional) 2010 2 Duta Anak Padang Panjang 2009 3 PIK Remaja Terbaik Tk. Sumbar 2010 4 Juara I Turnamen Basket Putri se-Kota Padang Panjang 2009 5 Juara I Vocal Group se-Kota Padang Panjang 2008 D. Riwayat Organisasi : 1 OSIS SMPN 7 Sijunjung Ketua Umum 2007-2008 2 OSIS SMAN 1 Padang Panjang Div. Olahraga 2010-2011 3 PIK Remaja SMA 1 Padang Panjang Ketua Umum 2010-2011 4 Forum Anak Daerah Padang Panjang Ketua Umum 2010-2011 5 FSKI BEM KM FK Unand Biro Kestari 2012-2013 6 UKM Jurnalistik BROCA BEM KM FK Unand Div. HRD 2012-2013 7 UKM Jurnalistik BROCA BEM KM FK Unand Pemimpin Umum 2013-2014 8 Anatomy Club BEM KM FK Unand Bendahara (Vesikuz) 2012-2013 9 Badan Pers Nasional-ISMKI Div.Spektrum 2012-2013 10 Lembaga Perlindungan Anak Anggota 2013-sekarang 11 Asosiasi Pers Mahasiswa Sumbar Badan Pengawas Organisasi 2013-2014 12 Dewan Pers BROCA BEM KM FK UNAND Ketua 2014-2015