Calidad de vida en mujeres con endometriosis: análisis de principales impactos físicos y emocionales

Universidad de Valladolid Grado en Enfermería Facultad de Enfermería de Valladolid Curso 2024-2025 Trabajo de Fin de Grado CALIDAD DE VIDA EN MUJERES CON ENDOMETRIOSIS: ANÁLISIS DE PRINCIPALES IMPACTOS FÍSICOS Y EMOCIONALES. Autora: Lucía Rodríguez Benito Tutor/a: Laura Gutiérrez Chicote. RESUMEN Introducción. La endometriosis es una patología que afecta a mujeres en edad reproductiva, está caracterizada por el crecimiento anormal del tejido endometrial fuera del útero. Dicho tejido puede implantarse en órganos como los ovarios, la vejiga , las trom pas de Falopio, y el intestino, pudiendo producir lesiones y cicatrices. Los principales síntomas incluyen menstruaciones dolorosas, dolor pélvico intenso, dolor durante las relaciones sexuales y problemas de fertilidad. Objetivo. Analizar cómo la endometriosis afecta a la calidad de vida de las mujeres, comprender su impacto general y contribuir a un abordaje más integral de la enfermedad. Metodología. Revisión sistemática con una búsqueda bibliográfica a partir de las bases de datos Dialnet y PubMed. Se aplicaron diferentes filtros, criterios de inclusión y exclusión. Para la evaluación de la evidencia se empleó el nivel de evidencia de JBI. Resultados. En la presente revisión, se incluyeron un total de 10 artículos. De ellos, 6 ( 60%) corresponden a revisiones sistemáticas, 1 (1 0%) a una revisión bibliográfica, 1 (1 0%) a un estudio descriptivo , 1 (10%) a un estudio observacional y el otro restante (10%) a un estudio de cohorte. Estos estudios tratan sobre el manejo del dolor, la infertilidad, y aspectos emocionales de las mujeres que lo sufren. Conclusión. La endometriosis representa un desafío para la salud reproductiva y el bienestar general de las mujeres que lo sufren. Un diagnóstico temprano y un manejo adecuado son fundamentales para disminuir sus efectos . La posibilidad de r eaparición y q ue esta enfermedad sea crónica hacen que se complique un tratamiento a largo plazo. Es importante adoptar un enfoque multidisciplinario e individualizado que considere no solo los aspectos médicos y quirúrgicos, sino también un apoyo psicológico para mejorar la calidad de vida de las pacientes. Palabras clave: Endometriosis, impacto físico, dolor crón ico, calidad de vida, impacto emocional, salud mental, bienestar. I ÍNDICE DE CONTENIDOS 1. INTRODUCCIÓN…………………………………………………………1 2. JUSTIFICACIÓN………………………………………………………….9 3. OBJETIVOS………………………………………………………………10 3.1 OBJETIVO PRINCIPAL……………………………………………..10 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS……………………………………….10 4. MATERIAL Y MÉTODO………………………………………………….11 4.1 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN……………………………………..11 4.2 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA…………………………………….11 4.3 ESTRATEGIA DE SELECCIÓN…………………………………...12 4.4 HERRAMIENTAS PARA LA EVALUACIÓN DE LA EVIDENCIA…………………………………………………...13 5. RESULTADOS……………………………………………………………13 6. DISCUSIÓN………………………………………………………………23 6.1 LIMITACIONES………………………………………………………24 6.2 FORTALEZAS………………………………………………………..24 6.3 APLICACIÓN A LA PRÁCTICA CLÍNICA………………………….24 6.4 FUTURAS LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN…………………………24 7. CONCLUSIONES………………………………………………………..25 8. BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………...26 9. ANEXOS ANEXO I: NIVEL DE EVIDENCIA DEL JBI…………………………….30 ANEXO II: GRADOS DE RECOMENDACIÓN DEL JBI………………31 II ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1. Tipos de endometriosis……………………………………………….……..4 Tabla 2. Proceso Atención Enfermería (PAE)………………………………………8 Tabla 3. Esquema PICO……………………………………………………………..11 Tabla 4. Criterios de inclusión y exclusión………………………………………….12 Tabla 5. Artículos seleccionados……………………………………………………15 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1. Diagrama de flujo………………………………………………………….13 III GLOSARIO: Siglas y abreviaturas: o CVRS: Calidad de vida relacionada con la salud. o FIV/ICSI: Fecundación in vitro / Inyección intracitoplasmática de espermatozoides. o PAE: Proceso de atención de enfermería. o JBI: Joanna Briggs Institute. o NANDA: North American Nursing Diagnosis Association. o NOC: Nursing Outcomes Classification. o NIC: Nursing Interventions Classification. o SUP: Endometriosis peritoneal superficial. o OMA: Endometriosis ovárica. o DIE: Endometriosis profunda (Deep Infiltrating Endometriosis) o E2: 17β-estradiol. o LH: Hormona luteinizante. o GnRH: Hormona liberadora de gonadotropina. o PCB: Compuestos bifenil-policlorinados. o IL-6: Interleucina 6. o rAFS, ENZIAN, EFI: Sistemas de clasificación de endometriosis. Términos clínicos: o Dismenorrea: Menstruación dolorosa. o Dispareunia: Dolor durante las relaciones sexuales. o Disquecia: Defecación dolorosa. o Rectorragia catamenial: Sangrado rectal asociado al ciclo menstrual. o Hematuria catamenial: Sangrado urinario ligado al ciclo menstrual. o Endometrioma: Quiste ovárico asociado a endometriosis. o Quistectomía: Extirpación de un quiste. IV o Laparoscopia: Técnica quirúrgica mínimamente invasiva. o Histerectomía: Extirpación total o parcial del útero. o Hemosiderina: Complejo proteico que actúa como depósito intracelular de hierro en el organismo. Se forma cuando existe un exceso de hierro en los tejidos o como parte del proceso de descomposición de los hematíes (glóbulos rojos). o Ooforectomía: Extirpación de uno o ambos ovarios. o Neuromodulación: Técnica que se usa para tratar los síntomas del dolor crónico y de las lesiones del sistema neuromusculoesquelético. o Esteroidogénesis: Producción de hormonas esteroides como el estrógeno. o Aromatasa P450: Enzima responsable de la biosíntesis de estrógenos. o CA 125: Marcador tumoral usado en el seguimiento de la endometriosis. o Decidualización: Proceso natural que transforma el revestimiento del útero, llamado endometrio, para permitir el embarazo. o Metaplasia: Transformación patológica de las células al estar sometidas durante un largo periodo de tiempo a estímulos irritantes. 1 1. INTRODUCCIÓN 1.1 CONCEPTO La endometriosis es una afección ginecológica que tiene una prevalencia de un 10%-15% de la población de mujeres en edad reproductiva .1 Esta afección consiste en que el tejido que recubre el interior del útero, el endometrio, crezca en otras partes del sistema reproductor femenino como las trompas de Falopio, los ovarios, y la pelvis. También incluso puede aparecer en otros órganos, como el intestino o la vejiga. Como resultado, se produce una inflamación, provocando que la sangre del ciclo menstrual no sea expulsada del cuerpo, causando dolor, quistes y cicatrices. Según la Organización Mundial de la Salud, el diagnóstico tardío se debe a la variedad de síntomas que presenta la endometriosis, lo que impide a las pacientes conocer el origen de la enfermedad o acudir a servicios médicos.1 1.2 SÍNTOMAS Los síntomas físicos de la endometriosis incluyen dolor de espalda, dolor pélvico, dolor incapacitante y obstrucción intestinal . Entre los síntomas principales está el dolor crónico, definido como un dolor que existe por un tiempo prolongado, mayor a tres meses, se repite con intermitencia a lo largo de meses o años, y está presente en enfermedades que no tienen cura. 1 También existen síntomas menos frecuentes que pueden aparecer durante la menstruación: rectorragia catamenial, dolor pleural catamenial con o sin neumotórax, hematuria catamenial entre otros, y deben orientar nuestra sospecha a la presencia de endometriosis.8 Además, según el Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social , un elevado porcentaje de mujeres son asintomáticas (se estima que entre el 15%- 30% de las mujeres con endometriosis) 3 2 1.3 DIAGNÓSTICO El diagnóstico de endometriosis se determina a través del descubrimiento de tejido endometrial ectópico, caracterizado histológicamente por la presencia de glándulas endometriales, estroma y hemosiderina .2 Este diagnóstico suele resultar difícil debido a la variabilidad sintomática , al solapamiento con otros procesos, o a la conciencia generalizada por parte de las mujeres de que es normal que la menstruación duela. Esta aceptación de normalidad del dolor menstrual puede hacer que pasen varios años hasta que la endometriosis sea diagnosticada. Todo ello lleva a un subdiagnóstico o a un diagnóstico erróneo. La demora en el diagnóstico es frecuente; se estima que desde el inicio de los síntomas a su diagnóstico pueden pasar de 7 a 8 años.3 La edad promedio en el momento del diagnóstico es de aproximadamente 28 años (4). Es por eso, que en muchas ocasiones estas mujeres puedan llegar a sentirse desesperanzadas por no encontrar el motivo de su malestar, y su mayor desafío es buscar ayuda profesional para evitar que la endometriosis avance afectando negativamente a su salud. Además, se estima que de un 30% a un 35% de las mujeres sufren infertilidad debido a la patología, ya que las adherencias que se forman afectan negativamente a los órganos reproductivos, incluso en algunos casos, llegando a su destrucción. 5 Según García Manero M et al. la anamnesis es el primer paso para llegar a un diagnóstico o sospecha de esta patología. Debemos realizar 8 una cuidadosa exploración física, donde sospecharemos enfermedad si observamos:  Dolor a la movilización ovárica y uterina.  Aumento de la sensibilidad en los ligamentos uterosacros.  Palpación de nódulos uterosacros y/o masas anexiales.  Disminución de la movilidad de útero y/o anejos.  Distancia anogenital. 3 Además, existe n un conjunto de exploraciones complementarias que nos ayudarán a llegar a un diagnóstico o sospecha de enfermedad:  Ecografía transvaginal: tiene una sensibilidad del 84 %-100% y una especificidad del 90 %-100% en el diagnóstico de endometriomas. Sin embargo, no tiene una fiabilidad suficiente para el diagnóstico de enfermedad endometriósica superficial y endometriosis profunda. 8  Ecografía transrectal: esta opción es propuesta por algunos autores en el diagnóstico de lesiones en los ligamentos uterosacros y / o el tabique rectovaginal. Aunque sigue siendo una técnica similar a la vía transvaginal, también permite medir la distancia entre la lesión y el margen anal, así como también la penetración de la pared rectal. 8  Resonancia magnética nuclear. Cada vez es más frecuente el uso de la RMN para la identificación lesiones subperitionales, retroversión uterina, endometriomas y estructuras intestinales , (aunque pueden ocultar pequeños nódulos, y es más sensible que la ecografía para lesiones pequeñas). La ecografía continúa siendo la principal técnica de imagen; La RMN ofrece una evaluación general de la pelvis y es fundamental para el diagnóstico de la endometriosis profunda. 8  Biomarcadores séricos: hay varios marcadores que están siendo estudiados como herramienta en el diagnóstico de endometriosis. Las características multifactoriales y heterogéneas de esta enfermedad hacen más probable que se requiera la combinación de varios marcadores para alcanzar valores de sensibilidad y especificidad aceptables en la clínica. En la actualidad el único que está establecido en la práctica diaria es el CA 125 y su utilidad reside en el seguimiento de la endometriosis y no en su diagnóstico. Otro m arcador interesante es el aumento de IL -6 en pacientes diagnosticadas de endometriosis moderada. 10 1.4 CLASIFICACIÓN La clasificación más utilizada en la actualidad sobre la endometriosis es la de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM). Se realiza en función de las diferentes características que la enfermedad puede presentar. 3 4 Se clasifica en los siguientes estadios: Tabla 1. Tipos de endometriosis (elaboración propia) TIPO CARACTERISTICAS Endometriosis peritoneal superficial (SUP) o tipo I Las lesiones son superficiales. Caracterizado por implantes aislados y sin adherencias. Endometriosis ovárica (OMA) o tipo II Predominan quistes ováricos y suelen formarse adherencias en tejidos subyacentes. Implante superficiales y menores a 5cm. Endometriosis profunda (DIE) o tipo III Forma severa de la patología. Los focos de endometriosis forman nódulos que incluso pueden llegar a recto-vaginal e intestinos. Endometriosis severa o tipo IV El tejido endometrial se puede llegar a localizar en cualquier órgano del cuerpo ya sea genital o no. Se observan adherencias extensas 1) Estadio I Mínima: implantes aislados y sin adherencias. 2) Estadio II Leve: implantes superficiales menores de 5 cm. Adheridos o diseminados sobre la superficie de ovarios y peritoneo. 3) Estadio III Moderada: implantes múltiples superficiales o invasivos. Adherencias periováricas o alrededor de las trompas, que pueden ser evidentes. 4) Estadio IV Severa: implantes múltiples, superficiales y profundos que contienen grandes endomet riomas ováricos. Usualmente se observan adherencias membranosas extensas. 3 Este sistema de clasificación no correlaciona el estadio con el tipo y/o gravedad de los síntomas y su pronóstico, ni con el pronóstico de embarazo posterior a la 5 cirugía. Por lo tanto, se ha propuesto una nueva clasificación más práctica y sencilla, diseñada para predecir mejor la aparición de los síntomas dolorosos y la gravedad del proceso. Esta clasificación 3 divide la enfermedad en dos tipos, según la ausencia o presencia de nódulos de endometriosis profunda. 1.5 FACTORES DE RIESGO La identificación de factores de riesgo reales para la endometriosis3 presenta las mismas dificultades que encontramos para evaluar la incidencia y prevalencia de la enfermedad. Se han analizado factores relacionados con la menstruación, la reproducción, el fenotipo, los estilos de vida, factores ambientales y la genética. a) Factores relacionados con la reproducción y la menstruación. 3 Circunstancias que suponen una mayor exposición a los cambio s hormonales (menarquia precoz, menopausia tardía), menor duración del periodo intermenstrual, mayor duración de la menstruación, mayor volumen de la menstruación. El escaso número de hijos parece aumentar el riesgo de endometriosis de manera significativa ya que los embarazos pueden tener un efecto protector contra esta enfermedad. Del mismo modo, la lactancia parece disminuir el riesgo de la enfermedad. b) Factores asociados con el fenotipo de la mujer. 3 Se ha señalado una asociación entre so brepeso y endometriosis. Las mujeres con bajo IMC (índice de masa corporal) pueden tener un riesgo mínimamente mayor, lo cual indica que la distribución del tejido adiposo, los niveles hormonales y la actividad metabólica influyen en el desarrollo de esta patología. c) Factores relacionados con estilos de vida. 3 El ejercicio, el tabaco, el alcohol, y la cafeína han sido relacionados con la incidencia de esta patología ; la evidencia es, de nuevo, variable y contradictoria. El consumo de tabaco se relaciona inversamente con la endometriosis, que se puede explicar por su efecto antiestrogénico. Sin embargo, este estudio es controvertido ya que el tabaco tiene numerosos 6 efectos nocivos. El ejercicio moderado (al menos cuatro horas semanales) se ha asociado también inversamente con el riesgo de endometriosis. d) Factores ambientales. La exposición a sustancias químicas ambientales con actividad estrogénica (bifenil-policlorinados (PCB) y dioxinas) se relaciona de manera experimental (animales) con la endometriosis en monos Rhesus, demostrando una mayor incidencia tras la exposición a dichas toxinas. Sin embargo, dicha asociación no se pudo establecer en humanos. 3 e) Factores genéticos. Los factores genéticos son aquellos que cuentan con una evidencia más consistente que les vincula con el riesgo de desarrollar endometriosis. Se ha observado una alta prevalencia de desarrollar esta afección entre hermanas gemelas univitelinas (aunque teór icamente podrían influir los mismos factores ambientales). Sin embargo, hasta el momento no se han identificado genes específicamente relacionados con la patología. La teoría más aceptada actualmente es que dich os patrones familiares se deben a la acción de múltiples genes de baja o bajísima penetrancia. 3 1.6 TRATAMIENTO El abordaje terapéutic o se realiza en función de varios factores, fundamentalmente los síntomas, la edad de la paciente y el deseo de tener hijos o no. Es importante que este tratamiento sea individualizado y tener en cuenta estas tres variables. 11 Tratamiento hormonal. Su finalidad es inhibir la ovulación y disminuir los niveles de estrógenos. Suprimiendo la función ovárica se consigue reducir la estimulación hormonal estrogénica (óptimo si se consigue amenorrea) disminuyendo así la actividad de los focos causados por la endometriosis . Ningún fármaco ha mostrado ser superior a otro en cuanto a la reducción de las lesiones o el índice de recidivas una vez suspendido el tratamiento, por lo que en general, se acepta que la 7 estrategia terapéutica de elección debe ser aquella con la que ha habido menor invasión y con la que se han hallado menores riesgos vinculados a posibles efectos secundarios. 11 Tratamiento analgésico. El control del dolor es un pilar fundamental en el tratamiento de esta patología. Los analgésicos deben tener un manejo escalonado. - El ibuprofeno es el fármaco de elección ya que presenta un balance más optimo entre riesgos y beneficios. - El paracetamol puede ser una alternativa eficaz, especialmente cuando se usa de manera regular frente al uso ocasional. - La codeína, sola o en combinación con el paracetamol, puede ayudar cuando este es insuficiente, especialmente si no se toleran los AINE o están contraindicados. Con frecuencia hay que derivar a las pacientes a Unidades del dolor especializadas para un abordaje más específico. 11 Tratamiento quirúrgico. La cirugía es una opción generalmente cuando el tratamiento médico no ha resultado efectivo. En todo caso, siempre se busca ser lo menos agresivo posible especialmente con mujeres con deseo genésico no cumplido. El objetivo es suprimir el foco de endometriosis preservando la mayor funcionalidad de los órganos. Para las mujeres con deseo genésico cumplido y sintomatología persistente pese a otros tratamientos se recomienda una cirugía “radical”, llevando a cabo la exéresis total de todas las lesiones visibles más histerectomía con o sin la ooféresis (uni o bilateral). La vía de abordaje de elección deberá ser siempre por vía laparoscópica ya que permite una visualización precisa del abdomen y una mayor recuperación postoperatoria. 11 8 1.7 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA Desde el equipo de enfermería es importante diseñar planes de cuidados para mejorar la calidad de la atención prestada a la paciente. Esta atención debe realizarse mediante una metodología científica y sistematizada como el Proceso de Atención de Enfermería, pudiendo brindar una asistencia sanitaria de calidad. El Plan de Cuidado s de enfermería en las mujeres diagnosticadas de endometriosis debería enfocarse en la atención en sus necesidades, además de respetar e incluir su preferencia y valores. Es importante la autonomía de las pacientes y que estas estén involucradas en su cuid ado, por la repercusión positiva que tiene su implicación y los beneficios clínicos que conlleva .3 Al tratarse de un proceso crónico , la intervención enfermera tiene como objetivo principal ayudar a estas mujeres a adaptarse a la enfermedad y a formarlas en el autocuidado. Esta estrategia hace que incremente su capacitación pudiendo establecer objetivos realistas y personalizados. Siguiendo esta idea, la Asociación Española de Enfermería Comunitaria (AEC) ha llevado a cabo un plan estandarizado que cubre varios diagnósticos de enfermería más comunes (NANDA), los resultados más importantes a satisfacer por parte de enfermería (NOC) y posteriormente escogemos las Intervenciones Enfermeras (NIC) sobre las que queremos trabajar, para alcanzar los resultados antes referidos. 3 9 Tabla 2. Proceso Atención Enfermería (PAE) 3 1.8 IMPACTO PSICOLÓGICO El impacto psicológico de la endometriosis es significativo , sin embargo, hay pocas publicaciones que ofre zcan información sobre las características psicológicas de las mujeres que suf ren esta patología , y estas a menudo presentan hallazgos con tradictorias. Estas mujeres 3 a menudo experimentan problemas significativos de salud mental, principalmente depresión y ansiedad. Esta elevada incidencia es similar a las observadas en otras poblaciones de pacientes con otras enfermedades crónicas mejor estudiadas, aunque la relación entre los trastornos psicológicos y la endometriosis no está clara y parece que están involucrados numerosos factores en su desarrollo. Según el Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social , h ay estudios que exponen que los síntomas mentales son reactivos a la enfermedad, principalmente a la presencia de dolor pélvico crónico e infertilidad, mientras que otros autores sugi eren que 10 están asociados a ella, puesto que los síntomas pélvicos dolorosos son muy frecuentes en las mujeres de la población general (90% dismenorrea, 42% dispareunia profunda y 39% dolor pélvico no menstrual) y no todas ellas presentan la enfermedad. 3 De igual modo, parece que el estrés y los desórdenes emocionales favorecen una mayor predisposición para padecer enfermedades inflamatorias. En cualquier c ircunstancia, la depresión está relacionada con la presencia de dolor pélvico crónico, dado que su frecuencia es mayor en mujeres con o sin endometriosis con este síntoma y entre las que presentan endometriosis, en aquellas que tienen dolor frente a las que permanecen asintomáticas. Es posible afirmar que la evaluación de los factores psicológicos puede usarse como monitorización y seguimiento del tratamiento de esta enfermedad. Pese a que no hay suficiente evidencia, parece que un abordaje terapéutico multidisciplinar ofrece buenos resultados. Las estrategias orientadas a disminuir el estrés y el desarro llo de mecanismos de afrontamiento adaptativo, sumadas al resto de los abordajes terapéuticos contribuyen a reducir los síntomas psicológicos, mejorando la calidad de vida. Se proponen varias actividades para conseguirlo, fundamentalmente, el uso de técnicas de relajación y los grupos de autoayuda. 3 En casos más críticos se podría necesitar la valoración por los equipos de salud mental. 2. JUSTIFICACIÓN El objetivo principal de este trabajo, orientado hacia la salud de la mujer, se basa en la necesidad de abordar la endometriosis de tal manera que se pueda abarcar la dimensión física, emocional y social de las mujeres que la padecen. Esta enfermedad, afecta a un porcentaje muy elevado de la población femenina, con toda la repercusión que puede conllevar para su calidad de vida y bienestar. En el proceso de investigación de los diferentes artículos se ha podido confirmar lo dificultoso que puede ser para las mujeres vivir con esta enfermedad, especialmente gracias a una normalización del dolor menstrual o a los estigmas 11 sociales que tiene n que enfrentarse. La falta de visibilidad de la patología y el escaso apoyo son cuestiones que llevan a una carga emocional todavía más notoria. Incluso la infertilidad, frecuente en muchos casos, incrementa las emociones con las cuales tienen que lidiar estas pacientes. La endometriosis se convierte así en un problema de equidad sanitaria, ya que no todas las mujeres afectadas pueden acceder, en el momento adecuado, a los diagnósticos o tratamientos adecuados, por lo que la enfermería se convierte en un pilar donde poder construir planes de cuidado enfocados a mejorar la calidad de vida. 3. OBJETIVOS Los objetivos de esta revisión sistemática son: 3.1 Objetivo principal o Analizar cómo la endometriosis afecta a la calidad de vida de las mujeres, comprender su impacto general y contribuir a un abordaje más integral de la enfermedad. 3.2 Objetivos específicos o Identificar conductas o estilos de vida que favorezcan el bienestar general de las mujeres con endometriosis. o Evaluación del rol del profesional de enfermería en el proceso de atención de enfermería a mujeres con endometriosis. o Examinar las principales herramientas diagnósticas y terapéuticas utilizadas en pacientes con endometriosis y la influencia que tienen estas en su calidad de vida. 12 4. METODOLOGÍA 4.1 Diseño. Para desarrollar este trabajo, se ha realizado una revisión sistemática de documentos y artículos sobre la calidad de vida de las mujeres con endometriosis, empleando la literatura científica disponible en varias bases de datos. 4.2 Estrategia de búsqueda. En el presente trabajo, se formula una pregunta de investigación utilizando el esquema PICO. ¿Como afecta a la calidad de vida el impacto físico y emocional de las mujeres que sufren endometriosis? Tabla 3. Esquema PICO (elaboración propia) P (Población): Mujeres diagnosticadas con endometriosis. I (Intervención/Exposición) Evaluación de la calidad de vida. C (Comparador): Mujeres sin endometriosis O (Resultado): Impactos físicos (dolor, infertilidad, fatiga, etc.) y emocionales (ansiedad, estrés, depresión, calidad de vida percibida). La búsqueda de información se ha realizado entre diciembre de 2024 hasta abril de 2025. En el proceso de búsqueda se han empleado las siguientes bases de datos: Dialnet, PubMed y la Biblioteca Virtual de Ciencias de la Salud. Se utilizaron los siguientes Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) y los siguientes Medical Subjects Headings (MeSH) para realizar las búsquedas con términos relacionados con la endometriosis. 13  (DeCS): "Endometriosis", "Calidad de vida", "Impacto emocional", "Impacto físico", "Mujeres", "Dolor", "Síntomas", "Ansiedad", "Infertilidad" "Estrés".  (MeSH): "Endometriosis", "Quality of life" , "Emotional impact" , "Physical impact", "Women", "Pain", "Symptoms", "Anxiety", "Infertility”, "Stress". El operador booleano empleado fue “AND”, combinándose para intentar llegar a los máximos resultados de interés posibles. Se limitó la búsqueda bibliográfica tras la aplicación de filtros: textos en español e inglés, con acceso a texto completo y con una fecha de publicación limitada a los últimos 15 años (2009-2024). 4.3 Estrategias de selección. Se realizó la búsqueda y selección de artículos, analizando cada uno según los siguientes criterios de inclusión y exclusión (Tabla 4) Tabla 4. Criterios de inclusión y exclusión. Fuente: elaboración propia. CRITERIOS DE INCLUSIÓN CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Idioma: español, inglés y portugués. Otros idiomas Año de publicación: últimos 15 años (2010 - 2025) Año de publicación: más de 15 años (hasta 2010) Texto completo No acceso al texto completo Artículos relacionados con el tema a tratar: endometriosis. Artículos no relacionados con el tema a tratar: endometriosis. 4.4 Herramientas para la evaluación de la evidencia El JBI (Joanna Briggs Instit ute) es una organización global que promueve y apoya la investigación basada en la evidencia. En este TFG se han usado los niveles propuestos por el JBI para analizar la evidencia de los artículos incluidos. (Anexo I) 14 5. RESULTADOS Como se puede observar en el diagrama de flujo (figura 1), la búsqueda metodológica realizada acerca de endometriosis obtuvo un total de 1265 artículos encontrados en dos bases de datos, PubMed (727) y Dialnet (538), de los cuales fueron excluidos 1003 tras la aplicación de los filtros y evaluación del título, obteniendo un total de 262 artículos. Finalmente se eliminaron los duplicados, aquellos que no contaban con el texto completo, y los que no se relacionaban con el objetivo principal, por lo que fueron 10 los artículos elegidos. (Tabla 5) Figura 1: Diagrama de flujo. (Fuente: elaboración propia) 14 Tabla 5. Artículos seleccionados (1,7,14,15,16,17,18,19,29,30) AUTORES, AÑO Y PAÍS TÍTULO DISEÑO DEL ESTUDIO MUESTRA PRINCIPALES RESULTADOS NE (JBI) Sánchez et al. 2017, Italia. (14) Is the oocyte quality affected by endometriosis? A review of the literature Revisión sistemática No presenta muestra concreta al tratarse de una revisión sistemática. La endometriosis parece tener un impacto negativo en la calidad de los ovocitos, lo que se refleja en resultados clínicos y biológicos relevantes. Los indicadores más fiables de la calidad ovocitaria son el número de ovocitos maduros (MII) obtenidos y las tasas de fertilización en tratamientos de FIV/ICSI. La evidencia indica que la endometriosis se asocia con una reducción constante en el número de ovocitos maduros, y que las tasas de fertilización disminuyen principalmente en casos de endometriosis mínima o leve, más que en los casos moderados o graves. 1A Maulenkul et al. 2024, Reino Unido (15) Understanding the impact of endometriosis on women’s life Revisión sistemática Muestra formada por mujeres con endometriosis. El dolor crónico es el síntoma más significativo de la endometriosis, así como el principal factor estresante y el mayor contribuyente a las puntuaciones más bajas en la calidad de vida. Estas mujeres también muestran una mayor intensidad y gravedad de depresión y ansiedad. 1A 15 Siendo cierto que la carga global de salud mental en mujeres en edad reproductiva se estima en un 4,5-7% para trastornos depresivos y un 5,5-6% para trastornos de ansiedad, la prevalencia de depresión y ansiedad entre mujeres con endometriosis varía de un 20% a un 85%. Montero Fonseca et al. 2021, España. (7) Endometriosis Revisión sistemática No presenta muestra concreta al tratarse de una revisión sistemática. La endometriosis es una enfermedad con alta morbilidad y prevalencia que afecta a millones de mujeres. A pesar de su importante prevalencia, no se ha adaptado un sistema de clasificación universal y se recomienda utilizar una combinación de los tres principales sistemas actuales (rAFS, ENZIAN y EFI) 1A Ning Zhang et al. 2022, Inglaterra (29) Reproductive and postsurgical outcomes of infertile women with deep infiltrating endometriosis Cohorte retrospectivo 55 mujeres con endometriosis profunda infiltrante y además infertilidad. El 55% consiguió quedarse embarazada tras la cirugía, mejorando también en el dolor y la calidad de vida. 3C Andrés David Gómez Pinargote et al. 2021, Endometriosis como causa de infertilidad Revisión bibliográfica No presenta muestra concreta al tratarse de una revisión bibliográfica. Entre las causas de infertilidad en pacientes con endometriosis se encuentran: - Alta incidencia de síndrome de los folículos ováricos luteinizados no rotos (ovocitos atrapados). - Incremento de la producción de prostaglandinas 5C 16 España (16) peritoneales o de la actividad de macrófagos peritoneales que afecta a la fertilización y a la función espermática y ovocitaria. - Endometrio no receptor (debido a disfunción de la fase lútea u otras anomalías). Michail Kalfas et al. 2021 Reino Unido (17) Psychosocial factors associated with pain and health- related quality of life in Endometriosis Revisión sistemática No presenta muestra concreta al tratarse de una revisión sistemática Se exploraron los factores psicosociales en relación con el dolor y la CVRS (calidad de vida relacionada con la salud). La catastrofización y la ansiedad se asocian con un mayor dolor, mientras que la ansiedad y la depresión se relacionan con una peor CVRS. En este artículo se determinó que era muy importante la investigación sobre otros factores psicosociales, en particular las variables sociales. Los hallazgos de la revisión indican que se apoya una perspectiva psicosocial de la endometriosis. Abordar la depresión, la ansiedad y la catastrofización en futuros tratamientos de mujeres con endometriosis podría mejorar los resultados. 1A Szypłowska M, Tarkowski R y K ułak K (2023) Polonia (18) The impact of endometriosis on depressive and anxiety symptoms and quality of life Revisión sistemática No presenta muestra concreta al tratarse de una revisión sistemática La disminución de la calidad de vida en mujeres con endometriosis es mayor tanto en la esfera mental como en la física en comparación con las mujeres con afecciones no endometriósicas que parecen no afectar la esfera física de la calidad de vida. Se observaron puntuaciones de CVRS más bajas en comparación con 1A 17 las mujeres de la población general y se observó una peor salud mental en comparación con las mujeres con artritis reumatoide. Resultaron ser poco consistentes los hallazgos sobre la CVRS comparativa en mujeres con síntomas similares y sin endometriosis. Koninckx PR et al. 2021 Emiratos Árabes Unidos (19) Pathogenesis Based Diagnosis and Treatment of Endometriosis Revisión sistemática No presenta muestra concreta al tratarse de una revisión sistemática Las lesiones que se producen en la endometriosis no siempre producen dolor, por lo que la opción de tratamiento debe ser individualizado, evitando una cirugía agresiva innecesaria. La prevención en mujeres susceptibles mediante anticonceptivos combinados podría ser esencial. El microbioma y el estilo de vida influyen en su desarrollo y tratamiento. El desarrollo y el tratamiento de la endometriosis puede estar influenciado por el estilo de vida. 5A Díaz Alegría, N et al. 2024 Chile (1) Un abordaje interdisciplinario al dolor físico y emocional en pacientes con endometriosis Metodología cualitativa descriptiva. Mujeres chilenas con diagnóstico de endometriosis confirmado por un ginecólogo/a. Las emociones negativas que se observó en los relatos de las pacientes que participaron en el estudio revelaron que no se enfrentan solo a una dolencia física, sino, también, a un sufrimiento psicológico que afecta aún más su calidad de vida. Por esta razón, combinar un análisis psicológico con el uso de una metodología lingüística se considera vital y necesario para entender y validar el dolor 4D 18 de estas mujeres y plantear alternativas factibles para tratarlo y mejorar su acompañamiento. Pessoa de Farias Rodrigues, M et al. España (30) Clinical aspects and the quality of life among women with endometriosis and infertility Observacional transversal 106 mujeres con endometriosis e infertilidad confirmada por laparoscopia. Alta prevalencia de dolor crónico, dispareunia y dismenorrea. Peor calidad de vida en estadios III y IV. 4B 18 En la presente revisión, se incluyeron un total de 10 artículos. De ellos, 6 (60%) corresponden a revisiones sistemáticas, 1 (1 0%) a una revisión bibliográfica , 1 (10%) a un estudio descriptivo , 1 (10%) a un estudio observacional y el otro restante (10%) a un estudio de cohorte. Fertilidad Dos de los artículos (Sánchez et al.; Gómez Pinargote et al (14,16) tratan sobre la alteración que produce esta patología en los órganos reproductores femeninos. En muchos casos se produce una alteración en la producción de síntesis de esteroides. El proceso de esteroidogénesis ovárica está regulado por señales locales, los llamados factores paracrinos de la célula s de la granulosa. Estos, en cierta forma, estimulan la actividad de la enzima aromatasa P450 importante para la producción de los estrógenos. La aromatasa es capaz de convertir andrógenos (hormonas masculinas) en estrógenos, particularmente en 17β -estradiol (E2) y para que se genere la cantidad suficiente de estradiol es nec esario que haya andrógenos en cantidad. El estradiol (E2) es fundamental para el crecimiento de la estructura del folículo ovárico, la cual contiene el ovocito (la célula que tendrá la posibilidad de convertirse posteriormente en ovocito). Adicionalmente e l estradiol promueve que el ovocito llegue a la etapa de metafase II (MII), la cual es importante para la fecundación posterior del ovocito (Sánchez et al). La investigación llevado a cabo por Sánchez et al. ha demostrado que una alteración en la síntesis de hormonas esteroideas en mujeres con endometriosis puede conducir a un desequilibrio en la producción de estrógeno: disminución de concentraciones de E2 tanto en la etapa preovulatoria como en el pico de hormona luteinizante. 14 La calidad de los ovoci tos puede determinarse a partir de su potencial de maduración y éxito en la fertilización. Por eso, los mejores parámetros que podemos usar para medir la calidad de los ovocitos son el número de ovocitos maduros (en la fase MII) que somos capaces de recuperar y las tasas de fertilización que observamos en los tratamientos de FIV / ICSI. 19 En mujeres con endometriosis, se obtienen menos ovocitos maduros que en los demás tipos de infertilidad . Además, la fertilización presenta una reducción mayor en los casos de endometriosis leve o mínima que en los casos moderados o graves. El articulo realizado por Andrés David Gómez Pinargote 16 explica las causas de infertilidad por endometriosis. Se establecen diferentes mecanismos biológicos para explicar la disminución de la fecundidad en mujeres con endometriosis: 1. Alteración de la anatomía pélvica : afecta la salida, captura y transporte del óvulo por la trompa de Falopio. 2. Disfunción inmunológica aumento de linfocitos y anticuerpos IgG e IgA en el endometrio que alteran el microambiente humeral. 3. Función peritoneal anómala: incremento del líquido peritoneal, aumento de macrófagos activados, interleuquina, prostaglandinas, factor de necrosis tumoral y proteasas. 4. Implantación deficiente: disminución en la expre sión de αβ integrina (molécula de adhesión celular) durante el momento óptimo para la implantación embrionaria. 5. Anomalías ovulatorias y endocrinas : síndrome del folículo luteinizado no roto, defectos de la fase lútea, desarrollo folicular alterado, picos de LH prematuros. 6. Baja c alidad ovocitaria y embrionaria: se ha n observado diferentes anormalidades en la calidad de los ovocitos y embriones en mujeres con endometriosis. 7. Alteración del t ransporte útero -tubárico: afectando el encuentro entre ovocito y espermatozoide. 16 La endometriosis puede influir en la fertilidad femenina debido a la posible alteración de la anatomía de los órganos reproductivos. Esto se debe a la formación de adherencias o al daño de los órganos genitales u otras estructuras en la pelvis. Además, también puede modificar la actividad de algunos marcadores moleculares existentes en el endometrio, lo que podría afectar a la 20 calidad del óvulo, a su captura por parte de las trompas de Falopio, a la unión del espermatozoide con el óvulo, a la fecundación, al desarrollo del embrión y a su correcta implantación en el útero. 16 El artículo de Zhang et al. propo rcionó datos objetivos sobre los resultados reproductivos y postquirúrgicos en mujeres con endometriosis profunda que deseaban quedarse embarazadas. Se llevo a cabo un estudio de cohorte retrospectivo que incluía a 55 mujeres que se sometieron a una cirugí a conservadora. El 61.82% de los participantes lograron el embarazo después de la intervención, el 70.59% de ellos son espontáneos y el resto a través de la fertilización in vitro. Además, se observó una mejora notable en la condición de vida posterior a l a cirugía, p rincipalmente en cuestiones como los calambres menstruales y la incomodidad del abdomen. Se concluyó que la cirugía tiene dos beneficios: el alivio del dolor y aun aumento de las probabilidades de quedarse embarazada. Aspectos físicos y emocionales. Varios artículos abordan l os distint os aspectos físicos y emocionales que experimentan estas mujeres. En la revisión sistemática de Maulenkul et al. se concluye que el dolor crónico es el síntoma más notable de la endometriosis, también el principal factor estresante y causante de que haya una baja calidad de vida. Las mujeres explican este dolor como un factor determinante de su vida, tienen preocupación en cuanto a la duración y calidad del dolor, afectando a actividades fundamentales como el sueño, la alimentación, el ejercicio físico, las relaciones sociales y la sexualidad. 15 El artículo de Díaz Alegría, N. 1 realizado a través de una entrevista a mujeres con diagnostico confirmado de endometriosis, corrobora que la presencia de dolor físico afecta significativamente a la calidad de vida. Estas mujeres refieren que su vida está condicionada por manifestaciones como dismenorrea intensa, dispareunia y dolor pélvico crónico. Otro factor asociado a tener una peor CVRS fue la presencia de disqueci a (defecación dolorosa) y diarrea o estreñimiento. 1 21 Debe considerarse que esta afectación tiene un impacto en la vida sexual y relaciones de pareja. Entre el 60 % y el 70 % de las mujeres expresan su malestar en cuanto algún tipo de disfunción sexual que afecta su calidad de vida. La experiencia condicionada de relaciones sexuales dolorosas derivó en una vida sexual alterada, marcada por una evitación parcial o total de las mismas (15). La dispareunia trae otros efectos perjudiciales que agravan todavía más la vida sexual de una mujer, como la disminución del deseo sexual, la excitación, la lubricación y el orgasmo. A nivel emocional y psicológico, muchos estudios evidencian una mayor prevalencia de depresión y ansiedad en mujeres con esta patología . La carga global de salud mental en mujeres en edad reproductiva se calcula en un 4,57% para trastornos depresivos y un 5,56% para trastornos de ansiedad.15 El tiempo de diagnóstico suele ser largo lo que conduce a sentimientos de frustración, aislamiento, vergüenza incluso desconfianza en el sistema sanitario. Las pacientes expresan sentirse desatendidas por parte de los profesionales sanitarios, especialmente en el nivel de atención primaria. Calidad de vida. El estudio transversal de Pessoa de Farias Rodrigues et al. examinó la calidad de vida de 106 mujeres con endometriosis e infertilidad. Los hallazgos mostraron que el estadio de la enfermedad no afecta directamente la calidad de vida, pero se ve en su mayoría afectado por síntomas clínicos, como el dolor crónico o la dispareunia. Tratamiento. Según Montero Fonseca et al. la hora de la elección del tratamiento para esta patología se deben tener en cuenta múltiples factores: síntomas predominantes, edad, perfil de efectos adversos, localización y extensión de las lesiones y tratamientos previos. El manejo es normalmente multidisciplinario. Un 50% de las mujeres con esta patología tienen síntomas recurrentes en un periodo de 5 años sin importar el tratamiento utilizado. 22 En términos generales se puede dividir el tratamiento en médico y quirúrgico. Tratamiento médico: El tratamiento actual de la endometriosis se orienta en eliminar los estrógenos (local o sistémicamente), inhibir el crecimiento del tejido endometrial fuera del útero y reducir la inflamación. El propósito fundamental es prevenir que la enfermedad reaparezca y aliviar los síntomas. A) Tratamientos hormonales:  Primera lí nea: Los anticonceptivos orales, combinados (estrógeno y progestágeno) o solo con progestágenos se utilizan para inducir una pseudomenopausia que hace que se reduzcan los síntomas . Varios especialistas indican que ciertos progestágenos solos (acetato de noretindrona, dienogest) podrían ser incluso más efectivos y considerarse de primera línea, sobre todo en casos específicos como la endometriosis rectovaginal. 7  Segunda línea: Se u tilizan los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH), que disminuyen los niveles de estrógeno a nivel hipotalámico-hipofisario, aunque su uso está limitado por efectos adversos: sofocos, perdidas ósea y alteraciones en el estado de ánimo.  Otros fármacos: o Inhibidores de la aromatasa: Se usan cuando otros tratamie ntos hormonales no funcionan. Esto produce una reducción del estímulo hormonal que favorece el crecimiento del tejido endometrial fuera del útero. o Progestina sola: indicada en mujeres que no responden a la terapia combinada, fumadoras mayores de 35 años o con riesgo cardiovascular. Su administración es vía oral, intrauterina (DIU), inyectable o implante. El efecto adverso más común es el sangrado irregular, que puede tratarse de manera temporal con estrógenos. El DIU liberador de levonogestrel ayuda con el dolor, pero no está aprobado por la FDA (Food and Drug Administration ) para esta indicación específica. 23 B) Manejo del dolor (7): Se usan analgésicos como el paracetamol y antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Los opioides se emplean solamente para episodios de dolor muy intenso y aislado, no para uso crónico. C) Limitaciones:  El tratamiento médico no mejora directamente la fertilidad.  No elimina los endometriomas (quistes en los ovarios) ni la endometriosis infiltrativa profunda. Tratamiento quirúrgico: Se considera como una alternativa cuando el dolor no se logra controlar con el tratamiento hormonal. La cirugía puede reducir el dolor en algunas pacientes con endometriosis, aunque no en todas . El propósito fundamental es eliminar o destruir por completo el tejido de endometriosis y las adherencias asociadas. 7  Cirugía conservadora: se centra en quitar solo las lesiones visibles. Las lesiones peritoneales (en la superficie de los órganos) puede ser tratadas mediante ablación (destrucción con calor/energía) o escisión (corte y extracción). La ablación 19 no es recomendable si las lesiones están cerca de órganos vitales como uréteres, in testino o vejiga. Actualmente, l a efectividad de quitar lesiones superficiales sigue siendo objeto de debate.  Cirugía definitiva: consiste en la histerectomía, que es la extirpación del útero, y puede incluir o no la ooforectomía (extracción de los ovarios). o La histerectomía es un procedimiento común, siendo la principal indicación en mujeres de 30 -34 años que sufren dolor pélvico debido a la endometriosis. o Se recomienda considerar la histerectomía con ooforectomía en mujeres que ya no desean tener hijos y que no han mejorado con tratamientos más conservadores. Es muy importante informar a estas pacientes de que la cirugía no garantiza la eliminación total de todos sus síntomas. 19 24 6. DISCUSIÓN Tras analizar los resultados obtenidos: 6.1 Limitaciones. Una de las dificultades que se ha encontrado a la hora de realizar este trabajo ha sido la falta de estudios originales sobre el tema, la mayor parte de los artículos eran revisiones sistemáticas, por lo que ha sido difícil acceder a datos más detallados y más recientes. Además, es importante destacar que la mayoría de los estudios cuentan con un tamaño de muestra pequeño, lo que da lugar a una calidad científica limitada de los artículos seleccionados. Otra limitación ha sido la subjetividad qu e presentaban varios de los estudios, como por ejemplo varios estudios cualitativos ya que en ellos interviene la interpretación del investigador. Por otro lado, solo se han elegido artículos escritos en español o inglés, mientras que los de otros idiomas se han omitido. He observado también, que hay una falta de datos en algunos grupos poblacionales: adolescencia, menopausia, otras razas… siendo est os no estudiados. Por último, no se han podido acceder a algunos artículos debido a la falta de disponibilidad del texto completo. 6.2 Fortalezas Resalta la importancia que tiene este tema en el contexto actual, con un aumento del porcentaje de casos de endometriosis y la visibilidad que se le está dando. Además, la información extraída responde a los objetivos propuestos teniéndose en cuenta que los artículos incluidos son bastante actuales, lo que permite que sea un estudio actualizado. 6.3 Implicaciones para la práctica clínica Como consecuencia de los resultado s y conclusiones encontrados en este estudio las enfermeras tenemos un rol fundamental en este tipo de pacientes para poder enfocar mejor el manejo de su enfermedad y tratamientos. Esto 25 podría traducirse en un abordaje más integral y personalizado, que vaya más allá del manejo de los síntomas físicos y que también aborde las necesidades emocionales y psicológicas. Además, este estudio puede contribuir a visibilizar una condición de salud que a menudo está infradiagnosticada, normalizada o incluso estigmatizada en la sociedad. 6.4 Futuras líneas de investigación Tras concluir la lectura y análisis de los artículos se proponen distintas líneas de investigación. Realizar estudios sobre la eficacia de terapias psicológicas en el manejo del dolor y el bienestar emocional, programas de ejercicio físico adaptado, o intervenciones multidisciplinarias que combinen tratamiento médico, apoyo psicológico y fisioterapia. Investigar si existen diferencias significativas en la calidad de vida entre mujeres con diferentes tipos o grados de endometriosis podría ayudar a identificar grupos de pacientes con necesidades específicas y adaptar las estrategias de manejo. La endometriosis no s olo afecta a la mujer que la padece, sino también a su entorno cercano. Futuras investigaciones podrían explorar el impacto de la enfermedad en la calidad de vida de las y otros miembros de la familia, así como las estrategias de apoyo familiar. En cuanto al tratamiento, llevar a cabo estudios que analicen si las distintas opciones médicas (como terapias hormonales específicas o nuevos fármacos) y quirúrgicas (diferentes técnicas laparoscópicas o la histerectomía) mejoran o no la calidad de vida de estas pacientes. La investigación enfermera es crucial para poder generar evidencia propia. Es esencial fomentar una investigación que evalúe el impacto real de las intervenciones de enfermería en este tipo de patología. 26 7. CONCLUSIONES El dolor crónico es uno de los síntomas principales que afectan gravemente a la calidad de la vida diaria y al ámbito sexual de las pacientes con endometriosis . Se asocia a menudo con problemas de salud mental como depresión y ansiedad, cuya magnitud se relaciona con la intensidad del dolor. La demora en el diagnóstico genera frustración, aislamiento y un aumento del malestar psicológico. Además, puede favorecer la agudización de los síntomas y retrasar el inicio del tratamiento adecuado. Esta afección dificulta la concepción al modificar la producción hormonal esencial para la función ovárica y la calidad de los óvulos. Además, causa alteraciones anatómicas en los órganos reproductores y genera un proceso pélvico inflamatorio que interfiere con la ovulación, la fecundación y la implantación. El tratamiento de la endometriosis es multidisciplinario e individualizado, combinando opciones médicas y quirúrgicas. Sin embargo, la recurrencia de los síntomas a largo plazo es frecuente, lo que subraya la complejidad del manejo de esta enfermedad crónica. A nivel de cuidados enfermeros , es importante empatizar con este tipo de pacientes y no ju zgarlos, también facilitar técnicas y herramientas de autocuidado y promover hábitos de vida saludable específicos de esta enfermedad. La utilización de NANDA, NOC y NIC ayuda a organizar tratamientos adaptados a las necesidades reales de cada paciente, particularmente en áreas como dolor crónico, angustia emocional o disfunción sexual. Con todo ello, se destaca la importancia de continuar investiga ndo desde el ámbito enfermero para visibilizar esta enfermedad infradiagnosticada. 27 8. BIBLIOGRAFIA 1. Díaz Alegría N, Arcos A, Pascual M. Un abordaje interdisciplinar al dolor físico y emocional en pacientes con endometriosis. Rev Psicol Salud. 2024;12(1): Art. 2. Disponible en: https://revistas.innovacionumh.es/index.php/psicologiasalud/article/view/1576 2. Rodríguez Muñoz, S. Endometriosis extrapélvica. Utilidad de la RM para su detección. Espacio SERAM. 2024. Disponible en: https://piper.espacio- seram.com/index.php/seram/article/view/7418/5884 3. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Endometriosis: guía de práctica clínica. Madrid: Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social; 2013. 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Una recomendación "débil" para una determinada estrategia de gest ión sanitaria cuando los efectos deseables parecen superar a los efectos indeseables de la estrategia, aunque esto no esté tan claro; cuando hay pruebas que apoyan su uso, aunque éstas pueden no ser de alta calidad; hay un beneficio, ningún impacto o un impacto mínimo en el uso de los recursos, y se han tenido o no en cuenta los valores, las preferencias y la experiencia del paciente. 31 Anexo II. Niveles de evidencia Instituto Joanna Briggs (13) Nivel 1 – Diseños experimentales 1a. Revisión sistemática de ensayos controlados aleatorizados (ECA) 1b. Revisión sistemática de ECA y otros diseños de estudio 1c. ECA 1d. Pseudo ECA Nivel 2 – Diseños cuasiexperimentales 2a. Revisión sistemática de estudios cuasiexperimentales 2b. Revisión sistemática de estudios cuasiexperimentales y otros diseños de estudios inferiores 2c. Estudio cuasiexperimental controlado prospectivamente 2d. Estudio de grupo de control pre test – post test o histórico/ retrospectivo Nivel 3 – Diseño observacional analítico 3a. Revisión sistemática de estudios de cohortes comparables 3b. Revisión sistemática de cohortes comparables y otros diseños de estudios inferiores. 3c. Estudio de cohortes con grupo de control 3d. Estudio de casos controlados 3e. Estudio observacional sin grupo de control Nivel 4 – Estudios observacionales descriptivos 4a. Revisión sistemática de estudios descriptivos 4b. Estudio transversal 4c. Serie de casos 4d. Estudio de casos Nivel 5 – Opinión de expertos e investigación clínica 5a. Revisión sistemática de la opinión de expertos 5b. Consenso de expertos 5c. investigación de banco/opinión de un solo experto