Analysis of 230 women with chronic pelvic pain assisted at a public hospital

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Chronic pelvic pain is prevalent, presents difficult treatment and has been poorly investi- gated. The objective of this study was to analyze 230 patients from the chronic pelvic pain ambulatory of Hospital das Clínicas, Federal University of Goiás.

Cross-sectional and intervention study, from 2007-2011.

Mean age was 38.3±10.0 years. Most women were mu- latto, married/cohabitating, attended elementary school, financially dependent, had an income of up to five minimum wages, normal body mass index, up to three children and sexual activity. Almost 30% had abortions, 15.8%, physical abuse and 11%, sexual abuse. Previous surgeries were common. Most had normal bowel and bla- dder function. Pain lasted over 16 days/month; it worsened in peri- menstrual period and started, on average, 6.7 years before. In over 70% of cases there was a coincident event with the onset of pain, and conflict and/or trauma were the most commonly reported. Physical examination and ultrasound were normal in most of these women. Adhesion and/or endometriosis were found in almost 2/3 of 41 laparoscopies performed. There was an average reduction of 39.2% of the pain scale (3.1/7.9) with various adopted treatments (drugs, psychotherapy and laparoscopy) p<0.001. History of sexual abuse and abortion was associated with less pain reduction.

This study adds epidemiological and clinical in- formation on women with chronic pelvic pain in Brazil. Clinical and psychotherapeutic treatments induced significant reduction of the pain scale between the first and last visit of patients. Laparoscopy did not potentiate the reduction of pain.

Epidemiology, Pelvic pain, Psychotherapy, Signs and symptoms, Therapeutics. Analysis of 230 women with chronic pelvic pain assisted at a public hospital* Análise de 230 mulheres com dor pélvica crônica atendidas em um hospital público José Miguel de Deus1, Ana Flávia Ribeiro dos Santos2, Raiane de Barros Bosquetti2, Lenyze Pofhal2, Onofre Alves Neto3 *Recebido do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO, Brasil. 1. Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO, Brasil. 2. Universidade Federal de Goiás, Hospital de Clínicas, Goiânia, GO, Brasil. 3. Universidade Federal de Goiás, Faculdade de Medicina, GO, Brasil. Apresentado em 19 de dezembro de 2013. Aceito para publicação em 18 de agosto de 2014. Conflito de interesses: não há. Endereço para correspondência: José Miguel de Deus Departamento de Ginecologia e Obstetrícia Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás Rua 235 com 1ª Avenida, s/n, Setor Universitário 74605-020 Goiânia, GO, Brasil. E-mail: [email protected] © Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor RESUMO JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A dor pélvica crônica é preva- lente, apresenta tratamento difícil e tem sido pouco investigada. O objetivo deste estudo foi analisar 230 pacientes do ambulatório de dor pélvica crônica do Hospital das Clínicas da Universidade Fede- ral de Goiás. MÉTODOS: Estudo de corte transversal e de intervenção realizado entre 2007 e 2011. RESULTADOS: A média de idade das mulheres foi de 38,3±10,0 anos. A maioria das mulheres era parda, casada/amasiada, cursou ensino fundamental, dependente financeiramente, tinha renda de até cinco salários mínimos, índice de massa corpórea normal, até três filhos e atividade sexual ativa. Aborto ocorreu em 30%, abuso físico em 15,8% e abuso sexual em 11%. A maioria sofreu cirurgia prévia e possuía função intestinal e urinária normais. A dor permanecia por mais de 16 dias/mês, piorava no período perimenstrual e começou, em média, 6,7 anos antes. Em mais de 70% dos casos foi percebido um evento coincidente com o início da dor, sendo conflitos e/ou traumas os mais citados. Os exames físico e ultrassonográfico foram normais na grande maioria dessas mulheres. Aderências e/ou endo- metriose foram encontrados em quase 2/3 das 41 laparoscopias rea- lizadas. Houve redução média de 39,2% da escala de dor (3,1/7,9) com as várias condutas adotadas (farmacológica, laparoscópica e psicoterápica) p<0,001. História de abuso sexual e de aborto provo- cado associou-se a menor redução da dor. CONCLUSÃO: Este estudo acrescenta informações epidemiológi- cas e clínicas sobre mulheres com dor pélvica crônica no Brasil. O tratamento clínico e psicoterápico promoveu redução significativa da escala de dor entre a primeira e a última consulta. Laparoscopia não potencializou a redução da dor. Descritores: Dor pélvica, Epidemiologia, Psicoterapia, Sinais e sin- tomas, T erapêutica. INTRODUÇÃO Dor pélvica crônica (DPC) é dor não cíclica, de duração igual ou superior a seis meses, de localização na pelve anatômica, na parede abdominal abaixo do umbigo ou na região glútea e possui intensi- dade suficiente para interferir nas atividades habituais e/ou exigir ajuda médica 1,2. A DPC é responsável por 10% das consultas com ginecologistas, 40 a 50% das laparoscopias ginecológicas e, aproximadamente, 12% de todas as histerectomias 3,4. Apresenta impacto direto na vida conju- Rev Dor. São Paulo, 2014 jul-set;15(3):191-7 ARTIGO ORIGINAL DOI 10.5935/1806-0013.20140042 192 Deus JM, Santos AF , Bosquetti RB, Pofhal L e Alves Neto ORev Dor. São Paulo, 2014 jul-set;15(3):191-7 gal, social e profissional dessas pacientes4,5, o que transforma a DPC em um sério problema de saúde pública4,6. Os seus fatores de risco ainda não são consensuais, visto os resulta- dos conflitantes de estudos realizados. Os mais citados são: abuso de drogas ou álcool, antecedente de aborto, fluxo menstrual aumenta- do e dismenorreia, doença inflamatória e outras doenças pélvicas, cirurgia abdominal prévia, baixo nível educacional e comorbidades psicológicas, tais como ansiedade e depressão 4,7. Os dados disponí- veis até o momento são, de certa forma, limitados especialmente nos países em desenvolvimento. Um estudo relatou prevalência geral de 11,5% (147/1278) de DPC em mulheres acima de 14 anos em Ribeirão Preto, São Paulo (Brasil) e 15,1% (127/841) em mulheres de idade reprodutiva 4, assemelhando-se a um estudo nos Estados Unidos (14,7%- 773/5263 mulheres de 18-50 anos pesquisadas pela Organização Gallup) 1. O tratamento da DPC é focado nos sintomas ou no próprio diag- nóstico. Mesmo quando o diagnóstico é especificado, como síndro- me da bexiga dolorosa, síndrome do intestino irritável, endome- triose e aderências, a resposta é frustrante 3,6,7. Compõem o arsenal terapêutico anti-inflamatórios não esteroides (AINES), bloquea- dores musculares, contraceptivos hormonais, amitriptilina e outros antidepressivos, anticonvulsivantes e psicoterapia8,9. A terapia cogni- tivo-comportamental é uma abordagem já aceita e recomendada no tratamento de mulheres com DPC9,10. Constelação familiar é uma abordagem sistêmica, desenvolvida por Bert Hellinger e que conec- ta o sofrimento/adoecimento com processos inconscientes, a partir de exclusões, conflitos e traumas ocorridos na vida pessoal e/ou fa- miliar. Em sua obra intitulada “O essencial é simples” ele aborda a utilização da constelação familiar em diversos sintomas/doenças, entre eles a síndrome de dores crônicas 11,12. O tratamento cirúrgico, especialmente com laparoscopia, tem sido indicado para diagnóstico e tratamento de endometriose e aderências pélvicas 1,2, mas tem sido cada vez mais questionado13,14. O ambulatório de DPC do Serviço de Ginecologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás (HC-UFG) existe com o objetivo de receber, investigar e tratar mulheres com DPC. Este estudo foi realizado para buscar informações sobre essa população, a fim de compreender melhor a realidade desse grupo e de promover avanços em seu atendimento, bem como compartilhar essas infor- mações com outros profissionais de atenção à saúde da mulher e com os gestores de políticas de saúde pública. MÉTODOS Foi realizado um estudo de corte transversal e de intervenção, no qual se utilizaram fichas pré-estruturadas para primeira consulta e para consultas de retorno, que foram preenchidas durante os aten- dimentos, entre fevereiro/2007 e maio/2011, no Ambulatório de Dor Pélvica Crônica do HC-UFG. Posteriormente, tabulou-se os dados catalogados para identificar possíveis fatores epidemiológicos, clínicos e ecográficos associados à DPC, bem como a evolução da escala analógica visual de dor (EAV) com os tratamentos indicados. As variáveis coletadas e analisadas foram: idade, cor, estado civil, esco- laridade, rendimento familiar, dependência financeira, índice de massa corpórea (IMC= peso/altura 2), número de filhos, ocorrência de abor- tos, história de abuso físico e/ou sexual, atividade sexual, desejo sexual, orgasmo, dispareunia, antecedente de doenças sexualmente transmis- síveis, características do ciclo e fluxo menstrual, antecedentes cirúrgi- cos, local predominante da dor, escore de dor pela EAV na primeira e na última consulta, eventos coincidentes com início da dor, duração da dor, piora perimenstrual da dor, conflitos conjugais ou com família de origem e traumas familiares, hábito intestinal, queixas urinárias, achados do exame físico, da ultrassonografia e da laparoscopia, tra- tamento farmacológico e psicoterápico (cognitivo-comportamental e constelação familiar). Avaliou-se, ainda, o seguimento ambulatorial. No ambulatório do HC-UFG, a escolha do fármaco é feita da seguin- te forma: se a dor tem piora ou existe oscilação de humor perimens- trual, opta-se, inicialmente, por induzir amenorreia com contracepti- vos hormonais; se a paciente apresenta neuralgia, dor osteomuscular, fibromialgia, conflitos, traumas ou perfil depressivo, inicia-se com amitriptilina ou outros antidepressivos, conforme a tolerabilidade. Também tenta-se associar amenorreia com amitriptilina ou outros antidepressivos, quando as condições acima são superpostas. Os anti- -inflamatórios são indicados nas crises de dor. Além disso, sugere-se psicoterapia sempre (as disponíveis foram a cognitiva-comportamen- tal e constelações familiares). A terapia cognitiva-comportamental foi conduzida em 6-8 sessões individuais de cerca de uma hora, enquanto a constelação familiar foi administrada em uma única sessão em grupo ou individual (duração de uma a duas horas). Consideraram-se as pacientes em seguimento ambulatorial quando se consultaram em um período menor que um ano da análise do prontuário. As consultas eram agendadas trimestralmente e passa- vam para semestral, caso a paciente ficasse com escala de dor menor ou igual a 2. Mais de um ano sem retorno foi tido como perda de se- guimento. O critério estabelecido para alta do ambulatório de DPC foi: escala de dor ≤ 2 por pelo menos um ano, sem uso de qualquer fármaco para dor. Os dados foram digitados e analisados no Software Excel para Win- dows para posterior análise em programa estatístico, o Statistical Pa- ckage for the Social Sciences - SPSS, versão 17.0. O teste de Mann-Whitney foi utilizado para verificar diferença na escala de dor entre a primeira e a última consulta nas variáveis es- pecíficas: antecedente de abortamento, abuso físico, abuso sexual, laparoscopia, tratamento atual e psicoterapia. Os testes de Kruskal- -Wallis e Wilcoxon foram utilizados para verificar a existência ou não de diferença significativa entre a primeira e a última consulta em re- lação às variáveis: abortamento e tratamento atual (Kruskal-Wallis); abuso físico, abuso sexual, laparoscopia e psicoterapia (Wilcoxon). Adotou-se nível de 95% de confiança, ou seja, considerou-se signi- ficativo p<0,05. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HC- -UFG, parecer nº 004/2007. As pacientes assinaram o T ermo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). RESULTADOS Inicialmente, foram incluídas 271 pacientes, sendo que 13 pacientes foram excluídas do estudo por incompletude ou perda de dados, e 28 por não se enquadrarem nos critérios de DPC (dor exclusiva- mente cíclica em 21 pacientes e dispareunia isolada em sete pacien- tes). Dessa forma, foram avaliadas as 230 pacientes restantes. A média de idade das mulheres com DPC foi de 38,3±10,0 anos. 193 Análise de 230 mulheres com dor pélvica crônica atendidas em um hospital público Rev Dor. São Paulo, 2014 jul-set;15(3):191-7 Observou-se que a maioria era parda, casada ou amasiada, cursou até o ensino fundamental, tinha renda de até cinco salários mínimos, era dependente financeiramente e apresentava IMC normal (Tabela 1). A maioria das pacientes tinha até três filhos, atividade sexual com desejo e orgasmo, apesar de dispareunia. Quase 30% tiveram abor- tos, 15,8% abuso físico e 11% abuso sexual (Tabela 2). A menstru- ação se apresentava em intervalo regular em 57,8% das pacientes, com fluxo normal em 46,9% e havia amenorreia em 28% delas. Cirurgias pélvicas prévias foram muito comuns, especialmente la- queadura tubária (50,4%) e cesariana (48,7%), seguidas de histe- rectomia (14,3%) e cisto de ovário (11,3%), entre outras. A maioria das pacientes tinha função intestinal normal (58,2%), mas 38,3% relatavam obstipação, e 2,6% obstipação e diarreia, sendo que esta, isoladamente, ocorreu em 0,9% das mulheres. A função urinária es- tava normal em 79,1% dos casos. A localização da dor foi, em ordem decrescente de frequência: fos- sa ilíaca esquerda (38,7%), fossa ilíaca direita (32,7%), hipogástrio (19,1%), baixo ventre (17,0%) e vaginal (2,6%). A dor durava mais da metade do mês em 63% dos casos e piorava no período perimenstrual em 55,2% dos casos. Ela tinha iniciado em média 6,7±7,6 (0,5-54) anos antes, com EAV média de 7,9±1,8 (2-10). Houve redução média de 3,1 pontos na EAV entre a primeira e a úl- tima consulta e o tempo de seguimento foi de 1,6±1,6 anos (0-3,2). Em mais de 70% dos casos foi percebido um evento coincidente com o início da dor, sendo a história de conflitos e/ou traumas e eventos obstétricos, os mais citados (Tabela 3). Conflitos conjugais e/ou fami- liares estiveram presentes em cerca de 40% das pacientes, enquanto traumas familiares ocorreram em mais da metade dos casos (Tabela 4). Tabela 1. Distribuição das pacientes do ambulatório de dor pélvica crônica (n=230) Variáveis n % Cor Branca Preta Parda 82 30 118 35,7 13,0 51,3 Estado civil Solteira Casada/amasiada Separada/divorciada Viúva 24 167 32 7 10,4 72,5 14,0 3,1 Escolaridade Analfabeta Ensino fundamental Ensino médio Ensino superior 8 137 77 8 3,4 59,8 33,4 3,4 Rendimento per capita (salários mínimos) Menor que 1 1 a 5 Acima de 5 79 147 4 34,4 64,0 1,6 Dependência financeira Parceiro Outros Não depende 123 22 85 53,4 9,4 37,2 Índice de massa corpórea Baixo peso Normal Sobrepeso Obesidade 8 134 64 24 3,3 58,3 27,8 10,6 Tabela 2. Fatores obstétricos e ginecológicos em pacientes com dor pélvica crônica (n=230) Variáveis n % Número de filhos 0 1-3 3-4 30 167 33 13,0 72,6 14,4 Abortos Não Espontâneos Provocados 163 54 13 70,9 23,4 5,7 Abuso físico Sim Não 36 194 15,8 84,2 Abuso sexual Sim Não 25 205 11,0 89,0 Atividade sexual Sim Não 191 39 83,0 17,0 Orgasmo Sim Não 143 87 62,0 38,0 Dispareunia Superficial Profunda Sem dispareunia 32 150 48 14,0 65,0 21,0 Desejo sexual Sim Não 138 92 60,0 40,0 História de doença sexualmente transmissível Sim Não 41 189 17,8 82,2 Tabela 3. Evento coincidente com o início da queixa de dor pélvica crônica (n=230) Variáveis n % Nenhum percebido 66 28,7 Conflito e/ou trauma 65 28,3 Gravidez/aborto/nascimento de filho 51 22,2 Perda ou afastamento de ente querido 48 20,9 Laqueadura tubária 24 10,4 Histerectomia 9 3,9 Tabela 4. Questões familiares das pacientes do ambulatório de dor pélvica crônica (n=230) Variáveis n % Conflito conjugal (parceiro) Sim Não 96 134 42,0 58,0 Conflito familiar (excluído parceiro) Sim Não 91 139 39,5 60,5 Trauma familiar* Sim Não 119 111 51,7 48,3 *Abandono pelos pais, doação de filho, mortes precoces e/ou trágicas, morte de pessoas próximas com quem estavam em conflito. 194 Deus JM, Santos AF , Bosquetti RB, Pofhal L e Alves Neto ORev Dor. São Paulo, 2014 jul-set;15(3):191-7 Os exames físico e ultrassonográfico foram normais na grande maio- ria dessas mulheres (Tabela 5). Nas 41/230(17,8%) laparoscopias realizadas encontraram-se aderências (34%), endometriose (29%), pelve normal (22%) e outros achados em 15% dos casos. Os fármacos mais utilizados na condução das pacientes com DPC foram os contraceptivos hormonais e a amitriptilina (Tabela 6). Houve redução média de cerca de 40% da EAV (3,1/7,9) com as várias condutas adotadas (farmacológica, laparoscópica e psicoterá- pica), sendo que a história de abuso sexual e de aborto provocado associou-se com menor redução da EAV (2,2 e 1,4, respectivamen- te). Dos fármacos avaliados, o contraceptivo hormonal relacionou- -se à maior redução da EAV (Tabela 7). Houve adesão à psicoterapia em 25,2% das pacientes, sendo 20,9% à constelação familiar; 2,6% à cognitivo-comportamental e 1,7% a outras modalidades. Houve perda de seguimento em 26,6% dos casos e 5,2% das pacientes re- ceberam alta ambulatorial. Tabela 5. Achados do exame físico e da ultrassonografia pélvica (n=230) Variáveis n % Exame físico Normal Endometriose Outro 194 26 10 84,3 11,3 4,4 Ultrassonografia Normal Endometriose (ovário e/ou parede abdominal) Miomas uterinos pequenos (<2cm) Sugestivo de cisto funcional de ovário Sugestivo de hidrossalpinge Outros achados (cisto paraovariano, cisto de inclusão etc.) 160 19 15 13 8 15 69,6 8,3 6,5 5,6 3,5 6,5 Tabela 6. Tratamento farmacológico na última consulta de pacientes com dor pélvica crônica (n=230) Variáveis n % Contraceptivo hormonal Amitriptilina Anti-inflamatórios não hormonais Outros antidepressivos Sem fármaco 87 76 45 18 58 37,8 33,0 19,6 7,8 25,2 Tabela 7. Comparação da média da escala de dor na primeira e última consulta em relação às variáveis independentes nas pacientes com dor pélvica crônica (n=230) Variáveis Escala de dor p Diferença das médias1ª consulta Última consulta Média ± DP IC 95% Média ± DP IC 95% Escala de dor 7,9 ± 1,8 (7,7-8,2) 4,8 ± 3,2 (4,3-5,3) <0,0011 3,1 Abuso físico Sim Não 8,4 ± 1,6 7,9 ± 1,8 (7,8-8,9) (7,6-8,1) 5,1 ± 2,7 4,8 ± 3,3 (3,8-6,4) (4,2-5,3) <0,001 1 <0,0011 3,3 3,1 Valor de p 0,135 3 0,8183 Abuso sexual Sim Não 8,1 ± 1,6 7,9 ± 1,8 (7,5-8,8) (7,7-8,2) 5,9 ± 3,1 4,7 ± 3,2 (4,4-7,3) (4,1-5,2) 0,004 1 <0,0011 2,2 3,2 Valor de p 0,789 3 0,1163 Abortamento Geral Espontâneo Provocado 7,6 ± 1,8 7,6 ± 1,9 8,5 ± 1,2 (7,1-8,1) (7,1-8,1) (7,8-9,2) 5,5 ± 3,2 5,2 ± 3,1 7,1 ± 3,4 (4,6-6,4) (4,3-6,2) (4,3-9,9) <0,001 1 <0,0011 <0,0011 2,1 2,4 1,4 Valor de p 0,176 2 0,0852 Laparoscopia Não Sim 7,8 ± 1,9 7,8 ± 1,8 (7,5-8,1) (7,2-8,5) 4,9 ± 3,2 4,6 ± 3,2 (4,3-5,5) (3,5-6,7) <0,001 1 <0,0011 2,9 3,2 Valor de p 0,769 3 0,6333 Tratamento atual AINH Contraceptivo Amitriptilina Outros AD 7,2 ± 1,7 8,2 ± 1,7 8,2 ± 1,5 8,7 ± 1,2 (7,1-8,2) (7,9-8,6) (7,9-8,6) (8,1-9,3) 4,6 ± 3,0 5,1 ± 3,2 6,0 ± 2,3 5,9 ± 3,7 (3,3-5,8) (4,4-5,9) (5,4-6,7) (3,8-8,1) <0,001 1 <0,0011 <0,0011 0,0051 2,6 3,1 2,2 2,8 Valor de p 0,154 2 0,0862 Psicoterapia CC CF 8,3 ± 1,6 7,7 ± 2,0 (6,4-10,2) (7,1-8,3) 3,6 ± 1,9 4,8 ± 3,5 (0,6-6,6) (3,7-5,8) 0,066 1 <0,0011 4,7 2,9 Valor de p 0,938 3 0,4223 1Mann-Whitney (dados independentes); 2Kruskal-Wallis e 3Wilcoxon (dados pareados). AINH: anti-inflamatório não hormonal; CC: cognitiva-comportamental; CF: constelação familiar; AD: antidepressivos. 195 Análise de 230 mulheres com dor pélvica crônica atendidas em um hospital público Rev Dor. São Paulo, 2014 jul-set;15(3):191-7 DISCUSSÃO Neste estudo, um dos objetivos foi realizar a caracterização epide- miológica de 230 pacientes do ambulatório de DPC do HC-UFG- -Goiânia, visto que no Brasil existem poucos estudos com esse fim4. Essas pacientes apresentaram uma média de idade de 38,3 anos, a maioria parda, casada/amasiada, com baixa escolaridade, baixa ren- da, dependente financeiramente do parceiro e IMC normal, dados semelhantes aos da literatura brasileira 4,5 e à realidade do país15. Observou-se que 87% das pacientes possuíam filho(s), sendo mais frequentes as que tiveram de 1 a 3 filhos (72,6%), achado que con- diz com estudo anteriormente publicado4. Encontrou-se, ainda, an- tecedente de abortamento em 29,1%, semelhante ao estudo supraci- tado 4, que relatou 27,9%, quase duas vezes o número de abortos no grupo de mulheres sem DPC (16,4%, p<0,01). No presente estudo, 19,6% dos abortos foram provocados. Observou-se, ainda, que as pacientes com antecedente de aborto provocado tiveram menor re- dução na média da EAV entre a primeira e a última consulta com o tratamento clínico, sendo esta a pior resposta dentre os grupos avaliados (de 1,4 contra 3,1 da média geral). Esse dado requer uma melhor compreensão; no entanto, cogita-se que possa estar associa- do à expiação de culpa inconsciente pelo aborto ainda não bem pro- cessado psicologicamente (observado em psicoterapia). Constatou-se uma frequência de 15,8% de abuso físico e de 11% de abuso sexual na população em questão. Um grupo estudioso de DPC 7 relatou 3,5 vezes e 2,2 vezes mais história de abuso sexual e físico, respectivamente, em mulheres com DPC, quando compara- das aos controles. No presente estudo, as pacientes vítimas de abuso físico tiveram melhora da dor semelhante às que não sofreram esse tipo de situação; contudo, as vítimas de violência sexual apresenta- ram menor redução na escala de dor, o que sugere maior sequela psicológica. Das pacientes do estudo, mais de 80% referiram vida sexual ativa e cerca de 60% relatavam desejo sexual e orgasmo ao coito. No en- tanto, quase 80% das mulheres queixavam-se de dispareunia. Esse sintoma tem sido considerado um fator independente associado à DPC 4. História de doença sexualmente transmissível foi observada em menos de 1/5 das pacientes, embora seja considerada um fator de risco para DPC7. A maioria das pacientes deste estudo referia padrão menstrual nor- mal, mas encontrou-se uma frequência de 55% de piora da DPC no período perimenstrual, enquanto outros autores 2,5 relataram preva- lência acima de 80%. Possivelmente, a menor prevalência aqui ob- servada deve-se ao fato de que uma parcela das pacientes já chega ao ambulatório em amenorreia farmacológica induzida pelos médicos que as encaminharam do sistema básico de saúde. Cirurgias abdominais têm sido apontadas como fator associado à DPC, possivelmente em decorrência das aderências causadas pela manipulação da cavidade peritonial 4. No presente estudo, observou- -se alta frequência de antecedentes cirúrgicos na cavidade pélvica, sendo a laqueadura laparotômica (50,4%) e a cesariana (48,7%) as cirurgias mais frequentes; encontrou-se, ainda, uma frequência de aderências em cerca de 1/3 das laparoscopias realizadas no serviço, dados aproximados aos da literatura 1,16. Quando avaliado o aspecto dor das pacientes neste estudo, encon- trou-se uma média de tempo do início do sintoma até a primeira consulta de cerca de sete anos, período obviamente longo para quem sofre de dor. Tal achado pode ser justificado pela demora na procura por ajuda ou pela dificuldade de acesso à assistência médica espe- cializada no serviço público. Enquanto um estudo 4 relatou média da escala de dor na primeira consulta de 5,8±2,3 para as pacientes com DPC, na presente pesquisa o valor foi de 7,9±1,8 pela EAV , mas na última consulta esse número foi de 4,8. Isso mostrou uma diminuição na EAV de 3,1 pontos, o que demonstra a importância do atendimento às pacientes com DPC com medidas clínicas/psi- coterápicas que se mostraram eficazes na redução da escala de dor. Quanto à localização da dor, encontrou-se uma frequência maior (quase 40%) na fossa ilíaca esquerda, cerca de 1/3 na fossa ilíaca direita, seguido de hipogástrio e baixo ventre (quase 1/5 dos casos cada) e apenas 2,6% na vagina. Não foi encontrado na literatura nenhum estudo que avaliasse essa frequência, mas o predomínio de dor na FIE pode ser devido à grande prevalência de síndrome de intestino irritável e sua relação com DPC, conforme já observado 1,17. Neste estudo foram observados sintomas intestinais em cerca de 40% das pacientes (38,3% relatavam obstipação, 2,6%, obstipa- ção e diarreia, e esta, isoladamente, ocorreu em 0,9% das mulhe- res). Não foi objeto desta pesquisa caracterizar o diagnóstico de síndrome do intestino irritável, visto que outros critérios são re- queridos além da dor por mais de 12 semanas. Um estudo com 648 mulheres 17 observou que 40% das pacientes com DPC pre- enchiam os critérios de síndrome do intestino irritável, enquanto outro relato8 referiu frequência de desordens gastrointestinais em 37%. Esses números são condizentes com as desordens intestinais expressas especialmente na forma de obstipação nesta amostra, o que sugere uma correlação desses dados. Sintomas urinários foram observados em 1/5 das pacientes, enquanto outro estudo relatou 31% de desordens urológicas 8. Mais de 60% das pacientes referiram dor por mais da metade do mês, o que sugere redução em sua qualidade de vida (QV). Atra- vés do SF-36, estudo realizado no mesmo local do presente estudo constatou que mulheres com DPC apresentavam, significativamen- te, menores escores de QV nos domínios dor e aspectos sociais 5. Efeito negativo da DPC na QV das mulheres foi relatado, também, por outros autores8,9. Mais de 70% das pacientes conseguiram relacionar algum evento importante ou traumático com o início do sintoma. Pacientes com DPC têm oito vezes mais sintomas psicossomáticos que os contro- les 7. A presença de questões familiares em grande parte das pacien- tes com DPC sugere a importância do emprego de psicoterapia no tratamento dessas mulheres, como já enfatizado na literatura 8,18. Futuras pesquisas qualitativas poderão, quem sabe, elucidar melhor possíveis fatores de gatilho da DPC. O fato de a maioria das pacientes deste estudo terem apresentado exame físico normal (84,3%) e ultrassonografia normal (69,6%), ou com achados incidentais (pequenos miomas, cistos funcionais de ovário, hidrossalpinge, geralmente assintomáticos na população geral, muitas vezes no lado contralateral ao lado em que a paciente se queixa de dor) mostra a dificuldade em se demonstrar uma causa orgânica plausível e convincente da DPC nas pacientes, de forma geral. Os achados, tidos como causadores de dor pélvica crônica em laparoscopia, carecem de critérios epidemiológicos de causalidade e a DPC parece muito mais uma síndrome somatofuncional, tal 196 Deus JM, Santos AF , Bosquetti RB, Pofhal L e Alves Neto ORev Dor. São Paulo, 2014 jul-set;15(3):191-7 como outras descritas: fibromialgia, síndrome do intestino irritável, síndrome de fadiga crônica, síndrome da bexiga dolorosa, enxaque- ca, entre outras7. A laparoscopia diagnóstica, realizada em 41 pacientes (aderên- cia-34%, endometriose-29% e pelve normal-22%), mostrou acha- dos semelhantes aos de grande casuística- 1524 mulheres1. Entretan- to, nem sempre é possível atribuir as alterações encontradas à causa primária de DPC. A laparoscopia pode ter efeito placebo em 50% das pacientes em três meses e em 25% das pacientes em seis meses, com recorrência posterior 1. A ausência de doença na topografia da dor e/ou achados incidentais como pequenos miomas, cistos fun- cionais, hidrossalpinge, geralmente assintomáticos e comorbidades como fibromialgia, síndrome do cólon irritável, enxaqueca, sín- drome da fadiga crônica, síndrome da bexiga dolorosa são muito comuns 1,7. No presente estudo, as pacientes submetidas à laparos- copia não tiveram incremento na redução da escala de dor, quando comparadas às pacientes que não se submeteram à laparoscopia. O tratamento das aderências com adesiólise laparoscópica para DPC parece não ter efeito benéfico. Isso pode ser endossado por um es- tudo multicêntrico em que 100 pacientes com DPC e aderências pélvicas foram randomizadas para lise (n=52) ou não lise (n=42) das aderências, por videolaparoscopia, não tendo sido observada dife- rença na redução da dor entre os grupos 19. Revisão sistemática recente14 aponta para a ineficácia da abordagem cirúrgica no tratamento da DPC. A laparoscopia é uma cirurgia e, como tal, possui riscos e custos inerentes ao procedimento, devendo ser indicada apenas após avaliação clínica e de imagem cuidadosas. No presente estudo, a laparoscopia foi indicada em menos de 20% das pacientes, corroborando a tendência atual de redução na indica- ção desse procedimento em pacientes com DPC. Foi sugerido por Nogueira, Reis e Poli Neto 3 uma redução na indicação de laparos- copia para 5% dos casos3. A compreensão de mecanismos de hipe- ralgesia visceral pode favorecer o encontro de fármacos que podem reduzir a intensidade da DPC20. O tratamento farmacológico foi utilizado em 3/4 das pacientes, na seguinte sequência decrescente: contraceptivos hormonais contínu- os, amitriptilina, AINES e outros antidepressivos. Em relação ao pri- meiro atendimento, os tratamentos reduziram a intensidade média de dor em 3,1 pontos. Psicoterapia foi realizada em 1/4 das pacientes do estudo, sendo a constelação familiar a mais frequentemente aplicada, seguida de te- rapia cognitivo-comportamental. A constelação familiar é oferecida no serviço há mais de sete anos, talvez por isso sua maior frequência no estudo. Observou-se efeito positivo na redução da dor com am- bas as modalidades de psicoterapia, com diminuição significativa na escala de dor de 2,9 pontos entre a primeira e a última consulta nas pacientes que participaram da constelação familiar. Essa abordagem ainda não foi testada na literatura em pacientes com DPC, sendo este o primeiro relato. O seu idealizador publicou ape- nas relato de casos com emprego desse processo 11. Houve redução ainda maior da EAV nas pacientes submetidas à terapia cognitivo- -comportamental, sendo que essa última foi aplicada em apenas seis casos, o que não possibilitou significância estatística. Ressalta-se que foi observado neste estudo grande resistência das pacientes em acei- tar ajuda psicoterápica, visto que 3/4 não a aceitaram, embora já seja uma recomendação da literatura 1,2,8,18. Esse é, possivelmente, um fa- tor que dificulta a alta dessas pacientes do ambulatório. Como observado no presente estudo, a superioridade do tratamento não cirúrgico (clínico/psicoterápico) pode ser considerada na práti- ca do cuidado de mulheres com DPC, uma vez que o tratamento cirúrgico não soma na redução da EAV e agrega maior custo e mor- bidade. Outros relatos recentes endossam essa opinião 9,14. Apenas 5,2% (12 pessoas) receberam alta ambulatorial (EAV≤2 por mais de um ano e sem medicação). Ainda não foi compreendido o que houve de diferente no tratamento dessas pacientes. No entan- to, estudos qualitativos futuros poderão elucidar qual foi o desvio positivo delas. A introdução de psicoterapia parece ser o indicador disso, mas é necessário esperar mais tempo e maior casuística para a confirmação dessa hipótese. Também, as pacientes precisam estar abertas a essa abordagem, ampliando, talvez, o seu efeito. É um desa- fio convencê-las da necessidade de psicoterapia, conforme também relatado pela Associação Internacional para o Estudo da Dor 21. Re- comendações atuais sugerem abordagem multidisciplinar e biopsi- cossocial no sentido de otimizar resultados9,22. CONCLUSÃO Este estudo contribui para melhor compreensão da DPC, trazendo mais informações epidemiológicas e clínicas sobre essas mulheres no Brasil e, consequentemente, pode facilitar a abordagem clínica des- sas pacientes. Medidas para facilitar o acesso de pacientes com DPC a ambulatórios especializados (tanto no atendimento inicial quanto no seguimento) são pertinentes e necessárias. A redução ainda maior da indicação de laparoscopia e estratégias para atrair as pacientes para psicoterapia são desafios para um futuro próximo. Este estudo é importante e se justificou pela alta prevalência de DPC no Brasil. Compartilhar essas informações com outros profissionais e gestores envolvidos com a atenção à saúde da mulher poderá democratizar o acesso dessas pacientes a profissionais capacitados para lidar com esse importante problema de saúde pública. REFERÊNCIAS 1. Howard FM. The role of laparoscopy in the chronic pelvic pain patient. Clin Obstet Gynecol. 2003;46(4):749-66. 2. ACOG Committee on Practice Bulletins-Gynecology. ACOG Practice Bulletin Nº 51. Chronic Pelvic Pain. Obstet Gynecol. 2004;103(3):589-605. 3. Nogueira AA, Reis FJ, Poli Neto OB. Abordagem da dor pélvica crônica em mulheres. Rev Bras Ginecol Obstet. 2006;28(12):733-40. 4. Silva GP , Nascimento AL, Michelazzo D, Alves Júnior FF , Rocha MG, Silva JC, et al. 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