{"paper_id":"877df780-b1ae-4e14-8fd3-e20c1771050a","body_text":"191\nABSTRACT \nBACKGROUND AND OBJECTIVES: Chronic pelvic pain is \nprevalent, presents difficult treatment and has been poorly investi-\ngated. The objective of this study was to analyze 230 patients from \nthe chronic pelvic pain ambulatory of Hospital das Clínicas, Federal \nUniversity of Goiás. \nMETHODS: Cross-sectional and intervention study, from \n2007-2011.\nRESULTS: Mean age was 38.3±10.0 years. Most women were mu-\nlatto, married/cohabitating, attended elementary school, financially \ndependent, had an income of up to five minimum wages, normal \nbody mass index, up to three children and sexual activity. Almost \n30% had abortions, 15.8%, physical abuse and 11%, sexual abuse. \nPrevious surgeries were common. Most had normal bowel and bla-\ndder function. Pain lasted over 16 days/month; it worsened in peri-\nmenstrual period and started, on average, 6.7 years before. In over \n70% of cases there was a coincident event with the onset of pain, \nand conflict and/or trauma were the most commonly reported. \nPhysical examination and ultrasound were normal in most of these \nwomen. Adhesion and/or endometriosis were found in almost 2/3 \nof 41 laparoscopies performed. There was an average reduction of \n39.2% of the pain scale (3.1/7.9) with various adopted treatments \n(drugs, psychotherapy and laparoscopy) p<0.001. History of sexual \nabuse and abortion was associated with less pain reduction. \nCONCLUSION: This study adds epidemiological and clinical in-\nformation on women with chronic pelvic pain in Brazil. Clinical \nand psychotherapeutic treatments induced significant reduction of \nthe pain scale between the first and last visit of patients. Laparoscopy \ndid not potentiate the reduction of pain.\nKeywords: Epidemiology, Pelvic pain, Psychotherapy, Signs and \nsymptoms, Therapeutics.\nAnalysis of 230 women with chronic pelvic pain assisted at a public \nhospital*\nAnálise de 230 mulheres com dor pélvica crônica atendidas em um hospital público\nJosé Miguel de Deus1, Ana Flávia Ribeiro dos Santos2, Raiane de Barros Bosquetti2, Lenyze Pofhal2, Onofre Alves Neto3\n*Recebido do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO, Brasil.\n1. Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO, Brasil.\n2. Universidade Federal de Goiás, Hospital de Clínicas, Goiânia, GO, Brasil.\n3. Universidade Federal de Goiás, Faculdade de Medicina, GO, Brasil.\nApresentado em 19 de dezembro de 2013.\nAceito para publicação em 18 de agosto de 2014.\nConflito de interesses: não há.\nEndereço para correspondência: \nJosé Miguel de Deus\nDepartamento de Ginecologia e Obstetrícia\nFaculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás\nRua 235 com 1ª Avenida, s/n, Setor Universitário\n74605-020 Goiânia, GO, Brasil.\nE-mail: jm.dedeus@hotmail.com \n© Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor\nRESUMO\nJUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A dor pélvica crônica é preva-\nlente, apresenta tratamento difícil e tem sido pouco investigada. O \nobjetivo deste estudo foi analisar 230 pacientes do ambulatório de \ndor pélvica crônica do Hospital das Clínicas da Universidade Fede-\nral de Goiás. \nMÉTODOS: Estudo de corte transversal e de intervenção realizado \nentre 2007 e 2011. \nRESULTADOS: A média de idade das mulheres foi de 38,3±10,0 \nanos. A maioria das mulheres era parda, casada/amasiada, cursou \nensino fundamental, dependente financeiramente, tinha renda de \naté cinco salários mínimos, índice de massa corpórea normal, até três \nfilhos e atividade sexual ativa. Aborto ocorreu em 30%, abuso físico \nem 15,8% e abuso sexual em 11%. A maioria sofreu cirurgia prévia \ne possuía função intestinal e urinária normais. A dor permanecia por \nmais de 16 dias/mês, piorava no período perimenstrual e começou, \nem média, 6,7 anos antes. Em mais de 70% dos casos foi percebido \num evento coincidente com o início da dor, sendo conflitos e/ou \ntraumas os mais citados. Os exames físico e ultrassonográfico foram \nnormais na grande maioria dessas mulheres. Aderências e/ou endo-\nmetriose foram encontrados em quase 2/3 das 41 laparoscopias rea-\nlizadas. Houve redução média de 39,2% da escala de dor (3,1/7,9) \ncom as várias condutas adotadas (farmacológica, laparoscópica e \npsicoterápica) p<0,001. História de abuso sexual e de aborto provo-\ncado associou-se a menor redução da dor. \nCONCLUSÃO: Este estudo acrescenta informações epidemiológi-\ncas e clínicas sobre mulheres com dor pélvica crônica no Brasil. O \ntratamento clínico e psicoterápico promoveu redução significativa \nda escala de dor entre a primeira e a última consulta. Laparoscopia \nnão potencializou a redução da dor.\nDescritores: Dor pélvica, Epidemiologia, Psicoterapia, Sinais e sin-\ntomas, T erapêutica.\nINTRODUÇÃO\nDor pélvica crônica (DPC) é dor não cíclica, de duração igual ou \nsuperior a seis meses, de localização na pelve anatômica, na parede \nabdominal abaixo do umbigo ou na região glútea e possui intensi-\ndade suficiente para interferir nas atividades habituais e/ou exigir \najuda médica\n1,2.\nA DPC é responsável por 10% das consultas com ginecologistas, 40 \na 50% das laparoscopias ginecológicas e, aproximadamente, 12% de \ntodas as histerectomias\n3,4. Apresenta impacto direto na vida conju-\nRev Dor. São Paulo, 2014 jul-set;15(3):191-7 ARTIGO ORIGINAL\nDOI 10.5935/1806-0013.20140042\n\n192\nDeus JM, Santos AF , Bosquetti RB, Pofhal L e Alves Neto ORev Dor. São Paulo, 2014 jul-set;15(3):191-7\ngal, social e profissional dessas pacientes4,5, o que transforma a DPC \nem um sério problema de saúde pública4,6.\nOs seus fatores de risco ainda não são consensuais, visto os resulta-\ndos conflitantes de estudos realizados. Os mais citados são: abuso de \ndrogas ou álcool, antecedente de aborto, fluxo menstrual aumenta-\ndo e dismenorreia, doença inflamatória e outras doenças pélvicas, \ncirurgia abdominal prévia, baixo nível educacional e comorbidades \npsicológicas, tais como ansiedade e depressão\n4,7. Os dados disponí-\nveis até o momento são, de certa forma, limitados especialmente \nnos países em desenvolvimento. Um estudo relatou prevalência geral \nde 11,5% (147/1278) de DPC em mulheres acima de 14 anos em \nRibeirão Preto, São Paulo (Brasil) e 15,1% (127/841) em mulheres \nde idade reprodutiva\n4, assemelhando-se a um estudo nos Estados \nUnidos (14,7%- 773/5263 mulheres de 18-50 anos pesquisadas \npela Organização Gallup)\n1.\nO tratamento da DPC é focado nos sintomas ou no próprio diag-\nnóstico. Mesmo quando o diagnóstico é especificado, como síndro-\nme da bexiga dolorosa, síndrome do intestino irritável, endome-\ntriose e aderências, a resposta é frustrante\n3,6,7. Compõem o arsenal \nterapêutico anti-inflamatórios não esteroides (AINES), bloquea-\ndores musculares, contraceptivos hormonais, amitriptilina e outros \nantidepressivos, anticonvulsivantes e psicoterapia8,9. A terapia cogni-\ntivo-comportamental é uma abordagem já aceita e recomendada no \ntratamento de mulheres com DPC9,10. Constelação familiar é uma \nabordagem sistêmica, desenvolvida por Bert Hellinger e que conec-\nta o sofrimento/adoecimento com processos inconscientes, a partir \nde exclusões, conflitos e traumas ocorridos na vida pessoal e/ou fa-\nmiliar. Em sua obra intitulada “O essencial é simples” ele aborda \na utilização da constelação familiar em diversos sintomas/doenças, \nentre eles a síndrome de dores crônicas\n11,12. O tratamento cirúrgico, \nespecialmente com laparoscopia, tem sido indicado para diagnóstico \ne tratamento de endometriose e aderências pélvicas\n1,2, mas tem sido \ncada vez mais questionado13,14.\nO ambulatório de DPC do Serviço de Ginecologia do Hospital das \nClínicas da Universidade Federal de Goiás (HC-UFG) existe com \no objetivo de receber, investigar e tratar mulheres com DPC. Este \nestudo foi realizado para buscar informações sobre essa população, a \nfim de compreender melhor a realidade desse grupo e de promover \navanços em seu atendimento, bem como compartilhar essas infor-\nmações com outros profissionais de atenção à saúde da mulher e \ncom os gestores de políticas de saúde pública.\nMÉTODOS\nFoi realizado um estudo de corte transversal e de intervenção, no \nqual se utilizaram fichas pré-estruturadas para primeira consulta e \npara consultas de retorno, que foram preenchidas durante os aten-\ndimentos, entre fevereiro/2007 e maio/2011, no Ambulatório de \nDor Pélvica Crônica do HC-UFG. Posteriormente, tabulou-se os \ndados catalogados para identificar possíveis fatores epidemiológicos, \nclínicos e ecográficos associados à DPC, bem como a evolução da \nescala analógica visual de dor (EAV) com os tratamentos indicados.\nAs variáveis coletadas e analisadas foram: idade, cor, estado civil, esco-\nlaridade, rendimento familiar, dependência financeira, índice de massa \ncorpórea (IMC= peso/altura\n2), número de filhos, ocorrência de abor-\ntos, história de abuso físico e/ou sexual, atividade sexual, desejo sexual, \norgasmo, dispareunia, antecedente de doenças sexualmente transmis-\nsíveis, características do ciclo e fluxo menstrual, antecedentes cirúrgi-\ncos, local predominante da dor, escore de dor pela EAV na primeira e \nna última consulta, eventos coincidentes com início da dor, duração \nda dor, piora perimenstrual da dor, conflitos conjugais ou com família \nde origem e traumas familiares, hábito intestinal, queixas urinárias, \nachados do exame físico, da ultrassonografia e da laparoscopia, tra-\ntamento farmacológico e psicoterápico (cognitivo-comportamental e \nconstelação familiar). Avaliou-se, ainda, o seguimento ambulatorial.\nNo ambulatório do HC-UFG, a escolha do fármaco é feita da seguin-\nte forma: se a dor tem piora ou existe oscilação de humor perimens-\ntrual, opta-se, inicialmente, por induzir amenorreia com contracepti-\nvos hormonais; se a paciente apresenta neuralgia, dor osteomuscular, \nfibromialgia, conflitos, traumas ou perfil depressivo, inicia-se com \namitriptilina ou outros antidepressivos, conforme a tolerabilidade. \nTambém tenta-se associar amenorreia com amitriptilina ou outros \nantidepressivos, quando as condições acima são superpostas. Os anti-\n-inflamatórios são indicados nas crises de dor. Além disso, sugere-se \npsicoterapia sempre (as disponíveis foram a cognitiva-comportamen-\ntal e constelações familiares). A terapia cognitiva-comportamental foi \nconduzida em 6-8 sessões individuais de cerca de uma hora, enquanto \na constelação familiar foi administrada em uma única sessão em grupo \nou individual (duração de uma a duas horas).\nConsideraram-se as pacientes em seguimento ambulatorial quando \nse consultaram em um período menor que um ano da análise do \nprontuário. As consultas eram agendadas trimestralmente e passa-\nvam para semestral, caso a paciente ficasse com escala de dor menor \nou igual a 2. Mais de um ano sem retorno foi tido como perda de se-\nguimento. O critério estabelecido para alta do ambulatório de DPC \nfoi: escala de dor ≤ 2 por pelo menos um ano, sem uso de qualquer \nfármaco para dor.\nOs dados foram digitados e analisados no Software Excel para Win-\ndows para posterior análise em programa estatístico, o Statistical Pa-\nckage for the Social Sciences - SPSS, versão 17.0. \nO teste de Mann-Whitney foi utilizado para verificar diferença na \nescala de dor entre a primeira e a última consulta nas variáveis es-\npecíficas: antecedente de abortamento, abuso físico, abuso sexual, \nlaparoscopia, tratamento atual e psicoterapia. Os testes de Kruskal-\n-Wallis e Wilcoxon foram utilizados para verificar a existência ou não \nde diferença significativa entre a primeira e a última consulta em re-\nlação às variáveis: abortamento e tratamento atual (Kruskal-Wallis); \nabuso físico, abuso sexual, laparoscopia e psicoterapia (Wilcoxon). \nAdotou-se nível de 95% de confiança, ou seja, considerou-se signi-\nficativo p<0,05.\nEste estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HC-\n-UFG, parecer nº 004/2007. As pacientes assinaram o T ermo de \nConsentimento Livre e Esclarecido (TCLE).\nRESULTADOS\nInicialmente, foram incluídas 271 pacientes, sendo que 13 pacientes \nforam excluídas do estudo por incompletude ou perda de dados, e \n28 por não se enquadrarem nos critérios de DPC (dor exclusiva-\nmente cíclica em 21 pacientes e dispareunia isolada em sete pacien-\ntes). Dessa forma, foram avaliadas as 230 pacientes restantes.\nA média de idade das mulheres com DPC foi de 38,3±10,0 anos. \n\n193\nAnálise de 230 mulheres com dor pélvica crônica \natendidas em um hospital público\nRev Dor. São Paulo, 2014 jul-set;15(3):191-7\nObservou-se que a maioria era parda, casada ou amasiada, cursou até \no ensino fundamental, tinha renda de até cinco salários mínimos, era \ndependente financeiramente e apresentava IMC normal (Tabela 1).\nA maioria das pacientes tinha até três filhos, atividade sexual com \ndesejo e orgasmo, apesar de dispareunia. Quase 30% tiveram abor-\ntos, 15,8% abuso físico e 11% abuso sexual (Tabela 2). A menstru-\nação se apresentava em intervalo regular em 57,8% das pacientes, \ncom fluxo normal em 46,9% e havia amenorreia em 28% delas. \nCirurgias pélvicas prévias foram muito comuns, especialmente la-\nqueadura tubária (50,4%) e cesariana (48,7%), seguidas de histe-\nrectomia (14,3%) e cisto de ovário (11,3%), entre outras. A maioria \ndas pacientes tinha função intestinal normal (58,2%), mas 38,3% \nrelatavam obstipação, e 2,6% obstipação e diarreia, sendo que esta, \nisoladamente, ocorreu em 0,9% das mulheres. A função urinária es-\ntava normal em 79,1% dos casos.\nA localização da dor foi, em ordem decrescente de frequência: fos-\nsa ilíaca esquerda (38,7%), fossa ilíaca direita (32,7%), hipogástrio \n(19,1%), baixo ventre (17,0%) e vaginal (2,6%). A dor durava \nmais da metade do mês em 63% dos casos e piorava no período \nperimenstrual em 55,2% dos casos. Ela tinha iniciado em média \n6,7±7,6 (0,5-54) anos antes, com EAV média de 7,9±1,8 (2-10). \nHouve redução média de 3,1 pontos na EAV entre a primeira e a úl-\ntima consulta e o tempo de seguimento foi de 1,6±1,6 anos (0-3,2).\nEm mais de 70% dos casos foi percebido um evento coincidente com \no início da dor, sendo a história de conflitos e/ou traumas e eventos \nobstétricos, os mais citados (Tabela 3). Conflitos conjugais e/ou fami-\nliares estiveram presentes em cerca de 40% das pacientes, enquanto \ntraumas familiares ocorreram em mais da metade dos casos (Tabela 4).\nTabela 1. Distribuição das pacientes do ambulatório de dor pélvica \ncrônica (n=230)\nVariáveis n %\nCor\n Branca\n Preta\n Parda\n82\n30\n118\n35,7\n13,0\n51,3\nEstado civil\n Solteira\n Casada/amasiada\n Separada/divorciada\n Viúva\n24\n167\n32\n7\n10,4\n72,5\n14,0\n3,1\nEscolaridade\n Analfabeta\n Ensino fundamental\n Ensino médio\n Ensino superior\n8\n137\n77\n8\n3,4\n59,8\n33,4\n3,4\nRendimento per capita (salários mínimos)\n Menor que 1\n 1 a 5\n Acima de 5\n79\n147\n4\n34,4\n64,0\n1,6\nDependência financeira\n Parceiro\n Outros\n Não depende\n123\n22\n85\n53,4\n9,4\n37,2\nÍndice de massa corpórea\n Baixo peso\n Normal\n Sobrepeso\n Obesidade\n8\n134\n64\n24\n3,3\n58,3\n27,8\n10,6\nTabela 2. Fatores obstétricos e ginecológicos em pacientes com dor \npélvica crônica (n=230)\nVariáveis n %\nNúmero de filhos\n 0\n 1-3\n 3-4\n30\n167\n33\n13,0\n72,6\n14,4\nAbortos\n Não\n Espontâneos\n Provocados\n163\n54\n13\n70,9\n23,4\n5,7\nAbuso físico\n Sim\n Não\n36\n194\n15,8\n84,2\nAbuso sexual\n Sim\n Não\n25\n205\n11,0\n89,0\nAtividade sexual\n Sim\n Não\n191\n39\n83,0\n17,0\nOrgasmo\n Sim\n Não\n143\n87\n62,0\n38,0\nDispareunia\n Superficial\n Profunda\n Sem dispareunia\n32\n150\n48\n14,0\n65,0\n21,0\nDesejo sexual\n Sim\n Não\n138\n92\n60,0\n40,0\nHistória de doença sexualmente transmissível\n Sim\n Não\n41\n189\n17,8\n82,2\nTabela 3. Evento coincidente com o início da queixa de dor pélvica \ncrônica (n=230)\nVariáveis n %\n Nenhum percebido 66 28,7\n Conflito e/ou trauma 65 28,3\n Gravidez/aborto/nascimento de filho 51 22,2\n Perda ou afastamento de ente querido 48 20,9\n Laqueadura tubária 24 10,4\n Histerectomia 9 3,9\nTabela 4. Questões familiares das pacientes do ambulatório de dor \npélvica crônica (n=230)\nVariáveis n %\nConflito conjugal (parceiro)\n Sim\n Não\n96\n134\n42,0\n58,0\nConflito familiar (excluído parceiro)\n Sim\n Não\n91\n139\n39,5\n60,5\nTrauma familiar*\n Sim\n Não\n119\n111\n51,7\n48,3\n*Abandono pelos pais, doação de filho, mortes precoces e/ou trágicas, morte \nde pessoas próximas com quem estavam em conflito.\n\n194\nDeus JM, Santos AF , Bosquetti RB, Pofhal L e Alves Neto ORev Dor. São Paulo, 2014 jul-set;15(3):191-7\nOs exames físico e ultrassonográfico foram normais na grande maio-\nria dessas mulheres (Tabela 5). Nas 41/230(17,8%) laparoscopias \nrealizadas encontraram-se aderências (34%), endometriose (29%), \npelve normal (22%) e outros achados em 15% dos casos.\nOs fármacos mais utilizados na condução das pacientes com DPC \nforam os contraceptivos hormonais e a amitriptilina (Tabela 6). \nHouve redução média de cerca de 40% da EAV (3,1/7,9) com as \nvárias condutas adotadas (farmacológica, laparoscópica e psicoterá-\npica), sendo que a história de abuso sexual e de aborto provocado \nassociou-se com menor redução da EAV (2,2 e 1,4, respectivamen-\nte). Dos fármacos avaliados, o contraceptivo hormonal relacionou-\n-se à maior redução da EAV (Tabela 7). Houve adesão à psicoterapia \nem 25,2% das pacientes, sendo 20,9% à constelação familiar; 2,6% \nà cognitivo-comportamental e 1,7% a outras modalidades. Houve \nperda de seguimento em 26,6% dos casos e 5,2% das pacientes re-\nceberam alta ambulatorial.\nTabela 5. Achados do exame físico e da ultrassonografia pélvica \n(n=230)\nVariáveis n %\nExame físico\n Normal\n Endometriose\n Outro\n194\n26\n10\n84,3\n11,3\n4,4\nUltrassonografia\n Normal\n Endometriose (ovário e/ou parede abdominal)\n Miomas uterinos pequenos (<2cm)\n Sugestivo de cisto funcional de ovário\n Sugestivo de hidrossalpinge\n Outros achados (cisto paraovariano, cisto de\n inclusão etc.)\n160\n19\n15\n13\n8\n15\n 69,6\n8,3\n6,5\n5,6\n3,5\n6,5\nTabela 6. Tratamento farmacológico na última consulta de pacientes \ncom dor pélvica crônica (n=230)\nVariáveis n %\nContraceptivo hormonal\nAmitriptilina\nAnti-inflamatórios não hormonais\nOutros antidepressivos\nSem fármaco\n87\n76\n45\n18\n58\n37,8\n33,0\n19,6\n7,8\n25,2\nTabela 7. Comparação da média da escala de dor na primeira e última consulta em relação às variáveis independentes nas pacientes com dor \npélvica crônica (n=230)\nVariáveis\nEscala de dor\np Diferença\ndas médias1ª consulta Última consulta\nMédia ± DP IC 95% Média ± DP IC 95%\nEscala de dor 7,9 ± 1,8 (7,7-8,2) 4,8 ± 3,2 (4,3-5,3) <0,0011 3,1\nAbuso físico\n Sim\n Não\n8,4 ± 1,6\n7,9 ± 1,8\n(7,8-8,9)\n(7,6-8,1)\n5,1 ± 2,7\n4,8 ± 3,3\n(3,8-6,4)\n(4,2-5,3)\n<0,001\n1\n<0,0011\n3,3\n3,1\nValor de p 0,135\n3 0,8183\nAbuso sexual\n Sim\n Não\n8,1 ± 1,6\n7,9 ± 1,8\n(7,5-8,8)\n(7,7-8,2)\n5,9 ± 3,1\n4,7 ± 3,2\n(4,4-7,3)\n(4,1-5,2)\n0,004\n1\n<0,0011\n2,2\n3,2\nValor de p 0,789\n3 0,1163\nAbortamento\n Geral\n Espontâneo\n Provocado\n7,6 ± 1,8\n7,6 ± 1,9\n8,5 ± 1,2\n(7,1-8,1)\n(7,1-8,1)\n(7,8-9,2)\n5,5 ± 3,2\n5,2 ± 3,1\n7,1 ± 3,4\n(4,6-6,4)\n(4,3-6,2)\n(4,3-9,9)\n<0,001\n1\n<0,0011\n<0,0011\n2,1\n2,4\n1,4\nValor de p 0,176\n2 0,0852\nLaparoscopia\n Não\n Sim\n7,8 ± 1,9\n7,8 ± 1,8\n(7,5-8,1)\n(7,2-8,5)\n4,9 ± 3,2\n4,6 ± 3,2\n(4,3-5,5)\n(3,5-6,7)\n<0,001\n1\n<0,0011\n2,9\n3,2\nValor de p 0,769\n3 0,6333\nTratamento atual\nAINH\nContraceptivo\nAmitriptilina\nOutros AD\n7,2 ± 1,7\n8,2 ± 1,7\n8,2 ± 1,5\n8,7 ± 1,2\n(7,1-8,2)\n(7,9-8,6)\n(7,9-8,6)\n(8,1-9,3)\n4,6 ± 3,0\n5,1 ± 3,2\n6,0 ± 2,3\n5,9 ± 3,7\n(3,3-5,8)\n(4,4-5,9)\n(5,4-6,7)\n(3,8-8,1)\n<0,001\n1\n<0,0011\n<0,0011\n0,0051\n2,6\n3,1\n2,2\n2,8\nValor de p 0,154\n2 0,0862\nPsicoterapia\nCC\nCF\n8,3 ± 1,6\n7,7 ± 2,0\n(6,4-10,2)\n(7,1-8,3)\n3,6 ± 1,9\n4,8 ± 3,5\n(0,6-6,6)\n(3,7-5,8)\n0,066\n1\n<0,0011\n4,7\n2,9\nValor de p 0,938\n3 0,4223\n1Mann-Whitney (dados independentes); 2Kruskal-Wallis e 3Wilcoxon (dados pareados). \nAINH: anti-inflamatório não hormonal; CC: cognitiva-comportamental; CF: constelação familiar; AD: antidepressivos.\n\n195\nAnálise de 230 mulheres com dor pélvica crônica \natendidas em um hospital público\nRev Dor. São Paulo, 2014 jul-set;15(3):191-7\nDISCUSSÃO\nNeste estudo, um dos objetivos foi realizar a caracterização epide-\nmiológica de 230 pacientes do ambulatório de DPC do HC-UFG-\n-Goiânia, visto que no Brasil existem poucos estudos com esse fim4. \nEssas pacientes apresentaram uma média de idade de 38,3 anos, a \nmaioria parda, casada/amasiada, com baixa escolaridade, baixa ren-\nda, dependente financeiramente do parceiro e IMC normal, dados \nsemelhantes aos da literatura brasileira\n4,5 e à realidade do país15.\nObservou-se que 87% das pacientes possuíam filho(s), sendo mais \nfrequentes as que tiveram de 1 a 3 filhos (72,6%), achado que con-\ndiz com estudo anteriormente publicado4. Encontrou-se, ainda, an-\ntecedente de abortamento em 29,1%, semelhante ao estudo supraci-\ntado\n4, que relatou 27,9%, quase duas vezes o número de abortos no \ngrupo de mulheres sem DPC (16,4%, p<0,01). No presente estudo, \n19,6% dos abortos foram provocados. Observou-se, ainda, que as \npacientes com antecedente de aborto provocado tiveram menor re-\ndução na média da EAV entre a primeira e a última consulta com \no tratamento clínico, sendo esta a pior resposta dentre os grupos \navaliados (de 1,4 contra 3,1 da média geral). Esse dado requer uma \nmelhor compreensão; no entanto, cogita-se que possa estar associa-\ndo à expiação de culpa inconsciente pelo aborto ainda não bem pro-\ncessado psicologicamente (observado em psicoterapia).\nConstatou-se uma frequência de 15,8% de abuso físico e de 11% \nde abuso sexual na população em questão. Um grupo estudioso de \nDPC\n7 relatou 3,5 vezes e 2,2 vezes mais história de abuso sexual e \nfísico, respectivamente, em mulheres com DPC, quando compara-\ndas aos controles. No presente estudo, as pacientes vítimas de abuso \nfísico tiveram melhora da dor semelhante às que não sofreram esse \ntipo de situação; contudo, as vítimas de violência sexual apresenta-\nram menor redução na escala de dor, o que sugere maior sequela \npsicológica.\nDas pacientes do estudo, mais de 80% referiram vida sexual ativa \ne cerca de 60% relatavam desejo sexual e orgasmo ao coito. No en-\ntanto, quase 80% das mulheres queixavam-se de dispareunia. Esse \nsintoma tem sido considerado um fator independente associado à \nDPC\n4. História de doença sexualmente transmissível foi observada \nem menos de 1/5 das pacientes, embora seja considerada um fator \nde risco para DPC7.\nA maioria das pacientes deste estudo referia padrão menstrual nor-\nmal, mas encontrou-se uma frequência de 55% de piora da DPC no \nperíodo perimenstrual, enquanto outros autores\n2,5 relataram preva-\nlência acima de 80%. Possivelmente, a menor prevalência aqui ob-\nservada deve-se ao fato de que uma parcela das pacientes já chega ao \nambulatório em amenorreia farmacológica induzida pelos médicos \nque as encaminharam do sistema básico de saúde.\nCirurgias abdominais têm sido apontadas como fator associado à \nDPC, possivelmente em decorrência das aderências causadas pela \nmanipulação da cavidade peritonial\n4. No presente estudo, observou-\n-se alta frequência de antecedentes cirúrgicos na cavidade pélvica, \nsendo a laqueadura laparotômica (50,4%) e a cesariana (48,7%) as \ncirurgias mais frequentes; encontrou-se, ainda, uma frequência de \naderências em cerca de 1/3 das laparoscopias realizadas no serviço, \ndados aproximados aos da literatura\n1,16.\nQuando avaliado o aspecto dor das pacientes neste estudo, encon-\ntrou-se uma média de tempo do início do sintoma até a primeira \nconsulta de cerca de sete anos, período obviamente longo para quem \nsofre de dor. Tal achado pode ser justificado pela demora na procura \npor ajuda ou pela dificuldade de acesso à assistência médica espe-\ncializada no serviço público. Enquanto um estudo\n4 relatou média \nda escala de dor na primeira consulta de 5,8±2,3 para as pacientes \ncom DPC, na presente pesquisa o valor foi de 7,9±1,8 pela EAV , \nmas na última consulta esse número foi de 4,8. Isso mostrou uma \ndiminuição na EAV de 3,1 pontos, o que demonstra a importância \ndo atendimento às pacientes com DPC com medidas clínicas/psi-\ncoterápicas que se mostraram eficazes na redução da escala de dor.\nQuanto à localização da dor, encontrou-se uma frequência maior \n(quase 40%) na fossa ilíaca esquerda, cerca de 1/3 na fossa ilíaca \ndireita, seguido de hipogástrio e baixo ventre (quase 1/5 dos casos \ncada) e apenas 2,6% na vagina. Não foi encontrado na literatura \nnenhum estudo que avaliasse essa frequência, mas o predomínio de \ndor na FIE pode ser devido à grande prevalência de síndrome de \nintestino irritável e sua relação com DPC, conforme já observado\n1,17.\nNeste estudo foram observados sintomas intestinais em cerca de \n40% das pacientes (38,3% relatavam obstipação, 2,6%, obstipa-\nção e diarreia, e esta, isoladamente, ocorreu em 0,9% das mulhe-\nres). Não foi objeto desta pesquisa caracterizar o diagnóstico de \nsíndrome do intestino irritável, visto que outros critérios são re-\nqueridos além da dor por mais de 12 semanas. Um estudo com \n648 mulheres\n17 observou que 40% das pacientes com DPC pre-\nenchiam os critérios de síndrome do intestino irritável, enquanto \noutro relato8 referiu frequência de desordens gastrointestinais em \n37%. Esses números são condizentes com as desordens intestinais \nexpressas especialmente na forma de obstipação nesta amostra, o \nque sugere uma correlação desses dados. Sintomas urinários foram \nobservados em 1/5 das pacientes, enquanto outro estudo relatou \n31% de desordens urológicas\n8.\nMais de 60% das pacientes referiram dor por mais da metade do \nmês, o que sugere redução em sua qualidade de vida (QV). Atra-\nvés do SF-36, estudo realizado no mesmo local do presente estudo \nconstatou que mulheres com DPC apresentavam, significativamen-\nte, menores escores de QV nos domínios dor e aspectos sociais\n5. \nEfeito negativo da DPC na QV das mulheres foi relatado, também, \npor outros autores8,9.\nMais de 70% das pacientes conseguiram relacionar algum evento \nimportante ou traumático com o início do sintoma. Pacientes com \nDPC têm oito vezes mais sintomas psicossomáticos que os contro-\nles\n7. A presença de questões familiares em grande parte das pacien-\ntes com DPC sugere a importância do emprego de psicoterapia no \ntratamento dessas mulheres, como já enfatizado na literatura\n8,18. \nFuturas pesquisas qualitativas poderão, quem sabe, elucidar melhor \npossíveis fatores de gatilho da DPC.\nO fato de a maioria das pacientes deste estudo terem apresentado \nexame físico normal (84,3%) e ultrassonografia normal (69,6%), \nou com achados incidentais (pequenos miomas, cistos funcionais \nde ovário, hidrossalpinge, geralmente assintomáticos na população \ngeral, muitas vezes no lado contralateral ao lado em que a paciente \nse queixa de dor) mostra a dificuldade em se demonstrar uma causa \norgânica plausível e convincente da DPC nas pacientes, de forma \ngeral. Os achados, tidos como causadores de dor pélvica crônica em \nlaparoscopia, carecem de critérios epidemiológicos de causalidade \ne a DPC parece muito mais uma síndrome somatofuncional, tal \n\n196\nDeus JM, Santos AF , Bosquetti RB, Pofhal L e Alves Neto ORev Dor. São Paulo, 2014 jul-set;15(3):191-7\ncomo outras descritas: fibromialgia, síndrome do intestino irritável, \nsíndrome de fadiga crônica, síndrome da bexiga dolorosa, enxaque-\nca, entre outras7.\nA laparoscopia diagnóstica, realizada em 41 pacientes (aderên-\ncia-34%, endometriose-29% e pelve normal-22%), mostrou acha-\ndos semelhantes aos de grande casuística- 1524 mulheres1. Entretan-\nto, nem sempre é possível atribuir as alterações encontradas à causa \nprimária de DPC. A laparoscopia pode ter efeito placebo em 50% \ndas pacientes em três meses e em 25% das pacientes em seis meses, \ncom recorrência posterior\n1. A ausência de doença na topografia da \ndor e/ou achados incidentais como pequenos miomas, cistos fun-\ncionais, hidrossalpinge, geralmente assintomáticos e comorbidades \ncomo fibromialgia, síndrome do cólon irritável, enxaqueca, sín-\ndrome da fadiga crônica, síndrome da bexiga dolorosa são muito \ncomuns\n1,7. No presente estudo, as pacientes submetidas à laparos-\ncopia não tiveram incremento na redução da escala de dor, quando \ncomparadas às pacientes que não se submeteram à laparoscopia. O \ntratamento das aderências com adesiólise laparoscópica para DPC \nparece não ter efeito benéfico. Isso pode ser endossado por um es-\ntudo multicêntrico\n em que 100 pacientes com DPC e aderências \npélvicas foram randomizadas para lise (n=52) ou não lise (n=42) das \naderências, por videolaparoscopia, não tendo sido observada dife-\nrença na redução da dor entre os grupos\n19.\nRevisão sistemática recente14 aponta para a ineficácia da abordagem \ncirúrgica no tratamento da DPC. A laparoscopia é uma cirurgia e, \ncomo tal, possui riscos e custos inerentes ao procedimento, devendo \nser indicada apenas após avaliação clínica e de imagem cuidadosas. \nNo presente estudo, a laparoscopia foi indicada em menos de 20% \ndas pacientes, corroborando a tendência atual de redução na indica-\nção desse procedimento em pacientes com DPC. Foi sugerido por \nNogueira, Reis e Poli Neto\n3 uma redução na indicação de laparos-\ncopia para 5% dos casos3. A compreensão de mecanismos de hipe-\nralgesia visceral pode favorecer o encontro de fármacos que podem \nreduzir a intensidade da DPC20.\nO tratamento farmacológico foi utilizado em 3/4 das pacientes, na \nseguinte sequência decrescente: contraceptivos hormonais contínu-\nos, amitriptilina, AINES e outros antidepressivos. Em relação ao pri-\nmeiro atendimento, os tratamentos reduziram a intensidade média \nde dor em 3,1 pontos. \nPsicoterapia foi realizada em 1/4 das pacientes do estudo, sendo a \nconstelação familiar a mais frequentemente aplicada, seguida de te-\nrapia cognitivo-comportamental. A constelação familiar é oferecida \nno serviço há mais de sete anos, talvez por isso sua maior frequência \nno estudo. Observou-se efeito positivo na redução da dor com am-\nbas as modalidades de psicoterapia, com diminuição significativa na \nescala de dor de 2,9 pontos entre a primeira e a última consulta nas \npacientes que participaram da constelação familiar. \nEssa abordagem ainda não foi testada na literatura em pacientes com \nDPC, sendo este o primeiro relato. O seu idealizador publicou ape-\nnas relato de casos com emprego desse processo\n11. Houve redução \nainda maior da EAV nas pacientes submetidas à terapia cognitivo-\n-comportamental, sendo que essa última foi aplicada em apenas seis \ncasos, o que não possibilitou significância estatística. Ressalta-se que \nfoi observado neste estudo grande resistência das pacientes em acei-\ntar ajuda psicoterápica, visto que 3/4 não a aceitaram, embora já seja \numa recomendação da literatura\n1,2,8,18. Esse é, possivelmente, um fa-\ntor que dificulta a alta dessas pacientes do ambulatório.\nComo observado no presente estudo, a superioridade do tratamento \nnão cirúrgico (clínico/psicoterápico) pode ser considerada na práti-\nca do cuidado de mulheres com DPC, uma vez que o tratamento \ncirúrgico não soma na redução da EAV e agrega maior custo e mor-\nbidade. Outros relatos recentes endossam essa opinião\n9,14.\nApenas 5,2% (12 pessoas) receberam alta ambulatorial (EAV≤2 por \nmais de um ano e sem medicação). Ainda não foi compreendido o \nque houve de diferente no tratamento dessas pacientes. No entan-\nto, estudos qualitativos futuros poderão elucidar qual foi o desvio \npositivo delas. A introdução de psicoterapia parece ser o indicador \ndisso, mas é necessário esperar mais tempo e maior casuística para \na confirmação dessa hipótese. Também, as pacientes precisam estar \nabertas a essa abordagem, ampliando, talvez, o seu efeito. É um desa-\nfio convencê-las da necessidade de psicoterapia, conforme também \nrelatado pela Associação Internacional para o Estudo da Dor\n21. Re-\ncomendações atuais sugerem abordagem multidisciplinar e biopsi-\ncossocial no sentido de otimizar resultados9,22.\nCONCLUSÃO\nEste estudo contribui para melhor compreensão da DPC, trazendo \nmais informações epidemiológicas e clínicas sobre essas mulheres no \nBrasil e, consequentemente, pode facilitar a abordagem clínica des-\nsas pacientes. Medidas para facilitar o acesso de pacientes com DPC \na ambulatórios especializados (tanto no atendimento inicial quanto \nno seguimento) são pertinentes e necessárias. A redução ainda maior \nda indicação de laparoscopia e estratégias para atrair as pacientes \npara psicoterapia são desafios para um futuro próximo. Este estudo \né importante e se justificou pela alta prevalência de DPC no Brasil. \nCompartilhar essas informações com outros profissionais e gestores \nenvolvidos com a atenção à saúde da mulher poderá democratizar o \nacesso dessas pacientes a profissionais capacitados para lidar com esse \nimportante problema de saúde pública.\nREFERÊNCIAS\n1. Howard FM. The role of laparoscopy in the chronic pelvic pain patient. Clin Obstet \nGynecol. 2003;46(4):749-66.\n2. ACOG Committee on Practice Bulletins-Gynecology. ACOG Practice Bulletin Nº \n51. Chronic Pelvic Pain. Obstet Gynecol. 2004;103(3):589-605.\n3. Nogueira AA, Reis FJ, Poli Neto OB. Abordagem da dor pélvica crônica em mulheres. \nRev Bras Ginecol Obstet. 2006;28(12):733-40.\n4. Silva GP , Nascimento AL, Michelazzo D, Alves Júnior FF , Rocha MG, Silva JC, et al. \nHigh prevalence of chronic pelvic pain in women in Ribeirão Preto, Brazil and direct \nassociation with abdominal surgery. Clinics. 2011;66(8):1307-12.\n5. Barcelos PR, Conde DM, Deus JM, Martinez EZ. Qualidade de vida de mulheres \ncom dor pélvica crônica: um estudo de corte transversal analítico. Rev Bras Ginecol \nObstet. 2010;32(5):247-53.\n6. Romão AP , Gorayeb R, Romão GS, Poli-Neto OB, Reis FJ, Silva JC, et al. Chronic \npelvic pain: multifactorial influences. J Eval Clin Pract. 2011;17(6):1137-9.\n7. Warren JW , Morozov V , Howard FM. Could chronic pelvic pain be a functional syn-\ndrome? Am J Obstet Gynecol. 2011;205:199.e1-5.\n8. Dalpiaz O, Kerschbaumer A, Mitterberger M, Pinggera G, Bartsch G, Strasser H. \nChronic pelvic pain in women: still a challenge. BJU Int. 2008;102(9):1061-5.\n9. Abercrombie PD, Learman LA. Providing holistic care for women with chronic pelvic \npain. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2012;41:668-79.\n10. Jarrell JF , Vilos GA, Allaire C, Burgess S, Fortin C, Gerwin R et al. Consensus \nguidelines for the management of chronic pelvic pain. J Obstet Gynaecol Can. \n2005;27(9):869-910.\n11. Hellinger B, editor. O essencial é simples, 1ª ed. Patos de Minas: Atman Editora; \n2004. 169-77p.\n12. De Deus JM, Ribeiro MO. Dor pélvica crônica. In: Neto OA, Costa CMC, Siqueira \nJTT et al. (editores) Dor: princípios e prática. Porto Alegre: Artmed; 2009. 734-47p.\n\n197\nAnálise de 230 mulheres com dor pélvica crônica \natendidas em um hospital público\nRev Dor. São Paulo, 2014 jul-set;15(3):191-7\n13. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. RCOG Green-top Guideline Nº \n41. The initial management of chronic pelvic pain. 2012. 2-16p.\n14. Yunker A, Sathe NA, Reynolds WS, Likis FE, Andrews J. Systematic review of therapies \nfor noncyclic chronic pelvic pain in women. Obstet Gynecol Surv. 2012;67(7):417-25.\n15. IBGE. Síntese de indicadores sociais: uma análise das condições de vida da população \nbrasileira 2010. Rio de Janeiro, 2010; n27. Acessado em 24/11/2013.\n16. Drozgyik I, Vizer M, Szabo I. Significance of laparoscopy in the management of chro-\nnic pelvic pain. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2007;133(2):223-6.\n17. Choung RS, Herrick LM, Locke GR 3rd, Zinsmeister AR, Talley NJ. Irritable bowel \nsyndrome and chronic pelvic pain: a population-based study. J Clin Gastroenterol. \n2010;44(10):696-701.\n18. Alappattu MJ, Bishop MD. Psychological factors in chronic pelvic pain in wo-\nmen: relevance and application of the fear-avoidance model of pain. Phys Ther. \n2011;91(10):1542-50.\n19. Swank DJ, Swank-Borderwijk SC, Hop WC, van Erp WF , Janssen IM, Bonjer HJ \net al. Laparoscopic adhesiolysis in patients with chronic abdominal pain: a blinded \nrandomised controlled multi-centre trial. Lancet. 2003;361(9365):1247-51.\n20. Aslam N, Harrison G, Khan K, Patwardhan S. Visceral hyperalgesia in chronic pelvic \npain. BJOG. 2009;116(12):1551-5.\n21. International Association for the Study of Pain. Global year against pain in women: \nreal women, real pain. Fact sheets. Chronic pelvic pain. September, 2007. www.iasp-\n-pain.org. Acessado em 24/11/2013.\n22. Engeler DS, Baranowski AP , Dinis-Oliveira P , Elneil S, Hughes J, Messelink EJ, \net al. The 2013 EAU guidelines on chronic pelvic pain: is management of chronic \npelvic pain a habit, a philosophy or a science? 10 years of development. Eur Urol. \n2013;64(2013):431-9.","source_license":"CC0","license_restricted":false}