[Image-guided minimally invasive treatment options for endometriosis]

Background Endometriosis affects approximately 10% of women of reproductive age with a mean diagnostic delay of 7–10 years. Image-guided procedures show increasingly promising results as minimally invasive alternatives to excision.

Structured overview of image-guided minimally invasive treatment options for endometriosis with focus on percutaneous cryoablation.

Percutaneous cryoablation demonstrates the strongest evidence for extraperitoneal and intramuscular lesions and represents a valid minimally invasive alternative to excision. Three institutional cases illustrate technique and outcomes. Ethanol sclerotherapy is established for ovarian endometriomas. High-intensity focused ultrasound (HIFU) shows promising results for abdominal wall disease; radiofrequency ablation (RFA) and microwave ablation are investigational.

Interventional radiology offers a growing therapeutic spectrum. Prospective randomized trials are needed for guideline integration. Similar content being viewed by others Die Endometriose ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung mit einer Prävalenz von 2–10 % aller Frauen im reproduktiven Alter. Es wird geschätzt, dass weltweit mindestens 190 Mio. Frauen betroffen sind [1, 2]. Trotz ihrer Häufigkeit vergehen im Mittel 7–10 Jahre von dem Auftreten erster Symptome bis zur Diagnose [3]. Die Behandlung folgt einem Stufenkonzept aus medikamentösen und operativen Maßnahmen, wobei die laparoskopische Exzision als Goldstandard bei medikamentös-therapierefraktärer Erkrankung gilt [1]. An anatomisch ungünstigen Lokalisationen, bei erhöhtem perioperativem Risiko oder bei mehreren räumlich getrennten Herden können chirurgische Verfahren jedoch an ihre Grenzen stoßen bzw. das Kosten-Nutzen-Verhältnis kann kippen. Bildgesteuerte minimal-invasive Verfahren der interventionellen Radiologie (IR) gewinnen hier zunehmend an Bedeutung: Für die perkutane Kryoablation belegen systematische Reviews Schmerzfreiheitsraten von 77–89 % bei einer Major-Komplikationsrate unter 2 % [4,5,6]. Klinischer Kontext Pathophysiologisch wird die retrograde Menstruation als Hauptmechanismus für die Entstehung der Endometriose diskutiert, wobei eine lymphogene und hämatogene Ausbreitung als ursächlich für extraperitoneale Manifestationen angesehen werden [7]. Klinisch werden peritoneale, ovarielle, tief infiltrierende („deep infiltrating endometriosis“, DIE) und extraperitoneale Formen unterschieden [1]. Leitsymptom ist die Dysmenorrhoe; weitere Beschwerden umfassen Dyspareunie, Dysurie, Dyschezie, Fatigue und Infertilität. Charakteristisch für extraperitoneale Herde – z. B. in der Bauchdecke, im Leistenkanal oder in der Muskulatur – sind menstruationssynchron verstärkte Schmerzen, die differenzialdiagnostisch an Narbenneurome, Hernien oder Weichteiltumoren denken lassen können. Diagnostik und Therapieplanung Der transvaginale Ultraschall (TVUS) ist die bildgebende Erstlinienmodalität bei Verdacht auf Endometriose (Sensitivität 93 %, Spezifität 96 % für ovarielle Endometriome [1]). Ovarielle Endometriome zeigen sich typischerweise als homogen echoarme Zysten mit diffuser Binnenpunktierung (sog. Ground-glass-Muster) und teils verdickter Wand – extraperitoneale Herde stellen sich als solide, hypoechogene Knoten in Narbengewebe, Muskulatur oder Ligamenten dar, häufig mit menstruationszyklischer Druckschmerzhaftigkeit (Abb. 1a). Für tief infiltrierende und extraperitoneale Manifestationen sowie zur präinterventionellen Planung ist die Magnetresonanztomographie (MRT) Goldstandard der bildgebenden Diagnostik; die wesentlichen MRT-Zeichen bei Endometriose fasst Tab. 1 zusammen. Die Computertomographie (CT) hat keinen primären Stellenwert in der bildgebenden Diagnostik der Endometriose, spielt jedoch bei der bildgesteuerten Therapie eine wesentliche Rolle (Abb. 1b und 2b und 3d). Perkutane Kryoablation Prinzip Die Kryoablation zerstört Gewebe durch gezielte extreme Kälte. Nicht der gesamte Eisball ist dabei ablativ wirksam, sondern erst Temperaturen unter −40 °C, die sog. „Kill Zone“: Hier führen intrazelluläre Eiskristallbildung, osmotischer Stress und vaskulärer Kollaps zu irreversiblem Zelltod [8]. Die äußere Eisballgrenze entspricht 0 °C und ist biologisch inert; der Eisball muss die Zielläsion daher allseitig um mindestens 3–5 mm überragen [9]. Die Kälteerzeugung basiert auf dem Joule-Thomson-Effekt: Argon-Gas entspannt sich an der Nadelspitze und erreicht Temperaturen bis −185 °C; Helium wird für den aktiven Tauvorgang eingesetzt [8, 9]. Im Vergleich zu hyperthermischen Ablationsverfahren (Radiofrequenzablation [RFA], Mikrowellenablation [MWA]), die eine Koagulationsnekrose mit Eiweißdenaturierung erzeugen und damit ein erhöhtes Superinfektionsrisiko des devitalisierten Gewebes bedingen, erhält die Kryoablation Proteinstruktur und Kollagengerüst; hieraus resultieren ein deutlich geringeres Infektionsrisiko und eine geringere Anfälligkeit für den Heat-sink-Effekt [8,9,10]. Zudem entfaltet die Kälte selbst eine analgetische Wirkung (Kryoanalgesie): Die passagere Blockade nozizeptiver Fasern trägt zur unmittelbaren postinterventionellen Schmerzlinderung bei – ein relevanter Vorteil bei einer primär schmerzgeprägten Erkrankung wie der Endometriose [8, 10]. Weiterer Zellschaden entsteht beim Auftauen durch Kristallwachstum bei −20 bis −25 °C; dies begründet den dualen Gefrier-Tau-Zyklus [8]. Technik Die präinterventionelle Planung erfolgt auf Basis der diagnostischen MRT. Kryoablationseingriffe werden je nach Läsionsgröße, Lokalisation und Patientenpräferenz in Analgosedierung oder Vollnarkose durchgeführt; ein ambulantes oder kurzstationäres Vorgehen ist je nach klinischer Situation möglich [6]. Die Eingriffszeit beträgt aufgrund der Gefrier- und Tau-Zyklen typischerweise 60–120 min; bei Verwendung mehrerer Nadeln können mehrere Ablationspositionen parallel behandelt werden. Die bildgesteuerte Nadelplatzierung und Ablationskontrolle erfolgt in unserem Zentrum kombiniert CT- und Ultraschall-gesteuert. Hierbei ist zu beachten, dass der entstehende Eisball für Ultraschall nicht durchlässig ist: Die der Schallsonde zugewandte Seite stellt sich als hyperechogene Linie mit vollständiger dorsaler Schallauslöschung dar (Abb. 1c). Um das vollständige Ausmaß des Eisballs zu beurteilen, ist daher die ergänzende CT-Kontrolle erforderlich. In der CT zeigt sich der Eisball als zum umliegenden Gewebe hypodenses, scharf abgrenzbares, rundlich-ovaläres Areal. Manche Gruppen verwenden auch MRT-Steuerung, was den Einsatz MRT-kompatibler Materialien und eine entsprechende Infrastruktur erfordert. Das Standardprotokoll sieht einen dualen Gefrier-Tau-Zyklus vor: zwei Gefrierzyklen von je 8–10 min, getrennt durch eine aktive Tauphase von 5–10 min [8, 9, 11]. Einzelne Gruppen wenden bei gut zugänglichen und kleineren Läsionen auch nur einen Gefrierzyklus an [11]. Zum Schutz benachbarter Strukturen – insbesondere Darm, Blase, Gefäße und Nerven – können Techniken wie die Hydrodissektion angewandt werden, wobei über in der Regel 22G-Chiba-Nadeln ein Flüssigkeits-Kontrastmittel-Gemisch injiziert wird, um Risikostrukturen zu verdrängen (NaCl 0,9 % oder Glukose 5 %, Volumen je nach Lokalisation 100–1000 ml, ggf. mit einem Kontrastmittelanteil von ca. 1 ml pro 25 ml Flüssigkeit). Dabei ist zu beachten, dass Chiba-Nadeln bei zu enger Lage zum Eisball einfrieren können – die Nadelposition muss daher vorausschauend geplant werden. Bei Bauchdeckenherden kann alternativ ein CO2-Pneumoperitoneum zum Darmschutz eingesetzt werden. Zum Schutz der Haut wird zusätzlich eine subkutane Hydrodissektion durchgeführt; ein mit warmem Wasser gefüllter steriler Handschuh über dem Ablationsareal kann zusätzlich Gefrierverbrennungen verhindern (Abb. 2b). Das Wärmen sollte gerade bei sehr oberflächlichen Herden auch nach Entfernung der Ablationsnadeln bis zum vollständigen Auftauen des Eisballs fortgesetzt werden. Evidenz Zwei aktuelle systematische Übersichtsarbeiten belegen die Wirksamkeit der perkutanen Kryoablation bei Endometrioseherden. Bodard et al. analysierten in einem systematischen Review acht retrospektive Studien (insgesamt ca. 180 Patientinnen, medianes Patientenalter 36,9 Jahre, Follow-up 6–60 Monate) über einen Zeitraum von 10 Jahren und dokumentierten anhand der visuellen Analogskala (VAS) eine Schmerzreduktion von 8 auf 1 (p < 0,0001); vollständige Schmerzfreiheit bestand bei 76,8 % der Patientinnen zum längsten Follow-up-Zeitpunkt, bei einer Minor-Komplikationsrate von 3,5–11 % und Major-Komplikationsrate unter 2 % [5]. Razakamanantsoa et al. analysierten in einem umfassenden systematischen Review 2674 Patientinnen – 2219 chirurgisch und 455 perkutan-interventionell (darunter 103 mit Kryoablation, 342 mit hochintensivem Ultraschall [HIFU]) behandelt – und dokumentierten für die Kryoablation eine lokale Tumorkontrollrate von 85,7 % (95 % KI 66,0–99,9 %) und eine Schmerzfreiheitsrate von 79,2 % (95 % KI 67,4–91,0 %). Schwerwiegende Komplikationen traten bei lediglich einer von 103 kryoablatierten Patientinnen auf (Darmverletzung bei tief gelegenem Herd) gegenüber 25 in der chirurgischen Gruppe; zudem benötigten 15,9 % der Operierten – aufgrund des Herniationsrisikos nach Bauchdeckenexzision – eine Netzimplantation, die durch Kryoablation vermieden wird [4]. In weiteren Kohortenstudien wurden Schmerzfreiheitsraten von 72–94 % im Follow-up nach 6–12 Monaten dokumentiert [11, 12]. An ungewöhnlichen anatomischen Lokalisationen – Nabel, Zwerchfell, Leistenkanal und Adenomyose – berichteten Cazzato et al. an 16 Herden eine primäre Schmerzfreiheit von 86,7 % und eine sekundäre von 93,3 % [13]; de Rycke et al. bestätigten die Machbarkeit auch bei umbilikaler Endometriose [14]. In der bislang längsten Verlaufsstudie (Marcelin et al., n = 40, medianes Follow-up 40,5 Monate) betrugen die Schmerzfreiheitsraten 89,2 % nach 36 Monaten und 76,8 % nach 60 Monaten; in der MRT nach mehr als 5 Jahren zeigte sich eine vollständige Restitution des Ablationsareals ohne Narbe oder Anreicherung [6]. Im direkten Vergleich mit der chirurgischen Exzision zeigte die Kryoablation vergleichbare Wirksamkeit bei signifikant kürzerer Eingriffsdauer (42 vs. 74 min) und Hospitalisierungsdauer (0,8 vs. 2,8 Tage) ([15]; Tab. 2). Eigene Fälle Fall 1 – M. rectus abdominis rechts (Abb. 1). Eine 36-jährige Patientin stellte sich mit zyklusabhängigen Schmerzen im rechten Unterbauch vor. Anamnestisch bestanden ein Zustand nach Sectio caesarea sowie eine durchgemachte Lungenembolie bei erhöhtem Faktor VIII, sodass das operative Risiko als erhöht eingestuft wurde. In der MRT zeigte sich ein partiell eingebluteter Endometrioseherd im mediokaudalen Anteil des M. rectus abdominis rechts mit einer Ausdehnung von 27 × 14 × 23 mm; die Diagnose wurde anhand des charakteristischen klinischen Bildes und der typischen MRT-Morphologie gestellt, auf eine Biopsie wurde verzichtet. Die Kryoablation erfolgte über zwei eingebrachte Ablationssonden (Boston Scientific IceRod 1,5 CX 90°); intraabdominal wurden ca. 400 ml Kochsalzlösung mit Kontrastmittel zur Separation von Darm und Harnblase injiziert, zusätzlich subkutan ca. 200 ml zum Schutz der Haut. Die Patientin war direkt postinterventionell schmerzfrei; nach 14 Monaten kein sonographisches Rezidiv nachweisbar. Fall 2 – M. piriformis rechts (Abb. 2). Eine 37-jährige Patientin litt seit 2 Jahren unter invalidisierenden Gesäßschmerzen (numerische Ratingskala, NRS 7–8) bei bekanntem Zustand nach Melanoma in situ. Vor der Ablation wurde eine Biopsie entnommen, die Endometriose ohne Melanominfiltrate nachwies. Die transgluteal durchgeführte Kryoablation erfolgte mit 2 Sonden (Boston Scientific IceRod 1,5 CX 90°) im dualen Gefrier-Tau-Zyklus (2 × 8 min); eine Hydrodissektion schützte die Nerven- und Gefäßstrukturen im Becken. Am Folgetag bestand Schmerzfreiheit (NRS 0); in der MRT nach 3 Monaten kein Residuum nachweisbar. Im Follow-up nach 12 Monaten besteht eine anhaltende Schmerzfreiheit. Fall 3 – Leistenkanal rechts (Abb. 3). Bei einer 38-jährigen Patientin zeigte sich ein Endometrioseherd im Leistenkanal rechts mit einer Ausdehnung von 42 × 33 × 22 mm; der Mindestabstand zur A./V. femoralis betrug 2 mm, weshalb eine chirurgische Resektion abgelehnt worden war. Es wurden 3 Sonden platziert (Boston Scientific IceRod 1,5 CX 90°); eine Hydrodissektion mit ca. 100 ml trennte den Herd von der femoralen Gefäß-Nerven-Loge. In der MRT nach 4 Monaten zeigte sich eine Größenregression auf 20 × 12 × 20 mm ohne hämorrhagische Einschlüsse. Im Follow-up nach 13 Monaten war der Herd sonographisch nicht mehr nachweisbar; die Patientin ist beschwerdefrei. Sklerosierung von Endometriomen Ovarielle Endometriome – umgangssprachlich auch als „Schokoladenzysten“ bezeichnet – stellen die häufigste ovarielle Manifestation der Endometriose dar. Im Unterschied zu den soliden extraperitonealen Herden handelt es sich um Ovarialzysten, deren Inhalt aus altem Blut und Hämosiderinablagerungen besteht und deren Wand aktives Endometriosegewebe enthält. Die Ethanolsklerosierung ovarieller Endometriome ist eine seit den frühen 1990er-Jahren etablierte interventionelle Technik, die einen chirurgischen Eingriff vermeiden kann. Das Standardprotokoll umfasst transvaginale ultraschallgesteuerte Punktion (Standardzugang bei ovarieller Lokalisation), vollständige Aspiration des Zysteninhalts, Spülung mit physiologischer Kochsalzlösung sowie Instillation von 96 %igem Ethanol (Volumen: 60 % des Aspirats, Verweildauer 10 min) mit anschließender vollständiger Rückaspiration. Da die Ethanolinstillation von Patientinnen häufig als schmerzhaft erlebt wird, erfolgt der Eingriff in der Regel unter Lokalanästhesie oder Kurznarkose; ein ambulantes Setting ist möglich [16]. In einer Metaanalyse von Kim et al. (28 Studien, n = 1301) betrug die technische Erfolgsrate 98,3 %, die Rezidivrate 13,8 %, die Schmerzfreiheitsrate 85,9 % und die Schwangerschaftsrate 37,6 %. Eine Ethanolverweildauer von über 10 min senkte die Rezidivrate signifikant (11,2 % vs. 20,9 %; [17]). Im Direktvergleich mit der Zystektomie bietet die Sklerosierung eine besser erhaltene Ovarialreserve: Die Oozytenanzahl nach Punktion ist höher [18], und der Abfall des Anti-Müller-Hormons (AMH) ist deutlich geringer als nach operativer Entfernung [18, 19], bei vergleichbaren Schwangerschaftsraten [18]. Hinsichtlich des Sicherheitsprofils analysierte Miquel et al. über 8 Jahre 157 Patientinnen: Die Gesamtkomplikationsrate betrug 9,5 %, mehrheitlich minor. Schwerwiegende Ereignisse waren selten: Ovarialabszess in 1,6 % und systemische Ethanolresorption mit hämodynamischer Relevanz in 0,8 % – potenziell lebensbedrohlich durch Kreislaufwirkungen. Eine strikte Protokolleinhaltung bezüglich Ethanolkonzentration, -volumen und vollständiger Rückaspiration ist daher unerlässlich [16]. HIFU und MRgFUS Fokussierte Ultraschallwellen erzeugen eine thermische Ablation (60–100 °C) ohne Hautschnitt und Narkose. HIFU eignet sich vor allem für solide Bauchdeckenendometriome mit ausreichender akustischer Fensterung; tief infiltrierende und rektosigmoidale Formen sind experimentellen Ansätzen vorbehalten. Ein systematischer Review (Knorren et al. 2024, 7 Studien, n = 212) fand eine durchschnittliche Schmerzreduktion von 3,3–5,2 VAS-Punkten, eine Rezidivrate von 12,8 % und Komplikationen in 17,7 % (ausschließlich minor); es bestand kein signifikanter Unterschied gegenüber chirurgischer Exzision in gepoolten Vergleichsdaten [20]. Für tief infiltrierende rektosigmoidale Endometriose zeigte ein Phase-I-Trial mit transrektalem HIFU (n = 23) 87 % Machbarkeit und signifikante Verbesserung multipler Schmerzparameter ohne Major-Komplikationen [21]. MRgFUS (MR-geführter fokussierter Ultraschall) ist in Fallserien machbar, aber mangels Erstattung und Studiendaten noch nicht breit implementiert [22]. Limitierend sind eine fehlende akustische Fensterung (Narben, Darmgas), die aktuell lediglich retrospektive Datenlage aus einzelnen Zentren sowie fehlende randomisierte kontrollierte Studien (RCTs; [20]). Weitere Verfahren Die Radiofrequenzablation (RFA) wurde in einer prospektiven Pilotstudie (n = 10) bei Bauchdeckenendometriose erprobt: 100 % Machbarkeit, Verschwinden des Palpationsschmerzes nach 6 Monaten in 90 % der Fälle, Volumenreduktion 78 % im MRT; alle Eingriffe erfolgten ambulant, eine schwerwiegende Komplikation (Narbenhernie) trat auf [23]. Für die Mikrowellenablation (MWA) zeigte eine Serie von 30 Patientinnen eine Volumenreduktion von 4,0 auf 1,6 cm3 nach einem Jahr bei 16,7 % Rezidivrate [24]. Beide Verfahren sind vielversprechend, benötigen aber weitere Validierung. Vergleich und Indikationsstellung Bei extraperitonealen und intramuskulären Endometrioseherden ist die Kryoablation aufgrund des geringeren Superinfektionsrisikos, der Kryoanalgesie und der direkten Ablationskontrolle anhand des sichtbaren Eisballs das perkutane Verfahren der Wahl. Tab. 3 fasst die verfügbaren Verfahren zusammen. Diskussion und Ausblick Die interventionelle Radiologie bietet ein wachsendes und zunehmend evidenzbasiertes Behandlungsspektrum bei der Endometriose. Die perkutane Kryoablation verfügt über die stärkste Datenlage für extraperitoneale und intramuskuläre Herde: Ihre Wirksamkeit ist derjenigen der chirurgischen Exzision vergleichbar, bei kürzerer Eingriffszeit und Hospitalisierungsdauer sowie niedrigerer Komplikationsrate [15]. Die Ethanolsklerosierung ovarieller Endometriome ist seit Jahrzehnten etabliert und sollte – insbesondere bei Kinderwunsch – konsequenter als ovarialreserveschonende Alternative zur Zystektomie evaluiert werden. HIFU/MRgFUS, RFA und MWA zeigen vielversprechendes Potenzial, befinden sich aber noch in frühen Validierungsphasen. Die klinische Integration dieser Verfahren setzt mehrere Schritte voraus: prospektive, randomisierte, multizentrische Studien mit standardisierten Endpunkten – die CRYOENDOMET-Studie (NCT03627676) wurde durch die COVID-19-Pandemie unterbrochen und konnte nicht als prospektive RCT abgeschlossen werden –, die systematische Verankerung der IR in zertifizierten Endometriose-Zentren sowie letztlich die Aufnahme in internationale Leitlinien. Angesichts einer Erkrankung, die schätzungsweise 190 Mio. Frauen betrifft und mit einer diagnostischen Verzögerung von durchschnittlich 7–10 Jahren einhergeht, ist das Potenzial der IR, eine effektive und wenig belastende Alternative zu operativen Eingriffen anzubieten, erheblich. Fazit für die Praxis - Die perkutane Kryoablation stellt eine valide minimal-invasive Alternative zur chirurgischen Exzision dar und sollte – insbesondere bei Patientinnen mit erhöhtem Operationsrisiko, dem Wunsch nach Vermeidung von Netzimplantation oder Narbenbildung sowie bei rezidivierenden oder multiplen Herden – interdisziplinär evaluiert werden. - Die Indikationsstellung erfordert enge Zusammenarbeit zwischen interventioneller Radiologie (IR) und Gynäkologie sowie präzise präinterventionelle Bildgebung (Magnetresonanztomographie, MRT). - Bei diagnostischer Unsicherheit können Biopsie und Ablation in einer Sitzung kombiniert werden. - Die Ethanolsklerosierung ist bei ovariellen Endometriomen eine valide Alternative zur Zystektomie mit Vorteil hinsichtlich der Ovarialreserve. - Bildgesteuerte Verfahren finden in aktuellen Leitlinien der European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) und National Institute for Health and Care Excellence (NICE) noch keine Erwähnung – prospektive randomisierte Studien sind Voraussetzung für eine künftige Leitlinienberücksichtigung. Datenverfügbarkeit Alle dieser Arbeit zugrunde liegenden Daten sind in diesem Artikel enthalten. Literatur Becker CM, Bokor A, Heikinheimo O et al (2022) ESHRE guideline: endometriosis. Hum Reprod Open 2022(2):hoac009 Taylor HS, Kotlyar AM, Flores VA (2021) Endometriosis is a chronic systemic disease. Lancet 397(10276):839–852 As-Sanie S, Mackenzie SC, Morrison L et al (2025) Endometriosis. JAMA 334(1):64–78 Razakamanantsoa L, Bodard S, Najdawi M et al (2024) Surgical and Percutaneous Image-Guided Therapies of Abdominal Wall Endometriosis: A Systematic Review. J Minim Invasive Gynecol 31(9):726–737 Bodard S, Razakamanantsoa L, Geevarghese R et al (2024) Percutaneous cryoablation of abdominal wall endometriosis: a systematic literature review. Insights Imaging 15(1):282 Marcelin C, Fouché Y, Hocquelet A et al (2024) Long-term outcomes after percutaneous image-guided cryoablation for abdominal wall endometriosis. 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