Meningioma en gestante afecta de endometriosis profunda. A propósito de un caso

A pregnancy woman affected by deep endometriosis is presented in this clinical case. A cavernous sinus syndrome was diagnosed during her pregnancy. She started suffering from headache and facial hypoesthesia. After a detailed neurological examination and the relevant complementary tests the patient was diagnosed of a meningioma. Given the progressive clinical worsening that was taking place, she had to undergo a cesarean section prior to the therapeutic approach of the tumor. Through this clinical case we will try to approach the possible causes of the association between endometriosis and meningioma, such as the predominantly estrogenic environment of patients with endometriosis. Similarly, we will address the management of meningioma both inside and outside of pregnancy, us ing the related available literature.

meningioma, endometriosis, hyperestrogenism. REV CHIL OBSTET GINECOL 2018; 83(6): 614 - 620 615 INTRODUCCIÓN La endometriosis es una patología cuya causa exacta se desconoce. Afecta aproximadamente al 10% de la población femenina en edad fértil (1). La hipótesis más aceptada es la de la menstruación retrógrada, presente en el 90% de las mujeres, tengan o no endometriosis. Factores adicionales genéticos, inmunológicos, hormonales, medioambientales, etc. permitirían que el tejido endometrial se implantara y proliferara en lugares ectópicos. Otra hipótesis defiende la metaplasia del peritoneo en tejido endometriósico. Se ha demostrado en repetidas oc asiones su asociación con el cáncer de ovario (2, 3, 4) , desarrollándose éste en un 0.3-1.6% de las mujeres con endometriosis (5), pero no es la única patología con la cual parece asociarse. Diferentes estudios han propuesto su asociación con el cáncer de endometrio (3, 4) o el de mama (4, 6, 7), pero en la actualidad no hay datos consistentes (7). De igual forma, se ha evidenciado asociación con el melanoma (4, 6, 7) con un riesgo relative de 1.62 (8); tumores cerebrales (como el meningioma, odds ratio de 1.5) (4, 7, 9); endocrinos (4, 7); de glándula tiroides (4); o renales (7), aunque al ser patologías menos frecuentes, es difícil establecer una relación causal. A continuación presentamos el caso clí nico de una paciente embarazada, diagnosticada de endometriosis profunda, que debutó con un tumor cerebral. La finalidad es evaluar la relación entre las dos patologías, así como valorar las opciones terapéuticas, realizando una revisión de la literatura científica disponible. CASO CLÍNICO Motivo de consulta Mujer de 41 años, gestante de 32 semanas, que acudió a urgencias por presenter cefalea e hipoestesia en hemicara derecha. Antecedentes La paciente no tomaba medicación crónica en el momento de la consulta. Tres años antes del debut del meningioma, la paciente fue diagnosticada en el contexto de dismenorrea, de una tumoración ovárica derecha de diagnóstico incierto con CA -125 de 76 U/mL, por lo que fue sometida a una salpingo- ooforectomía derecha laparoscópica. La anatomía patológica diagnosticó endometriosis sin atipias. Posteriormente fue tratada con etinilestradiol 0.02 mg / drospirenona 3 mg. En la actualidad se encontraba en seguimiento por un endometrioma ovárico izquierdo y esterilidad primaria secundaria a baja reserva ovárica (hormona antimülleriana de 1.2 nanogramos por mililitro, acorde con la intervención quirúrgica que se le había realizado). El actual era su primer embarazo, conseguido mediante fecundación in vitro tras dos intentos fallidos. Entre los antecedentes familiares, su hermana presentaba diabetes mellitus tipo 1, enfermedad que no parece asociarse a endometriosis (10). Uno de sus hermanos, así como el hijo de éste, estaban diagnosticados de síndrome de Townes -Brocks, una rara enfermedad genética que se caracteriza por cuatro signos principales: defectos anales (lo más habitual es ano imperforado), malformación de los pabellones auriculares, anomalías en dedos y sordera. Se pueden asociar otras malformaciones, aunque no se ha relacionado con la endometriosis (11). Anamnesis La paciente acudió a urgencias por presentar desde hacía 3 semanas cefalea hemicraneal derecha irradiada a nivel retro-ocular, con empeoramiento vespertino, que mejoraba parcialmente con paracetamol y antiinflamatorios no esteroideos. El dolor era agudo e intenso, y desde el día anterior asociaba hipoestesia hemifacial derecha, sin otros síntomas ni signos. En cuanto al bienestar fetal, la paciente no refería cambios tras la aparición de la cefalea, conservándose los movimientos fetales y sin dinámica uterina sintomática. Exploración Fisica Se encontraba apirética y normotensa, con buen estado general. El nivel de consciencia estaba preservado. Exploración neurológica: distopía orbitaria, proptosis del ojo derecho y anisocoria (pupila derecha en midriasis, reflejo foto-motor lento y consensual normal). Defecto pupilar aferente relativo en el ojo derecho, que presentaba ptosis, y limitación parcial para la supraducción, aducción e inciclotorsión. No había edema de papila. Sensación subjetiva de entumecimiento en región malar y peribucal derechas, con función motora del V par normal. El resto de la exploración fue normal. REV CHIL OBSTET GINECOL 2018; 83(6): 614 - 620 616 Pruebas Complementarias La analítica realizada con hemograma, bioquímica y coagulación fue normal, al igual que la ecografía y registro cardiotocográfico para comprobar el bienestar fetal. La resonancia magnética cerebral (RMN) evidenció una lesión sólida extra-axial en seno esfenoidal derecho con extensión temporal anterior, de 4,5 cm x 3,2 cm x 2,4 cm (transversal x antero- posterior x cráneo-caudal). Tras la administración del contraste intravenoso de gadolinio se apreció un intenso realce homogéneo de la lesión, con base de implantación dural (Figura 1). Diagnostico Se estableció el diagnóstico final de un posible meningioma del seno esfenoidal derecho en una gestante de 33 semanas. Evolución y Tratamiento Tras presentar el caso en un Comité Multidisciplinar compuesto por neurólogos, neurocirujanos, radiólogos y obst etras, se decidió iniciar tratamiento esteroideo (dexametasona 4 mg cada 8 horas) con el fin de reducir la inflamación y, con ello, la clínica y finalizar el embarazo a término por vía vaginal si los síntomas lo permitían. A las 35 semanas de gestación la paciente había empeorado, presentando mayor exoftalmos, aumento de la sensación de disestesia de las tres ramas del trigémino derecho, diplopía en la visión lateral derecha y pérdida de fuerza en la masticación. Se decidió programar una cesárea electiva en la semana 38 de gestación. Siendo la gestación de 36 semanas, la paciente debutó con borrosidad en la visión del ojo izquierdo, lo que llevó a la realización de una cesárea electiva en la semana 36+5. Nació un varón de 3255 gramos, Apgar 9 al minuto y 10 a los cinco minutos, con longitud de 51 centímetros y perímetro cefálico de 34,5 centímetros. No precisó ningún tipo de intervención por parte de neonatología. Se completó el estudio con una nueva RMN, tomografía axial orbitaria y angiografía cerebral, que informaron de lesión del seno cavernoso derecho compatible con meningioma, que afectaba a la órbita y agujero óptico derechos. Dieciocho días tras la realización de la cesárea se llevó a cabo la craneotomía órbitocigomática y exéresis de la lesión, que cu rsó sin incidencias. El estudio histológico mostró un meningioma meningotelial con áreas microquísticas (grado I de la OMS), que infiltraba los fragmentos óseos y tejidos blandos adyacentes (Figura 2). Los receptores de progesterone fueron positivos. No se analizaron los receptores estrogénicos. El postoperatorio cursó sin incidencias, decidiéndose control ambulatorio con tratamiento esteroideo (dexametasona 4 mg cada 8 horas) en pauta descendente. La RMN postquirúrgica mostraba persistencia de restos tumor ales en seno cavernoso, cisternas supraselar y prepontina (Figura 3), por lo que se aplicó tratamiento adyuvante con radiocirugía con Gamma Knife. Diez meses tras la exéresis del tumor, la paciente había mejorado notablemente, siendo la exploración del III, IV y VI par craneales normal. El exoftalmos había desaparecido, y la RMN de control presentaba restos en el seno cavernoso, aunque éstos no habían aumentado de tamaño respecto al postoperatorio inmediato. CONCLUSIÓN La revisión de la literatura científica muestra cierta asociación entre la incidencia de tumores cerebrales y la endometriosis (4, 7, 9) . El meningioma concretamente se ha relacionado con diversos factores hormonales: menor incidencia en mujeres con lactancia maternal prolongada, aumento de la proliferación celular en presencia de terapia con estrógenos combinados con progesterona (12), aumento de su incidencia en pacientes con terapia hormonal estrogénica (13), o aumento de su incidencia en pacientes sometidas a tratamientos de fertilidad (14). Todos estos datos apuntan a que el riesgo de este tipo de tumor, así como su crecimiento, podría aumentar con la exposición a estrógenos. Las pacientes con endometriosis expresan de forma aberrante la enzima aromatasa, dando lugar a un estado de hiperestrogenismo (15) que podría ser el responsable del aumento de la incidencia de meningiomas en este tipo de pacientes. Los meningiomas tienen una incidencia anual aproximada de 6 por 100.000 habitantes, con una relación mujer -varón 2:1 (16). Algunos estudios demuestran un mayor riesgo de meningioma en mujeres que usan anticonceptivos orales (odds ratio 1.8) (17), y mujeres en tratamiento con terapia hormonal sustitutiva (riesgo relativo de 1.30) (13). La peculiaridad y limitación de nuestro c aso se encontraba en que la paciente estaba embarazada. La incidencia de meningiomas en mujeres embarazadas es similar a la de la población general (18), pudiendo REV CHIL OBSTET GINECOL 2018; 83(6): 614 - 620 617 tener un comportamiento más agresivo y llevar a situaciones clínicas complicadas. En cuanto al diagnóstico, el método de elección sería la RMN, puesto que evita la radiación ionizante y se considera segura en el embarazo. El gadolinio ha de reservarse para casos excepcionales potencialmente peligrosos, pues pertenece a la clase C de la FDA. Su tra tamiento es quirúrgico, reservándose la radioterapia y estereotaxia para meningiomas pequeños, recurrentes o imposibles de resecar quirúrgicamente, aunque nunca se consider arán estas alternativas durante el embarazo, puesto que pueden dar lugar a malformaciones fetales (19). En este caso, si la paciente tiene signos y síntomas neurológicos, los corticoesteroides y anticomiciales estarían indicados hasta la viabilidad fetal y nacimiento. El tratamiento preferido durante la gestación suele ser la observación hasta después del parto, pero puede ser necesaria una intervención quirúrgica urgente en casos de meningioma maligno, hidrocefalia no susceptible de otros tratamientos, o tumores que crecen progresivamente y son potencialmente mortales (20). La coordinación de los servicios de neurocirugía, obstetricia y neurología / neurooftalmología es importante para garantizar un manejo óptimo, que debe ser individualizado y basado en la patología intracraneal, la edad gestacional y, no menos importante, los deseos de la paciente (21). BIBLIOGRAFÍA 1) Rogers PA, D'Hoogle TM, Fazleabas A, gargett C, Giudice L, Montgomery GW, et al. Priorities for endometriosis research: recommendations from an international consensus workshop. Reprod Sci 2009;16:335-46 2) Kurman RJ, Shih IeM. The dualistic model of ovarian carcinogenesis: revisited, revised, and expanded. 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