Diagnose und Therapie der „rektovaginalen“ bzw. tief infiltrierenden „Darmendometriose“

Geburtshilfe ∕ Frauen-Heilkunde ∕ Strahlen-Heilkunde ∕ Forschung ∕ Konsequenzen Homepage: www.kup.at/speculum Online-Datenbank mit Autoren- und Stichwortsuche P .b.b. 02Z031112 M, Verlagsort: 3003 Gablitz, Linzerstraße 177A/21 Krause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz Tiringer D, Husslein H, Küssel L, Wenzl R Diagnose und Therapie der „rektovaginalen“ bzw. tief infiltrierenden „Darmendometriose“ Speculum - Zeitschrift für Gynäkologie und Geburtshilfe 2019; 37 (1) (Ausgabe für Österreich), 9-12 37. Jahrgang, 1/2019 9 Diagnose und Therapie der „rektovaginalen“ bzw. tief infiltrierenden „Darmendometriose“ D. Tiringer, H. Husslein, L. Küssel, R. Wenzl D ie rektovaginale Endometriose kann bei bis zu 25 % aller Endometriosepatientinnen be- obachtet werden. Sie ist eine Form der tief infiltrierenden Endometriose (TIE), die auch das Rektosigmoid betreffen kann. Die Invasi- vität dieser Erkrankung verursacht häufig erheb- liche Schmerzen, insbesonders Dyspareunie und Dyschezie, und stellt auf Grund der Infiltration ins umgebende Gewebe besondere Herausforderungen in der Diagnostik und Therapie. Speziell die opera- tive Therapie muss auf Grund der Involvierung der Nachbarorgane exakt präoperativ geplant werden und interdisziplinär erfolgen. Die Darm- bzw. rektovaginale Endometriose sind Formen der tief infiltrierenden Endometriose (TIE). Diese Läsionen zeigen eine Infiltrationstiefe von zumindest > 5 mm. Am häufigsten ist das Sep- tum rectovaginale betroffen, gefolgt vom Befall des Rektums, des Colon sigmoideum, des Zökums und der Appendix vermiformis, sowie sehr viel seltener des Ileums bei möglichen Mehrfachlokalisationen. Die meisten TIE-Läsionen des Darmes infiltrie- ren nicht die gesamte Darmwand. 95 % dringen nur in die Serosa und Muskularis propria ein, während 38 % in die Submukosa und nur 6 % die Mukosa infiltrieren [1]. Symptomatik Patientinnen mit tief infiltrierender rektovaginaler bzw. Darmendometriose weisen neben den klassi- schen Symptomen der Endometriose (Dysmenor - rhoe, Dyspareunie und Infertilität) häufig auch gastrointestinale Beschwerden (Dyschezie, Obstipa- tion, rektale Blutungen und geblähter Bauch) auf. Finden wir die tief infiltrierende Endometriose proximal des Rektosigmoids, zeigen Patientinnen eher unspezifische Symptome (Diarrhoe, Blähun- gen, Unterlaubschmerzen) [2–4]. Fehlende Symp- tome schließen einen Darmbefall jedoch nicht aus. Ebenfalls korreliert die Schmerzintensität nicht mit der Größe der Läsionen oder dem Ausmaß der Erkrankung. Diagnosestellung Die Diagnose ist oft sehr schwierig, da die Symp- tomatik vielfältig sein kann [5, 6]. Diverse Leitli- nien fordern ein strukturiertes Vorgehen bei der klinischen Untersuchung und Diagnostik. Die Ver- dachtsdiagnose wird zunächst klinisch durch eine exakte Anamnese gestellt. Essentiell ist die Erfra- gung der Leit-Symptome: Dysmenorrhoe, Dyspa- reunie und allgemeine Unterbauchschmerzen mit Beurteilung der Schmerzintensität. Zur Objekti- vierung und Reproduzierbarkeit dieser Beschwer - den verwenden wir eine visuelle Analogskala (VAS), bei dem die Intensität von 0 = keine Beschwerden bis 10 = maximale unerträgliche Schmerzen von der Patientin bewertet wird. Neben der Intensität ist aber auch die Dauer der Beeinträchtigung in Tagen pro Monat wesentlich. Die klinische Untersuchung inkludiert die Ins- pektion insbesondere des hinteren Fornix mittels zweiblättriger Spekula (evtl. visualisierbare Endo- metriosebeteiligung des Vaginalepithels), eine bi- manuelle und rektovaginale Palpation (Uterus häu- fig retroflektiert; derbe, knotige, dolente Infil tration des Septum rectovaginale oder retro zervikal) sowie zusätzlich eine transvaginale Sonographie (TVS) und Nierensonographie, zum Ausschluss einer Be- teiligung der harnableitenden Wege. Die transvaginale Sonographie ist die bevorzug- te apparative Diagnostik und spielt – insbesonde- re wenn sie durch einen erfahrenen Untersucher durchgeführt wird – eine herausragende Rolle in der Diagnosestellung [17–22]. Die Sensitivität und Spezifität der TVS wird in der Literatur mit 85 % bis 100 % beschrieben [23, 24]. Die TVS ist mi- nimal invasiv, kosteneffektiv und erlaubt bei ent- sprechender Erfahrung eine präzise Diagnostik in Bezug auf Darmbeteiligung, Invasion und Ausmaß der Läsion (Abb. 1). For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH. 37. Jahrgang, 1/2019 10 Die Konsensentscheidung der „International Deep Endometriosis Analysis (IDEA)“ Gruppe, empfiehlt eine systematische Durchführung des transvaginalen Ultraschalls, bei Verdacht auf Endo- metriose, in 4 Schritten [7]: 1. Schritt: Beurteilung des Uterus und Adnexe (Adenomyosis, Endometriosezysten) 2. Schritt: Beurteilung von „soft markers“ (z. B. Beurteilung der Beweglichkeit der Eierstöcke, Lokalisierung schmerzhafter Areale) 3. Schritt: Beurteilung des „sliding sign“ (utero- rektale Verwachsungen) 4. Schritt: Beurteilung von TIE (vorderes und hinte- res Kompartiment, Blasen bzw Darmbeteiligung) Der Einsatz der Magnetresonanztomographie (MRT) des kleinen Beckens bringt häufig zusätz- liche, teilweise auch genauere Informationen be- züglich der Größe/Ausdehnung und Lokalisation der Darmendometriose [23], insbesondere wenn es um die Lokalisation höher gelegener oder multipel auftretender Endometrioseherde (außerhalb des Beckens) geht. Hierbei ist jedoch die Befundung durch einen in Bezug auf Endometriose erfahrenen Radiologen von großer Bedeutung. Als fakultative Untersuchung wird die Rektosko- pie eingesetzt, die bei Verdacht auf Rektosigmoid- befall die unmittelbare Darmmukosebeteiligung beurteilen kann [9]. Eine Infiltration der Mukosa ist äußerst selten. Eher ist bei ausgedehntem Befund eine Impression von außen zu erwarten – etwa 26 % der Patientinnen mit Rektumendometriose weisen eine klinisch relevante Stenose auf [15], so dass ein negativer rektoskopischer Schleimhaut befund die Regel ist, aber einen Befall der Darmmuskulatur keineswegs ausschließt. Liegt der Verdacht einer Stenose vor, kann ebenfalls eine Barium-Doppel- kontrast-Irrigoskopie hilfreich sein. Die exakte präoperative Beurteilung der TIE in Bezug auf die Ausdehnung im rektovaginalen Be- reich und des Darmes ist essentiell für die weitere Planung des operativen Vorgehens: – Tief gelegene Läsionen können von Adhäsionen verdeckt sein oder sich in tiefen, retroperitone- alen Abschnitten des kleinen Beckens befinden, zu denen während der diagnostischen Laparo- skopie primär kein Zugang besteht. – Die Dauer der geplanten Operation kann besser eingeschätzt werden. – Falls erforderlich, kann ein interdisziplinäres Team prospektiv zusammengestellt und infor - miert werden. – Das Ausmaß der Aufklärung der Patientin kann adaptiert werden. – Präoperative Maßnahmen insbesondere für eine geplante Darmresektion können gesetzt werden. Therapieoptionen In der Therapiegestaltung müssen die Symptome, das Alter der Patientin, ein eventuell vorliegender Kinderwunsch, das Ausmaß der Beeinträchtigung der Nachbarorgane sowie die speziellen Risiken und Vorteile einer medikamentösen oder operati- ven Therapie berücksichtigt werden. Die medikamentöse Therapie bei rektovaginaler oder Darmendometriose ist primär ein effektiver Ansatz. Studien zeigen einen vielversprechen- den Effekt in Hinblick auf Schmerzlinderung in 60–90 % [11–13]. Das optimale Präparat ist nicht bekannt. Prinzipiell können alle bei Endometriose generell wirksamen Hormone wie Gestagene, kom- binierte orale Kontrazeptiva, GnRH-Agonisten/An- tagonisten oder Levenorgestrel-freisetzende IUD verabreicht werden. Die Auswahl und Applikations- form hängt von der Präferenz der Patientin ab. Patientinnen, die sich für eine medikamentöse Therapie entscheiden und gut ansprechen bzw. a priori asymptomatische Patientinnen bedürfen ohne Progression keiner Operation. Engmaschige 1. Präoperatives Ultraschallbild einer tief infiltrierenden Endometriose im Bereich des rektosigmoidalen Überganges; dane- ben korrelierendes operatives Präparat. 37. Jahrgang, 1/2019 11 klinische Kontrollen (inklusive TVS und Nieren- hohlraumsonographie), primär alle 3 und ab einem Jahr nach Diagnosestellung alle 6 Monate, sind je- doch indiziert. Da eine anatomische Nahbeziehung des Ureters zu rektovaginalen Herden besteht, ist eine Evidenzhaltung des Nierenhohlraumsystems wichtig, um auf Grund einer langdauernden, oft symptomlosen Ureterstenose einen Verlust der Nierenfunktion zu vermeiden. Behandlung der Wahl bei symptomatischer und hormontherapierefraktärer TIE ist die ope- rative Sanierung. Idealerweise sollte der Eingriff minimal-invasiv mittels Laparoskopie durchge- führt werden. Ziele der chirurgischen Therapie sind die Resektion in sano [8, 13–16], Erhalt der Organfunktion, insbesonders Erhalt des Uterus bei vorhandenem Kinderwunsch, Vermeidung eines Rezidivs, Verbesserung der Schmerzsymptomatik und der Lebensqualität sowie die Optimierung der Fertilität [1, 10]. Aufgrund der Komplexität dieser Eingriffe spielt die Erfahrung des Operateurs, aber auch des gesamten Teams eine entscheidende Rolle [25–27]. Bei organüberschreitenden Manifestationen der Endometriose (Rektosigmoid, Blase, Ureter) sollte die präoperative Beratung, Planung und Durchfüh- rung des Eingriffes im interdisziplinären Konsens durchgeführt werden. Das Ausmaß der Resektion bei Darmendome- triose hängt von der Infiltrationstiefe, der Größe der Läsionen und etwaiger Multifokalität ab. Die verschiedenen operativen Techniken reichen von der Darmsegmentresektion mit anschließender Reanastomose (insbesondere bei klinisch relevan- ten Stenosen, multifokalen Läsionen, Sigmoid- beteiligung und bei Läsionen > 3 cm) bis zur reinen Exzision des Knotens unter Erhaltung des betroffenen Darmabschnitts, wie beispielweise das „Shaving“ (scharfes Abtragen des Knotens, idealer- weise ohne Eröffnung des Darmlumens) oder die scheibenförmige Resektion (Disc-Resektion, Kno- tenentfernung mit umliegender Darmwand mit anschließendem primären Verschluss der Darm- wand) [14–16]. Jedenfalls ist bei einer Segment- resektion ein Allgemeinchirurg bei der Operation hinzuzuziehen. Durch die mitunter beträchtliche operationsbe- dingte Morbidität [29, 30] muss eine ausführliche präoperative Aufklärung der Patientin erfolgen. Die Möglichkeit eines Rezidivs, welches auch nach Darmteilresektionen in bis zu 14 % der Patientin- nen beschrieben wurde, muss diskutiert werden [1, 10]. In ca. 5–14 % muss mit zum Teil schweren intra- und unmittelbar postoperativen Komplika- tionen (z. B. Anastomoseninsuffizienz) gerechnet werden, das gilt insbesondere für Rektumsegmen- tresektionen (bis zu 24 %), weshalb einige Arbeits- gruppen vor tiefen Rektumsegmentresektionen warnen und sofern möglich die mukosa-schonende „Shaving“-Technik oder Vollwandexzisionen ohne Kontinuitätsresektion empfehlen. Die zum Teil ir - reversiblen Langzeitfolgen sind immer gegen den erhofften langfristigen positiven Effekt einer Ope- ration abzuwägen. Neben Fisteln und rektaler Dys- funktion [31] ist dabei die Blasenatonie auf Grund der Durchtrennung der Blaseninnervation zu er - wähnen. Ein dadurch erforderlicher permanenter Selbstkatheterismus durch die Patientin ist eine äußerst seltene, aber dramatische Folge [32] und kann durch entsprechende anatomische Kennt- nisse und die Anwendung sogenannter „ nerve sparing“-Operationstechniken häufig vermieden werden. Auf Grund der Komplexität der Eingriffe, der hoch aufwendigen operativen Technik, der durch die Narbenbildung oft massiv veränderten Anato- mie, des potentiellen Komplikationsmanagements und der erforderlichen Interdisziplinarität soll die operative Behandlung der TIE nur in Zentren mit entsprechender Spezialisierung und Erfahrung erfolgen [28]. Die Stiftung „Endometriose For - schung“ kontrolliert bei den von ihr zertifizierten Zentren die geeignete Struktur- und Ergebnisqua- lität. Fazit – Eine exakte Anamnese wie auch die genaue kli- nische Untersuchung und die TVS sind in der Diagnostik der tief infiltrierenden Endometriose unverzichtbar. – Stellt sich der Verdacht einer tief infiltrierenden rektovaginalen oder Darmendometriose, sollten weitere Maßnahmen zur Feststellung des Aus- maßes der Erkrankung präoperativ interdiszi- plinär durchgeführt werden. – Operative Therapie der Wahl ist die laparoskopi- sche Resektion in sano und die Rekonstruktion der normalen Anatomie soweit möglich. – Technik und Erfahrung des Operateurs, aber auch des gesamten Teams spielen hierbei eine wichtige Rolle, um eine vollständige und den- noch funktionserhaltende chirurgische Exzision der Erkrankung zu gewährleisten und somit die Schmerzsymptomatik, die Lebensqualität und die Fertilität zu verbessern. – Konservativ geführte Patientinnen sollen eng- maschige klinische Kontrollen, alle 3–6 Monate, unter Einschluss eines TVS und einer Nieren- sonographie erhalten. – Die Therapie soll in darauf spezialisierten Ein- richtungen durchgeführt werden. 37. 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Korrespondenzadresse: Dr. Denise Tiringer Universitätsklinik für Frauenheilkunde, Medizinische Universität Wien A-1090 Wien, Währinger Gürtel 18–20 E-Mail: [email protected] Mitteilungen aus der Redaktion Haftungsausschluss Die in unseren Webseiten publizierten Informationen richten sich ausschließlich an geprüfte und autorisierte medizinische Berufsgruppen und entbinden nicht von der ärztlichen Sorg- faltspflicht sowie von einer ausführlichen Patientenaufklärung über therapeutische Optionen und deren Wirkungen bzw. Nebenwirkungen. Die entsprechenden Angaben werden von den Autoren mit der größten Sorgfalt recherchiert und zusammengestellt. Die angegebenen Do- sierungen sind im Einzelfall anhand der Fachinformationen zu überprüfen. Weder die Autoren, noch die tragenden Gesellschaften noch der Verlag übernehmen irgendwelche Haftungsan- sprüche. 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