{"paper_id":"73034a70-b6f0-4d80-b33e-891ac8e88bc8","body_text":"Geburtshilfe ∕ Frauen-Heilkunde ∕ Strahlen-Heilkunde ∕ Forschung ∕ Konsequenzen\nHomepage:\nwww.kup.at/speculum\nOnline-Datenbank  \nmit Autoren- \nund Stichwortsuche\nP .b.b. 02Z031112 M, Verlagsort: 3003 Gablitz, Linzerstraße 177A/21\nKrause & Pachernegg GmbH • Verlag für Medizin und Wirtschaft • A-3003 Gablitz\nTiringer D, Husslein H, Küssel L, Wenzl R\nDiagnose und Therapie der „rektovaginalen“ bzw.\ntief infiltrierenden „Darmendometriose“\nSpeculum - Zeitschrift für Gynäkologie und Geburtshilfe 2019; 37 (1)\n(Ausgabe für Österreich), 9-12\n\n\n\n\n37. Jahrgang, 1/2019\n9\nDiagnose und Therapie der „rektovaginalen“ \nbzw. tief infiltrierenden „Darmendometriose“\nD. Tiringer, H. Husslein, L. Küssel, R. Wenzl\nD\nie rektovaginale Endometriose kann bei bis \nzu 25 % aller Endometriosepatientinnen be-\nobachtet werden. Sie ist eine Form der tief \ninfiltrierenden Endometriose (TIE), die auch \ndas Rektosigmoid betreffen kann. Die Invasi-\nvität dieser Erkrankung verursacht häufig erheb-\nliche Schmerzen, insbesonders Dyspareunie und \nDyschezie, und stellt auf Grund der Infiltration ins \numgebende Gewebe besondere Herausforderungen \nin der Diagnostik und Therapie. Speziell die opera-\ntive Therapie muss auf Grund der Involvierung der \nNachbarorgane exakt präoperativ geplant werden \nund interdisziplinär erfolgen.\nDie Darm- bzw. rektovaginale Endometriose \nsind Formen der tief infiltrierenden Endometriose \n(TIE). Diese Läsionen zeigen eine Infiltrationstiefe \nvon zumindest > 5 mm. Am häufigsten ist das Sep-\ntum rectovaginale betroffen, gefolgt vom Befall des \nRektums, des Colon sigmoideum, des Zökums und \nder Appendix vermiformis, sowie sehr viel seltener \ndes Ileums bei möglichen Mehrfachlokalisationen.\nDie meisten TIE-Läsionen des Darmes infiltrie-\nren nicht die gesamte Darmwand. 95 % dringen \nnur in die Serosa und Muskularis propria ein, \nwährend 38 % in die Submukosa und nur 6 % die \nMukosa infiltrieren [1].\nSymptomatik\nPatientinnen mit tief infiltrierender rektovaginaler \nbzw. Darmendometriose weisen neben den klassi-\nschen Symptomen der Endometriose (Dysmenor -\nrhoe, Dyspareunie und Infertilität) häufig auch \ngastrointestinale Beschwerden (Dyschezie, Obstipa-\ntion, rektale Blutungen und geblähter Bauch) auf.\nFinden wir die tief infiltrierende Endometriose \nproximal des Rektosigmoids, zeigen Patientinnen \neher unspezifische Symptome (Diarrhoe, Blähun-\ngen, Unterlaubschmerzen) [2–4]. Fehlende Symp-\ntome schließen einen Darmbefall jedoch nicht aus. \nEbenfalls korreliert die Schmerzintensität nicht \nmit der Größe der Läsionen oder dem Ausmaß der \nErkrankung.\nDiagnosestellung\nDie Diagnose ist oft sehr schwierig, da die Symp-\ntomatik vielfältig sein kann [5, 6]. Diverse Leitli-\nnien fordern ein strukturiertes Vorgehen bei der \nklinischen Untersuchung und Diagnostik. Die Ver-\ndachtsdiagnose wird zunächst klinisch durch eine \nexakte Anamnese gestellt. Essentiell ist die Erfra-\ngung der Leit-Symptome: Dysmenorrhoe, Dyspa-\nreunie und allgemeine Unterbauchschmerzen mit \nBeurteilung der Schmerzintensität. Zur Objekti-\nvierung und Reproduzierbarkeit dieser Beschwer -\nden verwenden wir eine visuelle Analogskala (VAS), \nbei dem die Intensität von 0 = keine Beschwerden \nbis 10 = maximale unerträgliche Schmerzen von \nder Patientin bewertet wird. Neben der Intensität \nist aber auch die Dauer der Beeinträchtigung in \nTagen pro Monat wesentlich.\nDie klinische Untersuchung inkludiert die Ins-\npektion insbesondere des hinteren Fornix mittels \nzweiblättriger Spekula (evtl. visualisierbare Endo-\nmetriosebeteiligung des Vaginalepithels), eine bi-\nmanuelle und rektovaginale Palpation (Uterus häu-\nfig retroflektiert; derbe, knotige,  dolente Infil tration \ndes Septum rectovaginale oder retro zervikal) sowie \nzusätzlich eine transvaginale Sonographie (TVS) \nund Nierensonographie, zum Ausschluss einer Be-\nteiligung der harnableitenden Wege.\nDie transvaginale Sonographie ist die bevorzug-\nte apparative Diagnostik und spielt – insbesonde-\nre wenn sie durch einen erfahrenen Untersucher \ndurchgeführt wird – eine herausragende Rolle in \nder Diagnosestellung [17–22]. Die Sensitivität und \nSpezifität der TVS wird in der Literatur mit 85 % \nbis 100 % beschrieben [23, 24]. Die TVS ist mi-\nnimal invasiv, kosteneffektiv und erlaubt bei ent-\nsprechender Erfahrung eine präzise Diagnostik in \nBezug auf Darmbeteiligung, Invasion und Ausmaß \nder Läsion (Abb. 1).\nFor personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.\n\n37. Jahrgang, 1/2019\n10\nDie Konsensentscheidung der „International \nDeep Endometriosis Analysis (IDEA)“ Gruppe, \nempfiehlt eine systematische Durchführung des \ntransvaginalen Ultraschalls, bei Verdacht auf Endo-\nmetriose, in 4 Schritten [7]:\n1. Schritt: Beurteilung des Uterus und Adnexe \n(Adenomyosis, Endometriosezysten)\n2. Schritt: Beurteilung von „soft markers“ (z. B. \nBeurteilung der Beweglichkeit der Eierstöcke, \nLokalisierung schmerzhafter Areale)\n3. Schritt: Beurteilung des „sliding sign“ (utero-\nrektale Verwachsungen)\n4. Schritt: Beurteilung von TIE (vorderes und hinte-\nres Kompartiment, Blasen bzw Darmbeteiligung)\nDer Einsatz der Magnetresonanztomographie \n(MRT) des kleinen Beckens bringt häufig zusätz-\nliche, teilweise auch genauere Informationen be-\nzüglich der Größe/Ausdehnung und Lokalisation \nder Darmendometriose [23], insbesondere wenn es \num die Lokalisation höher gelegener oder multipel \nauftretender Endometrioseherde (außerhalb des \nBeckens) geht. Hierbei ist jedoch die Befundung \ndurch einen in Bezug auf Endometriose erfahrenen \nRadiologen von großer Bedeutung.\nAls fakultative Untersuchung wird die Rektosko-\npie eingesetzt, die bei Verdacht auf Rektosigmoid-\nbefall die unmittelbare Darmmukosebeteiligung \nbeurteilen kann [9]. Eine Infiltration der Mukosa ist \näußerst selten. Eher ist bei ausgedehntem Befund \neine Impression von außen zu erwarten – etwa 26 % \nder Patientinnen mit Rektumendometriose weisen \neine klinisch relevante Stenose auf [15], so dass ein \nnegativer rektoskopischer Schleimhaut befund die \nRegel ist, aber einen Befall der Darmmuskulatur \nkeineswegs ausschließt. Liegt der Verdacht einer \nStenose vor, kann ebenfalls eine Barium-Doppel-\nkontrast-Irrigoskopie hilfreich sein.\nDie exakte präoperative Beurteilung der TIE in \nBezug auf die Ausdehnung im rektovaginalen Be-\nreich und des Darmes ist essentiell für die weitere \nPlanung des operativen Vorgehens:\n – Tief gelegene Läsionen können von Adhäsionen \nverdeckt sein oder sich in tiefen, retroperitone-\nalen Abschnitten des kleinen Beckens befinden, \nzu denen während der diagnostischen Laparo-\nskopie primär kein Zugang besteht.\n – Die Dauer der geplanten Operation kann besser \neingeschätzt werden.\n – Falls erforderlich, kann ein interdisziplinäres \nTeam prospektiv zusammengestellt und infor -\nmiert werden.\n – Das Ausmaß der Aufklärung der Patientin kann \nadaptiert werden.\n – Präoperative Maßnahmen insbesondere für eine \ngeplante Darmresektion können gesetzt werden.\nTherapieoptionen\nIn der Therapiegestaltung müssen die Symptome, \ndas Alter der Patientin, ein eventuell vorliegender \nKinderwunsch, das Ausmaß der Beeinträchtigung \nder Nachbarorgane sowie die speziellen Risiken \nund Vorteile einer medikamentösen oder operati-\nven Therapie berücksichtigt werden.\nDie medikamentöse Therapie bei rektovaginaler \noder Darmendometriose ist primär ein effektiver \nAnsatz. Studien zeigen einen vielversprechen-\nden Effekt in Hinblick auf Schmerzlinderung in \n60–90 % [11–13]. Das optimale Präparat ist nicht \nbekannt. Prinzipiell können alle bei Endometriose \ngenerell wirksamen Hormone wie Gestagene, kom-\nbinierte orale Kontrazeptiva, GnRH-Agonisten/An-\ntagonisten oder Levenorgestrel-freisetzende IUD \nverabreicht werden. Die Auswahl und Applikations-\nform hängt von der Präferenz der Patientin ab.\nPatientinnen, die sich für eine medikamentöse \nTherapie entscheiden und gut ansprechen bzw. \na priori asymptomatische Patientinnen bedürfen \nohne Progression keiner Operation. Engmaschige \n1. Präoperatives Ultraschallbild einer tief infiltrierenden Endometriose im Bereich des rektosigmoidalen Überganges; dane-\nben korrelierendes operatives Präparat.\n\n\n37. Jahrgang, 1/2019\n11\nklinische Kontrollen (inklusive TVS und Nieren-\nhohlraumsonographie), primär alle 3 und ab einem \nJahr nach Diagnosestellung alle 6 Monate, sind je-\ndoch indiziert. Da eine anatomische Nahbeziehung \ndes Ureters zu rektovaginalen Herden besteht, ist \neine Evidenzhaltung des Nierenhohlraumsystems \nwichtig, um auf Grund einer langdauernden, oft \nsymptomlosen Ureterstenose einen Verlust der \nNierenfunktion zu vermeiden.\nBehandlung der Wahl bei symptomatischer \nund hormontherapierefraktärer TIE ist die ope-\nrative Sanierung. Idealerweise sollte der Eingriff \nminimal-invasiv mittels Laparoskopie durchge-\nführt werden. Ziele der chirurgischen Therapie \nsind die Resektion in sano [8, 13–16], Erhalt der \nOrganfunktion, insbesonders Erhalt des Uterus bei \nvorhandenem Kinderwunsch, Vermeidung eines \nRezidivs, Verbesserung der Schmerzsymptomatik \nund der Lebensqualität sowie die Optimierung der \nFertilität [1, 10]. Aufgrund der Komplexität dieser \nEingriffe spielt die Erfahrung des Operateurs, aber \nauch des gesamten Teams eine entscheidende Rolle \n[25–27].\nBei organüberschreitenden Manifestationen der \nEndometriose (Rektosigmoid, Blase, Ureter) sollte \ndie präoperative Beratung, Planung und Durchfüh-\nrung des Eingriffes im interdisziplinären Konsens \ndurchgeführt werden.\nDas Ausmaß der Resektion bei Darmendome-\ntriose hängt von der Infiltrationstiefe, der Größe \nder Läsionen und etwaiger Multifokalität ab. Die \nverschiedenen operativen Techniken reichen von \nder Darmsegmentresektion mit anschließender \nReanastomose (insbesondere bei klinisch relevan-\nten Stenosen, multifokalen Läsionen, Sigmoid-\nbeteiligung und bei Läsionen > 3 cm) bis zur \nreinen Exzision des Knotens unter Erhaltung des \nbetroffenen Darmabschnitts, wie beispielweise das \n„Shaving“ (scharfes Abtragen des Knotens, idealer-\nweise ohne Eröffnung des Darmlumens) oder die \nscheibenförmige Resektion (Disc-Resektion, Kno-\ntenentfernung mit umliegender Darmwand mit \nanschließendem primären Verschluss der Darm-\nwand) [14–16]. Jedenfalls ist bei einer Segment-\nresektion ein Allgemeinchirurg bei der Operation \nhinzuzuziehen.\nDurch die mitunter beträchtliche operationsbe-\ndingte Morbidität [29, 30] muss eine ausführliche \npräoperative Aufklärung der Patientin erfolgen. \nDie Möglichkeit eines Rezidivs, welches auch nach \nDarmteilresektionen in bis zu 14 % der Patientin-\nnen beschrieben wurde, muss diskutiert werden \n[1, 10]. In ca. 5–14 % muss mit zum Teil schweren \nintra- und unmittelbar postoperativen Komplika-\ntionen (z. B. Anastomoseninsuffizienz) gerechnet \nwerden, das gilt insbesondere für Rektumsegmen-\ntresektionen (bis zu 24 %), weshalb einige Arbeits-\ngruppen vor tiefen Rektumsegmentresektionen \nwarnen und sofern möglich die mukosa-schonende \n„Shaving“-Technik oder Vollwandexzisionen ohne \nKontinuitätsresektion empfehlen. Die zum Teil ir -\nreversiblen Langzeitfolgen sind immer gegen den \nerhofften langfristigen positiven Effekt einer Ope-\nration abzuwägen. Neben Fisteln und rektaler Dys-\nfunktion [31] ist dabei die Blasenatonie auf Grund \nder Durchtrennung der Blaseninnervation zu er -\nwähnen. Ein dadurch erforderlicher permanenter \nSelbstkatheterismus durch die Patientin ist eine \näußerst seltene, aber dramatische Folge [32] und \nkann durch entsprechende anatomische Kennt-\nnisse und die Anwendung sogenannter „ nerve \nsparing“-Operationstechniken häufig vermieden \nwerden.\nAuf Grund der Komplexität der Eingriffe, der \nhoch aufwendigen operativen Technik, der durch \ndie Narbenbildung oft massiv veränderten Anato-\nmie, des potentiellen Komplikationsmanagements \nund der erforderlichen Interdisziplinarität soll die \noperative Behandlung der TIE nur in Zentren mit \nentsprechender Spezialisierung und Erfahrung \nerfolgen [28]. Die Stiftung „Endometriose For -\nschung“ kontrolliert bei den von ihr zertifizierten \nZentren die geeignete Struktur- und Ergebnisqua-\nlität.\nFazit\n – Eine exakte Anamnese wie auch die genaue kli-\nnische Untersuchung und die TVS sind in der \nDiagnostik der tief infiltrierenden Endometriose \nunverzichtbar.\n – Stellt sich der Verdacht einer tief infiltrierenden \nrektovaginalen oder Darmendometriose, sollten \nweitere Maßnahmen zur Feststellung des Aus-\nmaßes der Erkrankung präoperativ interdiszi-\nplinär durchgeführt werden.\n – Operative Therapie der Wahl ist die laparoskopi-\nsche Resektion in sano und die Rekonstruktion \nder normalen Anatomie soweit möglich.\n – Technik und Erfahrung des Operateurs, aber \nauch des gesamten Teams spielen hierbei eine \nwichtige Rolle, um eine vollständige und den-\nnoch funktionserhaltende chirurgische Exzision \nder Erkrankung zu gewährleisten und somit die \nSchmerzsymptomatik, die Lebensqualität und \ndie Fertilität zu verbessern.\n – Konservativ geführte Patientinnen sollen eng-\nmaschige klinische Kontrollen, alle 3–6 Monate, \nunter Einschluss eines TVS und einer Nieren-\nsonographie erhalten.\n – Die Therapie soll in darauf spezialisierten Ein-\nrichtungen durchgeführt werden.\n\n37. Jahrgang, 1/2019\n12\nLITERATUR:\n1. Meuleman C, Tomasetti C, D’Hoore A, et al. Surgical treat-\nment of deeply infiltrating endometriosis with colorectal in-\nvolvement. Hum Reprod Update 2011; 17: 311.\n2. Remorgida V, FerreroS, Fulcheri E, et al. Bowel endome-\ntriosis: presentation, diagnosis and treatment. Obstet Gy-\nnecol Surv 2007; 62: 461.\n3. Ruffo G, Scopelliti F , Scioscia M, et al. Laparoscopic colo-\nrectal resection of deep infiltrating endometriosis: analysis of \n436 cases. Surg Endosc 2010; 24: 63.\n4. Chapron C, Santulli P . de Ziegler D, et al. Ovarian endome-\ntrioma: severe pelvic pain is associated with deeply infiltrat-\ning endometriosis. Hum Reprod 2012; 27: 702.\n5. Allan Z. A case of endometriosis causing acute large bowel \nobstruction. Int J Surg Case Rep 2018; 42: 247–9.\n6. Ishii M, Yamamoto M, Tanaka K, Asakuma M, et al. Intes-\ntinal endometriosis combined with colorectal cancer: a case \nseries. J Med Case Rep 2018; 12: 21.\n7. Guerriero S, Condous G, van den Bosch T, et al. Systemat-\nic approach to sonographic evaluation of the pelvis in women \nwith suspected endometriosis, including terms, definitions \nand measurements: a consensus opinion from the Interna-\ntional Deep Endometriosis Analysis (IDEA) group. Ultra-\nsound Obstet Gynecol 2016; 48: 318.\n8. Remorgida V, Ferrero S, Fulcheri E, et al. Bowel endo-\nmetriosis: presentation, diagnosis and treatment. Obstet Gy-\nnecol Surv 2007; 62: 461.\n9. Bazot M, Bharwani N, Huchon C, et al. MR imaging of pel-\nvic endometriosis. Eur Radiol 2017; 27: 2765.\n10. De Cicco C, Corona R, Schonman R, et al. Bowel resec-\ntion for deep endometriosis: a systemic review. BJOG 2011; \n118: 285.\n11. Vercellini P , Crosignani PG, Somigliana E, et al. Medi-\ncal treatment for rectovaginal endometriosis: what is the evi-\ndence? Hum Reprod 2009; 24: 2504.\n12. Fedele L, Bianchi S, Zanconato G, et al. Use of a levenor-\ngestrel-releasing intrauterine device in the treatment of rec-\ntovaginal endometriosis. Fertil Steril 2001; 75: 485.\n13. Vercellini P , Somigliana E, Consonni D, et al. Surgical \nversus medical treatment for endometriosis-associated se-\nvere deep dyspareunia: Effect on pain during intercourse and \npatient satisfaction. Hum Reprod 2012; 27: 3450.\n14. Alabiso G, Alio L, Arena S, et al. How to manage bow-\nel endometriosis: The ETIC Approach. J Minim Invasive Gy-\nnecol 2015; 22: 517.\n15. Roman H, Vassilieff M, Gourcerol G, et al. Surgical \nmanage ment of deep infiltrating endometriosis of the rec-\ntum: pleading for a symptom-guided approach. Hum Reprod \n2011; 26: 274.\n16. Bassi MA, Podgaec S, Dias JA Jr, et al. Quality of life after \nsegmental resection of the rectosigmoid by laparoscopy on \npatients with deep infiltrating endometriosis with bowel in-\nvolvement. J Minim Invasive Gynecol 2011; 18: 730.\n17. Abrao MS, et al. Comparison between clinical exami-\nnation, transvaginal sonography and magnetic resonance \nimag ing for the diagnosis of deep infiltrating endometriosis. \nHum Reprod 2007; 22: 3092–7.\n18. Holland TK et al. Value of transvaginal ultrasoundin as-\nsessing severity of pelvic endometriosis. Ultrasound Obstet \nGynecol 2010; 36: 241–8.\n19. Hudelist G, et al. Combination of transvaginal sonogra-\nphy and clinical examination for preoperative diagnosis of \npelvic endometriosis. Hum Reprod 2009; 24: 1018–24.\n20. Di Giovanni A, Casarella L, Coppola M, Iuzzolino D, et al. \nCombined transvaginal / transabdominal Pelvic ultrasono-\ngraphy accurately predicts the 3 dimensions of deep infiltrat-\ning bowel endometriosis measured after surgery: a prospec-\ntive study in a specialized center. J Minim Invasive Gynecol \n2018; Mar 12. pii: S1553-4650(18)30155-9.\n21. Exacoustos C, Malzoni M, Di Giovanni A, Lazzeri L, To-\nsti C, Petraglia F , Zupi E. Ultrasound mapping system for \nthe surgical management of deep infiltrating endometriosis. \nFertil Steril 2014; 102: 143–50.\n22. Bazot M, et al. Diagnostic accuracy of physical examina-\ntion, transvaginal sonography, rectal endoscopic sonography \nand magnetic resonance imaging to diagnose deep infiltrat-\ning endometriosis. Fertil Steril 2009; 92: 1825–33.\n23. Bazot M, et al. Accuracy of transvaginal sonography and \nendoscopic sonography in the diagnosis of dep infiltrating \nendometriosis. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30: 994–\n1001.\n24. Hudelist G, Ballard K, English J, et al. Transvaginal so-\nnography vs. clinical examination in the preoperative diag-\nnosis of deep infiltrating endometriosis. Ultrasound Obstet \nGynecol 2011; 37: 480–7.\n25. Keckstein J, et al. Die laparaoskopische Therapie der \nDarmendometriose und der Stellenwert der medikamen-\ntösen Therapie. Zentralbl Gynäkol 2003; 125: 259–66.\n26. Meuleman C, Tomassetti C, D’Hooghe TM. Clinical out-\ncome after laparoscopic radical excision of endometriosis \nand laparoscopic segmental bowel resection. Curr Opin Ob-\nstet Gynecol 2012; 24: 245–52.\n27. Chopin N, Vieira M, Borghese B, et al. Operative manage-\nment of deeply infiltrating endometriosis: results on pelvic \npain symptoms according to a surgical classification. J Min-\nim Invasive Gynecol 2005; 12: 106–12.\n28. Ebert AD, KecksteinJ, Müller M, et al. Implementation \nof certified endometriosis centers: 5-year experience in Ger -\nman-speaking Europe. Gynecol Obstet Invest 2013; 76: 4–9.\n29. Camagna O, Dhainaut C, Dupuis O, et al. Surgical man-\nagement of rectovaginal septum endometriosis from a conti-\nnous seriesof 50 cases. Gynecol Obstet Fertil 2004; 32: 199–\n209.\n30. Jayot A, Nyangoh Timoh K, et al. Comparison of lapro-\nscopic discoid resection and segmental resection for colorec-\ntal endometriosis using a propensity score matching analy-\nsis. J Minim Invasive Gynecol 2018; 25: 440–6.\n31. Armengol-Debeir l, Savoye G, Leroi AM, et al. Patho-\nphysiological approach to bowel dysfunction after segmental \ncolorectal resection for deep endometriosis infiltrating the \nrectum: a preliminary study. Hum Reprod 2011; 26: 2330–5.\n32. Ballester M, Chereau E, Darai E, et al. Urinary dysfunc-\ntion after colorectal resection for endometriosis: results of a \nprospective randomized trial comparing laparoscopy to open \nsurgery. Am J Obstet Gynecol 2011; 204: 303.\n33. Berlanda N. Clinical manifestations and diagnosis of rec-\ntovaginal or bowel disease. UpToDate 2018.\n34. Berlanda N et al. Treatment of rectovaginal and bowel \ndisease. UpToDate 2018.\nKorrespondenzadresse:\nDr. Denise Tiringer\nUniversitätsklinik für Frauenheilkunde, \n Medizinische Universität Wien\nA-1090 Wien, Währinger Gürtel 18–20\nE-Mail: denise.tiringer@meduniwien.ac.at\n\nMitteilungen aus der Redaktion\nHaftungsausschluss\nDie in unseren Webseiten publizierten Informationen richten sich ausschließlich an geprüfte \nund autorisierte medizinische Berufsgruppen und entbinden nicht von der ärztlichen Sorg-\nfaltspflicht sowie von einer ausführlichen Patientenaufklärung über therapeutische Optionen \nund deren Wirkungen bzw. Nebenwirkungen. Die entsprechenden Angaben werden von den \nAutoren mit der größten Sorgfalt recherchiert und zusammengestellt. Die angegebenen Do-\nsierungen sind im Einzelfall anhand der Fachinformationen zu überprüfen. 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