[Partial cystectomy. Our series]

Nine patients were surgically treated with laparoscopic partial cystectomy between July 2002 and September 2006 in our institution. Partial cystectomy O. A. Castillo, J. C. Aranguibel, R. Sánchez-Salas y cols.

Partial cistectomy. Laparoscopy. INTRODUCCIÓN En los últimos años, las mejoras en las ha - bilidades laparoscópicas de los urólogos y el adve - nimiento de instrumentos para facilitar las técnicas de sutura intracorpórea han creado interés renovado en la cirugía reconstructiva laparoscópica del tracto urinario inferior. De este modo, los procedimientos de resección de lesiones vesicales tienden cada vez más a ser menos invasivos encontrando en la lapa - roscopia una nueva arma terapéutica (1). Por otro lado, la cistectomía parcial encuentra sus principales indicaciones en las lesiones, tanto malignas como benignas, con localización a nivel de la cúpula vesi- cal y paredes laterales vesicales, lo que permite la realización del procedimiento sin afectar de forma determinante la función vesical (2). Presentamos aquí nuestra experiencia inicial de cistectomía parcial laparoscópica en un grupo se- leccionado de pacientes portadores de diferentes pa- tologías tanto benignas como malignas.

Y MÉTODOS En el período comprendido entre julio del 2002 y septiembre del 2006, diez pacientes fueron sometidos a una cistectomía parcial laparoscópica en nuestra institución. En los casos de lesiones tumorales malignas, se explicó de manera clara a los pacientes los beneficios y riesgos presentes en la realización del procedimiento. Se indicó la realización del proce- dimiento a pacientes con los siguientes diagnósticos: cuerpo extraño intravesical, endometriosis, adeno - carcinoma del uraco, carcinoma vesical de células transicionales, lesiones adquiridas del uraco y un tumor extravesical (Tabla I). No hubo criterios de exclusión presentes de - bido al volumen o características de las lesiones. To - dos los pacientes se sometieron a una cistoscopia y una tomografía axial computada preoperatoria. La información fue recolectada prospectiva - mente en una base de datos y se analizó en forma retrospectiva. Las variables analizadas para el estu - dio fueron: tiempo operatorio, estadía hospitalaria, sangrado intraoperatorio, tasa de conversión quirúr - gica, tiempo de sonda y complicaciones perioperato- rias. En los pacientes con lesiones de carcinoma invasivo de células transicionales, se realizó linfade - nectomía pélvica de manera habitual como lo hace - mos en la cistectomía radical. 1.112 was indicated for the treatment of a foreign body, en - dometriosis, urachal adenocarcinoma, trancisional cell carcinoma, acquired lesions of urachus and extravesical tumor. Analyzed surgical variables were operative time, conversion rate, blood loss, hospital stay and catheteri - zation period.

Nine patients with bladder lesions were lapa- roscopically operated for partial cystectomy. Transperi - toneal technique was employed and no conversion to open surgery was performed. Median operative time was 77.77 min (range 30-120 min.). No patient re - ceived any transfusion. No intraoperative lesions were verified. Median hospital stay was 4.22 days (range 3- 5 d.), median catheterization period was 7 days (range 5-10d.).

Laparoscopic partial cystectomy is a doable surgical procedure. It is a useful technique for both benign and malignant bladder disease. In TCC and urachal carcinoma oncological safety prevails. Pa - tient selection is essential for this procedure. DIAGNÓSTICO Cuerpo extraño intravesical Tumores extravesicales Adenocarcinoma del uraco Carcinoma de células transicionales Lesiones congénitas del uraco Endometrioma intravesical N º 1 1 1 1 3 3 TABLA I. DIAGNÓSTICOS PREOPERATORIOS EN PACIENTES SOMETIDOS A CISTECTOMÍA PARCIAL LAPAROSCÓPICA. CISTECTOMÍA PARCIAL LAPAROSCÓPICA: NUESTRA SERIE. TÉCNICA QUIRÚRGICA Todos los pacientes recibieron profilaxis an - tibiótica preoperatoria con una cefalosporina de 2ª generación. Se coloca al paciente en decúbito dor - sal, en posición de litotomía (Figura 1). El cirujano se ubica en el lado izquierdo del paciente y el asistente frente a él. Un segundo asistente debe colocarse en- tre los miembros inferiores del paciente para realizar la cistoscopia simultánea durante el acto operatorio. De esta forma, el cirujano obtiene al mismo tiempo las visiones laparoscópica y endoscópica. Se crea el neumoperitoneo por técnica de Veress y se mantiene presión intraabdominal con CO2 a 15 mmHg. Se uti- liza una técnica de tres portales (Figura 2), con el tro- car inicial de 10 mm ubicado a nivel supraumbilical para la introducción del laparoscopio de 0 grados, y dos trócares de 10 mm de ubicación paraumbili - cal - pararectal para los lados derecho e izquierdo, respectivamente. Con el uso del doble campo visual, que permite verificar el margen de resección, se pro- cede a realizar la resección de la pared vesical com- prometida mediante el Bisturí Armónico® (Ethicon, Endosurgery). La cistoscopia se realiza con bajo volumen de solución, y una vez que se incide la vejiga, se omite el uso de solución ya que el gas ocupa el lumen vesical. Se procede a la extracción del espécimen operatorio con el uso del Endobag® (Ethicon, Endo - surgery) y una vez realizado lo anterior, reparamos el defecto vesical mediante técnica de sutura intracor- pórea en un plano, con sutura 3 -0 de ácido poligli - cólico multifilamento. RESULTADOS Todos los pacientes de la serie fueron opera - dos en su totalidad por vía laparoscópica transperi - toneal, sin registrarse conversiones a cirugía abierta. El tiempo operatorio promedio fue de 77.7 min (ran- go 30-120 minutos). El sangrado intraoperatorio fue insignificante y ningún paciente requirió tranfusión sanguínea. La estadía promedio de hospitalización fue de 4 días (rango 3-5 días), con un tiempo de permanencia de sonda vesical promedio de 7 días (rango 5-10 días). No se presentaron complicaciones intraoperatorias, postoperatorias ni mortalidad. El informe anatomopatológico de las piezas quirúrgicas reportó: tres quistes del uraco, tres endo - metriomas vesicales, un carcinoma de células tran - sicionales, un adenocarcinoma del uraco y un leio - mioma vesical. Todos de los márgenes de resección quirúrgica fueron negativos. El tiempo promedio de seguimiento fue de 24 meses (rango 6 - 36 meses), sin registrarse recurrencias en los pacientes tratados por patología tumoral maligna o benigna. De igual forma no se ha constatado compromiso de la funcio- nal vesical tras la realización del procedimiento. 1.113 FIGURA 1. Posición de litotomía para la realización de la cistectomía parcial. FIGURA 2. Colocación de los trócares: 10 mm a nivel umbilical para la óptica, y dos de 10 mm a nivel pararectal-paraumbilical para el resto del instrumental. O. A. Castillo, J. C. Aranguibel, R. Sánchez-Salas y cols. DISCUSIÓN La cistectomía parcial, es un procedimiento de preservación vesical que se basa en la resección quirúrgica de la pared vesical comprometida por la lesión. Este procedimiento se lleva a cabo desde el siglo XIX, pero adquirió mayor popularidad en la dé- cada de 1950 debido a su utilización habitual en pacientes con cáncer de vejiga (3). Posteriormente, el advenimiento de la resección transuretral de veji - ga (RTUV), posibilitó el tratamiento conservador de algunos tumores, sin embargo, más tarde se observó que en muchos casos el carcinoma se encontraba más allá del epitelio de transición, invadiendo la por- ción muscular de la vejiga, asociándose a tasas de recurrencia local entre el 40 y el 78% (4). Lo anterior significó que el tratamiento mí - nimamente invasivo y con preservación vesical se reserve sólo para pacientes muy seleccionados. En este sentido, las evidentes mejoras en las habilida - des laparoscópicas de los urólogos y el desarrollo de nuevo instrumental en los últimos años han po - sibilitado el desarrollo de la cirugía reconstructiva laparoscópica del tracto urinario inferior. De esta manera, la cistectomía parcial laparoscópica entre - ga una serie de ventajas de la cirugía mínimamente invasiva sin dejar de lado los conceptos básicos de la cirugía a cielo abierto, permitiendo ampliar el espectro de pacientes favorecido por la cirugía mí - nimamente invasiva. De acuerdo con lo anterior, estudios previos han demostrado que la cistectomía laparoscópica es factible y aporta claros beneficios al paciente, como lo son disminución de la morbilidad, regreso precoz del paciente a sus actividades diarias y un período más corto de la hospitalización (5). Mariano y Tefilli (6) presentaron recientemente una serie de 6 pacien- tes con cáncer invasor vesical en los que se realizó una cistectomía parcial laparoscópica mas linfade - nectomía. El tiempo operatorio promedio fue de 205 min (rango 150 - 260) con un sangrado intraoperato- rio promedio de 100 ml (rango 100 – 300 ml), y una hospitalización promedio de 4 días. Desde el punto de vista oncológico, las biopsias de las piezas opera- torias mostraron un caso con un estadío pT1G3, tres con estadío pT2aG2, un estadío pT2bG2 y un esta - dío pT3aG3. El tiempo de seguimiento promedio fue de 30 meses con un 80% de los casos libres de recu- rrencia. La única recurrencia, tanto local como sisté- mica se registro en el paciente con estadío pT3aG3, por lo que se indicó quimioterapia de salvataje. En el análisis global, sin embargo, nos parece que los resultados de esta serie son bastante alentadores, lo- grando la preservación vesical con un criterio onco - lógico. Por otra parte Gerber y cols reportan el uso del Nd: YAG láser y laparoscopía simultánea en 5 pacientes con carcinoma de células transicionales de vejiga no invasor de alto grado. El abordaje laparos- cópico permitió el desplazamiento de las asas intes - tinales lejos de la vejiga y la supervisión del uso del láser intravesical. Sin embargo, los resultados de este reporte mostraron una recurrencia de la enfermedad en 4 de los 5 pacientes en los siguientes 9 meses (7). A pesar de lo anterior, nos parece que el doble abor- daje laparoscópico y endoscópico utilizado en nues- tra serie y reportado por Gerber y cols. ofrece venta- jas en la cistectomía parcial, ya que permite controlar el margen de resección de una manera objetiva. En vista de lo anterior, en el caso especifico del cáncer vesical invasor, la cistectomía parcial debe ser reservada para un grupo de pacientes cuidado - samente seleccionados (8). Pacientes portadores de lesiones únicas con invasión muscular, ausencia de carcinoma in situ, sin antecedente de lesiones múlti - ples, localización diferente al trígono o uretra poste - rior y que permita garantizar un margen de seguri - dad oncológica de 1.5 a 2 centímetros serían buenos candidatos para la cistectomía parcial. En este tipo de lesiones los beneficios de la cistectomía parcial comprenden la posibilidad de una estadificación histopatológica completa del tumor y los ganglios lin- fáticos pelvianos y la preservación de la continencia, potencia y función vesical, traduciéndose en una me- jor calidad de vida (9). En cuanto a la sobrevida, las series clásicas de cistectomía parcial alcanzan cifras considerables de supervivencia a 5 años del 50% a 70% cuando se emplean estrictos criterios de selección (8, 10, 11). Debe llamar la atención, sin embargo, que menos del 10% de los pacientes reportados en extensas series de cáncer vesical y sólo 5,8 % a 19,9% de los pacientes con cáncer vesical invasor cumplen los criterios para la indicación de una cistectomía par - cial (12). Es por eso que la selección adecuada del paciente es esencial para optimizar la tasa de super- vivencia (13). En nuestra serie, los casos de patología ma - ligna por células transicionales y carcinoma de uraco fueron 2 (22.2%) y se realizó linfadenectomía pél - vica en cada caso tal como ha sido descrito en la literatura. Como ya lo hemos señalado previamente, con - sideramos de vital importancia la selección adecuada del paciente. En este sentido, las contraindicaciones absolutas comprenden la presencia de un carcinoma in situ (CIS) o de tumores multifocales, mientras que las contraindicaciones relativas serían la presencia de 1.114 CISTECTOMÍA PARCIAL LAPAROSCÓPICA: NUESTRA SERIE. tumores de alto grado, tumores localizados en el trí - gono o el cuello de la vejiga o tumores que requieran reimplantación ureteral posterior (14, 15). Otras indicaciones potenciales para usar la técnica serían los tumores vesicales incluidos en divertículos y el adenocarcinoma del uraco que se origine en la cúpula vesical y se extienda hacia el ombligo a través del uraco (2, 8,10). Es fundamental señalar, que al igual que en la cirugía abierta, tanto en la carcinoma del uraco como en las lesiones ad - quiridas de este, está indicada la resección total de esta estructura, desde la cicatriz umbilical hasta el ápex vesical (10, 1). Sin embargo, algunos autores han descrito el tratamiento de las lesiones benignas del uraco, sin incluir la cistectomía parcial (17). Además, este procedimiento es una opción quirúrgica para una diversidad de lesiones malignas menos frecuentes de la vejiga, como feocromocitomas (11), osteosarcoma primarios (18) y schwannoma vesical (19) así como lesiones benignas del tipo endo- metrioma (8, 12, 20-22) y leiomioma vesical (17). La cistectomía parcial laparoscópica no pa - rece ser técnicamente difícil, sin embargo sugerimos y concordamos con la literatura en la importancia de la experiencia previa en cirugía pélvica urológica laparoscopica, así como en la necesidad de entre - namiento en sutura intracorpórea (20, 23, 24), con la finalidad de obtener los mejores resultados. Es de suma importancia señalar que en los casos de lesio- nes malignas el seguimiento estricto es fundamental dada la real posibilidad de recurrencia y la eventual necesidad de terapias ayudantes. CONCLUSIONES La cistectomía parcial laparoscópica es un procedimiento quirúrgico factible y aplicable tanto para patología vesical benigna como maligna. La experiencia en cirugía reconstructiva urológica y el entrenamiento en sutura intracorpórea son fundamen- tales para realizar este procedimiento En los tumores vesicales de células transicionales y carcinomas del uraco, los criterios oncológicos deben prevalecer, lo que se logra con la selección adecuada de los pa - cientes. Si bien es cierto la cistectomía parcial aún cumple un rol limitado en el tratamiento del cáncer de vejiga en pacientes seleccionados, este procedi - miento puede ser realizado por vía laparoscópica con resultados similares y baja morbilidad, cuando se compara con la cistectomía radical. 1.115 THRASHER, J.B.; CRAWFORD, E.D.: “Current management of invasive and metastatic transitio - nal cell carcinoma of the bladder”. J. Urol., 149: 957, 1993. 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