{"paper_id":"721c4119-a01d-40c8-8978-b0498843e604","body_text":"Laparoscopia y Robótica\nArch. Esp. Urol., 60, 9 (1.111-1.116), 2007\nCISTECTOMÍA PARCIAL LAPAROSCÓPICA: NUESTRA SERIE\nOctavio A. Castillo1,2, Juan C. Aranguibel1, Rafael Sánchez-Salas1, Alejandro Foneron1, \nGonzalo Vitagliano1, Manuel Díaz1 y Marcelo Fajardo1.\n1Sección de Endourología y Laparoscopia Urológica, Clínica Santa María. Chile.\n2Departamento de Urología, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Chile.\nCorrespondencia\nOctavio Castillo\nDepartmento de Urología\nClínica Santa María\nAvenida Santa María 0500\n7530234 Providencia\nSantiago de Chile. (Chile).\noctaviocastillo@vtr.net\nTrabajo recibido: 14 de mayo 2007\nResumen.- OBJETIVO: La cistectomía parcial es un \nprocedimiento establecido de preservación vesical. En \nel campo de la oncología,  la selección del paciente es \nfundamental para obtener resultados óptimos. Presenta-\nmos  nuestra  experiencia inicial de cistectomía parcial \nlaparoscópica en un grupo seleccionado de pacientes \nportadores de diferentes patologías vesicales tanto be -\nnignas como malignas.\nMÉTODOS: Entre julio del 2002 y septiembre del \n2006, 9 pacientes fueron  sometidos a una cistectomía \nparcial laparoscópica  en nuestra institución. Las patolo-\ngías que indicaron la cirugía fueron; presencia de cuer-\npo extraño intravesical, endometriosis, adenocarcinoma \ndel uraco, carcinoma  vesical de células transicionales, \nlesiones adquiridas del uraco y un tumor extravesical. \nSe analizaron la variables de tiempo quirúrgico, tasa \nde conversión,  sangrado, días de permanencia de son-\nda vesical y estadía hospitalaria.\nRESULTADOS: Todos los pacientes fueron operados en \nsu totalidad por vía laparoscópica transperitoneal sin  \nregistrarse conversiones a cirugía abierta. El tiempo \noperatorio promedio fue de 77.7 min (rango 30-120 \nde minutos).  Ningún paciente requirió transfusión san -\nguínea. No se presentaron complicaciones intraopera -\ntorias. La estadía promedio de hospitalización fue de \n4 días (rango 3-5 días), con un tiempo promedio de \npermanencia de sonda vesical de 7 días (rango 5-10 \ndías).\nCONCLUSIONES: La cistectomía parcial laparoscópi -\nca es un procedimiento quirúrgico realizable y aplica -\nble para patología tanto benigna como maligna. En \nlos tumores de células transicionales y carcinomas del \nuraco el resultado y seguridad  oncológica deben pre -\nvalecer  y esto se logra con la selección adecuada de \npacientes. \nPalabras clave: Cistectomía parcial. Laparoscopia.\nSummary.- OBJECTIVES:  Partial cystectomy is a  re -\ncognized  bladder sparing surgical technique. Patient \nselection is essential in order to optimize long term resul-\nts. We present our initial experience with laparoscopic \npartial cystectomy performed in a selected group of pa-\ntients that includes both benign and malignant lesions.\nMETHODS: Nine patients were surgically treated with \nlaparoscopic partial cystectomy between July 2002 and \nSeptember 2006 in our institution. Partial cystectomy \n\nO. A. Castillo, J. C. Aranguibel, R. Sánchez-Salas y cols.\nKeywords: Partial cistectomy. Laparoscopy.\nINTRODUCCIÓN\n En los últimos años, las mejoras en las ha -\nbilidades laparoscópicas de los urólogos  y el adve -\nnimiento de instrumentos para facilitar las técnicas \nde sutura intracorpórea han creado interés renovado \nen la cirugía reconstructiva laparoscópica del tracto \nurinario inferior. De este modo, los procedimientos \nde resección de lesiones vesicales tienden cada vez \nmás a ser menos invasivos encontrando en la lapa -\nroscopia una nueva arma terapéutica (1). Por otro \nlado, la cistectomía parcial encuentra sus principales \nindicaciones en las lesiones, tanto malignas como \nbenignas, con localización  a nivel de la cúpula vesi-\ncal y paredes laterales vesicales, lo que permite la \nrealización del procedimiento sin afectar de forma \ndeterminante la función vesical (2).\n Presentamos aquí nuestra  experiencia inicial \nde cistectomía parcial laparoscópica en un grupo se-\nleccionado de pacientes portadores de diferentes pa-\ntologías tanto benignas como malignas.\nMATERIAL Y MÉTODOS\n En el período comprendido entre julio del \n2002 y septiembre del 2006, diez pacientes fueron \nsometidos a una cistectomía parcial laparoscópica en \nnuestra institución. En los casos de lesiones tumorales \nmalignas, se explicó de manera clara  a los pacientes \nlos beneficios y riesgos presentes en la realización \ndel procedimiento. Se indicó la realización del proce-\ndimiento a  pacientes con los siguientes diagnósticos: \ncuerpo extraño intravesical, endometriosis, adeno -\ncarcinoma del uraco, carcinoma  vesical de células \ntransicionales,  lesiones adquiridas del uraco y un \ntumor extravesical (Tabla I).\n No hubo criterios de exclusión presentes de -\nbido al volumen o características de las lesiones. To -\ndos los pacientes se sometieron a una cistoscopia y \nuna tomografía axial computada preoperatoria. \n La información fue recolectada prospectiva -\nmente en una base de datos y se  analizó en forma \nretrospectiva. Las variables analizadas para el estu -\ndio fueron: tiempo operatorio, estadía hospitalaria, \nsangrado intraoperatorio, tasa de conversión quirúr -\ngica, tiempo de sonda y complicaciones perioperato-\nrias.\n En los pacientes con lesiones de carcinoma \ninvasivo de células transicionales, se realizó linfade -\nnectomía pélvica de manera habitual como lo hace -\nmos en la cistectomía radical.\n1.112\nwas indicated for the treatment of a foreign body, en -\ndometriosis, urachal adenocarcinoma, trancisional cell \ncarcinoma, acquired lesions of urachus and extravesical \ntumor. Analyzed surgical variables were operative time, \nconversion rate, blood loss, hospital stay and catheteri -\nzation period. \nRESULTS: Nine patients with bladder lesions were lapa-\nroscopically operated for partial cystectomy. Transperi -\ntoneal technique was employed and no conversion to \nopen surgery was performed. Median operative time \nwas 77.77 min (range 30-120 min.).  No patient re -\nceived any transfusion. No intraoperative lesions were \nverified. Median hospital stay was 4.22 days (range 3-\n5 d.), median catheterization period was 7 days (range \n5-10d.).\nCONCLUSIONS: Laparoscopic partial cystectomy is a \ndoable surgical procedure. It is a useful technique for \nboth benign and malignant bladder disease. In TCC \nand urachal carcinoma oncological safety prevails. Pa -\ntient selection is essential for this procedure. \nDIAGNÓSTICO\nCuerpo extraño intravesical\nTumores extravesicales\nAdenocarcinoma del uraco\nCarcinoma de células transicionales\nLesiones congénitas del uraco\nEndometrioma intravesical\nN º\n1\n1\n1\n1\n3\n3\nTABLA I. DIAGNÓSTICOS PREOPERATORIOS EN \nPACIENTES SOMETIDOS A CISTECTOMÍA PARCIAL \nLAPAROSCÓPICA.\n\nCISTECTOMÍA PARCIAL LAPAROSCÓPICA: NUESTRA SERIE. \nTÉCNICA QUIRÚRGICA\n Todos los pacientes recibieron profilaxis an -\ntibiótica preoperatoria con una cefalosporina de 2ª \ngeneración. Se coloca al paciente  en decúbito dor -\nsal, en posición de litotomía (Figura 1). El cirujano se \nubica en el lado izquierdo del paciente y el asistente \nfrente a él. Un segundo asistente debe colocarse  en-\ntre los miembros inferiores del paciente para realizar \nla cistoscopia simultánea durante el acto operatorio. \nDe esta forma, el cirujano obtiene al mismo tiempo \nlas visiones laparoscópica y endoscópica. Se crea el \nneumoperitoneo por técnica de Veress  y se mantiene \npresión intraabdominal con CO2 a 15 mmHg. Se uti-\nliza una técnica de tres portales (Figura 2), con el tro-\ncar inicial de 10 mm  ubicado a nivel supraumbilical \npara la introducción del laparoscopio de 0 grados, \ny dos trócares de 10 mm de ubicación paraumbili -\ncal - pararectal para los lados derecho e izquierdo, \nrespectivamente. Con el uso del doble campo visual, \nque permite verificar el margen de resección, se pro-\ncede a realizar la resección de la pared vesical com-\nprometida mediante el Bisturí Armónico® (Ethicon, \nEndosurgery).\n La cistoscopia se realiza con bajo volumen \nde solución, y una vez que se incide la vejiga, se \nomite el uso de solución ya que el gas ocupa el lumen \nvesical. Se procede a la extracción del espécimen \noperatorio con el uso del Endobag® (Ethicon, Endo -\nsurgery) y una vez realizado lo anterior, reparamos \nel defecto vesical mediante técnica de sutura intracor-\npórea en un plano, con sutura 3 -0 de ácido poligli -\ncólico multifilamento.\nRESULTADOS\n Todos los pacientes de la serie  fueron opera -\ndos en su totalidad por vía laparoscópica transperi -\ntoneal, sin registrarse conversiones a cirugía abierta.  \nEl tiempo operatorio promedio fue de 77.7 min (ran-\ngo 30-120 minutos). El sangrado intraoperatorio fue   \ninsignificante y ningún paciente requirió tranfusión \nsanguínea. La estadía promedio de hospitalización \nfue de 4 días (rango 3-5 días), con un tiempo de \npermanencia de sonda vesical promedio de 7 días \n(rango 5-10 días). No se presentaron complicaciones \nintraoperatorias, postoperatorias ni mortalidad.\n El informe anatomopatológico de las piezas \nquirúrgicas reportó: tres quistes del uraco, tres endo -\nmetriomas vesicales, un carcinoma de células tran -\nsicionales, un adenocarcinoma del uraco y un leio -\nmioma vesical. Todos de los márgenes de resección \nquirúrgica fueron negativos. El tiempo promedio de \nseguimiento fue de 24 meses (rango 6 - 36 meses), \nsin registrarse recurrencias en los pacientes tratados \npor patología tumoral maligna o benigna. De igual \nforma no se ha constatado compromiso de la funcio-\nnal vesical tras la realización del procedimiento.  \n1.113\nFIGURA 1. Posición de litotomía para la realización de \nla cistectomía parcial.\nFIGURA 2. Colocación de los trócares: 10 mm a nivel \numbilical para la óptica, y  dos de 10  mm  a nivel \npararectal-paraumbilical para el resto del instrumental.\n\nO. A. Castillo, J. C. Aranguibel, R. Sánchez-Salas y cols.\nDISCUSIÓN\n La cistectomía parcial, es un procedimiento \nde preservación vesical que se basa en la resección \nquirúrgica de la pared vesical comprometida por la \nlesión. Este procedimiento se lleva a cabo desde el \nsiglo XIX, pero adquirió mayor popularidad en la dé-\ncada de 1950 debido a su utilización habitual en \npacientes con cáncer de vejiga (3). Posteriormente, \nel advenimiento de la resección transuretral de veji -\nga  (RTUV), posibilitó  el tratamiento conservador de \nalgunos tumores, sin embargo, más tarde se observó \nque en muchos casos el carcinoma se encontraba \nmás allá del epitelio de transición, invadiendo la por-\nción muscular de la vejiga, asociándose a  tasas de \nrecurrencia local  entre el 40 y el 78% (4). \n Lo anterior significó que el tratamiento mí -\nnimamente invasivo y con preservación vesical se \nreserve sólo para pacientes muy seleccionados. En  \neste sentido, las evidentes mejoras en las habilida -\ndes laparoscópicas de los urólogos y el desarrollo \nde nuevo instrumental en los últimos años han po -\nsibilitado el desarrollo de la cirugía reconstructiva \nlaparoscópica del tracto urinario inferior. De esta \nmanera, la cistectomía parcial laparoscópica entre -\nga una serie de ventajas de la cirugía mínimamente \ninvasiva sin dejar de lado los conceptos básicos de \nla cirugía a cielo abierto, permitiendo ampliar el \nespectro de pacientes favorecido por la cirugía mí -\nnimamente invasiva.\n De acuerdo con lo anterior, estudios previos \nhan demostrado que la cistectomía laparoscópica es \nfactible y aporta claros beneficios al paciente,  como \nlo son disminución de la morbilidad, regreso precoz \ndel paciente a sus actividades diarias y un período \nmás corto de la hospitalización (5). Mariano y Tefilli \n(6) presentaron recientemente una serie de 6 pacien-\ntes con cáncer invasor vesical en los que se realizó \nuna cistectomía parcial laparoscópica mas linfade -\nnectomía. El tiempo operatorio promedio fue de 205 \nmin (rango 150 - 260) con un sangrado intraoperato-\nrio promedio de 100 ml (rango 100 – 300 ml), y una \nhospitalización promedio de 4 días. Desde el punto \nde vista oncológico, las biopsias de las piezas opera-\ntorias mostraron un caso con un estadío  pT1G3, tres \ncon estadío pT2aG2, un estadío pT2bG2 y un esta -\ndío pT3aG3. El tiempo de seguimiento promedio fue \nde 30 meses con un 80% de los casos libres de recu-\nrrencia. La única recurrencia, tanto local como  sisté-\nmica se registro en el paciente con estadío pT3aG3, \npor lo que se indicó quimioterapia de salvataje. En \nel análisis global, sin embargo, nos parece que los \nresultados de esta serie son bastante alentadores, lo-\ngrando la preservación vesical con un criterio onco -\nlógico. \n Por otra parte Gerber y cols reportan el uso \ndel Nd: YAG láser y laparoscopía simultánea en 5 \npacientes con carcinoma de células transicionales de \nvejiga no invasor de alto grado. El abordaje laparos-\ncópico permitió el desplazamiento de las asas intes -\ntinales lejos de la vejiga y la supervisión del uso del \nláser intravesical. Sin embargo, los resultados de este \nreporte mostraron una  recurrencia de la enfermedad \nen 4 de los 5 pacientes en los siguientes 9 meses (7). \nA pesar de lo anterior, nos parece que el doble abor-\ndaje laparoscópico y endoscópico utilizado en nues-\ntra serie y reportado por Gerber y cols. ofrece venta-\njas en la cistectomía parcial, ya que permite controlar \nel margen de resección de una manera objetiva.\n En vista de lo anterior, en el caso especifico \ndel cáncer vesical invasor, la cistectomía parcial debe \nser reservada para un grupo de pacientes cuidado -\nsamente seleccionados (8). Pacientes portadores de \nlesiones únicas con invasión muscular, ausencia de \ncarcinoma in situ, sin antecedente de lesiones múlti -\nples, localización diferente al trígono o uretra poste -\nrior y que permita garantizar un margen de seguri -\ndad oncológica de 1.5 a 2 centímetros serían buenos \ncandidatos para la cistectomía parcial. En este tipo \nde lesiones los beneficios de la cistectomía parcial \ncomprenden la posibilidad de una estadificación \nhistopatológica completa del tumor y los ganglios lin-\nfáticos pelvianos y la preservación de la continencia, \npotencia y  función vesical, traduciéndose en una me-\njor calidad de vida (9).\n En cuanto a la sobrevida, las series clásicas \nde cistectomía parcial alcanzan cifras considerables \nde supervivencia a 5 años del 50% a 70% cuando se \nemplean estrictos criterios de selección (8, 10, 11). \nDebe llamar la atención, sin embargo, que menos \ndel 10% de los pacientes reportados en extensas \nseries de cáncer vesical y sólo 5,8 % a 19,9% de \nlos pacientes con cáncer vesical invasor cumplen los \ncriterios para la indicación de una cistectomía par -\ncial (12). Es por eso que la selección adecuada del \npaciente es esencial para optimizar la tasa de super-\nvivencia (13).  \n En nuestra serie, los casos de patología ma -\nligna por células transicionales y carcinoma de uraco \nfueron 2 (22.2%) y se realizó linfadenectomía pél -\nvica en cada caso tal como ha sido descrito en la \nliteratura. \n Como ya lo hemos señalado previamente, con -\nsideramos de vital importancia la selección adecuada \ndel paciente. En este sentido, las contraindicaciones \nabsolutas comprenden la presencia de un carcinoma \nin situ (CIS) o de tumores multifocales, mientras que \nlas contraindicaciones relativas serían la presencia de \n1.114\n\nCISTECTOMÍA PARCIAL LAPAROSCÓPICA: NUESTRA SERIE. \ntumores de alto grado, tumores localizados en el trí -\ngono o el cuello de la vejiga o tumores que requieran \nreimplantación ureteral posterior (14, 15).\n Otras indicaciones potenciales para usar  \nla técnica serían los tumores vesicales incluidos en \ndivertículos y el adenocarcinoma del uraco que se \norigine en la cúpula vesical y se extienda hacia el \nombligo a través del uraco (2, 8,10). Es fundamental \nseñalar, que al igual que en la cirugía abierta, tanto \nen la carcinoma del uraco como en las lesiones ad -\nquiridas de este, está indicada la resección total de \nesta estructura, desde la cicatriz umbilical hasta el \nápex vesical (10, 1). Sin embargo, algunos autores \nhan descrito el tratamiento de las lesiones benignas \ndel uraco, sin incluir la cistectomía parcial (17). \n Además, este procedimiento es una opción \nquirúrgica para una diversidad de lesiones malignas \nmenos frecuentes de la vejiga, como feocromocitomas \n(11), osteosarcoma primarios (18) y schwannoma \nvesical (19) así como lesiones benignas del tipo endo-\nmetrioma (8, 12, 20-22) y leiomioma vesical (17).  \n La cistectomía parcial  laparoscópica no pa -\nrece ser técnicamente  difícil, sin embargo sugerimos \ny concordamos con la literatura en la importancia \nde la experiencia previa en cirugía pélvica urológica \nlaparoscopica, así como en la necesidad de entre -\nnamiento  en sutura intracorpórea (20, 23, 24), con \nla finalidad de obtener los mejores resultados. Es de \nsuma importancia  señalar que en  los casos de lesio-\nnes malignas el seguimiento estricto es fundamental \ndada la  real posibilidad de recurrencia y la eventual \nnecesidad de terapias ayudantes.\nCONCLUSIONES\n La cistectomía parcial laparoscópica es un \nprocedimiento quirúrgico factible y aplicable tanto \npara patología vesical benigna como maligna. La \nexperiencia en cirugía reconstructiva urológica y el \nentrenamiento en sutura intracorpórea son fundamen-\ntales  para realizar este procedimiento En los tumores \nvesicales de células transicionales y carcinomas del \nuraco, los criterios oncológicos deben prevalecer, lo \nque se logra con la selección adecuada de los pa -\ncientes. Si bien es cierto la cistectomía parcial aún \ncumple un rol limitado en el tratamiento del cáncer \nde vejiga en pacientes seleccionados, este procedi -\nmiento puede ser realizado por vía laparoscópica \ncon resultados similares y baja morbilidad, cuando \nse compara con la cistectomía radical. \n1.115\nTHRASHER, J.B.; CRAWFORD, E.D.: “Current \nmanagement of invasive and metastatic transitio -\nnal cell carcinoma of the bladder”. J. Urol., 149: \n957, 1993. \nWADHWA, P.; KOLLA, S.B.; HEMAL, A.K.: \n“Laparoscopic en bloc partial cystectomy with bi-\nlateral pelvic lymphadenectomy for urachal ade -\nnocarcinoma”. Urology, 67: 837, 2006. \nLINDAHL, F.; JORGENSEN, P.; EGV AD, K.: \n“Partial cystectomy for transitional cell carcino -\nma of the bladder”. Scand. J. Urol. Nephrol., 18: \n125, 1984. \nGIVEN, R.W.; WAJSMAN, Z.: “Bladder sparing \ntreatments for muscle-invasive transitional cell \ncarcinoma of the bladder”. 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