Angiografia a fluorescenza con verde di indocianina durante chirurgia radicale e conservativa per endometriosi retto-sigmoidea: studio prospettico di fattibilità

1 AAllmmaa MMaatteerr SSttuuddiioorruumm –– UUnniivveerrssiittàà ddii BBoollooggnnaa DOTTORATO DI RICERCA IN SCIENZE MEDICHE GENERALI E SCIENZE DEI SERVIZI Ciclo XXXIII Settore Concorsuale: 06/H1 Settore Scientifico Disciplinare: MED/40 ANGIOGRAFIA A FLUORESCENZA CON VERDE DI INDOCIANINA DURANTE CHIRURGIA RADICALE E CONSERVATIVA PER ENDOMETRIOSI RETTO-SIGMOIDEA: STUDIO PROSPETTICO DI FATTIBILITA’ Presentata da: Dott. Diego Raimondo Coordinatore Dottorato: S upervisore: Prof. Fabio Piscaglia Prof . Renato Seracchioli Esame finale anno 2021 2 INDICE Introduzione ........................................................................................ pag. 3 Materiali e Metodi .............................................................................. pag. 5 Risultati .............................................................................................. pag. 10 Discussione ........................................................................................ pag. 12 Bibliografia......................................................................................... pag. 16 Figure e tabelle.................................................................................... pag. 20 3 INTRODUZIONE L'endometriosi intestinale è definita come la prese nza di ghiandole e stroma endometriali ectopiche che infiltrano la tonaca muscolare della parete intestinale [1]. Il retto e il sigma sono i siti gastro-intestinali più frequentemente c oinvolti e rappresentano circa il 90% dei casi di endometriosi intestinale [2]. L'endometrios i retto-sigmoidea ( rectosigmoid endometriosis , RSE) colpisce dall’8 al 12% delle pazienti con en dometriosi e provoca una grave compromissione della salute delle donne, caus ando dolore pelvico progressivo, dispareunia profonda, dischezia, diarrea, costipazi one, tenesmo ed occlusione intestinale [3,4]. La chirurgia per la RSE è necessaria nelle pazienti sintomatiche con controindicazioni o scarsa risposta alle terapie ormonali oppure in cas o di infertilità ed insuccesso delle tecniche di fecondazione assistita e nei casi di en dometriosi complicata (rischio oncologico, stenosi intestinale o urinaria critica) [5]. Gli approcci chirurgici per il trattamento della RSE includono due procedure conservative rappresentate dalla tecnica di shaving e dalla resezione discoide della parete ant eriore del retto oppure la procedura radicale ovvero la resezione segmentale [6]. Nonostante la provata efficacia del trattamento chi rurgico sul miglioramento o risoluzione dei sintomi dolorosi nel medio e lungo follow-up, t ale chirurgia è associata a un rischio non trascurabile di complicanze chirurgiche, tra cu i la perforazione o la deiscenza intestinale, la fistola retto-vaginale e l’ascesso pelvico [7]. Il riconoscimento precoce delle complicanze intesti nali o delle principali condizioni predisponenti durante l'intervento chirurgico o nel l'immediato periodo postoperatorio è di fondamentale importanza per diminuire la morbilità chirurgica [8]. A tal proposito, è stato ampiamente dimostrato come una buona perfusione intestinale sia essenziale per prevenire le complicanze intestinali nella chirurgia colo-rettale [9]. L' imaging nel vicino infrarosso mediante l’utilizzo endoveno so di verde d’indocianina (near-infrared indocyanine green , NIR-ICG) può consentire di visualizzare la vascolarizzazione dei tessuti in tempo reale (cosid detta angiografia a fluorescenza), aiutando il chirurgo nella decisione intraoperatoria durante alcuni step critici [10, 11]. Storicamente la NIR-ICG veniva utilizzata unicamente per scopi diagnostici clinici ovvero la valutazione della funzione renale e angiografia retinica. Nel corso del tempo si è dimostrata utile nell’aiutare il chirurgo in alcune scelte (cosiddetto decision making 4 process ), migliorando di fatto gli esiti chirurgici in var ie specialità (ad esempio nella chirurgia cardio-toracica, generale, plastica, epatobiliare ed urologica). A causa della carenza di studi sull’impiego del NIR -ICG come metodica angiografia intraoperatoria durante gli interventi per RSE, nel presente studio verranno valutate la sua fattibilità e sicurezza per la valutazione dell'are a di intestino sottoposta ad escissione chirurgica. 5 MATERIALI E METODI Questo studio prospettico, monocentrico, preliminar e è stato condotto presso un centro di riferimento di terzo livello per la diagnosi e cura dell'endometriosi. Sono state arruolate pazienti consecutive sintomatiche candidate a escis sione chirurgica mini-invasiva di RSE da Maggio 2018 a Gennaio 2020. Sono state escluse pazienti di età inferiore a 18 a nni o in menopausa, con controindicazioni alla chirurgia mini-invasiva, all ergia allo iodio, malattie infiammatorie intestinali o con precedente intervento chirurgico colo-rettale. Lo studio è stato approvato dal Comitato Etico Locale (numero di identificazion e: 290/2017/O/Sper) e registrato su ClinicalTrial.gov (numero di identificazione: NCT03532074). Per ogni paziente arruolata sono stati registrati i seguenti dati anamnestici e pre-operatori: età, indice di massa corporea ( body mass index , BMI), abitudine al fumo, parità, infertilità, precedente intervento chirurgico per endometriosi, terapia ormonale preoperatoria entro 3 mesi prima dell'intervento chirurgico e gravità dei sintomi del dolore sulla base della scala analogica visiva a 11 punti ( visual analogue scale , VAS). Come da prassi, le pazienti con sospetto di endomet riosi retto-sigmoidea sono state sottoposte a una valutazione pre-operatoria clinico -strumentale mediante visita ginecologica, ecografia transvaginale e transaddominale e, in casi selezionati (diametro del nodulo intestinale maggiore ai 3 cm, impianti retta li che coinvolgono la tonaca muscolare interna all'ecografia transvaginale o gravi sintomi intestinali) a risonanza magnetica nucleare [3]. Tutte le pazienti hanno fornito un consenso informa to firmato al momento dell’arruolamento. Tecnica chirurgica intestinale Il giorno prima dell'intervento è stata eseguita ad eguata preparazione intestinale mediante fosfato di sodio monobasico e una dieta liquida chi ara. Gli interventi chirurgici sono stati svolti da uno staff chirurgico ginecologico con una vasta esperienza nella gestione dell'endometriosi infiltrante profonda. Prima della parte operativa, la cavità peritoneale addominale e pelvica è stata accuratamente ispezionata e tutte le lesioni endometriosiche sono state descritte secondo la 6 recente classificazione dell'American Society for R eproductive Medicine (ASRM). La decisione chirurgica circa la scelta del tipo di pr ocedura intestinale è stata presa intraoperatoriamente sulla base alla profondità mas sima verticale, dell'estensione del coinvolgimento colo-rettale sia in senso longitudinale che circonferenziale e del numero di eventuali lesioni macroscopiche satelliti. Le procedure intestinali sono state eseguite come p recedentemente pubblicato, sviluppando spazi retroperitoneali avascolari peri- rettali mediante la tecnica di “nerve- sparing” [3]. In dettaglio, la tecnica di shaving è la procedura intestinale più conservativa sul vi scere e consiste in un’accurata dissezione e distacco del n odulo endometriosico dalla tonaca muscolare della parete intestinale; nei casi in cui la parete colo-rettale risulti particolarmente assottigliata a seguito della procedura di shaving viene eseguita una sutura di rinforzo dell’area cruentata chirurgicamente. In caso di persistenza dell’infiltrazione della parete intestinale da parte della malattia do po l’iniziale tentativo di shaving , per impianti intestinali con estensione longitudinale i nferiore ai 3 cm, situati sulla superficie ventrale del retto, ed entro 15 cm dal margine anal e, viene eseguita un'escissione discoidale della parete rettale utilizzando una sut uratrice transanale circolare; invece, per lesioni con diametro longitudinale superiore ai 3 c m oppure infiltranti il tratto sigmoideo, viene realizzata una resezione retto-sigmoidea segm entale mediante la collaborazione di un chirurgo colo-rettale dedicato. Dopo il completamento della chirurgia intestinale, l'integrità dell'intestino è stata testata riempiendo la cavità pelvica con soluzione salina calda e insufflando aria nel retto-sigma o mediante iniezione di blu di metilene attraverso l'ano (test di Michelin). Come da prassi, in caso di resezione ultra-bassa (meno di 5 cm dal mar gine anale esterno) e colpotomia posteriore associata è stata considerata l’eventual ità del confezionamento di un’ileostomia di protezione, al fine di ridurre il rischio di fistola retto-vaginale. Angiografia a fluorescenza L’indocianina è una molecola di tricarbocianina ani onica che si lega quasi completamente alle proteine plasmatiche nel sistema vascolare ed ha un’escrezione veloce (circa 15 minuti) per via epatica tramite il sistema biliare. 7 Per lo studio in questione, al termine della procedura chirurgica intestinale, è stata eseguita la valutazione NIR-ICG al fine di eseguire un’angio grafia intraoperatoria real-time dell’area intestinale operata. Dopo l’iniezione di un bolo di 0.25 mg di ICG per kg tramite vena periferica, l'attivazione della telecamera NIR (KARL STORZ SE & Co., KG, Tutt lingen, Germania) ed il posizionamento del laparoscopio con ottica dedicata alla distanza più breve richiesta per catturare l'intera area di interesse, la fluorescen za emanata dal fluoroforo all’interno dei vasi della parete intestinale permette una valutazi one rapida e contestuale del flusso locale micro e macro-vascolare. Di fatti, la sostanza una volta eccitata con luce i nfrarossa (750-800 nm) emette una fluorescenza che viene rilevata da strumentazioni d edicate. La sua dose tossica è pari a 5 mg/kg/die e consente eventuali somministrazioni mul tiple. Le controindicazioni al suo utilizzo comprendono stato di gravidanza o allattamento e allergia nota allo iodio. Nel presente studio, il punteggio di perfusione int estinale è stato valutato al picco di fluorescenza utilizzando una scala Likert 0-2 (Figu ra 1), come segue: 0 o "assente" (nessuna fluorescenza osservata), 1 o "irregolare" (distribuzione non uniforme o fluorescenza debole) e 2 o "regolare" (distribuzion e uniforme della fluorescenza e simile al colon prossimale). Il protocollo di studio prevedeva di osservare l’in testino per un massimo di 5 minuti in caso di scarsa fluorescenza (scala Likert 1) a 2 mi nuti dall'iniezione dell’ICG; se, invece, veniva stabilita una fluorescenza assente (scala Li kert 0) ai 2 minuti di osservazione, si doveva procedere all’infusione di un bolo aggiuntivo di fluoroforo. Il tempo richiesto per il protocollo NIR-ICG è stat o registrato dal momento dell'iniezione endovenosa dell’ICG alla valutazione del grado di f luorescenza; il tempo di latenza, invece, è stato conteggiato dall'iniezione del trac ciante alla prima rilevazione della fluorescenza all'interno dell'area resecata. Quest’ ultimo va considerato come anomalo in caso di durata maggiore a 1 minuto. Sono stati inoltre annotati eventuali boli aggiunti vi di ICG e cambi di gestione chirurgica in caso di perfusione intestinale anomala alla valu tazione NIR-ICG (punti di sutura di rinforzo o cambio/revisione della tecnica chirurgica adottata). Tutti i video chirurgici sono stati registrati e ar chiviati con numeri di identificazione utilizzando un generatore di numeri casuali. Il pri mo chirurgo che ha eseguito tutte le procedure ha valutato il grado di fluorescenza dell a valutazione NIR-ICG durante 8 l'operazione, mentre un secondo chirurgo ha eseguit o una revisione in cieco dei video registrati. Decorso post-operatorio Durante il decorso postoperatorio, i parametri vita li inclusa la temperatura corporea sono stati registrati tre volte al giorno ed il valore e matico della proteina C reattiva (PCR) e dei globuli bianchi sono stati valutati il 3^, 5^ e 7^ giorno post-operatorio. Come da prassi, in caso di temperatura corporea mag giore ai 38,0 ° C, segni di addome acuto o aumento progressivo di PCR o leucocitosi, è stata eseguita una tomografia computerizzata con mezzo di contrasto per via endov enosa e/o orale per escludere eventuali complicanze post-operatorie. I criteri per la dimissione dall'ospedale per quest a tipologia di interventi sono stati i seguenti: regolare canalizzazione alle feci, negati vizzazione dei marker infiammatori e parametri vitali stabili. La visita post-operatoria che comprende l’esame obi ettivo ginecologico e l’ecografia transvaginale e transaddominale della pelvi e dei reni è stata programmata dopo 1 e 3 mesi dall’intervento. Per ogni paziente sono state raccolte le eventuali complicazioni intra- e post-operatorie. Il modello utilizzato per la standardizzazione di ques te ultime è rappresentato dalla classificazione delle complicanze chirurgiche di Cl avien-Dindo (12). Secondo questo sistema possiamo identificare i seguenti gradi: - grado I: ogni deviazione dal normale decorso post -operatorio senza la necessità di trattamenti farmacologici (eccetto antiemetici, ant ipiretici, analgesici, diuretici ed elettroliti), chirurgici, endoscopici e di radiologia interventistica; - grado II: pazienti che richiedono trattamenti far macologici supplementari, inclusi antibiotici, trasfusioni di sangue e nutrizione parenterale; - grado III: necessità di re-intervento con procedu re chirurgiche, endoscopiche o di radiologia interventistica, distinguendo nel grado III-a gli interventi che non richiedono anestesia generale e nel grado III-b quelli che richiedono anestesia generale; - grado IV: condizioni che mettono a rischio la vit a del paziente e che richiedono cure intensive (IV a se disfunzione di un singolo organo ; IV b in caso di disfunzione multi- organo); - grado V: morte del paziente. 9 Obiettivi di studio L' outcome primario di questo studio è stato il tasso di comp letamento del protocollo della valutazione NIR-ICG per la valutazione della vascol arizzazione intestinale a seguito dell’asportazione del nodulo di endometriosi retto- sigmoideo. Gli outcome secondari sono stati i seguenti: tempo del protocollo, concordanza inter-operatore per quanto riguarda il punteggio di fluorescenza assegnato, le complicanze peri-operatorie ed eventuali modifiche della strategia chirurgica adottata. Analisi statistica I dati continui sono stati espressi come media ± de viazione standard o mediana ( range o intervallo di confidenza). Le variabili categoriali sono state espresse come numero assoluto e percentuali. Il coefficiente k di Cohen è stato calcolato per determinare la concordanza inter-operatore tra 2 osservatori nella classificazione della perfusione colo- rettale residua utilizzando l' imaging NIR-ICG. Un valore k compreso tra 0.81 e 1.00 indica un accordo eccellente, da 0.61 a 0.80 un acc ordo buono, da 0.41 a 0.60 un accordo moderato, da 0.21 a 0.40 un accordo discreto e <0.20 un accordo scarso. L'analisi statistica è stata eseguita utilizzando il software Statistical Package for the Social Sciences (IBM SPSS v. 25, SPSS Inc.). 10 RISULTATI Durante il periodo di studio, 57 donne con RSE sint omatica sono state sottoposte a rimozione completa delle lesioni macroscopiche. Di queste, undici pazienti (11/57, 19.3%) sono state escluse: due per allergia allo iodio e n ove per precedente chirurgia rettale per endometriosi. La tabella 1 mostra i dati demografici e clinici de l gruppo di studio. L'età media ed il BMI sono stati rispettivamente di 35.9 (DS, +/- 6.9) anni e 25.5 (DS +/- 6.3) kg/m 2. La tabella 2 mostra i dettagli chirurgici del grupp o di studio. Non è stata segnalata alcuna conversione alla chirurgia open. Le donne con stadi o III e IV secondo la classificazione rASRM sono state rispettivamente 10 (21.7%) e 36 (7 8.3%). In tutti i casi è stata confermata dal punto di vista istologico la diagnos i di endometriosi. Il valore mediano del tempo operatorio totale dall'incisione cutanea alla sutura è stato di 170 ( range , 62-300) minuti. Il diametro massimo mediano del nodulo inte stinale è stato di 33 ( range 10-70) mm. La distanza mediana dall'ano è stata di 9.5 ( range , 4-20) cm. In un caso (2.2%) si è reso necessario il confezionamento di un'ileostomia di protezione. Sono state eseguite un totale di 21 (45.7%) resezioni segmentali, 11 (23.9 %) escissioni discoidi e 14 (30.4%) procedure di shaving . La tabella 3 presenta i dati della NIR-ICG per la v alutazione della vascolarizzazione dell’area intestinale operata dopo la rimozione del nodulo di endometriosi colo-rettale. In tutti i casi il protocollo NIR-ICG è stato eseguito con successo consentendo la valutazione del punteggio di fluorescenza dell'area intestinale di interesse. Quarantacinque (97.8%) casi hanno presentato una fluorescenza regolare (sc ala Likert 2); in un solo caso (2.2%) sottoposto a resezione discoide, l’ imaging NIR-ICG ha mostrato una fluorescenza irregolare (scala Likert 1) ed il chirurgo ha posiz ionato a scopo preventivo alcuni punti di sutura di rinforzo dell’anastomosi. Non sono state registrate complicanze intra-operato rie, comprese quelle legate all'uso di ICG. Il valore mediano del tempo di latenza (dall'i niezione dell’ICG al primo flushing a carico della parete retto-sigmoidea) è stato di 34 ( range , 25-41) secondi. Non è stato necessario eseguire alcun bolo aggiuntivo di ICG. I l tempo mediano del protocollo è stato di 4 ( range , 3-5) minuti. Abbiamo osservato un totale di 17 (17/46, 37%) comp licanze post-operatorie. Sono state segnalate tre complicanze di II grado secondo la cl assificazione di Clavien-Dindo: due 11 casi di anemia con necessità di trasfusioni di sang ue e un caso di pielonefrite. Sono state osservate tre complicazioni appartenenti al III gra do della classificazione di Clavien- Dindo: una rettorragia che ha necessitato di una re ttoscopia senza anestesia, un’idroureteronefrosi di grado II che ha richiesto il posizionamento di uno stent ureterale a doppio J temporaneo e una deiscenza intestinale anastomotica. Quest'ultima paziente è stata sottoposta a resezion e segmentale retto-sigmoidea con punteggio di fluorescenza regolare alla valutazione NIR-ICG al termine del tempo chirurgico intestinale. Tre giorni dopo l'intervent o chirurgico il decorso postoperatorio è stato complicato da dolore addominale acuto, iperpi ressia e aumento dei marker infiammatori. La tomografia computerizzata ha mostr ato aria libera nella cavità addominale ed un leakage a livello dell’anastomosi intestinale con raccolta saccata purulenta in pelvi. Il paziente è stato sottoposto a una seconda laparoscopia con toilette accurata della cavità addominale, sutura del difett o dell’anastomosi intestinale ed ileostomia di protezione. Nessun altro evento avver so si è verificato nel successivo decorso post-operatorio di questa paziente. E’ stato osservato un eccellente tasso di accordo i nter-operatore nella classificazione della perfusione intestinale mediante NIR-ICG (k, 1.0 [intervallo di confidenza, 1.0 −1.0]). Dopo 3 mesi dall'intervento, nessuna paziente è stato persa al follow-up. Trentasette donne (37/46, 80.4%) hanno assunto la terapia ormonale. I sintomi dolorosi sono notevolmente migliorati dopo l'intervento chirurgico e non è sta ta segnalata alcuna complicanza dal momento della dimissione ospedaliera al controllo post-operatorio. 12 DISCUSSIONE Diversi studi hanno dimostrato l'efficacia della ch irurgia intestinale per l'endometriosi colo-rettale evidenziando un basso tasso di recidiv a sintomatologica (recrudescenza dei sintomi) ed anatomica (ricomparsa delle lesioni) ne l follow-up [13]. Tuttavia, la chirurgia colo-rettale per RSE è associata a una morbilità significativa, che può richiedere procedure interventistiche invasive e ridurre drasticamente la qualità di vita delle pazienti [14]. Tra le complicanze chirurgiche, la perforazioni/dei scenza intestinale e la fistola retto- vaginale rappresentano le complicanze più temute. E sse si verificano nel 3-11% delle pazienti operate e spesso comportano molteplici re- interventi, lunghi ricoveri ed un lento recupero dell’attività sociale e lavorativa [15]. Un'adeguata perfusione intestinale dopo la procedur a chirurgica è essenziale per una regolare restituito ad integrum a seguito del trauma chirurgico [16]. Come dimostr ato nella chirurgia colo-rettale, il rilievo intra-oper atorio di una vascolarizzazione intestinale critica ed il contestuale cambio del piano chirurgi co possono ridurre il rischio di perforazione/deiscenza e di fistola intestinale [17]. Tradizionalmente, i chirurghi verificano la vascolarizzazione dell'intestino dopo procedure colo-rettali attraverso la valutazione del colore d el viscere (ovvero l’assenza di discolorazione della sierosa dell’intestino), della pulsatilità dei vasi superficiali a livello del mesentere o dell’avventizia e, in caso di resez ione segmentale, del sanguinamento dell’estremità dei monconi da anastomizzare. Tuttav ia, questi parametri sono altamente soggettivi e possono sottovalutare o sovrastimare i l grado di vascolarizzazione del viscere [18]. L’angiografia a fluorescenza mediante l’ imaging del NIR-ICG è considerata una delle tecnologie maggiormente promettenti al fine di migl iorare la valutazione della vascolarizzazione di organi e tessuti in sede intra -operatoria ed in tempo reale. Di fatti, una revisione sistematica su 1302 pazienti, ottenut i analizzando l’esito di cinque studi clinici non randomizzati, ha mostrato che il rischi o di deiscenza anastomotica può essere significativamente ridotto attraverso l'uso sistema tico dell’angiografia a fluorescenza mediante NIR-ICG nei pazienti sottoposti a interven to chirurgico per cancro del colon- retto [17]. Di fatti, la valutazione NIR-ICG può consentire al chirurgo di confermare o rivedere un margine di resezione proposto prima della creazione dell'anastomosi oppure determinare 13 la vascolarizzazione di un’anastomosi facendo prope ndere per un’eventuale intervento correttivo in caso di scarsa perfusione (re-anastom osi, confezionamento di una stomia o di un patch omentale). Tale tecnologia si è dimostrata particolarmente rilevante nelle resezioni non anatomiche, nelle quali un'aberrazion e o un'anatomia vascolare alterata possono compromettere più facilmente la perfusione del viscere. Negli ultimi anni, nel campo della chirurgia per en dometriosi l’angiografia a fluorescenza mediante NIR-ICG è stata impiegata per l'individuaz ione di lesioni occulte [19] e la valutazione della perfusione dopo chirurgia per endometriosi ureterale [20]. Per la chirurgia della RSE, in due limitate case series di pazienti affette da endometriosi intestinale l’angiografia a fluorescenza è stata es eguita durante l’asportazione chirurgica dei noduli, riportando esclusivamente una migliore visualizzazione dei bordi delle lesioni e quindi una più agevole separazione delle stesse dal tessuto circostante sano, riducendo in tal modo il rischio di perforazione rettale e vagin ale [21,22]. Alcuni video case report hanno illustrato i primi utilizzi del NIR-ICG per l a valutazione della vascolarizzazione intestinale dopo chirurgia colo-rettale conservativ a e radicale per RSE [23-25]. Recentemente, Bourdel e colleghi [11] hanno studiat o nel dettaglio la metodica NIR-ICG per la valutazione della vascolarizzazione intestin ale in un gruppo selezionato di pazienti, ovvero 21 donne sottoposte a tecnica di shaving per RSE. In questo studio preliminare la maggior parte delle pazienti (81%) ha mostrato un'o ttima fluorescenza a livello dell'area intestinale chirurgica; solo in un caso la fluoresc enza è stata considerata non ottimale e di conseguenza la parete rettale è stata rinforzata con due punti di sutura. A differenza di questi ultimi, il presente studio h a testato l'utilizzo del NIR-ICG anche nelle pazienti affette da RSE a rischio aumentato d i complicanze intestinali maggiori ovvero quelle sottoposte a escissione discoide e re sezione segmentale. Di fatti, l’apertura del lume intestinale che si verifica sistematicamen te durante queste due tecniche chirurgiche rappresenta il principale fattore di ri schio indipendente per fistola e deiscenza/perforazione intestinale nelle pazienti operate per RSE [6]. In linea con i dati di Boudel e colleghi [11], lo s tudio ha dimostrato la fattibilità, sicurezza e riproducibilità della metodica NIR-ICG. Nel nostr o studio, infatti, in tutti i casi è stato possibile eseguire il protocollo NIR-ICG consentend o la valutazione della perfusione dell'area resecata, con tempi rapidi ed un’eccellen te concordanza inter-operatore in due setting differenti. 14 Nel gruppo di studio, in un solo caso è stata osser vata una fluorescenza irregolare alla valutazione NIR-ICG a seguito di una resezione disc oide e sono stati apposti alcuni punti di rinforzo a carico della linea anastomotica. Invece, una paziente sottoposta a resezione segment ale con una fluorescenza regolare alla valutazione NIR-ICG ha presentato una deiscenza ana stomotica nel postoperatorio. Dedicati programmi di analisi che permettono lo stu dio quantitativo e dinamico della perfusione locale possono migliorare l'accuratezza di questa tecnologia nel predire le complicanze intestinali [26]. In particolare, come dimostrato da un recente studio clinico che utilizza l'analisi quantitativa della perfusion e del colon dopo procedure oncologiche rettali, i parametri correlati al tempo di perfusio ne piuttosto che all'intensità della fluorescenza potrebbero predire con maggiore accura tezza tali complicanze [27]. Ulteriori studi a riguardo sono necessari per comprendere a p ieno le potenzialità di una valutazione dei parametri quantitativi della valutazione NIR-ICG nelle pazienti con RSE. Nonostante il disegno prospettico e l'inclusione de lle pazienti con RSE a rischio maggiore di complicanze intestinali, il presente studio pres enta alcune limitazioni. In primo luogo, non abbiamo valutato la fluorescenza dell'ICG dal v ersante luminale attraverso un’endoscopia transanale [28]. Sebbene la valutazio ne transanale possa essere particolarmente utile per una valutazione vascolare dell’intera circonferenza della parete rettale a seguito di una resezione segmentale e del lo strato mucoso, la penetrazione tissutale del fluoroforo utilizzato nella metodica NIR-ICG è capace di raggiungere i 5 mm di spessore, utili ad indagare adeguatamente l'intero spessore della parete colo-rettale [10]; per di più, l'endoscopia anale è un metodica invasi va che non viene eseguita di routine dopo chirurgia colo-rettale per RSE. Inoltre, il ri dotto numero di pazienti, l’esecuzione di uno studio monocentrico presso un centro di terzo l ivello ed il costo della strumentazione dedicata e del fluoroforo indispensabili per esegui re l’esame limitano la generalizzazione dei nostri risultati. In conclusione, l’angiografia intraoperatoria con N IR-ICG per la valutazione della perfusione intestinale sembra essere un metodo sicu ro, fattibile e riproducibile, che potrebbe influenzare il processo decisionale intraoperatorio e migliorare gli esiti chirurgici delle pazienti con RSE candidate ad intervento. Son o necessari studi prospettici multicentrici controllati per valutare l'efficacia della chirurgia colo-rettale per RSE guidata dall’angiografia a fluorescenza con NIR-ICG in term ini di riduzione della morbilità chirurgica. Ad oggi, il presente lavoro rappresenta il più ampio e completo studio 15 sull’angiografia intraoperatoria con NIR-ICG nelle pazienti con RSE e rappresenta un prezioso punto di partenza per ulteriori ricerche. 16 BIBLIOGRAFIA 1. Seracchioli R, Mabrouk M, Guerrini M, et al. Dysche zia and posteror deep infiltrating endometriosis: analysis of 360 cases. J Minim Invasive Gynecol . 2008; 15(6):695-9. 2. Abrao MS, Petraglia F, Falcone T, et al. 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Anastomosi intestinale dopo resezione segmentale a luce bianca (A) e imaging NIR-ICG con vascolarizzazione intestinale regolare (scala L ikert 2) (B). Resezione discoide a luce bianca (C) e imaging NIR-ICG con fluorescenza irregolare (scala Likert 1) (D). Legenda: NIR-ICG = near-infrared indocyanine green . 21 TABELLA 1 . Dati demografici e clinici del gruppo di studio (46 donne). Legenda: DS = deviazione standard; VAS: visual analogue scale . I valori sono forniti come numero (%) se non diversamente specificato. Età (anni), media ±DS 35.9 (6.9) Indice di massa corporea (Kg/m2), media ±DS 25.5 (6.3) Parità ≥1: 11(23.9) -Parto vaginale 5 (45.4) -Taglio cesareo 6 (54.5) Terapia medica pre-operatoria 41 (89.1) Precedente intervento chirurgico per endometriosi 8 (17.3) Storia di infertilità 6 (14.2) Fumo 11 (23.9) Gravità dei sintomi del dolore preoperatorio valutata utilizzando la VAS, mediana ( range ): -Dismenorrea 8 (0-10) -Dischezia 6 (5-10) -Disuria 0 (0-8) -Dispareunia 6 (0-10) -Dolore pelvico cronico 5 (0-10) Rettorragia 2 (4.3) 22 TABELLA 2. Dettagli chirurgici del gruppo di studio (46 donne). Legenda: rASRM = revised American Society for Reproductive Medicine I valori sono forniti come numero (%) se non diversamente specificato. 23 Durata dell'intervento (minuti), mediana ( range ) 170 (62-300) Perdita di sangue stimata (ml), mediana ( range ) 125 (90-550) Degenza ospedaliera (giorni), mediana ( range ) 7 (5-25) Stadio secondo la classificazione rASRM: -Stadio III 10 (21.7) -Stadio IV 36 (78.3) Lesioni endometriosiche associate: -Endometrioma 25 (54.3) -Peritoneo 21 (45.7) -Adenomiosi 32 (69.5) -Vescica urinaria 4 (8.6) -Uretere 16 (34.8) -Parametrio 10 (21.7) -Legamento utero-sacrale 18 (39.1) -Setto retto-vaginale 24 (52.2) -Vagina 11 (23.9) -Appendice 1 (2.2) Tecnica chirurgica per l'endometriosi retto-sigmoidea: -shaving 14 (30.4) -resezione discoide 11 (23.9) -resezione segmentale 21 (45.7) Diametro massimo del nodulo intestinale (mm), mediana ( range ) 33 (10-70) Distanza dal margine anale (cm), mediana ( range ) 9.5 (4-20) Altre procedure chirurgiche: -Isterectomia 5 (10.9) -Salpingectomia 15 (32.6) -Ovariectomia 2 (4.3) -Ileostomia protettiva 1 (2.2) 24 TABELLA 3 . NIR-ICG per la valutazione della vascolarizzazione intestinale dopo l’asportazione del nodulo di endometriosi (46 donne). NIR-ICG = near-infrared indocyanine green . I valori sono forniti come numero (%) se non diversamente specificato. Tempo di latenza (secondi), mediana ( range ) 34 (25-41) Grado di fluorescenza utilizzando la scala Likert: -0 0 -1 1 (2.2) -2 45 (97.8) Durata della valutazione NIR-ICG (minuti), mediana (range ) 4 (3-5) Complicazioni chirurgiche: -Intraoperatorio 0 -Postoperatorio: 17 (37) --Clavien-Dindo I grado: -Rialzo febbrile 9 (19.6) -Atonia transitoria della vescica 2 (4.3) --Clavien-Dindo II grado: -Pielonefrite 1 (2.2) -Anemia che richiede emotrasfusione 2 (4.3) --Clavien-Dindo III grado a: -Rettorragia che richiede endoscopia 1 (2.2 ) -Idronefrosi che richiede stent 1 (2.2) -- Clavien-Dindo III grado b: -Deiscenza anastomotica 1 (2.2)