{"paper_id":"6f067bfc-034d-42e9-9a9e-aeac833977d1","body_text":"1 \n \nAAllmmaa  MMaatteerr  SSttuuddiioorruumm  ––  UUnniivveerrssiittàà  ddii  BBoollooggnnaa \n \n \nDOTTORATO DI RICERCA IN  \nSCIENZE MEDICHE GENERALI E SCIENZE DEI SERVIZI \n \nCiclo XXXIII \n \n \n \n \nSettore Concorsuale: 06/H1 \n \nSettore Scientifico Disciplinare: MED/40 \n \n \n \n \n \nANGIOGRAFIA A FLUORESCENZA CON VERDE DI INDOCIANINA \nDURANTE CHIRURGIA RADICALE E CONSERVATIVA PER \nENDOMETRIOSI RETTO-SIGMOIDEA:  \nSTUDIO PROSPETTICO DI FATTIBILITA’  \n \n \nPresentata da:  \n \nDott. Diego Raimondo \n \n \n \nCoordinatore Dottorato:                           S upervisore:   \n \nProf. Fabio Piscaglia                          Prof . Renato Seracchioli \n \n \n \n \n \n \n \nEsame finale anno 2021 \n \n \n \n \n\n2 \n \n \n \nINDICE \n \n \nIntroduzione ........................................................................................ pag. 3 \n \nMateriali e Metodi .............................................................................. pag. 5 \n \nRisultati .............................................................................................. pag. 10 \n \nDiscussione ........................................................................................ pag. 12 \n \nBibliografia......................................................................................... pag. 16 \n \nFigure e tabelle.................................................................................... pag. 20 \n\n3 \n \n \nINTRODUZIONE \n \nL'endometriosi intestinale è definita come la prese nza di ghiandole e stroma endometriali \nectopiche che infiltrano la tonaca muscolare della parete intestinale [1]. Il retto e il sigma \nsono i siti gastro-intestinali più frequentemente c oinvolti e rappresentano circa il 90% dei \ncasi di endometriosi intestinale [2]. L'endometrios i retto-sigmoidea ( rectosigmoid \nendometriosis , RSE) colpisce dall’8 al 12% delle pazienti con en dometriosi e provoca una \ngrave compromissione della salute delle donne, caus ando dolore pelvico progressivo, \ndispareunia profonda, dischezia, diarrea, costipazi one, tenesmo ed occlusione intestinale \n[3,4].  \nLa chirurgia per la RSE è necessaria nelle pazienti  sintomatiche con controindicazioni o \nscarsa risposta alle terapie ormonali oppure in cas o di infertilità ed insuccesso delle \ntecniche di fecondazione assistita e nei casi di en dometriosi complicata (rischio \noncologico, stenosi intestinale o urinaria critica)  [5]. Gli approcci chirurgici per il \ntrattamento della RSE includono due procedure conservative rappresentate dalla tecnica di \nshaving e dalla resezione discoide della parete ant eriore del retto oppure la procedura \nradicale ovvero la resezione segmentale [6]. \nNonostante la provata efficacia del trattamento chi rurgico sul miglioramento o risoluzione \ndei sintomi dolorosi nel medio e lungo follow-up, t ale chirurgia è associata a un rischio \nnon trascurabile di complicanze chirurgiche, tra cu i la perforazione o la deiscenza \nintestinale, la fistola retto-vaginale e l’ascesso pelvico [7].  \nIl riconoscimento precoce delle complicanze intesti nali o delle principali condizioni \npredisponenti durante l'intervento chirurgico o nel l'immediato periodo postoperatorio è di \nfondamentale importanza per diminuire la morbilità chirurgica [8]. A tal proposito, è stato \nampiamente dimostrato come una buona perfusione intestinale sia essenziale per prevenire \nle complicanze intestinali nella chirurgia colo-rettale [9]. \nL' imaging  nel vicino infrarosso mediante l’utilizzo endoveno so di verde d’indocianina \n(near-infrared indocyanine green , NIR-ICG) può consentire di visualizzare la \nvascolarizzazione dei tessuti in tempo reale (cosid detta angiografia a fluorescenza), \naiutando il chirurgo nella decisione intraoperatoria durante alcuni step  critici [10, 11].  \nStoricamente la NIR-ICG veniva utilizzata unicamente per scopi diagnostici clinici ovvero \nla valutazione della funzione renale e angiografia retinica. Nel corso del tempo si è \ndimostrata utile nell’aiutare il chirurgo in alcune  scelte (cosiddetto decision making \n\n4 \n \nprocess ), migliorando di fatto gli esiti chirurgici in var ie specialità (ad esempio nella \nchirurgia cardio-toracica, generale, plastica, epatobiliare ed urologica). \nA causa della carenza di studi sull’impiego del NIR -ICG come metodica angiografia \nintraoperatoria durante gli interventi per RSE, nel  presente studio verranno valutate la sua \nfattibilità e sicurezza per la valutazione dell'are a di intestino sottoposta ad escissione \nchirurgica. \n\n5 \n \n \nMATERIALI E METODI \n \nQuesto studio prospettico, monocentrico, preliminar e è stato condotto presso un centro di \nriferimento di terzo livello per la diagnosi e cura  dell'endometriosi. Sono state arruolate \npazienti consecutive sintomatiche candidate a escis sione chirurgica mini-invasiva di RSE \nda Maggio 2018 a Gennaio 2020.  \nSono state escluse pazienti di età inferiore a 18 a nni o in menopausa, con \ncontroindicazioni alla chirurgia mini-invasiva, all ergia allo iodio, malattie infiammatorie \nintestinali o con precedente intervento chirurgico colo-rettale. Lo studio è stato approvato \ndal Comitato Etico Locale (numero di identificazion e: 290/2017/O/Sper) e registrato su \nClinicalTrial.gov (numero di identificazione: NCT03532074). \nPer ogni paziente arruolata sono stati registrati i  seguenti dati anamnestici e pre-operatori: \netà, indice di massa corporea ( body mass index , BMI), abitudine al fumo, parità, infertilità, \nprecedente intervento chirurgico per endometriosi, terapia ormonale preoperatoria entro 3 \nmesi prima dell'intervento chirurgico e gravità dei sintomi del dolore sulla base della scala \nanalogica visiva a 11 punti ( visual analogue scale , VAS).  \nCome da prassi, le pazienti con sospetto di endomet riosi retto-sigmoidea sono state \nsottoposte a una valutazione pre-operatoria clinico -strumentale mediante visita \nginecologica, ecografia transvaginale e transaddominale e, in casi selezionati (diametro del \nnodulo intestinale maggiore ai 3 cm, impianti retta li che coinvolgono la tonaca muscolare \ninterna all'ecografia transvaginale o gravi sintomi  intestinali) a risonanza magnetica \nnucleare [3].  \nTutte le pazienti hanno fornito un consenso informa to firmato al momento \ndell’arruolamento. \n \nTecnica chirurgica intestinale \n \n \nIl giorno prima dell'intervento è stata eseguita ad eguata preparazione intestinale mediante \nfosfato di sodio monobasico e una dieta liquida chi ara. Gli interventi chirurgici sono stati \nsvolti da uno staff chirurgico ginecologico con una  vasta esperienza nella gestione \ndell'endometriosi infiltrante profonda.  \nPrima della parte operativa, la cavità peritoneale addominale e pelvica è stata \naccuratamente ispezionata e tutte le lesioni endometriosiche sono state descritte secondo la \n\n6 \n \nrecente classificazione dell'American Society for R eproductive Medicine (ASRM). La \ndecisione chirurgica circa la scelta del tipo di pr ocedura intestinale è stata presa \nintraoperatoriamente sulla base alla profondità mas sima verticale, dell'estensione del \ncoinvolgimento colo-rettale sia in senso longitudinale che circonferenziale e del numero di \neventuali lesioni macroscopiche satelliti. \nLe procedure intestinali sono state eseguite come p recedentemente pubblicato, \nsviluppando spazi retroperitoneali avascolari peri- rettali mediante la tecnica di “nerve-\nsparing” [3].  \nIn dettaglio,  la tecnica di shaving  è la procedura intestinale più conservativa sul vi scere e \nconsiste in un’accurata dissezione e distacco del n odulo endometriosico dalla tonaca \nmuscolare della parete intestinale; nei casi in cui  la parete colo-rettale risulti \nparticolarmente assottigliata a seguito della procedura di shaving  viene eseguita una sutura \ndi rinforzo dell’area cruentata chirurgicamente. In  caso di persistenza dell’infiltrazione \ndella parete intestinale da parte della malattia do po l’iniziale tentativo di shaving , per \nimpianti intestinali con estensione longitudinale i nferiore ai 3 cm, situati sulla superficie \nventrale del retto, ed entro 15 cm dal margine anal e, viene eseguita un'escissione \ndiscoidale della parete rettale utilizzando una sut uratrice transanale circolare; invece, per \nlesioni con diametro longitudinale superiore ai 3 c m oppure infiltranti il tratto sigmoideo, \nviene realizzata una resezione retto-sigmoidea segm entale mediante la collaborazione di \nun chirurgo colo-rettale dedicato.  \nDopo il completamento della chirurgia intestinale, l'integrità dell'intestino è stata testata \nriempiendo la cavità pelvica con soluzione salina calda e insufflando aria nel retto-sigma o \nmediante iniezione di blu di metilene attraverso l'ano (test di Michelin). Come da prassi, in \ncaso di resezione ultra-bassa (meno di 5 cm dal mar gine anale esterno) e colpotomia \nposteriore associata è stata considerata l’eventual ità del confezionamento di un’ileostomia \ndi protezione, al fine di ridurre il rischio di fistola retto-vaginale. \n \nAngiografia a fluorescenza \n \n \nL’indocianina è una molecola di tricarbocianina ani onica che si lega quasi completamente \nalle proteine plasmatiche nel sistema vascolare ed ha un’escrezione veloce (circa 15 \nminuti) per via epatica tramite il sistema biliare.  \n \n\n7 \n \nPer lo studio in questione, al termine della procedura chirurgica intestinale, è stata eseguita \nla valutazione NIR-ICG al fine di eseguire un’angio grafia intraoperatoria real-time  \ndell’area intestinale operata.  \nDopo l’iniezione di un bolo di 0.25 mg di ICG per kg tramite vena periferica,  l'attivazione \ndella telecamera NIR (KARL STORZ SE & Co., KG, Tutt lingen, Germania) ed il \nposizionamento del laparoscopio con ottica dedicata  alla distanza più breve richiesta per \ncatturare l'intera area di interesse, la fluorescen za emanata dal fluoroforo  all’interno dei \nvasi della parete intestinale permette una valutazi one rapida e contestuale del flusso locale \nmicro e macro-vascolare. \nDi fatti, la sostanza una volta eccitata con luce i nfrarossa (750-800 nm) emette una \nfluorescenza che viene rilevata da strumentazioni d edicate. La sua dose tossica è pari a 5 \nmg/kg/die e consente eventuali somministrazioni mul tiple. Le controindicazioni al suo \nutilizzo comprendono stato di gravidanza o allattamento e allergia nota allo iodio.  \n \nNel presente studio, il punteggio di perfusione int estinale è stato valutato al picco di \nfluorescenza utilizzando una scala Likert 0-2 (Figu ra 1), come segue: 0 o \"assente\" \n(nessuna fluorescenza osservata), 1 o \"irregolare\" (distribuzione non uniforme o \nfluorescenza debole) e 2 o \"regolare\" (distribuzion e uniforme della fluorescenza e simile \nal colon prossimale).  \nIl protocollo di studio prevedeva di osservare l’in testino per un massimo di 5 minuti in \ncaso di scarsa fluorescenza (scala Likert 1) a 2 mi nuti dall'iniezione dell’ICG; se, invece, \nveniva stabilita una fluorescenza assente (scala Li kert 0) ai 2 minuti di osservazione, si \ndoveva procedere all’infusione di un bolo aggiuntivo di fluoroforo.  \nIl tempo richiesto per il protocollo NIR-ICG è stat o registrato dal momento dell'iniezione \nendovenosa dell’ICG alla valutazione del grado di f luorescenza; il tempo di latenza, \ninvece, è stato conteggiato dall'iniezione del trac ciante alla prima rilevazione della \nfluorescenza all'interno dell'area resecata. Quest’ ultimo va considerato come anomalo in \ncaso di durata maggiore a 1 minuto. \nSono stati inoltre annotati eventuali boli aggiunti vi di ICG e cambi di gestione chirurgica \nin caso di perfusione intestinale anomala alla valu tazione NIR-ICG (punti di sutura di \nrinforzo o cambio/revisione della tecnica chirurgica adottata).  \nTutti i video chirurgici sono stati registrati e ar chiviati con numeri di identificazione \nutilizzando un generatore di numeri casuali. Il pri mo chirurgo che ha eseguito tutte le \nprocedure ha valutato il grado di fluorescenza dell a valutazione NIR-ICG durante \n\n8 \n \nl'operazione, mentre un secondo chirurgo ha eseguit o una revisione in cieco dei video \nregistrati. \n \nDecorso post-operatorio \n \n \nDurante il decorso postoperatorio, i parametri vita li inclusa la temperatura corporea sono \nstati registrati tre volte al giorno ed il valore e matico della proteina C reattiva (PCR) e dei \nglobuli bianchi sono stati valutati il 3^, 5^ e 7^ giorno post-operatorio.  \nCome da prassi, in caso di temperatura corporea mag giore ai 38,0 ° C, segni di addome \nacuto o aumento progressivo di PCR o leucocitosi, è  stata eseguita una tomografia \ncomputerizzata con mezzo di contrasto per via endov enosa e/o orale per escludere \neventuali complicanze post-operatorie. \nI criteri per la dimissione dall'ospedale per quest a tipologia di interventi sono stati i \nseguenti: regolare canalizzazione alle feci, negati vizzazione dei marker  infiammatori e \nparametri vitali stabili.  \nLa visita post-operatoria che comprende l’esame obi ettivo ginecologico e l’ecografia \ntransvaginale e transaddominale della pelvi e dei reni è stata programmata dopo 1 e 3 mesi \ndall’intervento. \nPer ogni paziente sono state raccolte le eventuali complicazioni intra- e post-operatorie. Il \nmodello utilizzato per la standardizzazione di ques te ultime è rappresentato dalla \nclassificazione delle complicanze chirurgiche di Cl avien-Dindo  (12). Secondo questo \nsistema possiamo identificare i seguenti gradi:  \n- grado I: ogni deviazione dal normale decorso post -operatorio senza la necessità di \ntrattamenti farmacologici (eccetto antiemetici, ant ipiretici, analgesici, diuretici ed \nelettroliti), chirurgici, endoscopici e di radiologia interventistica; \n- grado II: pazienti che richiedono trattamenti far macologici supplementari, inclusi \nantibiotici, trasfusioni di sangue e nutrizione parenterale; \n- grado III: necessità di re-intervento con procedu re chirurgiche, endoscopiche o di \nradiologia interventistica, distinguendo nel grado III-a gli interventi che non richiedono \nanestesia generale e nel grado III-b quelli che richiedono anestesia generale; \n- grado IV: condizioni che mettono a rischio la vit a del paziente e che richiedono cure \nintensive (IV a se disfunzione di un singolo organo ; IV b in caso di disfunzione multi-\norgano); \n- grado V: morte del paziente. \n\n9 \n \n \nObiettivi di studio \n \n \nL' outcome  primario di questo studio è stato il tasso di comp letamento del protocollo della \nvalutazione NIR-ICG per la valutazione della vascol arizzazione intestinale a seguito \ndell’asportazione del nodulo di endometriosi retto- sigmoideo. Gli outcome  secondari sono \nstati i seguenti: tempo del protocollo, concordanza  inter-operatore per quanto riguarda il \npunteggio di fluorescenza assegnato, le complicanze  peri-operatorie ed eventuali \nmodifiche della strategia chirurgica adottata. \n \nAnalisi statistica \n \n \nI dati continui sono stati espressi come media ± de viazione standard o mediana ( range  o \nintervallo di confidenza). Le variabili categoriali  sono state espresse come numero \nassoluto e percentuali. Il coefficiente k di Cohen è stato calcolato per determinare la \nconcordanza inter-operatore tra 2 osservatori nella  classificazione della perfusione colo-\nrettale residua utilizzando l' imaging  NIR-ICG. Un valore k compreso tra 0.81 e 1.00 \nindica un accordo eccellente, da 0.61 a 0.80 un acc ordo buono, da 0.41 a 0.60 un accordo \nmoderato, da 0.21 a 0.40 un accordo discreto e <0.20 un accordo scarso. L'analisi statistica \nè stata eseguita utilizzando il software Statistical Package for the Social Sciences  (IBM \nSPSS v. 25, SPSS Inc.). \n \n\n10 \n \n \nRISULTATI \n \nDurante il periodo di studio, 57 donne con RSE sint omatica sono state sottoposte a \nrimozione completa delle lesioni macroscopiche. Di queste, undici pazienti (11/57, 19.3%) \nsono state escluse: due per allergia allo iodio e n ove per precedente chirurgia rettale per \nendometriosi. \nLa tabella 1 mostra i dati demografici e clinici de l gruppo di studio. L'età media ed il BMI \nsono stati rispettivamente di 35.9 (DS, +/- 6.9) anni e 25.5 (DS +/- 6.3) kg/m \n2. \nLa tabella 2 mostra i dettagli chirurgici del grupp o di studio. Non è stata segnalata alcuna \nconversione alla chirurgia open. Le donne con stadi o III e IV secondo la classificazione \nrASRM sono state rispettivamente 10 (21.7%) e 36 (7 8.3%). In tutti i casi è stata \nconfermata dal punto di vista istologico la diagnos i di endometriosi. Il valore mediano del \ntempo operatorio totale dall'incisione cutanea alla  sutura è stato di 170 ( range , 62-300) \nminuti. Il diametro massimo mediano del nodulo inte stinale è stato di 33 ( range  10-70) \nmm. La distanza mediana dall'ano è stata di 9.5 ( range , 4-20) cm. In un caso (2.2%) si è \nreso necessario il confezionamento di un'ileostomia  di protezione. Sono state eseguite un \ntotale di 21 (45.7%) resezioni segmentali, 11 (23.9 %) escissioni discoidi e 14 (30.4%) \nprocedure di shaving .  \nLa tabella 3 presenta i dati della NIR-ICG per la v alutazione della vascolarizzazione \ndell’area intestinale operata dopo la rimozione del  nodulo di endometriosi colo-rettale. In \ntutti i casi il protocollo NIR-ICG è stato eseguito  con successo consentendo la valutazione \ndel punteggio di fluorescenza dell'area intestinale  di interesse. Quarantacinque (97.8%) \ncasi hanno presentato una fluorescenza regolare (sc ala Likert 2); in un solo caso (2.2%) \nsottoposto a resezione discoide, l’ imaging NIR-ICG ha mostrato una fluorescenza \nirregolare (scala Likert 1) ed il chirurgo ha posiz ionato a scopo preventivo alcuni punti di \nsutura di rinforzo dell’anastomosi. \nNon sono state registrate complicanze intra-operato rie, comprese quelle legate all'uso di \nICG. Il valore mediano del tempo di latenza (dall'i niezione dell’ICG al primo flushing  a \ncarico della parete retto-sigmoidea) è stato di 34 ( range , 25-41) secondi. Non è stato \nnecessario eseguire alcun bolo aggiuntivo di ICG. I l tempo mediano del protocollo è stato \ndi 4 ( range , 3-5) minuti. \nAbbiamo osservato un totale di 17 (17/46, 37%) comp licanze post-operatorie. Sono state \nsegnalate tre complicanze di II grado secondo la cl assificazione di Clavien-Dindo: due \n\n11 \n \ncasi di anemia con necessità di trasfusioni di sang ue e un caso di pielonefrite. Sono state \nosservate tre complicazioni appartenenti al III gra do della classificazione di Clavien-\nDindo: una rettorragia che ha necessitato di una re ttoscopia senza anestesia, \nun’idroureteronefrosi di grado II che ha richiesto il posizionamento di uno stent ureterale a \ndoppio J temporaneo e una deiscenza intestinale anastomotica. \nQuest'ultima paziente è stata sottoposta a resezion e segmentale retto-sigmoidea con \npunteggio di fluorescenza regolare alla valutazione  NIR-ICG al termine del tempo \nchirurgico intestinale. Tre giorni dopo l'intervent o chirurgico il decorso postoperatorio è \nstato complicato da dolore addominale acuto, iperpi ressia e aumento dei marker \ninfiammatori. La tomografia computerizzata ha mostr ato aria libera nella cavità \naddominale ed un leakage  a livello dell’anastomosi intestinale con raccolta  saccata \npurulenta in pelvi. Il paziente è stato sottoposto a una seconda laparoscopia con toilette \naccurata della cavità addominale, sutura del difett o dell’anastomosi intestinale ed \nileostomia di protezione. Nessun altro evento avver so si è verificato nel successivo \ndecorso post-operatorio di questa paziente. \nE’ stato osservato un eccellente tasso di accordo i nter-operatore nella classificazione della \nperfusione intestinale mediante NIR-ICG (k, 1.0 [intervallo di confidenza, 1.0 −1.0]). \nDopo 3 mesi dall'intervento, nessuna paziente è stato persa al follow-up. Trentasette donne \n(37/46, 80.4%) hanno assunto la terapia ormonale. I  sintomi dolorosi sono notevolmente \nmigliorati dopo l'intervento chirurgico e non è sta ta segnalata alcuna complicanza dal \nmomento della dimissione ospedaliera al controllo post-operatorio. \n\n12 \n \n \nDISCUSSIONE \n \nDiversi studi hanno dimostrato l'efficacia della ch irurgia intestinale per l'endometriosi \ncolo-rettale evidenziando un basso tasso di recidiv a sintomatologica (recrudescenza dei \nsintomi) ed anatomica (ricomparsa delle lesioni) ne l follow-up [13]. Tuttavia, la chirurgia \ncolo-rettale per RSE è associata a una morbilità significativa, che può richiedere procedure \ninterventistiche invasive e ridurre drasticamente la qualità di vita delle pazienti [14]. \nTra le complicanze chirurgiche, la perforazioni/dei scenza intestinale e la fistola retto-\nvaginale rappresentano le complicanze più temute. E sse si verificano nel 3-11% delle \npazienti operate e spesso comportano molteplici re- interventi, lunghi ricoveri ed un lento \nrecupero dell’attività sociale e lavorativa [15]. \nUn'adeguata perfusione intestinale dopo la procedur a chirurgica è essenziale per una \nregolare restituito ad integrum  a seguito del trauma chirurgico [16]. Come dimostr ato \nnella chirurgia colo-rettale, il rilievo intra-oper atorio di una vascolarizzazione intestinale \ncritica ed il contestuale cambio del piano chirurgi co possono ridurre il rischio di \nperforazione/deiscenza e di fistola intestinale [17]. \nTradizionalmente, i chirurghi verificano la vascolarizzazione dell'intestino dopo procedure \ncolo-rettali attraverso la valutazione del colore d el viscere (ovvero l’assenza di \ndiscolorazione della sierosa dell’intestino), della  pulsatilità dei vasi superficiali a livello \ndel mesentere o dell’avventizia e, in caso di resez ione segmentale, del sanguinamento \ndell’estremità dei monconi da anastomizzare. Tuttav ia, questi parametri sono altamente \nsoggettivi e possono sottovalutare o sovrastimare i l grado di vascolarizzazione del viscere \n[18]. \nL’angiografia a fluorescenza mediante l’ imaging  del NIR-ICG è considerata una delle \ntecnologie maggiormente promettenti al fine di migl iorare la valutazione della \nvascolarizzazione di organi e tessuti in sede intra -operatoria ed in tempo reale. Di fatti, \nuna revisione sistematica su 1302 pazienti, ottenut i analizzando l’esito di cinque studi \nclinici non randomizzati, ha mostrato che il rischi o di deiscenza anastomotica può essere \nsignificativamente ridotto attraverso l'uso sistema tico dell’angiografia a fluorescenza \nmediante NIR-ICG nei pazienti sottoposti a interven to chirurgico per cancro del colon-\nretto [17]. \nDi fatti, la valutazione NIR-ICG può consentire al chirurgo di confermare o rivedere un \nmargine di resezione proposto prima della creazione  dell'anastomosi oppure determinare \n\n13 \n \nla vascolarizzazione di un’anastomosi facendo prope ndere per un’eventuale intervento \ncorrettivo in caso di scarsa perfusione (re-anastom osi, confezionamento di una stomia o di \nun patch omentale). Tale tecnologia si è dimostrata  particolarmente rilevante nelle \nresezioni non anatomiche, nelle quali un'aberrazion e o un'anatomia vascolare alterata \npossono compromettere più facilmente la perfusione del viscere. \nNegli ultimi anni, nel campo della chirurgia per en dometriosi l’angiografia a fluorescenza \nmediante NIR-ICG è stata impiegata per l'individuaz ione di lesioni occulte [19] e la \nvalutazione della perfusione dopo chirurgia per endometriosi ureterale [20].  \nPer la chirurgia della RSE, in due limitate case series  di pazienti affette da endometriosi \nintestinale l’angiografia a fluorescenza è stata es eguita durante l’asportazione chirurgica \ndei noduli, riportando esclusivamente una migliore visualizzazione dei bordi delle lesioni \ne quindi una più agevole separazione delle stesse dal tessuto circostante sano, riducendo in \ntal modo il rischio di perforazione rettale e vagin ale [21,22]. Alcuni video case report \nhanno illustrato i primi utilizzi del NIR-ICG per l a valutazione della vascolarizzazione \nintestinale dopo chirurgia colo-rettale conservativ a e radicale per RSE [23-25]. \nRecentemente, Bourdel e colleghi [11] hanno studiat o nel dettaglio la metodica NIR-ICG \nper la valutazione della vascolarizzazione intestin ale in un gruppo selezionato di pazienti, \novvero 21 donne sottoposte a tecnica di shaving  per RSE. In questo studio preliminare la \nmaggior parte delle pazienti (81%) ha mostrato un'o ttima fluorescenza a livello dell'area \nintestinale chirurgica; solo in un caso la fluoresc enza è stata considerata non ottimale e di \nconseguenza la parete rettale è stata rinforzata con due punti di sutura.  \nA differenza di questi ultimi, il presente studio h a testato l'utilizzo del NIR-ICG anche \nnelle pazienti affette da RSE a rischio aumentato d i complicanze intestinali maggiori \novvero quelle sottoposte a escissione discoide e re sezione segmentale. Di fatti, l’apertura \ndel lume intestinale che si verifica sistematicamen te durante queste due tecniche \nchirurgiche rappresenta il principale fattore di ri schio indipendente per fistola e \ndeiscenza/perforazione intestinale nelle pazienti operate per RSE [6]. \nIn linea con i dati di Boudel e colleghi [11], lo s tudio ha dimostrato la fattibilità, sicurezza \ne riproducibilità della metodica NIR-ICG. Nel nostr o studio, infatti, in tutti i casi è stato \npossibile eseguire il protocollo NIR-ICG consentend o la valutazione della perfusione \ndell'area resecata, con tempi rapidi ed un’eccellen te concordanza inter-operatore in due \nsetting  differenti.  \n\n14 \n \nNel gruppo di studio, in un solo caso è stata osser vata una fluorescenza irregolare alla \nvalutazione NIR-ICG a seguito di una resezione disc oide e sono stati apposti alcuni punti \ndi rinforzo a carico della linea anastomotica. \nInvece, una paziente sottoposta a resezione segment ale con una fluorescenza regolare alla \nvalutazione NIR-ICG ha presentato una deiscenza ana stomotica nel postoperatorio. \nDedicati programmi di analisi che permettono lo stu dio quantitativo e dinamico della \nperfusione locale possono migliorare l'accuratezza di questa tecnologia nel predire le \ncomplicanze intestinali [26]. In particolare, come dimostrato da un recente studio clinico \nche utilizza l'analisi quantitativa della perfusion e del colon dopo procedure oncologiche \nrettali, i parametri correlati al tempo di perfusio ne piuttosto che all'intensità della \nfluorescenza potrebbero predire con maggiore accura tezza tali complicanze [27]. Ulteriori \nstudi a riguardo sono necessari per comprendere a p ieno le potenzialità di una valutazione \ndei parametri quantitativi della valutazione NIR-ICG nelle pazienti con RSE. \nNonostante il disegno prospettico e l'inclusione de lle pazienti con RSE a rischio maggiore \ndi complicanze intestinali, il presente studio pres enta alcune limitazioni. In primo luogo, \nnon abbiamo valutato la fluorescenza dell'ICG dal v ersante luminale attraverso \nun’endoscopia transanale [28]. Sebbene la valutazio ne transanale possa essere \nparticolarmente utile per una valutazione vascolare  dell’intera circonferenza della parete \nrettale a seguito di una resezione segmentale e del lo strato mucoso, la penetrazione \ntissutale del fluoroforo utilizzato nella metodica NIR-ICG è capace di raggiungere i 5 mm \ndi spessore, utili ad indagare adeguatamente l'intero spessore della parete colo-rettale [10]; \nper di più, l'endoscopia anale è un metodica invasi va che non viene eseguita di routine \ndopo chirurgia colo-rettale per RSE. Inoltre, il ri dotto numero di pazienti, l’esecuzione di \nuno studio monocentrico presso un centro di terzo l ivello ed il costo della strumentazione \ndedicata e del fluoroforo indispensabili per esegui re l’esame limitano la generalizzazione \ndei nostri risultati.  \nIn conclusione, l’angiografia intraoperatoria con N IR-ICG per la valutazione della \nperfusione intestinale sembra essere un metodo sicu ro, fattibile e riproducibile, che \npotrebbe influenzare il processo decisionale intraoperatorio e migliorare gli esiti chirurgici \ndelle pazienti con RSE candidate ad intervento. Son o necessari studi prospettici \nmulticentrici controllati per valutare l'efficacia della chirurgia colo-rettale per RSE guidata \ndall’angiografia a fluorescenza con NIR-ICG in term ini di riduzione della morbilità \nchirurgica. Ad oggi, il presente lavoro rappresenta  il più ampio e completo studio \n\n15 \n \nsull’angiografia intraoperatoria con NIR-ICG nelle pazienti con RSE e rappresenta un \nprezioso punto di partenza per ulteriori ricerche. \n\n16 \n \n \nBIBLIOGRAFIA  \n \n1.  Seracchioli R, Mabrouk M, Guerrini M, et al. Dysche zia and posteror deep \ninfiltrating endometriosis: analysis of 360 cases. J Minim Invasive Gynecol . \n2008; 15(6):695-9. \n2.  Abrao MS, Petraglia F, Falcone T, et al. Deep endom etriosis infiltrating the \nrecto-sigmoid: critical factors to consider before management. Hum Reprod \nUpdate  2015; 21(3):329–339.  \n3.  Mabrouk M, Montanari G, Di Donato N, et al. What is the impact on sexual \nfunction of laparoscopic treatment and subsequent combined oral contraceptive \ntherapy in women with deep infiltrating endometriosis?. J Sex Med . 2012; \n9(3):770-778.  \n4.  Mabrouk M, Frascà C, Geraci E, et al. 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Epub ahead of print.  \n \n \n\n20 \n \nFIGURE E TABELLE \n \nFIGURA 1: Vascolarizzazione intestinale valutata a luce bianca e tramite NIR-ICG. \nAnastomosi intestinale dopo resezione segmentale a luce bianca (A) e imaging NIR-ICG \ncon vascolarizzazione intestinale regolare (scala L ikert 2) (B). Resezione discoide a luce \nbianca (C) e imaging NIR-ICG con fluorescenza irregolare (scala Likert 1) (D).  \nLegenda: NIR-ICG = near-infrared indocyanine green . \n \n\n21 \n \n \nTABELLA 1 . Dati demografici e clinici del gruppo di studio (46 donne). \nLegenda: DS = deviazione standard; VAS: visual analogue scale . \nI valori sono forniti come numero (%) se non diversamente specificato. \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nEtà (anni), media ±DS 35.9 (6.9) \nIndice di massa corporea (Kg/m2), media ±DS 25.5 (6.3) \nParità ≥1: 11(23.9) \n-Parto vaginale 5 (45.4) \n-Taglio cesareo 6 (54.5) \nTerapia medica pre-operatoria 41 (89.1) \nPrecedente intervento chirurgico per endometriosi 8  (17.3) \nStoria di infertilità 6 (14.2) \nFumo 11 (23.9)  \nGravità dei sintomi del dolore preoperatorio valutata \nutilizzando la VAS, mediana ( range ): \n \n-Dismenorrea 8 (0-10) \n-Dischezia 6 (5-10) \n-Disuria 0 (0-8) \n-Dispareunia 6 (0-10) \n-Dolore pelvico cronico 5 (0-10) \nRettorragia 2 (4.3) \n\n22 \n \n \nTABELLA 2.  Dettagli chirurgici del gruppo di studio (46 donne). \nLegenda: rASRM = revised American Society for Reproductive Medicine  \nI valori sono forniti come numero (%) se non diversamente specificato. \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n23 \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \nDurata dell'intervento (minuti), mediana ( range ) 170 (62-300) \nPerdita di sangue stimata (ml), mediana ( range ) 125 (90-550) \nDegenza ospedaliera (giorni), mediana ( range ) 7 (5-25) \nStadio secondo la classificazione rASRM:  \n-Stadio III 10 (21.7) \n-Stadio IV 36 (78.3) \nLesioni endometriosiche associate:  \n-Endometrioma 25 (54.3) \n-Peritoneo 21 (45.7) \n-Adenomiosi 32 (69.5) \n-Vescica urinaria 4 (8.6) \n-Uretere 16 (34.8) \n-Parametrio 10 (21.7) \n-Legamento utero-sacrale 18 (39.1) \n-Setto retto-vaginale 24 (52.2) \n-Vagina 11 (23.9) \n-Appendice 1 (2.2) \nTecnica chirurgica per l'endometriosi retto-sigmoidea:  \n-shaving  14 (30.4) \n-resezione discoide 11 (23.9) \n-resezione segmentale  21 (45.7) \nDiametro massimo del nodulo intestinale (mm), mediana ( range ) 33 (10-70) \nDistanza dal margine anale (cm), mediana ( range ) 9.5 (4-20) \nAltre procedure chirurgiche:  \n-Isterectomia 5 (10.9) \n-Salpingectomia 15 (32.6) \n-Ovariectomia 2 (4.3) \n-Ileostomia protettiva 1 (2.2) \n\n24 \n \nTABELLA 3 . NIR-ICG per la valutazione della vascolarizzazione intestinale dopo \nl’asportazione del nodulo di endometriosi (46 donne). \nNIR-ICG = near-infrared indocyanine green . \n I valori sono forniti come numero (%) se non diversamente specificato. \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n  \n \nTempo di latenza (secondi), mediana ( range ) 34 (25-41) \nGrado di fluorescenza utilizzando la scala Likert:  \n-0 0 \n-1 1 (2.2) \n-2 45 (97.8) \nDurata della valutazione NIR-ICG (minuti), mediana \n(range ) \n4 (3-5) \nComplicazioni chirurgiche:  \n-Intraoperatorio 0 \n-Postoperatorio: 17 (37) \n    --Clavien-Dindo I  grado:  \n        -Rialzo febbrile 9 (19.6) \n        -Atonia transitoria della vescica 2 (4.3) \n    --Clavien-Dindo II grado:  \n        -Pielonefrite  1 (2.2) \n        -Anemia che richiede emotrasfusione 2 (4.3)  \n     --Clavien-Dindo III grado a:  \n        -Rettorragia che richiede endoscopia 1 (2.2 ) \n        -Idronefrosi che richiede stent 1 (2.2) \n    -- Clavien-Dindo III grado b:  \n        -Deiscenza anastomotica 1 (2.2)","source_license":"CC0","license_restricted":false}