[Correlation analysis of vitamin D level and anti-Müllerian hormone in infertile female and the role in predicting pregnancy outcome].

目的 探讨不孕女性血清25(OH)D水平与抗苗勒氏管激素(anti-Müllerian hormone, AMH)间的关系及二者对体外受精和胚胎移植妊娠结局的预测作用。 方法 纳入2018年11月至2019年9月间756例应用体外受精和胚胎移植助孕的不孕女性，根据体内维生素D水平将入组人群分为3组(血清25(OH)D≤10 μg/L为A组，10 μg/L < 血清25(OH)D < 20 μg/L为B组，血清25(OH)D≥20 μg/L为C组)，检测患者血清AMH水平，分析组间差异并探讨各不孕类型[输卵管/男方因素、多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)、排卵障碍(非PCOS原因)、子宫内膜异位症、不明原因不孕、其他]中维生素D水平与血清AMH水平之间的相关性，以及在全部不孕女性中血清25(OH)D水平和血清AMH水平对妊娠结局的独立/协同预测作用。 结果 (1) 87.7%的入组研究对象处于维生素D不足或缺乏的状态；(2) A、B、C三个不同维生素D水平组的血清AMH分别为1.960 (1.155, 3.655) μg/L、2.455(1.370, 4.403) μg/L、2.360(1.430, 4.780) μg/L，组间差异无统计学意义(P>0.05)；(3) 血清25(OH)D和AMH水平呈现季节性变化(P 0.05)；(5) 二元Logistics回归模型分析发现所有不孕女性中，血清AMH水平是预测生化妊娠结局的独立影响因素(P 0.05)，但能够与血清AMH协同预测生化妊娠结局(P < 0.05)。 结论 按照目前诊断标准，不孕女性维生素D缺乏或不足较为普遍，但未发现血清25(OH)D水平与卵巢储备功能相关。血清25(OH)D无法独立预测不孕女性妊娠结局，但AMH能够独立或与血清25(OH)D共同预测不孕女性的生化妊娠结局。

维生素D, 抗苗勒氏管激素, 不孕女性, 妊娠结局

Objective To investigate the relationship between serum 25(OH)D and anti-Müllerian hormone (AMH) among infertile females and their predictive impacts on in vitro fertilization and embryo transfer pregnancy outcome.

Totally 756 infertile females treated with assisted reproductive technology were enrolled and divided into three groups according to their vitamin D levels (group A with serum 25(OH)D≤10 μg/L, group B with serum (10-20) μg/L, and group C with serum ≥20 μg/L). The serum AMH levels were detected. The differences among the groups were analyzed, as well as the correlation between vitamin D levels and serum AMH levels in various infertility types (fallopian tube/male factor, polycystic ovary syndrome (PCOS), ovulation disorders excluded PCOS, endometriosis, unexplained infertility, and others). Also, the predictive roles of vitamin D and AMH in pregnancy outcome in all the infertile females were discussed.

(1) 87.7% of the enrolled females were insufficient or deficient in vitamin D. (2) The serum AMH levels in the three groups with different vitamin D levels were 1.960 (1.155, 3.655) μg/L, 2.455 (1.370, 4.403) μg/L, 2.360 (1.430, 4.780) μg/L and there was no significant difference in serum AMH levels among the three groups (P>0.05). (3) Serum 25(OH)D and AMH levels presented seasonal variations (P < 0.05). (4) There was no prominent correlation between the serum AMH level and serum 25(OH)D level in females of various infertility types after adjusting potential confounding factors [age, body mass index (BMI), antral follicle count (AFC), vitamin D blood collection season, etc.] by multiple linear regression analysis (P>0.05). (5) After adjusting for confounding factors, such as age, BMI, number of transplanted embryos and AFC, the results of binary Logistics regression model showed that in all the infertile females, the serum AMH level was an independent predictor of biochemical pregnancy outcome (P 0.05). In the meanwhile, the serum 25(OH)D level and serum AMH level were synergistic predictors of biochemical or clinical pregnancy outcome (P < 0.05).

Based on the current diagnostic criteria, most infertile females had vitamin D insufficiency or deficiency, but there was not significant correlation between serum 25(OH)D and ovarian reserve. While vitamin D could not be used as an independent predictor of pregnancy outcome in infertile females, the serum AMH level could predict biochemical pregnancy outcome independently or jointly with vitamin D.

Vitamin D, anti-Müllerian hormone (AMH), Infertile female, Pregnancy outcome 维生素D作为人体必需的脂溶性维生素，为固醇类衍生物，具有类固醇激素的活性。维生素D受体(vitamin D receptor, VDR)在人体所有细胞几乎均有表达，女性生殖系统中VDR主要分布于卵巢、子宫内膜和胎盘等，因此维生素D作用广泛，除了调节钙磷代谢和维持骨骼健康，还参与细胞增殖与分化、细胞凋亡、葡萄糖代谢等病理生理过程，发挥免疫调节、抗炎的作用等，同时对两性生殖健康也具有重要意义[1]。人体中维生素D主要通过日常膳食摄入以及皮肤经紫外光照射后合成。25(OH)D是机体内维生素D的主要形式，其半衰期较长，性质相对稳定，是评估人体维生素D水平的主要指标。25(OH)D经过肾的羟化作用后转变为1, 25(OH)2D3，即有生物学活性的维生素D形式。1, 25(OH)2D3与维生素D结合蛋白(vitamin D binding protein, DBP)结合，并作用于靶器官的VDR，发挥相应的生理功能。抗苗勒氏管激素(anti-Müllerian hormone, AMH)为二聚糖蛋白，由两个相同的亚基组成，属于转化生长因子β(Transforming growth factor beta, TGF-β)超家族。女性体内AMH主要由窦前卵泡和小窦卵泡的颗粒细胞合成分泌，在卵泡的生长发育和募集过程中发挥重要作用。因为AMH受月经周期影响较小，故其是评估女性卵巢储备功能的重要指标之一，较低的AMH值往往提示女性卵巢储备功能低下。多囊卵巢综合征患者AMH值多处于较高水平。研究证实，AMH启动子区域存在功能性维生素D反应元件(vitamin D response elements, VDRE)，1, 25(OH)2D3能够直接通过该反应元件调节AMH的表达[2]。然而目前关于维生素D和AMH相关性的临床研究仍无一致结论。本研究旨在通过一项大样本横断面研究，探讨在应用体外受精和胚胎移植助孕的不孕女性中维生素D和AMH的相关性，以及维生素D和血清AMH对妊娠结局的预测作用。 1. 资料与方法 1.1. 研究对象 选择2018年11月至2019年9月在北京大学第三医院生殖医学中心首次进行体外受精和胚胎移植助孕治疗的756名不孕症女性。 纳入标准：(1)夫妻性生活正常，未避孕未孕≥1年；(2)年龄为25~45岁；(3)不孕原因为输卵管因素/男方因素、多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)、排卵障碍[由于高龄、卵巢低反应(poor ovarian response, POR)、原发性卵巢功能不全(primary ovarian insufficiency, POI)等其他非PCOS引起的排卵障碍性不孕]、子宫内膜异位症、不明原因不孕、其他(多种不孕因素)，多囊卵巢综合征按照Rotterdam标准进行诊断。 排除标准：(1)血清AMH测定后180 d内未移植胚胎者；(2)后续进行胚胎植入前遗传学检测(preimplantation genetic testing, PGT)周期或未成熟卵母细胞体外成熟(in vitro maturation, IVM)周期者；(3)肝肾功能异常或合并其他全身性疾病者；(4)近3个月内使用过干扰维生素D或类固醇代谢药物者；(5)样本异常(如溶血)者；(6)未进周期者；(7)周期中未取到卵、未卵裂、未形成囊胚或无可移植胚胎者。 本研究开始前已经北京大学第三医院生殖医学中心伦理委员会审查批准(2018SZ-051)，所有研究对象均签署知情同意书。 1.2. 检测方法 所有研究对象于月经第2~4日进行血清AMH水平检测，进入促排卵周期后于扳机日当日采血进行血清25(OH)D水平测定。按照临床常规采血流程采集患者清晨空腹静脉血4 mL，离心收集血清进行检测。 血清AMH水平使用化学发光免疫分析法进行测定，相关检测仪器和配套试剂由重庆科斯迈生物科技有限公司提供。血清25(OH)D水平采用化学发光免疫分析法进行测定，使用相应CLIA试剂盒(Beckman Coulter，Switzerland)。 本研究定义3月至5月为春季，6月至8月为夏季，9月至11月为秋季，12月至次年2月为冬季。 1.3. 分组标准及定义 将所有入组对象按照血清25(OH)D水平进行分组, 血清25(OH)D水平划分依据美国医学研究所规定[3]，血清25(OH)D≤10 μg/L为维生素D缺乏(A组)，10 μg/L < 血清25(OH)D < 20 μg/L为维生素D不足(B组)，血清25(OH)D≥20 μg/L为维生素D充足(C组)。 在血清25(OH)D水平和血清AMH水平相关性的探讨中，将全部研究对象按照不孕原因进行分组，包括输卵管/男方因素组、PCOS组、排卵障碍(非PCOS)组、子宫内膜异位症组、不明原因组及其他组。 本研究中促性腺激素(gonadotropin，Gn)用量定义为研究对象促排卵过程中Gn的使用量；Gn天数定义为研究对象使用Gn治疗的天数；获卵数定义为取卵时所获卵母细胞总数。妊娠结局指生化妊娠或临床妊娠，其中生化妊娠为胚胎移植后14 d抽取静脉血检测人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotophin, hCG)值，血清hCG>25 IU/L；临床妊娠为胚胎移植后30 d超声检测发现≥1个妊娠囊[4]。 1.4. 统计学分析 使用SPSS 25.0软件，应用Kolmogorov-Smirnov方法对连续变量行正态性检验，正态分布计量资料采用均数±标准差表示，组间比较行独立样本t检验或单因素ANOVA检验，事后分析应用LSD；非正态分布计量资料采用M(P25, P75)表示，组间比较行Kruskal-Wallis H检验；计数资料采用n(%)表示，组间比较行卡方检验。使用多重线性回归分析探讨AMH相关影响因素；使用二元Logistics回归模型探讨血清AMH水平和血清25(OH)D水平对生化妊娠和临床妊娠的预测能力。P < 0.05认为差异有统计学意义。 2. 结果 2.1. 研究对象的基本情况 本研究共纳入病例756例，平均年龄为(32.1±4.2)岁，血清25(OH)D平均水平为(14.772±4.409) μg/L。其中85例(11.2%)女性维生素D缺乏(A组)，578例(76.5%)女性维生素D不足(B组)，93例(12.3%)女性维生素D充足(C组)。血清25(OH)D缺乏、不足和充足的3组研究对象的年龄(P < 0.05)，维生素D血样采集季节(P < 0.001)，以及Gn天数(P < 0.05)差异有统计学意义，LSD事后检验表明，血清25(OH)D水平充足的C组应用Gn的天数显著少于血清25(OH)D缺乏的A组(P < 0.05)和血清25(OH)D不足的B组(P 0.05)，各组不孕类型的构成比间差异无统计学意义(P>0.05，表 1)。不同采血季节影响血清25(OH)D水平(P < 0.05)，LSD事后检验提示夏季和秋季血清25(OH)D与其他三个季节相比，差异具有统计学意义(P < 0.05), 春季和冬季血清25(OH)D较低。血清AMH水平同样受季节影响(P < 0.05)，主要表现为春季和秋季血清AMH间差异存在统计学意义(P < 0.05，表 2)。 表 1. | Characteristic | Group A | Group B | Group C | P valuea | | a, P value was calculated by ANOVA, Kruskal-Wallis H test and chi-square test for suitable. BMI, body mass index; AFC, antral follicle count; AMH, anti-Müllerian hormone; FSH, follicle-stimulating hormone; PCOS, polycystic ovary syndrome; Gn, gonadotropin. Spring, March to May; Summer, June to August; Autumn, September to November; Winter, December to February. | |||| | Total, n | 85 | 578 | 93 | | | Age/years, x±s | 32.2±4.4 | 31.8±4.2 | 33.5±4.1 | 0.001 | | BMI/(kg/m2), x±s | 22.70±3.60 | 22.73±3.21 | 22.09±3.26 | 0.211 | | Serum 25(OH)D/(μg/L), x±s | 8.384±1.038 | 14.395±2.645 | 22.96±2.89 | < 0.001 | | Duration of infertility/years, M(P25, P75) | 3.0 (1.0, 4.0) | 3.0 (2.0, 5.0) | 3.0 (1.0, 6.0) | 0.123 | | AFC, x±s | 10.4±5.8 | 11.3±6.2 | 11.9±5.9 | 0.267 | | AMH/(μg/L), M(P25, P75) | 1.960 (1.155, 3.655) | 2.455 (1.370, 4.403) | 2.360 (1.430, 4.780) | 0.242 | | Basal FSH levels/(IU/L), x±s | 6.845±2.202 | 6.801±2.753 | 7.282±2.065 | 0.321 | | Infertility factor, n(%) | 0.069 | ||| | Fallopian tube/Male factor | 36 (42.4) | 231 (40.0) | 37(39.8) | | | PCOS | 8 (9.4) | 107 (18.5) | 18(19.4) | | | Ovulation disorders excluded PCOS | 18 (21.2) | 90 (15.6) | 19(21.3) | | | Endometriosis | 5 (5.9) | 19 (3.3) | - | | | Unexplained infertility | 5 (5.9) | 67 (11.6) | 13(14.0) | | | Others | 13 (15.3) | 64 (11.1) | 6(6.5) | | | Season of blood draw, n(%) | < 0.001 | ||| | Spring | 60 (70.6%) | 312 (54.0%) | 44 (47.3%) | | | Summer | 9 (10.6%) | 183 (31.7%) | 33 (35.5%) | | | Autumn | - | 4 (0.7%) | 4 (4.3%) | | | Winter | 16 (18.8%) | 79 (13.7%) | 12 (12.9%) | | | Duration of treatment/d, x±s | 11.0±2.2 | 10.9±2.5 | 10.2±2.9 | 0.015 | | Total dose of Gn used/IU，M(P25, P75) | 2 700.0 (2 012.5, 3 375.0) | 2 475.0 (1 743.8, 3 375.0) | 2 400.0 (1 828.1, 3 150.0) | 0.258 | | Number of oocytes retrieved, M(P25, P75) | 10.0 (7.5, 16.5) | 12.0 (8.0, 18.0) | 12.0 (7.0, 17.5) | 0.343 | 表 2. | Items | Season of blood draw | P valuea | ||| | Spring | Summer | Autumn | Winter | || | a: P value was calculated by ANOVA and Kruskal-Wallis H test for suitable. AMH, anti-Müllerian hormone. Spring, March to May; Summer, June to August; Autumn, September to November; Winter, December to February. | ||||| | Serum 25(OH)D/(μg/L), x±s | 14.317±4.167 | 15.711±4.008 | 20.320±5.474 | 14.153±5.400 | < 0.001 | | AMH/(μg/L), M(P25, P75) | 2.245 (1.360, 3.958) | 2.540 (1.315, 4.805) | 3.430 (2.900, 5.060) | 2.590 (1.310, 5.230) | 0.046 | 2.2. 血清AMH水平多重线性回归分析 按照不孕原因将全部研究对象分为6组，调整混杂因素[年龄、体重指数(body mass index, BMI)、AFC、维生素D血样采集季节，基础FSH水平]后，不孕原因为输卵管/男方因素的组别中，血清AMH水平与不孕女性年龄(B=－0.079，P < 0.05)与AFC(B=0.144，P < 0.001)之间存在相关性；PCOS不孕女性中，AMH与患者BMI(B=－0.389，P < 0.05)存在负相关，和AFC(B=0.357，P < 0.001)存在正相关性；非PCOS导致的排卵障碍和其他因素导致不孕的患者中，AMH仅与AFC之间存在正相关(B=0.159，P < 0.001；B=0.168，P 0.05，表 3)。 表 3. | Infertility factor | Items | B | SE | P value | | AMH, anti-Müllerian hormone; PCOS, polycystic ovary syndrome; BMI, body mass index; AFC, antral follicle count. | |||| | Fallopian tube/Male factor (n=304) | Serum 25(OH)D | －0.039 | 0.029 | 0.186 | | Age | －0.079 | 0.035 | 0.024 | | | BMI | －0.013 | 0.042 | 0.767 | | | AFC | 0.144 | 0.027 | < 0.001 | | | Constant | 5.326 | 1.580 | 0.001 | | | PCOS (n=133) | Serum 25(OH)D | 0.122 | 0.095 | 0.201 | | Age | －0.008 | 0.120 | 0.947 | | | BMI | －0.389 | 0.111 | 0.001 | | | AFC | 0.357 | 0.057 | < 0.001 | | | Constant | 9.012 | 4.771 | 0.061 | | | Ovulation disorders excluded PCOS (n=127) | Serum 25(OH)D | －0.005 | 0.014 | 0.734 | | Age | 0.025 | 0.014 | 0.088 | | | BMI | －0.010 | 0.021 | 0.621 | | | AFC | 0.159 | 0.022 | < 0.001 | | | Constant | －0.100 | 0.778 | 0.898 | | | Endometriosis (n=24) | Serum 25(OH)D | 0.106 | 0.107 | 0.336 | | Age | －0.050 | 0.101 | 0.624 | | | BMI | －0.122 | 0.106 | 0.263 | | | AFC | 0.081 | 0.074 | 0.289 | | | Constant | 5.249 | 4.111 | 0.218 | | | Unexplained infertility (n=85) | Serum 25(OH)D | 0.049 | 0.056 | 0.391 | | Age | 0.017 | 0.068 | 0.799 | | | BMI | －0.172 | 0.089 | 0.057 | | | AFC | 0.105 | 0.057 | 0.071 | | | Constant | 4.608 | 2.886 | 0.114 | | | Others (n=83) | Serum 25(OH)D | －0.007 | 0.046 | 0.885 | | Age | 0.006 | 0.048 | 0.904 | | | BMI | －0.031 | 0.061 | 0.619 | | | AFC | 0.168 | 0.038 | < 0.001 | | | Constant | 2.009 | 2.241 | 0.373 | 2.3. 血清25(OH)D水平与血清AMH水平对不孕女性妊娠结局的预测作用 通过二元Logistics回归模型分析血清25(OH)D和血清AMH水平对于不孕女性生化妊娠和临床妊娠的预测作用。矫正混杂因素(年龄、BMI、移植胚胎数、AFC)后，血清AMH水平是预测生化妊娠结局的独立因素(OR=1.503，P 0.05)，血清25(OH)D和血清AMH对生化妊娠结局可能存在负向交互作用(OR=0.978，P < 0.05，表 4)。 表 4. | Items | Biochemical pregnancy | Clinical pregnancy | ||||| | OR | 95%CI | P value | OR | 95%CI | P value | || | * represents interaction items. 25(OH)D*AMH was the synergistic predictive effect of serum 25(OH)D and serum AMH on pregnancy outcome. AMH, anti-Müllerian hormone; BMI, body mass index; AFC, antral follicle count. | ||||||| | AMH | 1.503 | 1.083-2.086 | 0.015 | 1.310 | 0.957-1.791 | 0.092 | | | Serum 25(OH)D | 1.044 | 0.974-1.119 | 0.223 | 1.039 | 0.970-1.114 | 0.276 | | | 25(OH)D*AMH | 0.978 | 0.958-0.997 | 0.027 | 0.982 | 0.962-1.002 | 0.071 | | | Age | 0.948 | 0.905-0.992 | 0.022 | 0.949 | 0.907-0.993 | 0.024 | | | BMI | 1.018 | 0.962-1.078 | 0.531 | 1.019 | 0.963-1.079 | 0.515 | | | AFC | 1.024 | 0.979-1.070 | 0.302 | 1.019 | 0.975-1.064 | 0.403 | | | Number of embryos transferred | 1.052 | 0.670-1.652 | 0.827 | 1.051 | 0.674-1.641 | 0.826 | | | Constant | 1.122 | - | 0.924 | 1.242 | - | 0.857 | 3. 讨论 AMH作为评估卵巢储备功能的首选标志物，同时在推断女性绝经年龄、预测卵巢反应性、预防促排卵治疗中卵巢过度刺激综合征的发生中发挥重要作用[5]。女性AMH水平受到多种因素的影响，包括年龄、BMI、生活习惯、种族、外源性药物使用等[6]，目前尚无统一的国际标准评定AMH水平界值。 越来越多的研究表明，维生素D作为人体必需的微量元素之一，同样能够影响AMH水平。维生素D水平由于受到紫外线照射的影响，呈现季节性变化，夏季高于冬季[7]。女性体内血清AMH水平同样具有季节差异[8]：冬季血清AMH水平较夏季下降18%，补充骨化三醇即1, 25(OH)2D3能够调节AMH水平的季节性变化，提示AMH的季节性变化与机体维生素D水平相关。研究表明，人前列腺癌细胞的AMH启动子区域存在维生素D反应元件，维生素D能够通过该反应元件上调AMH mRNA的表达[2, 9]。同时有学者在对恒河猴的研究中发现，低剂量的维生素D3(< 25 ng/L)能够提高恒河猴窦前卵泡体外培养的存活率，通过增加颗粒细胞的数量而非上调AMH mRNA，引起AMH水平显著升高[10-11]。而体外培养的人颗粒细胞经维生素D处理后，AMH mRNA水平未发生明显改变，AMH受体-Ⅱ(AMH receptor Ⅱ，AMHR-Ⅱ)的基因表达则受到抑制[12]。 目前全球关于女性维生素D水平与AMH相关性的人群研究较多。Drakopoulos等[13]在丹麦不孕女性中开展了一项横断面研究，将不孕女性以维生素D水平20 μg/L分为两组，比较维生素D和卵巢储备标志物之间的关系，研究结果表明维生素D与AMH水平和AFC均无关。西班牙的一项人群研究根据851名赠卵者的维生素D水平比较研究对象的卵巢储备情况及赠卵的妊娠结局，同样显示维生素D水平与AMH之间不存在相关性[14]。然而，美国的一项横断面研究则提示在年龄大于40岁的女性中，维生素D水平和血清AMH水平呈正相关[15]；而Bednarska-Czerwińska等[16]研究认为不孕女性中维生素D和血清AMH水平存在一定程度的负相关性。 由于针对维生素D和AMH相关性的人群研究结论存在较大差异，且我国相关研究较少见，本课题组开展了一项大规模的横断面研究，旨在进一步探讨维生素D和AMH在不同类型不孕女性中的关系，以及这两项指标对妊娠结局的协同预测作用。 本研究入组的756例不孕女性大多来自我国北方地区，血清25(OH)D平均水平为(14.772±4.409) μg/L，按照目前诊断标准，仅12.3%不孕女性的维生素D水平充足。中国疾病预防控制中心营养与健康所公布的数据显示[17]，2015年我国18~49岁的育龄女性中仅31.28%为维生素D充足(血清25(OH)D≥20 μg/L)，北方地区维生素D水平正常率仅达11.39%，可能是由于北方地区纬度较高，日照不充足所致。本研究结果与该数据基本相符，提示我国育龄期女性特别是北方地区的女性维生素D不足及缺乏的情况十分普遍。与既往研究相似[7-8]，本研究血清25(OH)D和AMH均呈现季节性变化，秋季和夏季血清25(OH)D的水平显著高于春季和冬季，血清AMH以春季和秋季之间存在显著差异为主。夏季因紫外线较强，并且暴露于紫外线照射下的皮肤面积大，血清25(OH)D水平显著高于春季和冬季，但由于本研究秋季患者样本量较小，需要扩大样本量进一步观测血清AMH的季节性变化以及其与血清25(OH)D之间的关系。 本研究对A、B、C三组AMH水平进行分析，发现不同维生素D水平之间的血清AMH水平差异无统计学意义(P>0.05)。而AMH的多重线性回归分析的结果进一步证明，在各种不孕类型中，血清AMH水平不受血清25(OH)D的影响，不孕女性维生素D缺乏并不会对血清AMH水平产生负面影响，这与孙丽君等[18]的研究结果相一致。女性体内AMH主要由卵泡颗粒细胞分泌产生，能够与AFC共同反映卵巢储备功能，因此血清AMH水平在除子宫内膜异位症和不明原因性不孕以外的各种不孕类型中都与AFC成正相关(P < 0.001)。关于子宫内膜异位症对卵巢储备功能影响的研究目前仍较为缺乏，且存在争议，后续可以通过扩大子宫内膜异位症患者样本量进行进一步研究。卵巢储备随着年龄的增长而下降[19]，在输卵管因素或男方因素导致不孕的女性中，血清AMH水平与年龄密切相关(P < 0.05)，年龄越大，血清AMH水平越低，提示卵巢储备功能衰退。Moslehi等[20]通过对26个相关研究进行meta分析，认为在PCOS患者中，BMI与血清AMH水平存在负相关关系，这与本研究结果一致，其可能的作用机制是瘦素通过JAK2/STAT3信号通路下调AMH mRNA的表达[21]。 有研究表明，血清AMH水平和卵泡液AMH水平对辅助生殖技术结局具有预测作用[22-23]。一项探讨人群AMH基因单核苷酸多态性(single-nucleotide polymorphisms, SNPs)对体外受精结局影响的前瞻性队列研究显示，女性AMH 146T>G GG基因型能够独立预测临床妊娠结局[24]。而关于女性维生素D水平对妊娠结局的影响国内外研究众多，但仍无一致结论[25]。本研究结果显示，血清AMH水平能够单独预测生化妊娠结局，但同时维生素D水平的提高并不能有效改善不孕女性的妊娠结局。研究结果未提示血清AMH与血清25(OH)D对不孕女性的妊娠结局存在积极的相互作用，甚至可能存在拮抗作用，由于目前尚无研究报道二者对于妊娠结局的共同影响，具体作用机制仍待进一步探讨。 本研究样本量较大，涵盖较多不孕类型，但仍存在一定的局限性，应设计一项更大样本多中心的随机对照临床研究，通过向维生素D缺乏或不足的不孕女性补充维生素D的方式，观察血清25(OH)D水平对AMH以及妊娠结局的影响，以便进一步明确二者关系及可能的潜在作用机制。 综上所述，我国不孕女性大多数处于维生素D缺乏或不足的状态，但维生素D水平对血清AMH水平并未见有不利影响，并且未发现血清25(OH)D水平与卵巢储备功能相关。血清AMH水平对不孕女性生化妊娠结局具有保护作用，虽然有可能与维生素D协同预测生化妊娠结局，但具体作用机制仍待阐明。 Funding Statement 国家自然科学基金(81971440)和北京市自然科学基金(7212129) Supported by the National Natural Science Foundation of China(81971440) and the Beijing Municipal Natural Science Foundation (7212129)

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