Endometrioma suburetral

SUBURETHRAL ENDOMETRIOMA Endometriosis is a common disease affecting mostly women in childbearing age. It usually involves the internal pelvic organs but occasionally can present in unusual locations. We report on a 32-year-old nulliparos female presenting with a suburethral painful mass causing obs- tructive voiding symptoms; she had also a long history of dismenorreia, perimenstrual pelvic pain, urinary tract infections, disúria and dispareunia. The diagnostic work-up revealed a suburethral cystic lesion con- sistent with a complicated urethral diverticulum or a suburethral endometrioma. Complete surgical exci- sion confirmed an endometriotic cyst. The differential diagnosis of this rare suburethral location of endometriosis with other vaginal cysts is discussed.

Endometriosis. Urethral diverticulum. Vaginal cysts. Endometrioma suburetral Cabral Ribeiro J, Pérez García D, Martins Silva C, Ribeiro Santos A. Servicio de Urología. Hospital de São Marcos. Braga, Portugal. Actas Urol Esp. 2007;31(2):153-156 153 ACTAS UROLÓGICAS ESPAÑOLAS FEBRERO 2007NOTA CLÍNICA L a endometriosis es una enfermedad frecuente afectando a 3-10% de las mujeres en edad fértil. Siendo aun más prevalente en la consulta de infertilidad (25-35%) 1. Se define como la exis- tencia de tejido endometrial funcionante fuera de la cavidad uterina. La localización de la endome- triosis es fundamentalmente pélvica (útero, trom- pa de Falopio, ovarios, ligamentos úterosagrados, peritoneo pélvico y fondo de saco). La localización extrapélvica no es rara: Existen casos descritos en múltiples áreas del cuerpo, incluyendo la cavi- dad torácica y pulmón, aparato gastrointestinal, la pared abdominal y extremidades, incisiones quirúrgicas, vagina y tracto urinario 2. En cerca de 1 a 2% de los casos de endome- triosis envuelve el tracto urinario más frecuente la vejiga, seguida por el ureter, riñón y raramen- te la uretra 3. Presentamos un caso raro de un foco de endo- metriosis de la localización suburetral causante de síntomas miccionales obstructivos. CASO CLÍNICO Paciente de sexo femenino de 32 años, nulípa- ra, sin antecedentes quirúrgicos, fue observada por masa a nivel de la pared vaginal anterior que condicionaba dificultad miccional. 154 Cabral Ribeiro J et al./Actas Urol Esp. 2007;31(2):153-156 Presentaba una larga historia de dismenorrea asociada con irregularidades menstruales hasta hace cerca de 5 años, momento en que inicio anticonceptivos orales debido al inicio de la acti- vidad sexual. Hace dos años inició de forma pro- gresiva sintomatología de disuria, dolor pélvica y dispareunia con agravamiento en el período menstrual asociada a ocasionales infecciones uri- narias. Un año después notó una masa elástica y dolorosa que se insinuaba a nivel del vestíbulo vaginal. El estudio realizado reveló una lesión quística que fue sometida a punción aspirativa con salida de contenido hemático espeso. El estu- dio citológico no fue concluyente. Después de una mejoría transitoria e inicial de la sintomato- logía que duró algunos meses, se verificó un agravamiento del dolor pélvico perimenstrual, de la dismenorrea, del dolor uretral y disuria. La masa vaginal anterior aumentó de dimensiones y por sufrir protusión vaginal pasó a condicionar dificultad creciente en el inicio de la micción con esfuerzo miccional aumentado, fuerza de chorro disminuido, intermitente con necesidad de reducción digital por la paciente al iniciar la mic- ción. En la exploración objetiva, presentaba una masa elástica, muy dolorosa, bien delimitada, de unos 3-4 cm, localizada en la pared vaginal ante- rior y que se insinuaba en el introito vaginal. La RMN pélvica identificó una lesión redonde- ada, bien delimitada, localizada posteriormente a la uretra de 3,9x2,9x3 cm., con hiperseñal en T1 y T2 y que se mantiene en las imágenes de satu- ración de grasa, aspecto que sugiere lesión quís- tica con contenido proteico ó de tipo hemorrági- co. Las sospechas diagnósticas son de un divertí- culo de uretra complicado de infección y hemo- rragia o un endometrioma (Fig. 1). La urografía endovenosa reveló normalidad excretora sin evidencia de ectopia o duplicidad ureteral. Apenas se identifica una imagen regular de substracción a nivel del pavimento vesical. La uretrografía no documentó la presencia de nin- guna comunicación con la uretra. Fue sometida a uretrocistoscopia con anestesia, no reveladora de ostio diverticular y en seguida fue efectuada una resección de la masa por vía transvaginal (Fig. 2). Se resecó la totalidad de la pared que se extendía hasta el nivel del cuello vesical y no fue docu- mentada ninguna comunicación con la uretra. La lesión contenía un líquido hemático oscuro y espeso (tipo chocolate). El examen anatomopato- lógico demostró endometriosis (Fig. 3). En el pos- toperatorio inmediato tuvo un período transitorio de ligera incontinencia urinaria (asociada a urgencia y a esfuerzos moderados) que cedió con tratamiento anticolinérgico y ejercicios pélvicos. FIGURA 1. RMN Realizó tratamiento adyuvante durante 6 meses con triptorelina 3,75 mg mensual: Actual- mente se encuentra asintomática y sin evidencia de recidiva. COMENTARIOS La endometriosis fue descrita por primera vez por Von Rokitansky en 1860 y se caracteriza his- tológicamente por la presencia de glándulas endometriales y/o estroma y aglomerados de ma- crófagos repletos de pigmento hemosidérico en localización extra uterina 1. Aunque pueda ser diagnostica en cualquier edad, se detectan en la mayoría de los casos en una mujer en edad fértil (20-45 años). Menos de 5% de los casos afectan a mujeres después da la menopausia. 1 La endometriosis es una enfermedad benigna ya que le endometrio, incluso ectópico, es incapaz de crecimiento autónomo. Puede sin embargo pre- sentar un comportamiento agresivo y sintomático debido a la intensa reacción inflamatoria y fibró- tica que condiciona, provocando por ejemplo obs- trucciones ureterales 4. La localización de los focos de endometriosis es sobre todo pélvica, pero la enfermedad extrapélvi- ca no es rara. El tracto urinario está afectado en cerca de 1 a 2% de los casos de endometriosis. La localización vesical (80-85%) seguida por la urete- ral, renal y raramente la uretra (ratio 40:7:2:1) 5. La endometriosis vaginal es sobre todo intrín- seca con lesiones fácilmente observables con espéculo, o cuando envuelve la pared tiene a for- mar endometriomas a nível del fondo vaginal y septo rectovaginal 6. La localización suburetral es excepcional encontrándose apenas 3 casos adicionales des- critos en la literatura, uno de ellos en una mujer post menopáusica 7-9. La presentación clínica de estos casos no difie- re en términos sintomáticos de la presentación de las diversas entidades quísticas que pueden envol- ver a vagina y a la uretra. Así, síntomas con larga evolución de dispareunia, disuria, dolor pélvico, infecciones urinarias, dificultades miccionales, asociadas a una lesión quística vaginal anterior implican el diagnóstico diferencial con alteraciones quísticas de origen embrionario de la pared vaginal (quistes de Gardner ó de Muller), quistes de las glándulas de Skene y de Bartolin, la adenosis vagi- nal, divertículos uretrales y la endometriosis 6. 155 Cabral Ribeiro J et al./Actas Urol Esp. 2007;31(2):153-156 FIGURA 2. Imagen intraoperatória. FIGURA 3. Pared de la lesión con áreas de hemorragia intersticial (HE 40X). Epitelio de revestimiento cúbico simple e infiltrado inflamatorio de histiocitos con conte- nido de hemosiderina - endometriosis (caja-HE400X). Síntomas más específicos como el goteo post miccional, más típico de la enfermedad diverticu- lar, las irregularidades menstruales, la dismeno- rrea, la infertilidad y el típico agravamiento sinto- mático perimenstrual más indicativos de la endo- metriosis, pueden auxiliar en este esfuerzo diag- nóstico. El examen de elección para la valoración de la uretra es la RMN que presenta excelente sensibilidad para el diagnóstico tanto del divertí- culo de uretra como de la endometriosis pélvi- ca 10,11. No obstante, la sobreposición de hiperse- ñal, principalmente en divertículos con infección, puede colocar dificultades de diagnóstico diferen- cial. Pero el diagnóstico definitivo pasa por la exé- resis quirúrgica o biopsia de la lesión. El trata- miento de la endometriosis depende de la edad de la mujer, de la voluntad de mantener la fertilidad, de la extensión y localización de los focos de enfermedad, del grado de alteración menstrual, del impacto sexual y de la coexistencia de otra afectación pélvica 1,3,12. Las terapéuticas varían así desde una actitud expectante (en los casos asintomáticos), un trata- miento médico de manipulación hormonal o qui- rúrgico (exéresis o destrucción aislada de lesio- nes, o radical con histerectomía asociada a oofo- rectomía bilateral) 12. El endometrio es un tejido hormosensible expresando receptores estrogénicos, progestagé- nicos y androgénicos. Este tejido incluso en loca- lización ectópica, presenta las 3 fases del ciclo endometrial; proliferación, secreción e fase deci- dual. Es típicamente en la fase decidual, en que la hemorragia y necrosis celular condicionan un aumento del volumen del endometrioma y el agravamiento del proceso inflamatorio y fibrótico local, que corresponde a un período de exacerba- ción sintomática. Varios esquemas terapéuticos de manipulación hormonal tienen sido aplicados. Anticonceptivos orales compuestos de estrógeno y progestagéneo, el danazol o agonistas LHRH tienen sido utilizados para condicionar un estado de pseudo menopau- sia 12. Sin embargo el tratamiento de elección para las localizaciones suburetrales, así como para endometriomas (quistes de dimensiones superio- res a 2 cm) es una exéresis quirúrgica 12. Esta permite simultáneamente el tratamiento y el diagnóstico histológico. En los casos descritos de divertículos de ure- tra voluminosos con extensión hasta el cuello vesical y retrotrigonales, existe un riesgo elevado de incontinencia postoperatoria. Esta puede pre- venir-se (en los casos de incontinencia previa) o corregida posteriormente por la colocación de un sling suburetral 13-14. Nuestra paciente refirió transitoriamente ligera incontinencia urinaria asociada a síntomas de inestabilidad vesical y que resolvió solo con terapéutica conservadora. CONCLUSIÓN Aunque sea rara, la endometriosis debe ser considerada en la valoración diagnóstica de cual- quier masa quística periuretral, especialmente si se asocia a historia de dolor pélvica, dispareunia, dismenorrea (o alteraciones menstruales) y difi- cultad miccional. REFERENCIAS 11. Bologna RA, Whitmore K. Genitourinary endometriosis. AUA Update series 2000; 32-37. 12. Markham SM, Carpenter SE, Rock JA. Extrapelvic endometriosis. Obstet Gynecol Clin North Am. 1989;16(1):193-219. 13. Comiter CV. Endometriosis of the urinary tract. Urol Clin N Am. 2002;29(3):625-635. 14. Acker O, Robert Y, Carpentir F, Vinatier D, Cosson M. 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