{"paper_id":"6d5485aa-8247-47c0-8f68-5928246a9707","body_text":"RESUMEN\nENDOMETRIOMA SUBURETRAL\nLa endometriosis es una enfermedad común que afecta con preferencia a mujeres en edad fértil. Están\nimplicados sobre todo órganos pélvicos internos y de forma ocasional puede tener localizaciones raras.\nDescribimos el caso clínico de una paciente de 32 años de edad con dispareunia, disuria, dolor uretral y\nmasa dolorosa suburetral que condicionaba sintomatología miccional obstructiva. El diagnóstico de sos-\npecha era de un divertículo de uretra complicado o de un endometrioma suburetral. La exéresis quirúrgi-\nca realizada confirmó tratarse de un quiste de endometriosis. Se realizan breves comentarios sobre esta\nlocalización rara de endometriosis y sus implicaciones en el diagnóstico diferencial con otras entidades\nquísticas vaginales.\nPalabras clave: Endometriosis. Divertículo uretral. Quiste vaginal.\nABSTRACT\nSUBURETHRAL ENDOMETRIOMA\nEndometriosis is a common disease affecting mostly women in childbearing age. It usually involves the\ninternal pelvic organs but occasionally can present in unusual locations. \nWe report on a 32-year-old nulliparos female presenting with a suburethral painful mass causing obs-\ntructive voiding symptoms; she had also a long history of dismenorreia, perimenstrual pelvic pain, urinary\ntract infections, disúria and dispareunia. The diagnostic work-up revealed a suburethral cystic lesion con-\nsistent with a complicated urethral diverticulum or a suburethral endometrioma. Complete surgical exci-\nsion confirmed an endometriotic cyst.\nThe differential diagnosis of this rare suburethral location of endometriosis with other vaginal cysts is\ndiscussed. \nKeywords: Endometriosis. Urethral diverticulum. Vaginal cysts.\nEndometrioma suburetral \nCabral Ribeiro J, Pérez García D, Martins Silva C, Ribeiro Santos A.\nServicio de Urología. Hospital de São Marcos. Braga, Portugal.\nActas Urol Esp. 2007;31(2):153-156\n153\nACTAS UROLÓGICAS ESPAÑOLAS FEBRERO 2007NOTA CLÍNICA\nL\na endometriosis es una enfermedad frecuente\nafectando a 3-10% de las mujeres en edad\nfértil. Siendo aun más prevalente en la consulta\nde infertilidad (25-35%)\n1. Se define como la exis-\ntencia de tejido endometrial funcionante fuera de\nla cavidad uterina. La localización de la endome-\ntriosis es fundamentalmente pélvica (útero, trom-\npa de Falopio, ovarios, ligamentos úterosagrados,\nperitoneo pélvico y fondo de saco). La localización\nextrapélvica no es rara: Existen casos descritos\nen múltiples áreas del cuerpo, incluyendo la cavi-\ndad torácica y pulmón, aparato gastrointestinal,\nla pared abdominal y extremidades, incisiones\nquirúrgicas, vagina y tracto urinario\n2.\nEn cerca de 1 a 2% de los casos de endome-\ntriosis envuelve el tracto urinario más frecuente\nla vejiga, seguida por el ureter, riñón y raramen-\nte la uretra\n3.\nPresentamos un caso raro de un foco de endo-\nmetriosis de la localización suburetral causante\nde síntomas miccionales obstructivos.\nCASO CLÍNICO\nPaciente de sexo femenino de 32 años, nulípa-\nra, sin antecedentes quirúrgicos, fue observada\npor masa a nivel de la pared vaginal anterior que\ncondicionaba dificultad miccional.\n\n154\nCabral Ribeiro J et al./Actas Urol Esp. 2007;31(2):153-156\nPresentaba una larga historia de dismenorrea\nasociada con irregularidades menstruales hasta\nhace cerca de 5 años, momento en que inicio\nanticonceptivos orales debido al inicio de la acti-\nvidad sexual. Hace dos años inició de forma pro-\ngresiva sintomatología de disuria, dolor pélvica y\ndispareunia con agravamiento en el período\nmenstrual asociada a ocasionales infecciones uri-\nnarias. Un año después notó una masa elástica y\ndolorosa que se insinuaba a nivel del vestíbulo\nvaginal. El estudio realizado reveló una lesión\nquística que fue sometida a punción aspirativa\ncon salida de contenido hemático espeso. El estu-\ndio citológico no fue concluyente. Después de\nuna mejoría transitoria e inicial de la sintomato-\nlogía que duró algunos meses, se verificó un\nagravamiento del dolor pélvico perimenstrual, de\nla dismenorrea, del dolor uretral y disuria. La\nmasa vaginal anterior aumentó de dimensiones y\npor sufrir protusión vaginal pasó a condicionar\ndificultad creciente en el inicio de la micción con\nesfuerzo miccional aumentado, fuerza de chorro\ndisminuido, intermitente con necesidad de\nreducción digital por la paciente al iniciar la mic-\nción. En la exploración objetiva, presentaba una\nmasa elástica, muy dolorosa, bien delimitada, de\nunos 3-4 cm, localizada en la pared vaginal ante-\nrior y que se insinuaba en el introito vaginal.\nLa RMN pélvica identificó una lesión redonde-\nada, bien delimitada, localizada posteriormente a\nla uretra de 3,9x2,9x3 cm., con hiperseñal en T1\ny T2 y que se mantiene en las imágenes de satu-\nración de grasa, aspecto que sugiere lesión quís-\ntica con contenido proteico ó de tipo hemorrági-\nco. Las sospechas diagnósticas son de un divertí-\nculo de uretra complicado de infección y hemo-\nrragia o un endometrioma (Fig. 1).\nLa urografía endovenosa reveló normalidad\nexcretora sin evidencia de ectopia o duplicidad\nureteral. Apenas se identifica una imagen regular\nde substracción a nivel del pavimento vesical. La\nuretrografía no documentó la presencia de nin-\nguna comunicación con la uretra. Fue sometida a\nuretrocistoscopia con anestesia, no reveladora de\nostio diverticular y en seguida fue efectuada una\nresección de la masa por vía transvaginal (Fig. 2).\nSe resecó la totalidad de la pared que se extendía\nhasta el nivel del cuello vesical y no fue docu-\nmentada ninguna comunicación con la uretra. La\nlesión contenía un líquido hemático oscuro y\nespeso (tipo chocolate). El examen anatomopato-\nlógico demostró endometriosis (Fig. 3). En el pos-\ntoperatorio inmediato tuvo un período transitorio\nde ligera incontinencia urinaria (asociada a\nurgencia y a esfuerzos moderados) que cedió con\ntratamiento anticolinérgico y ejercicios pélvicos.\nFIGURA 1. RMN\n\nRealizó tratamiento adyuvante durante 6\nmeses con triptorelina 3,75 mg mensual: Actual-\nmente se encuentra asintomática y sin evidencia\nde recidiva.\nCOMENTARIOS\nLa endometriosis fue descrita por primera vez\npor Von Rokitansky en 1860 y se caracteriza his-\ntológicamente por la presencia de glándulas\nendometriales y/o estroma y aglomerados de ma-\ncrófagos repletos de pigmento hemosidérico en\nlocalización extra uterina\n1.\nAunque pueda ser diagnostica en cualquier\nedad, se detectan en la mayoría de los casos en\nuna mujer en edad fértil (20-45 años). Menos de\n5% de los casos afectan a mujeres después da la\nmenopausia.\n1\nLa endometriosis es una enfermedad benigna\nya que le endometrio, incluso ectópico, es incapaz\nde crecimiento autónomo. Puede sin embargo pre-\nsentar un comportamiento agresivo y sintomático\ndebido a la intensa reacción inflamatoria y fibró-\ntica que condiciona, provocando por ejemplo obs-\ntrucciones ureterales\n4.\nLa localización de los focos de endometriosis es\nsobre todo pélvica, pero la enfermedad extrapélvi-\nca no es rara. El tracto urinario está afectado en\ncerca de 1 a 2% de los casos de endometriosis. La\nlocalización vesical (80-85%) seguida por la urete-\nral, renal y raramente la uretra (ratio 40:7:2:1)\n5.\nLa endometriosis vaginal es sobre todo intrín-\nseca con lesiones fácilmente observables con\nespéculo, o cuando envuelve la pared tiene a for-\nmar endometriomas a nível del fondo vaginal y\nsepto rectovaginal\n6.\nLa localización suburetral es excepcional\nencontrándose apenas 3 casos adicionales des-\ncritos en la literatura, uno de ellos en una mujer\npost menopáusica\n7-9.\nLa presentación clínica de estos casos no difie-\nre en términos sintomáticos de la presentación de\nlas diversas entidades quísticas que pueden envol-\nver a vagina y a la uretra. Así, síntomas con larga\nevolución de dispareunia, disuria, dolor pélvico,\ninfecciones urinarias, dificultades miccionales,\nasociadas a una lesión quística vaginal anterior\nimplican el diagnóstico diferencial con alteraciones\nquísticas de origen embrionario de la pared vaginal\n(quistes de Gardner ó de Muller), quistes de las\nglándulas de Skene y de Bartolin, la adenosis vagi-\nnal, divertículos uretrales y la endometriosis\n6.\n155\nCabral Ribeiro J et al./Actas Urol Esp. 2007;31(2):153-156\nFIGURA 2. Imagen intraoperatória.\nFIGURA 3. Pared de la lesión con áreas de hemorragia\nintersticial (HE 40X). Epitelio de revestimiento cúbico\nsimple e infiltrado inflamatorio de histiocitos con conte-\nnido de hemosiderina - endometriosis (caja-HE400X).\n\nSíntomas más específicos como el goteo post\nmiccional, más típico de la enfermedad diverticu-\nlar, las irregularidades menstruales, la dismeno-\nrrea, la infertilidad y el típico agravamiento sinto-\nmático perimenstrual más indicativos de la endo-\nmetriosis, pueden auxiliar en este esfuerzo diag-\nnóstico. El examen de elección para la valoración\nde la uretra es la RMN que presenta excelente\nsensibilidad para el diagnóstico tanto del divertí-\nculo de uretra como de la endometriosis pélvi-\nca\n10,11. No obstante, la sobreposición de hiperse-\nñal, principalmente en divertículos con infección,\npuede colocar dificultades de diagnóstico diferen-\ncial. Pero el diagnóstico definitivo pasa por la exé-\nresis quirúrgica o biopsia de la lesión. El trata-\nmiento de la endometriosis depende de la edad de\nla mujer, de la voluntad de mantener la fertilidad,\nde la extensión y localización de los focos de\nenfermedad, del grado de alteración menstrual,\ndel impacto sexual y de la coexistencia de otra\nafectación pélvica\n1,3,12.\nLas terapéuticas varían así desde una actitud\nexpectante (en los casos asintomáticos), un trata-\nmiento médico de manipulación hormonal o qui-\nrúrgico (exéresis o destrucción aislada de lesio-\nnes, o radical con histerectomía asociada a oofo-\nrectomía bilateral)\n12.\nEl endometrio es un tejido hormosensible\nexpresando receptores estrogénicos, progestagé-\nnicos y androgénicos. Este tejido incluso en loca-\nlización ectópica, presenta las 3 fases del ciclo\nendometrial; proliferación, secreción e fase deci-\ndual. Es típicamente en la fase decidual, en que\nla hemorragia y necrosis celular condicionan un\naumento del volumen del endometrioma y el\nagravamiento del proceso inflamatorio y fibrótico\nlocal, que corresponde a un período de exacerba-\nción sintomática.\nVarios esquemas terapéuticos de manipulación\nhormonal tienen sido aplicados. Anticonceptivos\norales compuestos de estrógeno y progestagéneo, el\ndanazol o agonistas LHRH tienen sido utilizados\npara condicionar un estado de pseudo menopau-\nsia\n12.\nSin embargo el tratamiento de elección para\nlas localizaciones suburetrales, así como para\nendometriomas (quistes de dimensiones superio-\nres a 2 cm) es una exéresis quirúrgica\n12. Esta\npermite simultáneamente el tratamiento y el\ndiagnóstico histológico.\nEn los casos descritos de divertículos de ure-\ntra voluminosos con extensión hasta el cuello\nvesical y retrotrigonales, existe un riesgo elevado\nde incontinencia postoperatoria. Esta puede pre-\nvenir-se (en los casos de incontinencia previa) o\ncorregida posteriormente por la colocación de un\nsling suburetral\n13-14. Nuestra paciente refirió\ntransitoriamente ligera incontinencia urinaria\nasociada a síntomas de inestabilidad vesical y\nque resolvió solo con terapéutica conservadora.\nCONCLUSIÓN\nAunque sea rara, la endometriosis debe ser\nconsiderada en la valoración diagnóstica de cual-\nquier masa quística periuretral, especialmente si\nse asocia a historia de dolor pélvica, dispareunia,\ndismenorrea (o alteraciones menstruales) y difi-\ncultad miccional.\nREFERENCIAS\n11. Bologna RA, Whitmore K. Genitourinary endometriosis. AUA Update\nseries  2000; 32-37.\n12. Markham SM, Carpenter SE, Rock JA. Extrapelvic endometriosis.\nObstet Gynecol Clin North Am. 1989;16(1):193-219.\n13. Comiter CV. Endometriosis of the urinary tract. Urol Clin N Am.\n2002;29(3):625-635.\n14. Acker O, Robert Y, Carpentir F, Vinatier D, Cosson M. 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Telf: +351253209110\nE-mail autor: jcabral@hsmbraga.min-saude.pt\nInformación artículo: Original - Nota clínica\nTrabajo recibido: noviembre 2005\nTrabajo aceptado: abril 2006\n156\nCabral Ribeiro J et al./Actas Urol Esp. 2007;31(2):153-156","source_license":"CC0","license_restricted":false}