Endometriosis diafragmática: a propósito de un caso

Endometriosis affects between 5 to 15% of women of reproductive age. Thoracic presentation entity is infrequent (less than 1% of all cases of endometriosis) and may be located in airway parenchyma, pleura or diaphragm. Its clinical manifestations usually occur within the first 72 hours of onset of mens- truation and include chest pain, pneumothorax or hemoptysis. Better management consists of hormonal suppression and surgical management in refractory cases. Objective: To describe a case of diaphragmatic endometriosis, successfully treated by video-assisted thoracoscopic surgery (VATS). Case report: Woman of 27 years old, with a history of ovarian endometriosis operated by electrofulguration two years before. She present right omalgia and a history of pelvic endometriosis. Chest CT report a solid, ovoid formation, 30 mm x 13 mm, which captures contrast partially, located in the right sub diaphragmatic region. Image is interpreted as a possible focus of endometriosis, it is complemented by RNM that is consistent with the diagnosis. It is performed VATS right with diaphragmatic resection and primary repair. Pathology reports endometriosis with negative margins. The pleurostomy is removed after 48 hours, she was discharged after 318 REV CHIL OBSTET GINECOL 2016; 81(4) three days. A one year follow up, it is asymptomatic and without evidence of recurrence. Conclusion: Des- pite its low frequency, the thoracic endometriosis represents an important commitment to the quality of life. Cases with chest complications, and with fair or poor response to hormone therapy, benefit with minimally invasive surgical resolution.

Endometriosis, thoracic endometriosis, videothoracoscopy INTRODUCCIÓN La endometriosis se define como la presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina. Afecta predominantemente a mujeres en edad re- productiva, con una incidencia global entre 5-15% de la población femenina (1). A pesar de corres- ponder a una patología habitualmente circunscrita a la pelvis, puede también existir compromiso de tejidos extra-pelvianos, representando un 9% del total de casos (2). Entre las diferentes ubicaciones, se encuentra el tracto gastrointestinal (32,3%), el tracto urinario (5,9%), y otros sitios (61,8%), que incluyen cicatrices abdominales, hígado, vesícula biliar, páncreas, mamas, pleura y pulmón (2,3). La afectación torácica por endometriosis es una entidad de baja frecuencia (menor al 1%), y pue- de localizarse en vía aérea, parénquima, pleuras o diafragma (4). Los factores de riesgo, que probablemente se relacionan con una mayor exposición a la mens - truación, son edad temprana de menarquia, ciclo menstrual corto, larga duración del flujo menstrual, nuliparidad, e historia familiar (5,6). Por lo general, se presenta como nódulos pulmonares, neumotó - rax, hemotórax, hemoptisis, dolor torácico y neumo- mediastino, presentando los síntomas en relación al ciclo menstrual. El neumotórax catamenial es la manifestación más común de endometriosis diafrag- mática en los casos reportados en la literatura. El síntoma más común de la endometriosis torácica es dolor torácico, seguido por omalgia derecha (6). Los mecanismos patogénicos de la endome - triosis torácica aún no estan aún totalmente diluci - dados. Existen varias teorías entre ellas la implan - tación retrogada, micro-embolización hematógena endometrial, o la metaplasia del epitelio celómico, ninguna de ella aceptada en su totalidad (7,8). El diagnóstico de endometriosis torácica puede ser laborioso y tardío, especialmente en el contexto de un nódulo pulmonar. Por lo tanto el diagnósti - co endometriosis torácica, se basa en un cuadro clínico sugerente, idealmente en combinación imá- genes torácicas y la confirmación de hallazgos in- traoperatorios (9,10). La verificación histológica del tejido endometrial confirma el diagnóstico de endometriosis, aunque no siempre es posible. Por lo que en estos casos, el diagnostico suele establecerse sobre bases clínicas y la exclusión de otras enfermedades pulmonares (11). La radiografía de tórax puede revelar derrame pleural u opacidades nodulares, que son hallazgos inespecíficos. La Tomografía Computarizada de tó- rax (TAC tórax) es el método de elección para la localización de depósitos endometriales en el pul- món y la pleura (10). Aunque los hallazgos no son específicos, la endometriosis torácica puede incluir imágenes en vidrio esmerilado, lesiones nodulares, cavidades de pared delgada o bullas (10). Las le- siones pleurales son casi exclusivamente del lado derecho, mientras que las lesiones pulmonares pueden ubicarse en cualquier localización (6-12). El manejo de la endometriosis torácica puede ser tanto médico como quirúrgico, siendo el trata- miento médico la primera línea terapéutica. El obje- tivo es interrumpir la secreción de estrogenos me- diante uso de anticonceptivos orales y/o Danazol (13). Dentro de los problemas asociados a manejo médico exclusivo se encuentra una alta tasa de re- currencia a los seis meses, estimada en 50% de los pacientes tratados (14). El manejo quirúrgico consiste en la localización del tejido endometrial ectópico en el pulmón, pleura o diafragma y su resección segmentaria y/o electro- cauterización, idealmente de manera mínimamente invasiva (15,16). El objetivo de esta comunicación es presentar un caso clínico de una paciente joven con endome- triosis diafragmática tratada en forma satisfactoria por videotoracoscopia. Caso Clínico Mujer de 27 años, usuaria de anticonceptivos orales, con antecedentes de endometriosis ovárica operada hace dos años (electrofulguración). Deri- vada por omalgia derecha y dado antecedentes de endometriosis pélvica, se solicita TAC de tórax, que informa formación sólida, ovoidea, de 30 mm x 13 mm, que capta contraste en forma parcial y se ubi- ca en la región subdifragmática derecha, entre el diafragma y el parénquima hepático. Se interpreta imagen como posible foco de endometriosis ectó- pica, se complementa con RNM, la cual es concor- dante con el diagnóstico. Se decide videotoracoscopía (VATS) derecha mediante incisión accesoria de 4 cm y dos puertos 319ENDOMETRIOSIS DIAFRAGMÁTICA: A PROPÓSITO DE UN CASO / RAÚL BERRIOS S. y cols. accesorios. Como hallazgos se evidencian placas blanquecinas en relación a diafragma (Figura 1). Se realiza resección diafragmática con electrobis - turí (Figura 2) y reparación primaria mínimamente invasiva (Figura 3). Se envía muestra a anatomía patológica, que informa focos de endometriosis, con márgenes negativos. Paciente evoluciona de manera favorable. Se retira la pleurostomía a las 48 horas, siendo dada de alta a los tres días postope - ratorios. Se indica tratamiento con anticonceptivos orales. A un año de seguimiento sin evidencias de recidiva y asintomática. Figura 1 . Placas blanquecinas compatibles con im- plantes endometriales en superficie diafragmática. Figura 2. Resección de implante endometrial dia- fragmático con electro bisturí. Figura 3. Frenorrafia con Ethibond 1.0 punto corrido por vía videotoracoscópica. DISCUSIÓN La entidad clínica descrita causa síntomas característicos que se correlacionan con el ciclo menstrual y que se pueden asociar a lesiones torá- cicas ubicadas tanto en pulmón, pleura y diafragma (3-16). Es conocido que la mayoría de los pacientes con endometriosis torácica tienen endometriosis pélvica previamente (16), como es el caso de nues- tra paciente. En un estudio retrospectivo, realizado por Nezhat y cols (17), se observó que la edad media del diagnóstico de la endometriosis torácica era de 37,7 años, con una media de tiempo de 10 años desde el diagnóstico inicial de la endometrio - sis pélvica. El tratamiento de la endometriosis diafragmá - tica debe ser individualizado sobre la base de la edad de la paciente, extensión y localización de las lesiones y la sintomatología específica. Con res- pecto al tratamiento hormonal, este está destinado a crear un ambiente hormonal desfavorable para el crecimiento y mantenimiento del endometrio mediante la inducción de pseudo-embarazo o una pseudo-menopausia. Los productos utilizados en la literatura para la endometriosis torácica son los an- ticonceptivos orales, danazol y los análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (18). El tratamiento quirúrgico se justifica por las re- caídas frecuentes en el tratamiento médico aislado. La cirugía consiste en la reparación diafragmática y la escisión de todos los implantes endometriales aparentes. Una terapia hormonal combinada pro- longada se recomienda cada vez más, para evitar las recurrencias (16). En un estudio realizado por David y cols (12), se analizó la respuesta quirúrgica de los pacientes con endometriosis diafragmática sintomática, ob- teniendo una mejoría de los síntomas en el 100% de las pacientes y una curación completa de los síntomas en el 88% de las intervenidas mediante laparoscopia. La videotoracoscopia es una técnica mínima- mente invasiva que permite el diagnóstico y tra- tamiento de la endometriosis, observando direc- tamente los implantes y nódulos en el diafragma y permite resecar implantes en parénquima o im- plantes diafragmáticos. Esta técnica fue la utilizada en nuestra paciente con una mejoría total de los síntomas y sin antecedentes de recidiva al año de seguimiento (17). CONCLUSIÓN La endometriosis torácica a pesar de ser in- frecuente, representa un importante compromiso de la calidad de vida de las pacientes. Casos con complicaciones torácicas con regular o deficiente respuesta a la terapia hormonal se benefician con 320 REV CHIL OBSTET GINECOL 2016; 81(4) la resolución quirúrgica, idealmente por vía míni- mamente invasiva como es la videotoracoscopia. REFERENCIAS 1. Woodward PJ, Sohaey R, Mezzetti TP Jr. Endome - triosis: radiologic-pathologic correlation. Radiogra - phics 2001;21(1):193-16. 2. Hwang SM, Lee CW, Lee BS, Park JH. Clinical featu- res of thoracic endometriosis: A single center analy - sis: Obstet Gynecol Sci 2015;58(3):223-31. 3. Augoulea A, Lambrinoudaki I, Christodoulakos G. Thoracic endometriosis syndrome. Respiration 2008;75(1):113-9. 4. Chatra PS. Thoracic endometriosis: a case report. J Radiol Case Rep 2012;6(1):25-30. 5. Bennett GL, Slywotzky CM, Cantera M, Hecht EM. Unusual manifestations and complications of endo - metriosis-spectrum of imaging findings: pictorial re- view. Am J Roentgenol 2010;194(6 Suppl):34-46. 6. 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