{"paper_id":"6d442775-7127-42f2-86d4-44533bc7dffb","body_text":"317REV CHIL OBSTET GINECOL 2016; 81(4): 317 - 320\nCasos Clínicos\nEndometriosis diafragmática: a propósito de un caso\nRaúl Berríos Silva1, Constanza Bulboa Foronda4, Raimundo Santolaya Cohen1,3, Pedro \nFelipe Undurraga Machicao1,2,3, Pablo Pérez Castro2,3, César Sandoval Sepúlveda.5\n1Cirugía Torácica, Facultad de Medicina, Clínica Alemana – Universidad del Desarrollo. 2Cirugía Torácica, Departamento \nde Cirugía Occidente, Universidad de Chile, Hospital San Juan de Dios. 3Departamento de Cirugía Oriente, Hospital \ndel Salvador, Universidad de Chile. 4Médico General, Universidad de Chile. 5Departamento de Ginecología, Clínica \nAlemana – Universidad del Desarrollo. Santiago, Chile.\nRESUMEN\nAntecedentes: La endometriosis afecta entre 5 al 15% de las mujeres en edad reproductiva. La presen -\ntación torácica es una entidad de baja frecuencia (menos del 1% de todos los casos de endometriosis), y \npuede localizarse en vía aérea, parénquima, pleuras o diafragma. Sus manifestaciones clínicas habitual -\nmente se presentan dentro de las primeras 72 horas del inicio de la menstruación y consisten en dolor \ntorácico, neumotórax o hemoptisis. El mejor manejo consiste en supresión hormonal y manejo quirúrgico \nen casos refractarios. Objetivos: Describir un caso de endometriosis diafragmática tratada satisfactoria-\nmente por videotoracoscopia. Caso Clínico: Mujer de 27 años, con antecedentes de endometriosis ovárica \noperada con electrofulguración dos años previo. Consulta por omalgia derecha y dado antecedentes de \nendometriosis pélvica, se solicita TAC torácico, que informa formación sólida, ovoídea, de 30 mm x 13 mm, \nque capta contraste en forma parcial ubicado en la región subdifragmática derecha. Se interpreta imagen \ncomo posible foco de endometriosis, se complementa con RNM que es concordante con el diagnóstico. Se \nrealiza videotoracoscopia derecha con resección diafragmática y reparación primaria. Anatomía patológica \ninforma focos de endometriosis con márgenes negativos. Se retira la pleurostomía a las 48 horas, siendo \ndada de alta a los tres días. A un año de seguimiento, está asintomatica y sin evidencia de recidiva. Con-\nclusión: A pesar de su baja frecuencia, la endometriosis torácica representa un importante compromiso \nde la calidad de vida. Casos con complicaciones torácicas, con regular o deficiente respuesta a terapia \nhormonal, se benefician de resolución quirúrgica por vía mínimamente invasiva.\nPALABRAS CLAVE: Endometriosis, endometriosis torácica, videotoracoscopia\nSUMMARY\nBackground: Endometriosis affects between 5 to 15% of women of reproductive age. Thoracic presentation \nentity is infrequent (less than 1% of all cases of endometriosis) and may be located in airway parenchyma, \npleura or diaphragm. Its clinical manifestations usually occur within the first 72 hours of onset of mens-\ntruation and include chest pain, pneumothorax or hemoptysis. Better management consists of hormonal \nsuppression and surgical management in refractory cases. Objective: To describe a case of diaphragmatic \nendometriosis, successfully treated by video-assisted thoracoscopic surgery (VATS). Case report: Woman \nof 27 years old, with a history of ovarian endometriosis operated by electrofulguration two years before. \nShe present right omalgia and a history of pelvic endometriosis. Chest CT report a solid, ovoid formation, \n30 mm x 13 mm, which captures contrast partially, located in the right sub diaphragmatic region. Image \nis interpreted as a possible focus of endometriosis, it is complemented by RNM that is consistent with the \ndiagnosis. It is performed VATS right with diaphragmatic resection and primary repair. Pathology reports \nendometriosis with negative margins. The pleurostomy is removed after 48 hours, she was discharged after \n\n318 REV CHIL OBSTET GINECOL 2016; 81(4)\nthree days. A one year follow up, it is asymptomatic and without evidence of recurrence. Conclusion: Des-\npite its low frequency, the thoracic endometriosis represents an important commitment to the quality of life. \nCases with chest complications, and with fair or poor response to hormone therapy, benefit with minimally \ninvasive surgical resolution.\nKEYWORDS: Endometriosis, thoracic endometriosis, videothoracoscopy\nINTRODUCCIÓN\nLa endometriosis se define como la presencia \nde tejido endometrial fuera de la cavidad uterina. \nAfecta predominantemente a mujeres en edad re-\nproductiva, con una incidencia global entre 5-15% \nde la población femenina (1). A pesar de corres-\nponder a una patología habitualmente circunscrita \na la pelvis, puede también existir compromiso de \ntejidos extra-pelvianos, representando un 9% del \ntotal de casos (2). Entre las diferentes ubicaciones, \nse encuentra el tracto gastrointestinal (32,3%), el \ntracto urinario (5,9%), y otros sitios (61,8%), que \nincluyen cicatrices abdominales, hígado, vesícula \nbiliar, páncreas, mamas, pleura y pulmón (2,3). \nLa afectación torácica por endometriosis es una \nentidad de baja frecuencia (menor al 1%), y pue-\nde localizarse en vía aérea, parénquima, pleuras o \ndiafragma (4). \nLos factores de riesgo, que probablemente se \nrelacionan con una mayor exposición a la mens -\ntruación, son edad temprana de menarquia, ciclo \nmenstrual corto, larga duración del flujo menstrual, \nnuliparidad, e historia familiar (5,6). Por lo general, \nse presenta como nódulos pulmonares, neumotó -\nrax, hemotórax, hemoptisis, dolor torácico y neumo-\nmediastino, presentando los síntomas en relación \nal ciclo menstrual. El neumotórax catamenial  es la \nmanifestación más común de endometriosis diafrag-\nmática en los casos reportados en la literatura. El \nsíntoma más común de la endometriosis torácica es \ndolor torácico, seguido por omalgia derecha (6). \nLos mecanismos patogénicos de la endome -\ntriosis torácica aún no estan aún totalmente diluci -\ndados. Existen varias teorías entre ellas la implan -\ntación retrogada, micro-embolización hematógena \nendometrial, o la metaplasia del epitelio celómico, \nninguna de ella aceptada en su totalidad (7,8).\nEl diagnóstico de endometriosis torácica puede \nser laborioso y tardío, especialmente en el contexto \nde un nódulo pulmonar. Por lo tanto el diagnósti -\nco endometriosis torácica, se basa en un cuadro \nclínico sugerente, idealmente en combinación imá-\ngenes torácicas y la confirmación de  hallazgos in-\ntraoperatorios (9,10).\nLa verificación histológica del tejido endometrial \nconfirma el diagnóstico de endometriosis, aunque \nno siempre es posible. Por lo que en estos casos, \nel diagnostico suele establecerse sobre bases \nclínicas y la exclusión de otras enfermedades \npulmonares (11).\nLa radiografía de tórax puede revelar derrame \npleural u opacidades nodulares, que son hallazgos \ninespecíficos. La Tomografía Computarizada de tó-\nrax (TAC tórax) es el método de elección para la \nlocalización de depósitos endometriales en el pul-\nmón y la pleura (10). Aunque los hallazgos no son \nespecíficos, la endometriosis torácica puede incluir \nimágenes en vidrio esmerilado, lesiones nodulares, \ncavidades de pared delgada o bullas (10). Las le-\nsiones pleurales son casi exclusivamente del lado \nderecho, mientras que las lesiones pulmonares \npueden ubicarse en cualquier localización (6-12).\nEl manejo de la endometriosis torácica puede \nser tanto médico como quirúrgico, siendo el trata-\nmiento médico la primera línea terapéutica. El obje-\ntivo es interrumpir la secreción de estrogenos me-\ndiante uso de anticonceptivos orales y/o Danazol \n(13). Dentro de los problemas asociados a manejo \nmédico exclusivo se encuentra una alta tasa de re-\ncurrencia a los seis meses, estimada en 50% de los \npacientes tratados (14).\nEl manejo quirúrgico consiste en la localización \ndel tejido endometrial ectópico en el pulmón, pleura \no diafragma y su resección segmentaria y/o electro-\ncauterización, idealmente de manera mínimamente \ninvasiva (15,16). \nEl objetivo de esta comunicación es presentar \nun caso clínico de una paciente joven con endome-\ntriosis diafragmática tratada en forma satisfactoria \npor videotoracoscopia.\nCaso Clínico\nMujer de 27 años, usuaria de anticonceptivos \norales, con antecedentes de endometriosis ovárica \noperada hace dos años (electrofulguración). Deri-\nvada por omalgia derecha y dado antecedentes de \nendometriosis pélvica, se solicita TAC de tórax, que \ninforma formación sólida, ovoidea, de 30 mm x 13 \nmm, que capta contraste en forma parcial y se ubi-\nca en la región subdifragmática derecha, entre el \ndiafragma y el parénquima hepático. Se interpreta \nimagen como posible foco de endometriosis ectó-\npica, se complementa con RNM, la cual es concor-\ndante con el diagnóstico.\nSe decide videotoracoscopía (VATS) derecha \nmediante incisión accesoria de 4 cm y dos puertos \n\n319ENDOMETRIOSIS DIAFRAGMÁTICA: A PROPÓSITO DE UN CASO  / RAÚL BERRIOS S. y cols.\naccesorios. Como hallazgos se evidencian placas \nblanquecinas en relación a diafragma (Figura 1). \nSe realiza resección diafragmática con electrobis -\nturí (Figura 2) y reparación primaria mínimamente \ninvasiva (Figura 3). Se envía muestra a anatomía \npatológica, que informa focos de endometriosis, \ncon márgenes negativos. Paciente evoluciona de \nmanera favorable. Se retira la pleurostomía a las 48 \nhoras, siendo dada de alta a los tres días postope -\nratorios. Se indica tratamiento con anticonceptivos \norales. A un año de seguimiento sin evidencias de \nrecidiva y asintomática.\nFigura 1 . Placas blanquecinas compatibles con im-\nplantes endometriales en superficie diafragmática.\nFigura 2. Resección de implante endometrial dia-\nfragmático con electro bisturí.\nFigura 3. Frenorrafia con Ethibond 1.0 punto corrido \npor vía videotoracoscópica.\nDISCUSIÓN\nLa entidad clínica descrita causa síntomas \ncaracterísticos que se correlacionan con el ciclo \nmenstrual y que se pueden asociar a lesiones torá-\ncicas ubicadas tanto en pulmón, pleura y diafragma \n(3-16).   \nEs conocido que la mayoría de los pacientes \ncon endometriosis torácica tienen endometriosis \npélvica previamente (16), como es el caso de nues-\ntra paciente. En un estudio  retrospectivo, realizado \npor Nezhat y cols (17), se observó que  la edad \nmedia del diagnóstico de la endometriosis torácica \nera de 37,7 años, con una media de tiempo de 10 \naños desde el diagnóstico inicial de la endometrio -\nsis  pélvica.\nEl tratamiento de la endometriosis diafragmá -\ntica debe ser individualizado sobre la base de la \nedad de la paciente, extensión y localización de las \nlesiones y la sintomatología específica. Con res-\npecto al tratamiento hormonal, este está destinado \na crear un ambiente hormonal desfavorable para \nel crecimiento y mantenimiento del endometrio \nmediante la inducción de pseudo-embarazo o una \npseudo-menopausia. Los productos utilizados en la \nliteratura para la endometriosis torácica son los an-\nticonceptivos orales, danazol y los análogos de la \nhormona liberadora de gonadotropina (18).\nEl tratamiento quirúrgico se justifica por las re-\ncaídas frecuentes en el tratamiento médico aislado. \nLa cirugía consiste en la reparación diafragmática \ny la escisión de todos los implantes endometriales \naparentes. Una terapia hormonal combinada pro-\nlongada se recomienda cada vez más, para evitar \nlas recurrencias (16).\nEn un estudio realizado por David y cols (12), \nse analizó  la respuesta quirúrgica de  los pacientes \ncon endometriosis diafragmática sintomática, ob-\nteniendo una mejoría de los síntomas en el 100% \nde las pacientes y una curación completa de los \nsíntomas en el 88% de las intervenidas mediante \nlaparoscopia. \nLa videotoracoscopia es una técnica mínima-\nmente invasiva que permite el diagnóstico  y tra-\ntamiento de la endometriosis, observando direc-\ntamente los implantes y nódulos en el diafragma \ny permite resecar implantes en parénquima o im-\nplantes diafragmáticos. Esta técnica fue la utilizada \nen nuestra paciente con una mejoría total de los \nsíntomas y sin antecedentes de recidiva al año de \nseguimiento (17).\nCONCLUSIÓN\nLa endometriosis torácica a pesar de ser in-\nfrecuente, representa un importante compromiso \nde la calidad de vida de las pacientes. Casos con \ncomplicaciones torácicas con regular o deficiente \nrespuesta a la terapia hormonal se benefician con \n\n320 REV CHIL OBSTET GINECOL 2016; 81(4)\nla resolución quirúrgica, idealmente por vía míni-\nmamente invasiva como es la videotoracoscopia.\nREFERENCIAS\n1. Woodward PJ, Sohaey R, Mezzetti TP Jr. Endome -\ntriosis: radiologic-pathologic correlation. Radiogra -\nphics 2001;21(1):193-16.\n2. Hwang SM, Lee CW, Lee BS, Park JH. Clinical featu-\nres of thoracic endometriosis: A single center analy -\nsis: Obstet Gynecol Sci 2015;58(3):223-31.\n3. Augoulea A, Lambrinoudaki I, Christodoulakos G. \nThoracic endometriosis syndrome. Respiration \n2008;75(1):113-9.\n4. Chatra PS. 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