Kolorektale tief infiltrierende Endometriose (TIE): Indikation und Ergebnisse der operativen Therapie bei gestörter Fertilität // Deep-infiltrating endometrioses: Indication and results of operative therapy for impaired fertility

Offizielles Organ: AGRBM, BRZ, DVR, DGA, DGGEF , DGRM, D·I·R, EFA, OEGRM, SRBM/DGE Krause & Pachernegg GmbH, Verlag für Medizin und Wirtschaft, A-3003 Gablitz Journal für Reproduktionsmedizin und Endokrinologie – Journal of Reproductive Medicine and Endocrinology – Andrologie • Embryologie & Biologie • Endokrinologie • Ethik & Recht • Genetik Gynäkologie • Kontrazeption • Psychosomatik • Reproduktionsmedizin • Urologie Indexed in EMBASE/Excerpta Medica/Scopus www.kup.at/repromedizin Online-Datenbank mit Autoren- und Stichwortsuche Kolorektale tief infiltrierende Endometriose (TIE): Indikation und Ergebnisse der operativen Therapie bei gestörter Fertilität // Deep-infiltrating endometrioses: Indication and results of operative therapy for impaired fertility Hudelist G, Sevelda U, Rüsch C, Dauser B, Nemeth Z J. Reproduktionsmed. Endokrinol 2019; 16 (3), 116-120 20.-21. März 2026 Universitätsmedizin Mainz ENDOKRINOLOGIE & FERTILITÄT FÜR KLINIK & PRAXIS Weitere Informationen & Anmeldung unter Einladung zu unserer wissenschaftlichen Veranstaltung Endo-Ferti-Forum Brücke(n) zwischen Unikliniken und Praxen an Rhein und Main(z) – die aus dem bisherigen Format „Ferti Forum“ ab 2026 hervorgeht – Freuen Sie sich auf spannende Vorträge und den lebendigen Austausch mit Kolleg:innen und Expert:innen aus Klinik und Praxis. Freitagabend laden wir Sie herzlich zu einem entspannten Empfang ein – eine perfekte Gelegenheit, Kontakte zu knüpfen und den T ag genussvoll ausklingen zu lassen. Wissenschaftliche Leitung: Univ.-Professorin Annette Hasenburg, Dr. Susanne Theis, Universitätsmedizin Mainz, Sanitätsrat Dr. Werner Harlfinger, BVF Rheinland-Pfalz Dr. Rüdiger Gaase, BVF Hessen Dr. Klaus J. Doubek Schirmherrschaften: Prof. Nicole Sänger, Uniklinik Bonn, Prof. Jan-Steffen Krüssel, Uniklinik Düsseldorf, Dr. Annette Bachmann, Uniklinik Frankfurt am Main, Prof. Christine Skala, Uniklinik Köln 116 J Reproduktionsmed Endokrinol 2019; 16 (3) Kolorektale tief infiltrierende Endometriose (TIE): Indikation und Ergebnisse der operativen Therapie bei gestörter Fertilität G. Hudelist1, U. Sevelda1, C. Rüsch1, B. Dauser2, Z. Nemeth1 „ Einleitung Vier bis 35 % aller Patientinnen mit En- dometriose weisen eine tiefe Infiltration des Rektosigmoids auf [1], wobei meist additive ovarielle und peritoneale Läsio- nen als auch Adenomyosis konkomitant auftreten. Aktuelle Studien zeigen, dass 25 %–40 % aller Patientinnen, die in reproduktionsmedizinischen Einrichtun- gen vorstellig werden, von Endometriose in unterschiedlicher Ausprägung betrof- fen sind [2]. Als ursächliche Faktoren für die Beeinträchtigung der Fertilität werden die Veränderung der normalen anatomischen Verhältnisse durch tief in- filtrierende Endometriose (TIE) und se- kundäre Adhäsionen, eine gestörte Folli- kelreifung, Implantation als auch uterine Dysperistalik beschrieben [3]. Die Re- duktion der spontanen Konzeptionsraten durch fortgeschrittene Endometriose ist ungenügend untersucht. Trotzdem legen die wenigen vorhandenen Untersuchun- gen nahe, dass bei Patientinnen mit mil- der bis moderater Endometriose (nach rAFS-Klassifikation) spontane Schwan- gerschaften in bis zu 30 % zu erwarten sind, während bei Patientinnen mit TIE bzw. fortgeschrittener Endometriose eine natürliche Konzeption wesentlich selte- ner eintritt (0 %–13 %) [4–6]. In Bezug auf assistierte reproduktionsmedizini- sche Techniken (ART) weisen Patientin- nen mit kolorektaler TIE – welche in der Praxis meist mit Adenomyosis uteri und ausgedehnten Adhäsionen kombiniert ist – deutlich reduzierte Fertilisationsra- ten, Implantationsraten bzw. Schwanger- schaftsraten auf [7]. Speziell TIE dürfte einen negativen Einfluss auf IVF- ICSI- Ergebnisse haben [8]. „ Chirurgische Therapie­ optionen – milde Endo­ metriose und Endo­ metriosezysten Die Indikation zur operativen Therapie kann bei therapieresistenten Beschwer - den der Patientin und/oder bestehender Infertilität und frustranen reproduktions- medizinischen Interventionen entspre- chend den aktuellen Leitlinien (DGGG, ESHRE) gestellt werden [9, 10]. Sterili- tätspatientinnen mit minimal bzw. gering- gradig ausgeprägter Endometriose nach rAFS profitieren nur marginal von einer operativen Behandlung [11]. Obwohl die Unterschiede zur rein diagnostischen Laparoskopie statistische Signifikanz er- reichen, beträgt die NNT (number needed to treat) 25 bezüglich spontaner Schwan- gerschaften nach einer Operation bzw. Resektion der peritonealen Endometriose versus Kontrollgruppe bzw. rein diagnos- tischer Laparoskopie. Ähnlich verhält es sich für die Erfolgsraten der ART nach rein peritonealer Endometrioseresektion versus diagnostischer Laparoskopie ohne Resektion peritonealer Herde [12]. Pa- tientinnen mit Ovarialendometriose pro- fitieren jedoch klar von einer operativen Resektion der Endometriose. Die Raten an spontanen Schwangerschaften variie- ren zwischen 30 % und 70 % mit einer durchschnittlichen NNT von 2,7 [13]. Im Gegensatz dazu zeigt eine Meta-Analyse keinen klaren Benefit der Resektion von Endometriomen vor ART [14]. In der klinischen Praxis können dem Repro- duktionsmediziner große Endometriome durch retrouterine Lage oder schwierige Zugänglichkeit der Follikel Probleme be- reiten und dadurch doch eine Indikation zur Operation vor ART gegeben sein. „ Tief infiltrierende kolorek­ tale TIE Aktuelle Studien zeigen, dass etwa ein Drittel der Darmendometriose-Patientin- Eingegangen am 18. März 2019, angenommen nach Revision am 20. Mai 2019 (verantwortliche Rubrik-Herausgeberin A. Weghofer, Wien) Aus der 1Abteilung für Gynäkologie und der 2Abteilung für Chirurgie, Klinisch-wissenschaftliches Endometriosezentrum, Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Wien. Korrespondenzadresse: Univ.-Doz. Dr. Gernot Hudelist, MSc, Abteilung für Gynäkologie, Leitung Klinisch-Wissenschaftliches Endometriosezentrum, Krankenhaus der Barm- herzigen Brüder, A-1020 Wien, Johannes-Gott-Platz 1; E-Mail: [email protected]. Patientinnen mit tief infiltrierender Endometriose (TIE) weisen deutlich erniedrigte spontane Konzeptionsraten auf. Im Rahmen der assistier- ten reproduktionsmedizinischen Techniken (ART) zeigen Patientinnen mit kolorektaler TIE ebenfalls reduzierte Fertilisations-, Implantations-, und Schwangerschaftsraten. Die chirurgische Therapie der kolorektalen TIE verbessert nachweislich die Schwangerschaftsrate, die Ergeb- nisse variieren jedoch in den vorliegenden Studien beträchtlich. Die Indikation zur operativen Resektion bei Fertilitätsstörungen ist prinzipiell bei der symptomatischen Patientin oder nach mehrfachen frustranen IVF-Versuchen gegeben. Asymptomatischen Frauen mit kolorektaler TIE kann bei Fertilitätsproblemen die primäre ART empfohlen werden. Schlüsselwörter: kolorektale tief-infiltrierende Endometriose, Fertilität, IVF Deep-infiltrating endometrioses: Indication and results of operative therapy for impaired fertility. Patients with deep-infiltrating endome- trioses (DIE) show reduced spontaneous pregnancy rates. As far as ART is concerned, fertilisation-, implantation- and pregnancy rates are also impaired by colorectal DIE. Surgical therapy of colorectal DIE has shown to improve pregnancy rates but the fertility outcomes vary sig- nificantly in the existing studies. Surgical treatment of infertile women with colorectal TIE is mainly indicated for symptomatic patients or af- ter the failure of several IVF-cycles. For asymptomatic women with colorectal TIE and fertility problems, primary ART can be recommended. J Reproduktionsmed Endokrinol 2019; 16 (3): 116–20. Key words: colorectal deep-infiltration endometriosis, fertility, ART For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH. Kolorektale tief infiltrierende Endometriose (TIE) 117 J Reproduktionsmed Endokrinol 2019; 16 (3) nen ungenügend auf hormonelle bzw. me- dikamentöse Therapien ansprechen und sich für eine operative Therapie entschei- den [15, 16]. Eine wesentliche Reduktion der Beschwerdesymptomatik ist in über 90 % der Fälle zu erwarten [1, 17]. Fertili- tätsstörungen bei nur geringer Beschwer- desymptomatik stellen nach Meinung der Autoren keine Indikation zur primär ope- rativen Therapie dar. Obwohl die bis dato publizierten Ergebnisse der ART bzw. IVF/ICSI uneinheitlich sind, kann davon ausgegangen werden, dass etwa ein Drit- tel der Patientinnen mit in situ rektovagi- naler TIE nach ART Schwangerschaften erwarten kann [18]. Somit besteht primär für die symptomatische Sterilitätspatien- tin mit kolorektaler TIE die Indikation zur operativen Intervention – mit dem Ziel einer Reduktion der Beschwerdesympto- matik und Verbesserung der Fertilität. Die wesentlichen Fragen, welche sich im Zuge des Entscheidungsprozesses stellen, sind: – Welche potentiellen Komplikationen sind zu erwarten? – Inwieweit verbessert die radikale chirurgische Therapie die spontanen Schwangerschaftsraten? – Sollte die operative Resektion der TIE vor der ART durchgeführt werden? – Welche Komplikationen können Pa- tientinnen mit kolorektaler TIE durch eine hormonelle Stimulation und pri- märe ART/IVF ohne vorherige Ope- ration erfahren? „ Operationstechnik und Komplikationen Prinzipiell stehen 3 mögliche chirurgi- sche Behandlungsmethoden – „Rectal Shaving“ (RS), „Disc-Resektion“ (DR) und Segmentresektion des Rektums (SR) – zur Verfügung. Ziel der chirurgi- schen Therapie ist die Resektion der TIE mit Erhalt der reproduktiven Organe im Sterilitätsfall. Operationsart und Technik hängen prinzipiell von der Erfahrung und Präferenz des interdisziplinären gynäko- logisch-chirurgischen Teams ab. Mehre- re Studien belegen klar den V orteil mini- mal-invasiver Techniken gegenüber der Laparotomie hinsichtlich. Blutverlust, postoperative Komplikationen, Liege- dauer und postoperativen Schwanger - schaftsraten [19]. Unter „Rectal Shaving“ (RS) wird die oberflächliche, schichtweise Entfernung der TIE verstanden mit dem Ziel, „ge- sundes“, nicht betroffenes Gewebe zu schonen und somit die Darmmukosa und die luminale Struktur des Rektosigmoids zur erhalten. Nach einer Übersichtsar - beit von Donnez et al. [20] und bis dato 4470 publizierten Fällen werden meist Läsionen zwischen 2–3 cm Durchmes- ser reseziert. Die Komplikationsraten des „Shavings“ variieren stark und sind in manchen Studien nicht angegeben. Jene Publikationen mit detailliertem Follow-up berichten eine intraoperative Perforation bzw. Eröffnung des Lumens in 1,74 % (83/4470) mit konsekutiver komplikationsloser Übernähung im Rahmen des Ersteingriffs. Postoperative Dehiszenzen und Fistelbildung berich- ten Studien zwischen 0,03 % und 3,3 % [20]. Die Darmfunktion (Entleerungs- frequenz, Obstipation und Kontinenz) scheint im bis dato selten publizierten Langzeit-Follow-up durch das Belas- sen des nerven- und gefäßführenden pararektalen Fettgewebes nicht negativ beeinträchtigt bzw. sogar teilweise ver - bessert zu sein [21]. Rezidivraten nach Rektum-Shaving hinsichtlich Schmerz- symptome betragen etwa 10 %, wobei nicht klar ist, ob die wiederkehrende Schmerzsymptomatik direkt mit der Operationstechnik assoziiert ist [20]. Die bis jetzt publizierten Re-Interventionsra- ten schwanken zwischen 2,4 % [21] und 27 % nach bereits 20 Monaten [22], was eine klinisch relevante Persistenz der ko- lorektalen TIE im Rahmen des Erstein- griffs nahelegt. Eine weitere chirurgische Option stellt die „Disc-Resektion“ (DR) dar, wel- che sich zur einer Standardmethode bei mittelgroßen (2–3 cm Durchmesser) Darmläsionen etabliert. Dabei wird der entstehende Wanddefekt nach Invagi- nation oder Exzision der TIE vernäht oder mittels Stapler, welcher meistens transanal eingebracht wird, verschlos- sen. V orbedingung ist prinzipiell eine unifokale Erkrankung, welche in der Praxis unter 2–4 cm Infiltrationsstrecke und weniger als 50 % der Gesamtzir - kumferenz betrifft [1, 23]. Die Kom- plikationen der DR scheinen jene des Shavings zu übertreffen – Leakage bzw. Rektovaginalfistelbildung wird bei 371 publizierten Fällen in 3,6 % berichtet [24], wobei die Rate an Rektovaginalfis- teln begünstigt bei Eröffnung der Vagina (82 %) bis zu 7,2 % betragen kann [25]. In einer prospektiven Kohortenstudie der Autoren wies keine der 32 Patientinnen nach DR eine Leckage- oder Fistelbil- dung auf, wobei die Vagina in der Hälfte der Fälle eröffnet und reseziert wurde [17]. Im Gegensatz zu der von Roman et al. [25] publizierten Serie werden an unserem Zentrum nur Läsionen mit bis 3 cm Durchmesser mittels DR behandelt, größere Knoten mit SR. Die Segmentresektion (SR) bei TIE mit vollständiger Resektion des betroffenen Darmsegments und Re-Anastomosierung der Lumina wurde bereits am Beginn des 20. Jahrhunderts beschrieben [26] mit bis dato über 4000 publizierten Fäl- len. Klassische Indikation der SR ist die ausgedehnte, in der Regel über 4–6 cm infiltrierende und multifokale TIE. Die Extraktion des Darmsegments erfolgt über eine erweiterte supra symphysäre oder paraspinale Inzision, die kolorektale Anastomose wird in der Regel End-End oder End-Seit mit Zirkulärstapler durch- geführt. Ein von einigen Autoren ein- gebrachtes Argument gegen die SR ist die erweiterte Radikalität der Operation, die mögliche Irritation der Gefäß- und Nervenversorgung des Rektums und angrenzender Beckenorgane und die damit verbundene Erhöhung der post- operativen Morbidität. Die publizierten Raten an Rektovaginalfisteln und Anas- tomoseninsuffizienzen (AI) schwanken zwischen 0 % und 18 %, wobei die Höhe der Anastomose (unter 5 cm ab ano Ver- dreifachung der AI-Rate bzw. Rate an AI/Fistel bei Anastomose unter 8 cm bis 13 %) [20] eine wesentliche Rolle spielt. Weiters wird die postoperative Stenosie- rung des Anastomosenbereichs in bis zu 15 % beschrieben sowie eine mögliche Funktionsstörung des Rektums (Lower anterior resection syndrome, LARS) häu- figer nach SR im Gegensatz zu RS und DR berichtet [20]. Hier ist anzumerken, dass die SR per se je nach Arbeitsgruppe sehr unterschiedliche Ergebnisse, Kom- plikationsraten und Operationsvarianten (limitierte nerven- und gefäßsparende Variante versus klassische TMR – tota- le mesorektale Resektion) aufweist. Die von den Autoren praktizierte „Nerve-ves- sel sparing tubular Resection“ [17], bei der das gesamte mesorektale nerven- und gefässführende Fettgewebe belassen wird (Abb. 1 a, b) zeigt in einer rezenten Publi- kation der Autoren niedrige Raten an AI und Fistelbildung (1,9 % bzw. 1 %) sowie im Vergleich zur DR keinen signifikanten Unterschied hinsichtlich der postopera- Kolorektale tief infiltrierende Endometriose (TIE) 118 J Reproduktionsmed Endokrinol 2019; 16 (3) tiven Funktionalität (minor und major LARS – Resektionssyndrom – in 5 % bzw. 1 %) und postoperative Anastomo- senstenose in 1,2 % [17]. Weiters konnte die bis jetzt einzige prospektiv-randomi- sierte Studie zum Vergleich DR versus SR keine signifikanten Unterschiede hin- sichtlich Komplikationsraten und Funk- tionalität nachweisen [27]. „ Ergebnisse der radikalen chirurgischen Therapie der kolorektalen TIE bei Infer­ tilität Bis dato existiert nur eine prospektiv- randomisierte Studie zum Vergleich der Resektionsarten der kolorektalen TIE zur Verbesserung der Fertilität. Diese zeigt keine signifikanten Unterschiede zwi- schen DR und SR in Bezug auf die spon- tanen Schwangerschaftsraten (66,7 % vs. 72,7 %) [27]. Eine signifikante Reduktion der Schmerzsymptome wird in bis zu 93 % der Fälle nach RS beschrieben [28] mit kumulativer postoperativer Schwanger - schaftsrate bei infertilen Patientinnen für RS und DR zwischen 65 % und 85 % [21, 28]. Die SR ist effektiv im Bezug auf Symptomreduktion, weist niedrige Rezidiv- und Reinterventionsraten (un- ter 1 %) [20], sowie hohe postoperative Schwangerschaftsraten (SSR) bei infer - tilen Patientinnen auf. In einem Review von 1889 Patientinnen nach SR [29] be- trug die Rate an vollständiger postope- rativer Beschwerdefreiheit nach 1 Jahr in Studien mit publiziertem Follow-up 81,5 % (111/135), an Verbesserung der Symptome in 17 % (19/112) und an feh- lender Veränderung nur 2,7 % (3/112). Eine rezente Analyse zur Fertilitätsver - besserung nach SR bei TIE berichtet eine kumulative SSR von 48 %–69 %, wobei die spontanen Konzeptionsraten zwischen 21 % und 61 % stark variieren [30]. In einer Gruppe von 102 Patientin- nen nach SR beobachteten die Autoren ebenso eine signifikante Reduktion der Schmerzscores (NAS) für Dysmenorrhö, Dyspareunie, Dyschezie von im Mittel 8,3 auf 2,1; 3,5 auf 0,7 und 4,2 auf 0,7 mit einer kumulativen postoperativen SS-Rate von 64 % mit 40 % spontaner Konzeptionsrate [17]. „ ART und operative Thera­ pie der kolorektalen TIE Ob eine chirurgische Resektion der kolo- rektalen TIE vor der IVF die Ergebnisse der IVF versus primäre IVF verbessert, ist nur ungenügend untersucht. Wie be- reits erwähnt kann davon ausgegangen werden, dass etwa ein Drittel der Patien- tinnen mit in situ rektovaginaler tief infil- trierender Endometriose (TIE) nach ART Schwangerschaften erwarten kann [18]. Ein Review von Cohen et al. berichtet eine kumulative spontane SSR von 29 % bei 1320 Patientinnen nach operativer Resektion der kolorektalen TIE, jedoch eine ebenso hohe SSR nach primärer ART bei in situ TIE nach IVF [18]. Wesentlich ist jedoch die Frage des V or- gehens bei Patientinnen, die aus anderen Gründen (Male Factor, Tubal Factor etc.) ohnehin einer reproduktionsmedi- zinischen Maßnahme unterzogen wer - den bzw. inwieweit diese Patientinnen von einer Operation profitieren. Hierbei dürfte die COH/IUI einen geringen Stel- lenwert haben und die primäre IVF/ICSI bevorzugt werden [31]. Darai et al. [31] berichten in einem Review eine SSR von 21 % bei Patientinnen nach Resektion der TIE und konsekutiver IVF vergli- chen mit 27 % nach primärer IVF ohne operative Resektion der TIE bei inferti- len Patientinnen [31]. Hervorzuheben ist die Studie von Ballester et al. [32]: V or allem mit Patientinnen < 35 Jahren und altersentsprechender Eizellreserve wei- sen trotz bestehender rektovaginaler TIE klinische Schwangerschaftsraten (CPR) von 29 %, 52 % bis zu 69 % nach 1, 2 bzw. 3 Zyklen IVF/ICSI auf [8, 32]. Es muss jedoch kritisch angemerkt werden, dass CPR und Lebendgeburtraten (LBR) divergieren und Patientinnen mit addi- tiver Adenomyosis, die in vielen Fällen konkomitant auftritt, deutlich niedri- gere CPR von 19 % vs. 82 % nach 3 Zyklen IVF/ICSI [32] sowie signifikant höhere Abortraten aufweisen [33]. Die aktuellste Untersuchung zur Frage der Abfolge Operation und ART (in den obi- gen Reviews nicht berücksichtigt) wird von Bendifallah et al. im Rahmen einer retrospektiven Kohortenstudie vorgelegt und beschreibt eine SSR nach Operation und konsekutiver IVF von 60 % (40/67 Patientinnen mit kolorektaler TIE und In- fertilität) versus 36 % nach primärer IVF (25/69) ohne operative Resektion mit entsprechenden Lebendgeburtenraten Abbildung 1: (a): Situs bei „nerve-vessel sparing tubular rectal resection“ nach Präpation des zu resezierenden Darmsegments (**) und Belassen des mesorekta- len Gewebes (++). (b): Reseziertes Darmsegment mit transmuraler TIE (*) und angrenzend gesunder Darmwand (**). a b Kolorektale tief infiltrierende Endometriose (TIE) 119 J Reproduktionsmed Endokrinol 2019; 16 (3) von 49 % und 20 % [34]. Somit stehen diese Ergebnisse im klaren Gegensatz zu den vorher erwähnten und legen klar den V orteil der primären operativen Therapie vor ART nahe. Aktuell existieren jedoch weder prospek- tiv randomisierte Studien mit suffizien- ten Fallzahlen noch Studien mit adäqua- ten Kontrollgruppen zu diesem Thema. Daher gilt nach Meinung vieler Autoren, dass die chirurgische Therapie der ko- lorektalen TIE vor IVF/ICSI vor allem bei symptomatischen Patientinnen so- wie Frauen mit mehrmaligen frustranen IVF-Versuchen erwogen werden sollte. „ ART bei in situ kolorek­ taler TIE Risiken, welche im Rahmen der ovariel- len Stimulation bei bestehender kolorek- taler Endometriose bestehen, inkludieren Darmokklusion bzw. die Entwicklung eines mechanischen Ileus sowie die Ste- nosierung des Ureters mit konsekutiver Hydronephrose. Seyer-Hansen et al. [35] berichten in einer retrospektiven Kohortenstudie von 76 Patientinnen mit kolorektaler TIE und primärer IVF eine Verschlechterung der Darmsymptome in 11,8 % (9/79) mit dem Auftreten eines interventionspflichtigen Ileus in 3 Fällen (3,8 %). Roman et al. [36] beschreiben eine Ileusrate von 5 % bei 241 Patien- tinnen mit in situ kolorektaler TIE unter ovarieller Stimulation und fordern daher eine detaillierte Evaluierung der TIE und Aufklärung dieser Patientinnen vor pri- märer IVF. Ebenso existieren multiple Fallberichte und Fälle aus dem Kollektiv der Auto- ren, welche bei in situ kolorektaler TIE im Rahmen der Follikelpunktion eine sekundäre Ausbildung eines Tuboova- rialabszesses bzw. Peritonitis berichten. Die Literatur zu diesem Thema ist an- dererseits widersprüchlich. Benaglia et al. [37] berichten keine diesbezügliche Komplikation im Rahmen einer prospek- tiven Beobachtung von 214 ART-Zyklen bei Patientinnen mit uni- oder bilateralen Endometriomen. In einer retrospektiven Analyse eines ART-Zentrums mit über 450 Punktionen pro Jahr konnten in einem Zeitraum von 4 Jahren 10 Patien- tinnen mit Tuboovarialabszessen (TOA) bei Endometriomen isoliert werden [38]. Interessanterweise fanden bei nur 3 der 10 Patientinnen vor dem TOA Punktio- nen statt, sodass die Autoren eine Aus- bildung eines TOA begünstigt durch das Endometriom per se annehmen. Klare Raten an infektiös bedingten Komplika- tionen nach ART-assoziierten Punktio- nen liegen bis dato nicht vor. „ Fazit Die chirurgische Therapie der tief infil- trierenden Darmendometriose beinhaltet 3 mögliche Operationsmethoden – Rec- tal Shaving (RS), Disc-Resektion (DR) und Segmentresektion (SR). Die zahlen- mäßig größte Evidenz zur postoperati- ven Schmerzreduktion, Verbesserung der Fertilität sowie Komplikationsraten liegt mit über 4000 publizierten Fällen für die Segmentresektion vor. RS und DR sind ebenso etablierte Techniken, wobei das RS geringere Komplikations- raten, jedoch möglicherweise höhere Rezidiv- und Reinterventionsraten ver - glichen mit DR und SR aufweist. Große prospektiv-randomisierte Studien zum Vergleich der 3 Methoden fehlen jedoch bis jetzt. Angesichts der Tatsache, dass auch die Erfahrung des interdisziplinä- ren Teams und die damit verbundene Fallzahl an Operationen (volume activity per center and year) einen wesentlichen Einfluss auf das Outcome hat – mit einer Verdoppelung der Komplikationsraten bei Einheiten unter 20 Fällen pro Jahr [37] – sollte die chirurgische Therapie der kolorektalen TIE primär an Zentren mit entsprechender Erfahrung hinsicht- lich der bevorzugten Operationstechnik, interdisziplinären Zusammenarbeit und dem Management vom Komplikationen erfolgen, um ein optimales Ergebnis zu erzielen. Die Verbesserung der Fertilität ist bei Patientinnen mit kolorektaler TIE und chirurgischer Therapie bewiesen, vari- iert jedoch nach vorliegenden Studien beträchtlich. Die Indikation zur opera- tiven Resektion ist prinzipiell bei der symptomatischen Patientin, speziell bei additiver Fertilitätsstörung, gegeben. Die primäre ART bei Infertilität und kolorek- taler TIE ist bei asymptomatischen Pa- tientinnen oder Patientinnen mit gutem Ansprechen auf medikamentöse bzw. hormonelle Therapiemaßnahmen emp- fohlen. Zusatzfaktoren wie Alter, Male Factor, Ovarialreserve, vorangegangene ART und möglicherweise bestehende Adenomyosis werden die Empfehlung zusätzlich beeinflussen und müssen be- rücksichtigt werden, ebenso wie Risiken der primären ART bzw. ovariellen Sti- mulation bei in situ kolorektaler TIE wie Ileus bzw. Progression der TIE. „ Interessenkonflikt Die Autoren geben an, dass kein Interes- senkonflikt besteht. Literatur: 1. Nezhat C, Li A, Falik R, Copeland D, Razavi G, et al. Bowel endometriosis: diagnosis and management. Am J Obstet Gynecol 2018; 218: 549–62. 2. Ozkan S, Murk W, Arici A. Endometriosis and infertility: epidemiology and evidence-based treatments. Ann N Y Acad Sci 2008;1127: 92–100. 3. Burney RO, Giudice LC. Pathogenesis and pathophysio- logy of endometriosis. 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