{"paper_id":"68a3f7e1-5a85-4398-8a1e-9f36a03c001c","body_text":"Offizielles Organ:  AGRBM,  BRZ,  DVR,  DGA,  DGGEF ,  DGRM,  D·I·R,  EFA,  OEGRM,  SRBM/DGE\nKrause & Pachernegg  GmbH, Verlag für Medizin und Wirtschaft, A-3003 Gablitz\nJournal für\nReproduktionsmedizin \nund Endokrinologie\n– Journal of Reproductive Medicine and Endocrinology –\nAndrologie • Embryologie & Biologie • Endokrinologie • Ethik & Recht • Genetik \nGynäkologie • Kontrazeption • Psychosomatik • Reproduktionsmedizin • Urologie\nIndexed in EMBASE/Excerpta Medica/Scopus\nwww.kup.at/repromedizin\nOnline-Datenbank mit Autoren- und Stichwortsuche\nKolorektale tief infiltrierende Endometriose (TIE):\nIndikation und Ergebnisse der operativen Therapie bei\ngestörter Fertilität // Deep-infiltrating\nendometrioses: Indication and results of operative\ntherapy for impaired fertility\nHudelist G, Sevelda U, Rüsch C, Dauser B, Nemeth Z\nJ. Reproduktionsmed. Endokrinol 2019; 16 (3), 116-120\n\n\n20.-21. März 2026\nUniversitätsmedizin Mainz\nENDOKRINOLOGIE & FERTILITÄT\nFÜR KLINIK & PRAXIS\nWeitere Informationen\n& Anmeldung unter\nEinladung zu unserer wissenschaftlichen Veranstaltung Endo-Ferti-Forum\nBrücke(n) zwischen Unikliniken und Praxen an Rhein und Main(z)\n– die aus dem bisherigen Format „Ferti Forum“ ab 2026 hervorgeht –\nFreuen Sie sich auf spannende Vorträge und den lebendigen Austausch mit Kolleg:innen und Expert:innen aus Klinik und\nPraxis. Freitagabend laden wir Sie herzlich zu einem entspannten Empfang ein –\neine perfekte Gelegenheit, Kontakte zu knüpfen und den T ag genussvoll ausklingen zu lassen.\nWissenschaftliche Leitung: Univ.-Professorin Annette Hasenburg, Dr. Susanne Theis, Universitätsmedizin Mainz,\nSanitätsrat Dr. Werner Harlfinger, BVF Rheinland-Pfalz Dr. Rüdiger Gaase, BVF Hessen Dr. Klaus J. Doubek\nSchirmherrschaften: Prof. Nicole Sänger, Uniklinik Bonn, Prof. Jan-Steffen Krüssel, Uniklinik Düsseldorf,\nDr. Annette Bachmann, Uniklinik Frankfurt am Main, Prof. Christine Skala, Uniklinik Köln\n\n116\n J Reproduktionsmed Endokrinol 2019; 16 (3)\nKolorektale tief infiltrierende Endometriose (TIE):  \nIndikation und Ergebnisse der operativen Therapie  \nbei gestörter Fertilität\nG. Hudelist1, U. Sevelda1, C. Rüsch1, B. Dauser2, Z. Nemeth1\n „ Einleitung\nVier bis 35 % aller Patientinnen mit En-\ndometriose weisen eine tiefe Infiltration \ndes Rektosigmoids auf [1], wobei meist \nadditive ovarielle und peritoneale Läsio-\nnen als auch Adenomyosis konkomitant \nauftreten. Aktuelle Studien zeigen, dass \n25 %–40 % aller Patientinnen, die in \nreproduktionsmedizinischen Einrichtun-\ngen vorstellig werden, von Endometriose \nin unterschiedlicher Ausprägung betrof-\nfen sind [2]. Als ursächliche Faktoren \nfür die Beeinträchtigung der Fertilität \nwerden die Veränderung der normalen \nanatomischen Verhältnisse durch tief in-\nfiltrierende Endometriose (TIE) und se-\nkundäre Adhäsionen, eine gestörte Folli-\nkelreifung, Implantation als auch uterine \nDysperistalik beschrieben [3]. Die Re-\nduktion der spontanen Konzeptionsraten \ndurch fortgeschrittene Endometriose ist \nungenügend untersucht. Trotzdem legen \ndie wenigen vorhandenen Untersuchun-\ngen nahe, dass bei Patientinnen mit mil-\nder bis moderater Endometriose (nach \nrAFS-Klassifikation) spontane Schwan-\ngerschaften in bis zu 30 % zu erwarten \nsind, während bei Patientinnen mit TIE \nbzw. fortgeschrittener Endometriose eine \nnatürliche Konzeption wesentlich selte-\nner eintritt (0 %–13 %)  [4–6]. In Bezug \nauf  assistierte reproduktionsmedizini-\nsche Techniken (ART) weisen Patientin-\nnen mit kolorektaler TIE – welche in der \nPraxis meist mit Adenomyosis uteri und \nausgedehnten Adhäsionen kombiniert \nist – deutlich reduzierte Fertilisationsra-\nten, Implantationsraten bzw. Schwanger-\nschaftsraten auf [7]. Speziell TIE dürfte \neinen negativen Einfluss auf IVF- ICSI-\nErgebnisse haben [8].\n „ Chirurgische Therapie­\noptionen – milde Endo­\nmetriose und Endo­\nmetriosezysten\nDie Indikation zur operativen Therapie \nkann bei therapieresistenten Beschwer -\nden der Patientin und/oder bestehender \nInfertilität und frustranen reproduktions-\nmedizinischen Interventionen entspre-\nchend den aktuellen Leitlinien (DGGG, \nESHRE) gestellt werden [9, 10]. Sterili-\ntätspatientinnen mit minimal bzw. gering-\ngradig ausgeprägter Endometriose nach \nrAFS profitieren nur marginal von einer \noperativen Behandlung [11]. Obwohl \ndie Unterschiede zur rein diagnostischen \nLaparoskopie statistische Signifikanz er-\nreichen, beträgt die NNT (number needed \nto treat) 25 bezüglich spontaner Schwan-\ngerschaften nach einer Operation bzw. \nResektion der peritonealen Endometriose \nversus Kontrollgruppe bzw. rein diagnos-\ntischer Laparoskopie. Ähnlich verhält es \nsich für die Erfolgsraten der ART nach \nrein peritonealer Endometrioseresektion \nversus diagnostischer Laparoskopie ohne \nResektion peritonealer Herde [12]. Pa-\ntientinnen mit Ovarialendometriose pro-\nfitieren jedoch klar von einer operativen \nResektion der Endometriose. Die Raten \nan spontanen Schwangerschaften variie-\nren zwischen 30 % und 70 % mit einer \ndurchschnittlichen NNT von 2,7 [13]. Im \nGegensatz dazu zeigt eine Meta-Analyse \nkeinen klaren Benefit der Resektion von \nEndometriomen vor ART [14]. In der \nklinischen Praxis können dem Repro-\nduktionsmediziner große Endometriome \ndurch retrouterine Lage oder schwierige \nZugänglichkeit der Follikel Probleme be-\nreiten und dadurch doch eine Indikation \nzur Operation vor ART gegeben sein.\n „ Tief infiltrierende kolorek­\ntale TIE\nAktuelle Studien zeigen, dass etwa ein \nDrittel der Darmendometriose-Patientin-\nEingegangen am 18. März 2019, angenommen nach Revision am 20. Mai 2019 (verantwortliche Rubrik-Herausgeberin A. Weghofer, Wien)\nAus der 1Abteilung für Gynäkologie und der 2Abteilung für Chirurgie, Klinisch-wissenschaftliches Endometriosezentrum, Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Wien.\nKorrespondenzadresse: Univ.-Doz. Dr. Gernot Hudelist, MSc, Abteilung für Gynäkologie, Leitung Klinisch-Wissenschaftliches Endometriosezentrum, Krankenhaus der Barm-\nherzigen Brüder, A-1020 Wien, Johannes-Gott-Platz 1; E-Mail: gernot_hudelist@yahoo.de.\nPatientinnen mit tief infiltrierender Endometriose (TIE) weisen deutlich erniedrigte spontane Konzeptionsraten auf. Im Rahmen der assistier-\nten reproduktionsmedizinischen Techniken (ART) zeigen Patientinnen mit kolorektaler TIE ebenfalls reduzierte Fertilisations-, Implantations-, \nund Schwangerschaftsraten. Die chirurgische Therapie der kolorektalen TIE verbessert nachweislich die Schwangerschaftsrate, die Ergeb-\nnisse variieren jedoch in den vorliegenden Studien beträchtlich. Die Indikation zur operativen Resektion bei Fertilitätsstörungen ist  prinzipiell \nbei der symptomatischen Patientin oder nach mehrfachen frustranen IVF-Versuchen gegeben. Asymptomatischen Frauen mit kolorektaler \nTIE kann bei Fertilitätsproblemen die primäre ART empfohlen werden.\nSchlüsselwörter: kolorektale tief-infiltrierende Endometriose, Fertilität, IVF\nDeep-infiltrating endometrioses: Indication and results of operative therapy for impaired fertility. Patients with deep-infiltrating endome-\ntrioses (DIE) show reduced spontaneous pregnancy rates. As far as ART is concerned, fertilisation-, implantation- and pregnancy rates are \nalso impaired by colorectal DIE. Surgical therapy of colorectal DIE has shown to improve pregnancy rates but the fertility outcomes vary sig-\nnificantly in the existing studies. Surgical treatment of infertile women with colorectal TIE is mainly indicated for symptomatic patients or af-\nter the failure of several IVF-cycles. For asymptomatic women with colorectal TIE and fertility problems, primary ART can be recommended. \nJ Reproduktionsmed Endokrinol 2019; 16 (3): 116–20.\nKey words: colorectal deep-infiltration endometriosis, fertility, ART\nFor personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH.\n\nKolorektale tief infiltrierende Endometriose (TIE)\n117\nJ Reproduktionsmed Endokrinol 2019; 16 (3)\nnen ungenügend auf hormonelle bzw. me-\ndikamentöse Therapien ansprechen und \nsich für eine operative Therapie entschei-\nden [15, 16]. Eine wesentliche Reduktion \nder Beschwerdesymptomatik ist in über \n90 % der Fälle zu erwarten [1, 17]. Fertili-\ntätsstörungen bei nur geringer Beschwer-\ndesymptomatik stellen nach Meinung der \nAutoren keine Indikation zur primär ope-\nrativen Therapie dar. Obwohl die bis dato \npublizierten Ergebnisse der ART bzw. \nIVF/ICSI uneinheitlich sind, kann davon \nausgegangen werden, dass etwa ein Drit-\ntel der Patientinnen mit in situ rektovagi-\nnaler TIE nach ART Schwangerschaften \nerwarten kann [18]. Somit besteht primär \nfür die symptomatische Sterilitätspatien-\ntin mit kolorektaler TIE die Indikation zur \noperativen Intervention – mit dem Ziel \neiner Reduktion der Beschwerdesympto-\nmatik und Verbesserung der Fertilität.\nDie wesentlichen Fragen, welche sich \nim Zuge des Entscheidungsprozesses \nstellen, sind:\n – Welche potentiellen Komplikationen \nsind zu erwarten?\n – Inwieweit verbessert die radikale \nchirurgische Therapie die spontanen \nSchwangerschaftsraten?\n – Sollte die operative Resektion der TIE \nvor der ART durchgeführt werden?\n – Welche Komplikationen können Pa-\ntientinnen mit kolorektaler TIE durch \neine hormonelle Stimulation und pri-\nmäre ART/IVF ohne vorherige Ope-\nration erfahren?\n „ Operationstechnik und \nKomplikationen\nPrinzipiell stehen 3 mögliche chirurgi-\nsche Behandlungsmethoden – „Rectal \nShaving“ (RS), „Disc-Resektion“ (DR) \nund Segmentresektion des Rektums \n(SR) – zur Verfügung. Ziel der chirurgi-\nschen Therapie ist die Resektion der TIE \nmit Erhalt der reproduktiven Organe im \nSterilitätsfall. Operationsart und Technik \nhängen prinzipiell von der Erfahrung und \nPräferenz des interdisziplinären gynäko-\nlogisch-chirurgischen Teams ab. Mehre-\nre Studien belegen klar den V orteil mini-\nmal-invasiver Techniken gegenüber der \nLaparotomie hinsichtlich. Blutverlust, \npostoperative Komplikationen, Liege-\ndauer und postoperativen Schwanger -\nschaftsraten [19].\nUnter „Rectal Shaving“ (RS) wird die \noberflächliche, schichtweise Entfernung \nder TIE verstanden mit dem Ziel, „ge-\nsundes“, nicht betroffenes Gewebe zu \nschonen und somit die Darmmukosa und \ndie luminale Struktur des Rektosigmoids \nzur erhalten. Nach einer Übersichtsar -\nbeit von Donnez et al. [20] und bis dato \n4470 publizierten Fällen werden meist \nLäsionen zwischen 2–3 cm Durchmes-\nser reseziert. Die Komplikationsraten \ndes „Shavings“ variieren stark und sind \nin manchen Studien nicht angegeben. \nJene Publikationen mit detailliertem \nFollow-up berichten eine intraoperative \nPerforation bzw. Eröffnung des Lumens \nin 1,74 % (83/4470) mit konsekutiver \nkomplikationsloser Übernähung im \nRahmen des Ersteingriffs. Postoperative \nDehiszenzen und Fistelbildung berich-\nten Studien zwischen 0,03 % und 3,3 % \n[20]. Die Darmfunktion (Entleerungs-\nfrequenz, Obstipation und Kontinenz) \nscheint im bis dato selten publizierten \nLangzeit-Follow-up durch das Belas-\nsen des nerven- und gefäßführenden \npararektalen Fettgewebes nicht negativ \nbeeinträchtigt bzw. sogar teilweise ver -\nbessert zu sein [21]. Rezidivraten nach \nRektum-Shaving hinsichtlich Schmerz-\nsymptome betragen etwa 10 %, wobei \nnicht klar ist, ob die wiederkehrende \nSchmerzsymptomatik direkt mit der \nOperationstechnik assoziiert ist [20]. Die \nbis jetzt publizierten Re-Interventionsra-\nten schwanken zwischen 2,4 % [21] und \n27 % nach bereits 20 Monaten [22], was \neine klinisch relevante Persistenz der ko-\nlorektalen TIE im Rahmen des Erstein-\ngriffs nahelegt.\nEine weitere chirurgische Option stellt \ndie „Disc-Resektion“ (DR) dar, wel-\nche sich zur einer Standardmethode bei \nmittelgroßen (2–3 cm Durchmesser) \nDarmläsionen etabliert. Dabei wird der \nentstehende Wanddefekt nach Invagi-\nnation oder Exzision der TIE vernäht \noder mittels Stapler, welcher meistens \ntransanal eingebracht wird, verschlos-\nsen. V orbedingung ist prinzipiell eine \nunifokale Erkrankung, welche in der \nPraxis unter 2–4 cm Infiltrationsstrecke \nund weniger als 50 % der Gesamtzir -\nkumferenz betrifft [1, 23]. Die Kom-\nplikationen der DR scheinen jene des \nShavings zu übertreffen – Leakage bzw. \nRektovaginalfistelbildung wird bei 371 \npublizierten Fällen in 3,6 % berichtet \n[24], wobei die Rate an Rektovaginalfis-\nteln begünstigt bei Eröffnung der Vagina \n(82 %) bis zu 7,2 % betragen kann [25]. \nIn einer prospektiven Kohortenstudie der \nAutoren wies keine der 32 Patientinnen \nnach DR eine  Leckage- oder Fistelbil-\ndung auf, wobei die Vagina in der Hälfte \nder Fälle eröffnet und reseziert wurde \n[17]. Im Gegensatz zu der von Roman \net al. [25] publizierten Serie werden an \nunserem Zentrum nur Läsionen mit bis \n3 cm Durchmesser mittels DR behandelt, \ngrößere Knoten mit SR.\nDie Segmentresektion (SR) bei TIE mit \nvollständiger Resektion des betroffenen \nDarmsegments und Re-Anastomosierung \nder Lumina wurde bereits am Beginn \ndes 20. Jahrhunderts beschrieben [26] \nmit bis dato über 4000 publizierten Fäl-\nlen. Klassische Indikation der SR ist die \nausgedehnte, in der Regel über 4–6 cm \ninfiltrierende und multifokale TIE. Die \nExtraktion des Darmsegments erfolgt \nüber eine erweiterte supra symphysäre \noder paraspinale Inzision, die kolorektale \nAnastomose wird in der Regel End-End \noder End-Seit mit Zirkulärstapler durch-\ngeführt. Ein von einigen Autoren ein-\ngebrachtes Argument gegen die SR ist \ndie erweiterte Radikalität der Operation, \ndie mögliche Irritation der Gefäß- und \nNervenversorgung des Rektums und \nangrenzender Beckenorgane und die \ndamit verbundene Erhöhung der post-\noperativen Morbidität. Die publizierten \nRaten an Rektovaginalfisteln und Anas-\ntomoseninsuffizienzen (AI) schwanken \nzwischen 0 % und 18 %, wobei die Höhe \nder Anastomose (unter 5 cm ab ano Ver-\ndreifachung der AI-Rate bzw. Rate an \nAI/Fistel bei Anastomose unter 8 cm bis \n13 %) [20] eine wesentliche Rolle spielt. \nWeiters wird die postoperative Stenosie-\nrung des Anastomosenbereichs in bis zu \n15 % beschrieben sowie eine mögliche \nFunktionsstörung des Rektums (Lower \nanterior resection syndrome, LARS) häu-\nfiger nach SR im Gegensatz zu RS und \nDR berichtet [20]. Hier ist anzumerken, \ndass die SR per se je nach Arbeitsgruppe \nsehr unterschiedliche Ergebnisse, Kom-\nplikationsraten und Operationsvarianten \n(limitierte nerven- und gefäßsparende \nVariante versus klassische TMR – tota-\nle mesorektale Resektion) aufweist. Die \nvon den Autoren praktizierte „Nerve-ves-\nsel sparing tubular Resection“ [17], bei \nder das gesamte mesorektale nerven- und \ngefässführende Fettgewebe belassen wird \n(Abb. 1 a, b) zeigt in einer rezenten Publi-\nkation der Autoren niedrige Raten an AI \nund Fistelbildung (1,9 % bzw. 1 %) sowie \nim Vergleich zur DR keinen signifikanten \nUnterschied hinsichtlich der postopera-\n\nKolorektale tief infiltrierende Endometriose (TIE)\n118\n J Reproduktionsmed Endokrinol 2019; 16 (3)\ntiven Funktionalität (minor und major \nLARS – Resektionssyndrom – in 5 % \nbzw. 1 %) und postoperative Anastomo-\nsenstenose in 1,2 % [17]. Weiters konnte \ndie bis jetzt einzige prospektiv-randomi-\nsierte Studie zum Vergleich DR versus \nSR keine signifikanten Unterschiede hin-\nsichtlich Komplikationsraten und Funk-\ntionalität nachweisen [27].\n „ Ergebnisse der radikalen \nchirurgischen Therapie der \nkolorektalen TIE bei Infer­\ntilität\nBis dato existiert nur eine prospektiv- \nrandomisierte Studie zum Vergleich der \nResektionsarten der kolorektalen TIE zur \nVerbesserung der Fertilität. Diese zeigt \nkeine signifikanten Unterschiede zwi-\nschen DR und SR in Bezug auf die spon-\ntanen Schwangerschaftsraten (66,7 % vs. \n72,7 %) [27].\nEine signifikante Reduktion der \nSchmerzsymptome wird in bis zu 93 % \nder Fälle nach RS beschrieben [28] mit \nkumulativer postoperativer Schwanger -\nschaftsrate bei infertilen Patientinnen für \nRS und DR zwischen 65 % und 85 % \n[21, 28]. Die SR ist effektiv im Bezug \nauf Symptomreduktion, weist niedrige \nRezidiv- und Reinterventionsraten (un-\nter 1 %) [20], sowie hohe postoperative \nSchwangerschaftsraten (SSR) bei infer -\ntilen Patientinnen auf. In einem Review \nvon 1889 Patientinnen nach SR [29] be-\ntrug die Rate an vollständiger postope-\nrativer Beschwerdefreiheit nach 1 Jahr \nin Studien mit publiziertem Follow-up \n81,5 % (111/135), an Verbesserung der \nSymptome in 17 % (19/112) und an feh-\nlender Veränderung nur 2,7 % (3/112). \nEine rezente Analyse zur Fertilitätsver -\nbesserung nach SR bei TIE berichtet \neine kumulative SSR von 48 %–69 %, \nwobei die spontanen Konzeptionsraten \nzwischen 21 % und 61 % stark variieren \n[30]. In einer Gruppe von 102 Patientin-\nnen nach SR beobachteten die Autoren \nebenso eine signifikante Reduktion der \nSchmerzscores (NAS) für Dysmenorrhö, \nDyspareunie, Dyschezie von im Mittel \n8,3 auf 2,1; 3,5 auf 0,7 und 4,2 auf 0,7 \nmit einer kumulativen postoperativen \nSS-Rate von 64 % mit 40 % spontaner \nKonzeptionsrate [17].\n „ ART und operative Thera­\npie der kolorektalen TIE\nOb eine chirurgische Resektion der kolo-\nrektalen TIE vor der IVF die Ergebnisse \nder IVF versus primäre IVF verbessert, \nist nur ungenügend untersucht. Wie be-\nreits erwähnt kann davon ausgegangen \nwerden, dass etwa ein Drittel der Patien-\ntinnen mit in situ rektovaginaler tief infil-\ntrierender Endometriose (TIE) nach ART \nSchwangerschaften erwarten kann [18]. \nEin Review von Cohen et al. berichtet \neine kumulative spontane SSR von 29 % \nbei 1320 Patientinnen nach operativer \nResektion der kolorektalen TIE, jedoch \neine ebenso hohe SSR nach primärer \nART bei in situ TIE nach IVF [18].\nWesentlich ist jedoch die Frage des V or-\ngehens bei Patientinnen, die aus anderen \nGründen (Male Factor, Tubal Factor \netc.) ohnehin einer reproduktionsmedi-\nzinischen Maßnahme unterzogen wer -\nden bzw. inwieweit diese Patientinnen \nvon einer Operation profitieren. Hierbei \ndürfte die COH/IUI einen geringen Stel-\nlenwert haben und die primäre IVF/ICSI \nbevorzugt werden [31]. Darai et al. [31] \nberichten in einem Review eine SSR von \n21 % bei Patientinnen nach Resektion \nder TIE und konsekutiver IVF vergli-\nchen mit 27 % nach primärer IVF ohne \noperative Resektion der TIE bei inferti-\nlen Patientinnen [31]. Hervorzuheben ist \ndie Studie von Ballester et al. [32]: V or \nallem mit Patientinnen < 35 Jahren und \naltersentsprechender Eizellreserve wei-\nsen trotz bestehender rektovaginaler TIE \nklinische Schwangerschaftsraten (CPR) \nvon 29 %, 52 % bis zu 69 % nach 1, 2 \nbzw. 3 Zyklen IVF/ICSI auf [8, 32]. Es \nmuss jedoch kritisch angemerkt werden, \ndass CPR und Lebendgeburtraten (LBR) \ndivergieren und Patientinnen mit addi-\ntiver Adenomyosis, die in vielen Fällen \nkonkomitant auftritt, deutlich niedri-\ngere CPR von 19 % vs. 82 % nach 3 \nZyklen IVF/ICSI [32] sowie signifikant \nhöhere Abortraten aufweisen [33]. Die \n aktuellste Untersuchung zur Frage der \nAbfolge Operation und ART (in den obi-\ngen Reviews nicht berücksichtigt) wird \nvon Bendifallah et al. im Rahmen einer \nretrospektiven Kohortenstudie vorgelegt \nund beschreibt eine SSR nach Operation \nund konsekutiver IVF von 60 % (40/67 \nPatientinnen mit kolorektaler TIE und In-\nfertilität) versus 36 % nach primärer IVF \n(25/69) ohne operative Resektion mit \nentsprechenden Lebendgeburtenraten \nAbbildung 1: (a): Situs bei „nerve-vessel sparing tubular rectal resection“ nach Präpation des zu resezierenden Darmsegments (**) und Belassen des mesorekta-\nlen Gewebes (++). (b): Reseziertes Darmsegment mit transmuraler TIE (*) und angrenzend gesunder Darmwand (**).\na b\n\nKolorektale tief infiltrierende Endometriose (TIE)\n119\nJ Reproduktionsmed Endokrinol 2019; 16 (3)\nvon 49 % und 20 % [34]. Somit stehen \ndiese Ergebnisse im klaren Gegensatz zu \nden vorher erwähnten und legen klar den \nV orteil der primären operativen Therapie \nvor ART nahe.\nAktuell existieren jedoch weder prospek-\ntiv randomisierte Studien mit suffizien-\nten Fallzahlen noch Studien mit adäqua-\nten Kontrollgruppen zu diesem Thema. \nDaher gilt nach Meinung vieler Autoren, \ndass die chirurgische Therapie der ko-\nlorektalen TIE vor IVF/ICSI vor allem \nbei symptomatischen Patientinnen so-\nwie Frauen mit mehrmaligen frustranen \nIVF-Versuchen erwogen werden sollte.\n „ ART bei in situ kolorek­\ntaler TIE\nRisiken, welche im Rahmen der ovariel-\nlen Stimulation bei bestehender kolorek-\ntaler Endometriose bestehen, inkludieren \nDarmokklusion bzw. die Entwicklung \neines mechanischen Ileus sowie die Ste-\nnosierung des Ureters mit konsekutiver \nHydronephrose. Seyer-Hansen et al. \n[35] berichten in einer retrospektiven \nKohortenstudie von 76 Patientinnen mit \nkolorektaler TIE und primärer IVF eine \nVerschlechterung der Darmsymptome in \n11,8 % (9/79) mit dem Auftreten eines \ninterventionspflichtigen Ileus in 3 Fällen \n(3,8 %). Roman et al. [36] beschreiben \neine Ileusrate von 5 % bei 241 Patien-\ntinnen mit in situ kolorektaler TIE unter \novarieller Stimulation und fordern daher \neine detaillierte Evaluierung der TIE und \nAufklärung dieser Patientinnen vor pri-\nmärer IVF.\nEbenso existieren multiple Fallberichte \nund Fälle aus dem Kollektiv der Auto-\nren, welche bei in situ kolorektaler TIE \nim Rahmen der Follikelpunktion eine \nsekundäre Ausbildung eines Tuboova-\nrialabszesses bzw. Peritonitis berichten. \nDie Literatur zu diesem Thema ist an-\ndererseits widersprüchlich. Benaglia et \nal. [37] berichten keine diesbezügliche \nKomplikation im Rahmen einer prospek-\ntiven Beobachtung von 214 ART-Zyklen \nbei Patientinnen mit uni- oder bilateralen \nEndometriomen. In einer retrospektiven \nAnalyse eines ART-Zentrums mit über \n450 Punktionen pro Jahr konnten in \neinem Zeitraum von 4 Jahren 10 Patien-\ntinnen mit Tuboovarialabszessen (TOA) \nbei Endometriomen isoliert werden [38]. \nInteressanterweise fanden bei nur 3 der \n10 Patientinnen vor dem TOA Punktio-\nnen statt, sodass die Autoren eine Aus-\nbildung eines TOA begünstigt durch das \nEndometriom per se annehmen. Klare \nRaten an infektiös bedingten Komplika-\ntionen nach ART-assoziierten Punktio-\nnen liegen bis dato nicht vor.\n „ Fazit\nDie chirurgische Therapie der tief infil-\ntrierenden Darmendometriose beinhaltet \n3 mögliche Operationsmethoden – Rec-\ntal Shaving (RS), Disc-Resektion (DR) \nund Segmentresektion (SR). Die zahlen-\nmäßig größte Evidenz zur postoperati-\nven Schmerzreduktion, Verbesserung \nder Fertilität sowie Komplikationsraten \nliegt mit über 4000 publizierten Fällen \nfür die Segmentresektion vor. RS und \nDR sind ebenso etablierte Techniken, \nwobei das RS geringere Komplikations-\nraten, jedoch möglicherweise höhere \nRezidiv- und Reinterventionsraten ver -\nglichen mit DR und SR aufweist. Große \nprospektiv-randomisierte Studien zum \nVergleich der 3 Methoden fehlen jedoch \nbis jetzt. Angesichts der Tatsache, dass \nauch die Erfahrung des interdisziplinä-\nren Teams und die damit verbundene \nFallzahl an Operationen (volume activity \nper center and year) einen wesentlichen \nEinfluss auf das Outcome hat – mit einer \nVerdoppelung der Komplikationsraten \nbei Einheiten unter 20 Fällen pro Jahr \n[37] – sollte die chirurgische Therapie \nder kolorektalen TIE primär an Zentren \nmit entsprechender Erfahrung hinsicht-\nlich der bevorzugten Operationstechnik, \ninterdisziplinären Zusammenarbeit und \ndem Management vom Komplikationen \nerfolgen, um ein optimales Ergebnis zu \nerzielen. \nDie Verbesserung der Fertilität ist bei \nPatientinnen mit kolorektaler TIE und \nchirurgischer Therapie bewiesen, vari-\niert jedoch nach vorliegenden Studien \nbeträchtlich. Die Indikation zur opera-\ntiven Resektion ist prinzipiell bei der \nsymptomatischen Patientin, speziell bei \nadditiver Fertilitätsstörung, gegeben. Die \nprimäre ART bei Infertilität und kolorek-\ntaler TIE ist bei asymptomatischen Pa-\ntientinnen oder Patientinnen mit gutem \nAnsprechen auf medikamentöse bzw. \nhormonelle Therapiemaßnahmen emp-\nfohlen. Zusatzfaktoren wie Alter, Male \nFactor, Ovarialreserve, vorangegangene \nART und möglicherweise bestehende \nAdenomyosis werden die Empfehlung \nzusätzlich beeinflussen und müssen be-\nrücksichtigt werden, ebenso wie Risiken \nder primären ART bzw. ovariellen Sti-\nmulation bei in situ kolorektaler TIE wie \nIleus bzw. Progression der TIE.\n „ Interessenkonflikt\nDie Autoren geben an, dass kein Interes-\nsenkonflikt besteht.\nLiteratur:\n1. Nezhat C, Li A, Falik R, Copeland D, Razavi G, et al. \nBowel endometriosis: diagnosis and management. Am \nJ Obstet Gynecol 2018; 218: 549–62.\n2. Ozkan S, Murk W, Arici A. Endometriosis and infertility: \nepidemiology and evidence-based treatments. Ann N Y \nAcad Sci 2008;1127: 92–100.\n3. Burney RO, Giudice LC. 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