Painless Mass in Episiotomy Scar: A Different Presentation of Endometriosis

TurkiyeKlinikleriJCaseRep2017;25(4):138-41 138 ndometriyoz,fonksiyonelendometriyumdokusununuteruskavitesi dışındabulunmasıolup;sık,benign,kronikveöstrojen-bağımlıbir hastalıktır.1 Ensıkkronikpelvikağrı,dismenore,disparoni,inferti - litevedüzensizmenstrüelkanamailekarşımızaçıkanendometriyozsıklığı reprodüktifçağdakikadınlariçin%5-1 5’tir.2 Sıklıklaoverlerde,uterosakral ligamentlerde,falloptüplerinde,pelvikperitondaveDouglaspoşundagö - EpizyotomiSkarındaGelişenAğrısızKitle: EndometriyozunDeğişikBirPrezantasyonu ÖÖZZEETT Endometriyoz, fonksiyon gösteren endometriyumun uterus kavitesi dışında bulunması - dır. Normal doğum sonrası epizyotomi hattında nadir olarak görülebilmektedir. Bu çalışmada, oral kontraseptif kullanan, epizyotomi skarında ağrısız kitle ile başvuran bir endometriyoz ol - gusu sunulmuştur. Otuz dört yaşındaki olgu perineal ağrı hikâyesi ve ele gelen kitle şikâyeti ile başvurdu. Ağrının doğum sonrası menstrüasyonun başlamasıyla şiddetlenerek arttığı ve kitlenin mens dönemlerinde büyüdüğü; fakat doğumdan bir yıl sonra oral kontraseptif kullanmasıyla ağ - rının geçtiği, ancak kitlenin varlığını sürdürdüğü öğrenildi. Muayenede epizyotomi skarında 3×3 cm boyutlarında kitle mevcuttu. Tümör belirteçlerinin seviyesi normaldi. Kitle cerrahi ola - rak çıkarıldı. Patoloji sonucu skar endometriyoz idi. Vulvar endometriyoz için menstrüel dö - nemlerde oluşan siklik ağrı ve tümör belirteci yüksekliği ayırıcı tanıda önemli olsa da bunlar olmadan da epizyotomi skarında oluşan kitle lerde endometriyoz tanısı akılda tutulmalıdır. Kü - ratif tedavi lokal eksizyon olsa da oral kontraseptiflerin ağrı şikâyetinde yararlı olabileceği unu - tulmamalıdır. AAnnaahh ttaarr KKee llii mmee lleerr::Endometriyoz; epizyotomi AABBSS TTRR AACCTT Endometriosis is a disorder defined as the presence of functional endometrial tissue outside the uterine cavity. Scar endometriosis after vaginal delivery can be seen rarely. We present an endometriosis case using oral contraceptives and having painless mass in episiotomy scar. A 34 years old women with perineal pain history and swelling was admitted to our clinic. Her pain was progressive and has started after delivery correlating with her menstrual cycle but regressed with oral contraceptive use one year after delivery. The mass persisted in case of using oral contracep - tives. In gynecologic examination 3×3 centimeter mass in episiotomy scar was found. Tumor mark - ers were normal. Mass was excised and pathology was scar endometriosis. Although cyclic pain in the period of menstruation and elevated tumor marker levels for vulvar endometriosis is important for the discrimination, it should be kept in mind that the diagnosis of endometriosis without these symptomps can be in episiotomy scar. In case of local excision is known to be curative treatment, oral contraceptives can be used in the symptomps of pain. KKeeyywwoorrddss:: Endometriosis; episiotomy S uat KARATAŞ,a Burcu DİNÇGEZ ÇAKMAK,b Hakan ERENEL,a Şerife ESKALEN, c A slı TETİKLİ,c A bdullah Serdar AÇIKGÖZ c aKadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul bKadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, Rize Kaçkar Devlet Hastanesi, Rize cKadın Hastalıkları ve Doğum AD, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İstanbul Ge liş Ta ri hi/Re ce i ved: 19.08.2015 Ka bul Ta ri hi/Ac cep ted: 26.01.2016 Ya zış ma Ad re si/Cor res pon den ce: Abdullah Serdar AÇIKGÖZ İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum AD, İstanbul, TÜRKİYE/TURKEY [email protected] Cop yright © 2017 by Tür ki ye Kli nik le ri OLGU SUNUMU DOI: 10.5336/caserep.2015-47538 Suat KARATAŞ ve ark. Turkiye Klinikleri J Case Rep 2017;25(4):138-41 139 rülmekle birlikte pelvis dışında da görülebilmekte - dir.3Ayrıca normal doğum, sezaryen, histerektomi, laparoskopi gibi uterus ve özellikle endometriyum ile ilişkili obstetrik ve jinekolojik ameliyatlardan sonra da görülebilmektedir.4 Etiyopatogenezi tam olarak bilinmemekte olup endometriyal implantasyon, lenfatik yayılım, çölomik metaplazi ve hematojen yayılım öne sürü - len başlıca mekanizmalardır. Epizyotomi skarında görülen endometriyozdan ise mekanik yayılım ve transplantasyon sorumlu tutulmaktadır. Normal vajinal doğum sırasında endometriyal hücreler epizyotomi hattına ve perine yırtıklarına yerleşe - bilmekte ve burada büyüyerek semptomatik hâle gelebilmektedir.2 Epizyotomi skarında gelişen endometriyoz sıklıkla lokal enfeksiyon veya apse ile karıştırıl - maktadır. Bunların dışında herni, keloid, hematom, granülom, kist ve tümörler de ayırıcı tanıya gir - mektedir.5 Kesin tanı ise biyopsi ile konulmaktadır. Tedavide geniş lokal eksizyon küratiftir. Bu çalışmada, kontrasepsiyon amaçlı oral kontraseptif kullanımı olan, epizyotomi skarında literatürdekinin aksine siklik ağrı şikâyeti olmayan ve tümör belirteçlerinde yükselme göstermeyen kitle ile başvuran bir endometriyoz olgusu sunul - muştur. OLGU SUNUMU Üç yıl önce doğum yapan otuz dört yaşındaki kadın olgu, doğum sonrasında menstrüasyonun başlama - sıyla oluşan perineal ağrı hikâyesi ve ele gelen kitle şikâyeti ile başvurdu. Detaylı olarak sorgulandı - ğında olgunun ağrısının doğum sonrası mens ol - maya başlamasıyla şiddetlenerek arttığı ve kitlenin âdet dönemlerinde büyüdüğü; fakat doğumdan bir yıl sonra kontrasepsiyon amaçlı oral kontraseptif kullanmasıyla ağrısının geçtiği ancak kitlenin var - lığını sürdürdüğü öğrenildi. Olgu fiks dozda siklik oral kontraseptif ajanı 24 günlük kul lanım ve dört günlük aralıklar ile kullanmaktaydı. Kullanılan preparatın içeriği drospirenon ve etinilestradiol (3 mg/20 µg) şeklinde idi. Yapılan jinekolojik muaye - nesinde sağ mediolateral epizyotomi skarı üzerinde 3x3 cm boyutlarında yarı mobil, pararektal bölgeye uzanan, sert ve anal sfinkter ile ilişkisiz kitle mev - cuttu. Bunun dışında pelvik muayenede ek patoloji saptanmadı. Olgunun travma veya enfeksiyon öy - küsü mevcut değildi. Yüzeyel ultrasonografide 2×3×3 cm boyutlarında hipoekoik kitle izlendi. Tümör belirteçlerinin (Ca125, Ca15.3, Ca19.9) se - viyesi normaldi. Olgunun onayını takiben genel anestezi altında kitlenin cerrahi olarak çıkarılma - sına karar verildi. Cerrahi sırasında kitle keskin ve künt diseksiyonla cerrahi sınırlardan ayrıldı. Doku primer olarak sütüre edildi. Kitle yer yer toplu iğne başı büyüklüğünde kanama alanları içermekteydi. Mikroskobik olarak düzenli yapıda çizgili kas ve bağ dokusu ile çevrili, yoğun bağ dokusu demetleri arasında dağılmış, endometriyal bez ve stroma içe - ren ektopik endometriyum dokusu odakları (endo - metriyoz) izlendi. Bu bulgularla olguya skar endometriyoz tanısı konuldu (Resim 1, 2). Posto - peratif birinci günde taburcu edilen olgunun po - RESİM 1: Merkezde endometriyal bez (*) ile çevresinde endometriyal stro - madan (**) oluşan endometriyoz odakları (HE x40). RESİM 2: Merkezde endometriyal bez (*) ile çevresinde endometriyal stro - madan (**) oluşan endometriyoz odakları (HE x200). Suat KARATAŞ ve ark. Turkiye Klinikleri J Case Rep 2017;25(4):138-41 140 stoperatif bir ve altıncı aylarda kontrol muayene - sinde şikâyetlerinin geçtiği öğrenildi, nüks veya başka bir kitle saptanmadı. TARTIŞMA Bu çalışmada, ko ntrasepsiyon amaçlı oral kontra - septif kullanımı olan, epizyotomi skarında litera - türdekinin aksine siklik ağrı şikâyeti oluştur- mayan ve tüm ör belirteçlerinde yükselme göster - meyen kitle ile başvuran bir endometriyoz olgusu sunulmuştur . Endometriyoz fonksiyonel endometriyal do - kunun uterus kavitesi dışında bulunması olup vü - cudun herhangi bir yerinde bulunabilir.1 Endo- metriyozun patogenezini açıklamak için birçok teori ortaya atılmıştır. Bunlardan implantasyon teorisi ve çölomik metaplazi teorisi en çok kabul görenlerdir. Epizyotomi skarında endometriyozun mekanizması ise hematojen yayılım ya da metap - laziden ziyade doğum sırasında endometriyumun iyatrojenik transplantasyonudur.2 Vajinal doğum sonrasında epizyotomi skarında endometriyoz görülme sıklığı yaklaşık %0,01 ola - rak bildirilmiştir.6 Ayrıca vajinal doğumda oluşabi - lecek perineal travma, özellikle perine yırtığı ve epizyotomi ile bu oranın artabileceği gösterilmiş - tir.7 Olgumuzdaki perineal endometriyozun vajinal doğum sırasında implantasyon sonucu olduğunu ve epizyotominin bu durumu artırıcı etkisi olduğunu düşünmekteyiz. Epizyotomi skar endometriyoz ile ilgili 1949- 2011 yılları arasında yayınlanmış yaklaşık 100 vaka bulunmaktadır. Bu çalışmalardan sadece Luterek ve ark.nın yayınladıkları dev, rekürren perineal en - dometriyoz olgusunda cerrahi sonrasında oral kontraseptifler kullanılmış ve bu tedavi tümörün radikal olarak çıkarılamadığı ya da multipl lokali - zasyonda olduğu rekürrens ihtimali yüksek olgular için önerilmiştir.2 Bizim olgumuzda asıl vurgulan - mak istenen ise oral kontraseptiflerin rekürrensi önlemek için değil hastalığın semptomatik kontro - lünde de kullanılabileceğidir. Etkinlikleri ile ilgili datalar sınırlı olmakla bir - likte oral kontraseptifler endometriyoz ilişkili ağ - rının tedavisinde ilk basamak medikal tedavi seçeneği olarak kullanılmaktadır.8,9 Gebelik sıra - sında hastaların klinik olarak gerilediğini fark eden Kistner’in çalışmaları, bu tedavi yöntemlerinin te - melini oluşturmaktadır.10 Gonadal östrojenin nega - tif “feedback” mekanizmaları ile inhibe edilmesi, ovaryan aktivitenin süpresyonu ile östrojen iliş - kili prostaglandinlerin sentezinin baskılanması sonucunda hem endometriyal dokuda büyüme - nin baskılanması hem de endometriyoz ilişkili in - flamasyonun ve ilint ili olarak ağrının gerilemesi sağlanmaktadır.11 Düşük doz oral kontraseptiflerin 24 günlük medikasyon/4 günlük ara verme şek - linde veril mesi ( drospirenon/etinilestradiol 3 mg/ 20 µg) ile östrojen sentezinin baskılanacağı, ovar - yan hormon sen tezinin daha stabil bir biçimde in - hibe edileceği ve endometriyal büyümenin kararlı bir şekilde baskılanacağını belirten çalış - malar mev cuttur.12 Olgumuzda da tedavi bu şekilde düzenlenmiştir.Endometriyozun en yaygın semp - tomları menstrüasyon dönemlerinde siklik ağrı, hassasiyet ve şişlikle beraber skar dokusu ile ilişkili ele gelen kitledir. Demir ve ark.nın 2014 yılında yayınladıkları 31 yaşında dört yıl önce doğum yap - mış olgu sunumlarında, Adamo ve ark.nın 2004 yı - lında 42 yaşında yedi yıl önce doğum yapmış olgu sunumlarında, Bakacak ve ark.nın 26 yaşında iki yıl önce doğ um yapmış olgu sunumlarında hastaların hepsinin siklik ağrı şikâyeti mevcutttu.5,13,14 O l - gumuzda oral kontraseptif kullanımına bağlı ağrı şikâyeti olmaması diğer hastalardan farklı olması açısından önemlidir. Literatürde pek çok organ ve dokuda endo - metriyoz ile ilgili olgu bildirimleri mevcuttur. Özellikle ekstrapelvik endometriyoz hastalarında Ca125 sensitif bir marker değildir ancak yükseldiği durumlarda, bazı seçilmiş vakalarda dens pelvik adezyonlara sekonder barsak yaralanması riskinin artacağı akla getirilmelidir.15 Literatürde Ca125 se - viyesinin yükseldiğini gösteren çalışmalar da mev - cuttur.16 Olgumuzda ise Ca125 seviyesi normal bulunmuştur. Endometriyoz ayırıcı tanısında bartholin kisti, Nuck kanalı kisti, vulvar tümörler, hematom, apse akla gelmelidir. Endometriyoz tedavisinde medikal (gonadotropin releasing hormon agonistleri ve an - tagonistleri, medroksiprogesteron asetat, kombine Suat KARATAŞ ve ark. Turkiye Klinikleri J Case Rep 2017;25(4):138-41 141 oral kontraseptifler, danazol, aromataz inhibitör - leri) ve cerrahi yöntemler kullanılabilir.17 Skar en - dometriyozda ise medikal tedavi semptomlarda geçici bir rahatlama sağlar, fakat lezyonu ortadan kaldırmaz. Medikal tedavinin sona erdirilmesi ile semptomlar tekrar başlar. Kesin tedavi, lezyonun total geniş eksizyonudur.18 Bizim çalışmamızda da oral kontraseptifler olgunun semptomlarında ra - hatlama sağlamış, ancak kitleyi ortadan kaldırama - mıştır. Sonuç olarak skar yeri endometriyozu nadir görülen bir durumdur. Özellikle âdet dönemi olu - şan siklik ağrı ve tümör belirteci yüksekliği ayırıcı tanıda önemli olsa da bunlar olmadan da epizyo - tomi skarında oluşan kitlelerde endometriyoz ta - nısı akılda tutulmalıdır. Küratif tedavi lokal eksiz - yon olsa da oral kontraseptiflerin ağrı şikâyetinde yararlı olabileceği unutulmamalıdır. ÇÇııkkaarr ÇÇaattıışşmmaassıı Yazarlar herhangi bir çıkar çatışması veya finansal destek bil - dirmemiştir YYaazzaarr KKaattkkııllaarrıı FFiikkiirr:: Suat Karataş, Burcu Dinçgez Çakmak; TTaassaarrıımm:: Hakan Erenel, Suat Karataş; DDaannıışşmmaannllııkk:: Abdullah Serdar Açıkgöz; VVeerrii TTooppllaammaa:: Şerife Eskalen, Aslı Tetikli; AAnnaalliizz vvee YYoorruumm:: Burcu Dinçgez Çakmak; KKaayynnaakk TTaarraammaassıı:: Şerife Eskalen, Aslı Tetikli; MM aakkaalleenniinn YYaazzıımmıı:: Burcu Dinçgez Çakmak, Abdullah Serdar Açıkgöz; EElleeşşttiirreell İİnncceelleemmee:: Hakan Erenel, Abdullah Serdar Açıkgöz. 1. Bazot M, Darai E, Hourani R, Thomassin I, Cortez A, Uzan S, et al. Deep pelvic en - dometriosis: MR imaging for diagnosis and prediction of extension of disease. Radiology 2004;232(2):379-89. 2. Luterek K, Barcz E, Bablok L, Wierzbicki Z. Giant recurrent perineal endometriosis in an episiotomy scar- a case report. Ginekol Pol 2013;84(8):726-9. 3. Bergqvist A. Different types of extragenital en - dometriosis: a review. Gynecol Endocrinol 1993;7(3):207-21. 4. Odobasic A, Pasic A, Iljazovic Latifagic E, Ar - nautalic L, Odobasic A, Idrizovic E, et al. Per - ineal endometriosis a case report and review of the literature. Tech Coloproctol 2010; 14(Suppl 1):S25-7. 5. Demir M, Yildiz A, Ocal I, Yetimalar MH, Kilic D, Yavasi O. Endometriosis in episiotomy scar: a case report. J Cases Obstet Gynecol 2014;1(1):8-10. 6. Leite GK, Carvalho LF, Korkes H, Guazelli TF, Kenj G, Viana Ade T. Scar endometrioma fol- lowing obstetric surgical incisions: retrospec - tive study on 33 cases and review of the literature. Sao Paulo Med J 2009;127(5):270- 7. 7. Barisic GI, Krivokapic ZV, Jovanovic DR. Per - ineal endometriosis in episiotomy scar with anal sphincter involvement: report of two cases and review of the literature. Int Urogy - necol J Pelvic Floor Dysfunction 2006;17(6): 646-9. 8. Menakaya U, Infante F, Condous G. Consen - sus on current management of endometriosis. Hum Reprod 2013;28(11):3162-3. 9. Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C, Cal- haz-Jorge C, D’Hooghe T, De Bie B, et al; Eu - ropean Society of Human Reproduction and Embryology. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Hum Reprod 2014;29(3):400-12. 10. Kistner RW. Treatment of endometriosis by in - ducing pseudo-pregnancy with ovarian hor - mones. Fertil Steril 1959;10(6):539-56. 11. Zito G, Luppi S, Giolo E, Martinelli M, Venturin I, Di Lorenzo G, et al. Medical treatments for endometriosis-associated pelvic pain. Biomed Res Int 2014;2014:191967. 12. Mabrouk M, Solfrini S, Frascà C, Del Forno S, Montanari G, Ferrini G, et al. A new oral contraceptive regimen for endometriosis management: preliminary experience with 24/4-day drospirenone/ethinylestradiol 3 mg/20 mcg. Gynecol Endocrinol 2012;28(6): 451-4. 13. Adamo V, Di Natale W, Meola C, Gilio M, Cavalli S, Ferrari L, et al. Endometriosis in an episiotomy scar: a case report. Chir Ital 2004;56(5):735-8. 14. Bakacak M, Bostancı MH, Karakoç G, Gören K, Bakacak Z, Öymen Hançerlioğlu K. [En - dometriosis developing in the episiotomy scar: a case report]. The Journal of Gynecology-Ob - stetrics and Neonatology 2013;10(37):1554-6. 15. Cheng YM, Wang ST, Chou CY. Serum CA-125 in preoperative patients at high risk for en - dometriosis. Obstet Gynecol 2002;99(3):375-80. 16. Luisi S, Gabbanini M, Sollazzi S, Calonaci F, Razzi S, Petraglia F. Surgical scar en - dometriosis after cesarean section: a case re - port. Gynecol Endocrinol 2006;22(5):284-5. 17. Elagöz Ş, Aker H, Eğilmez R, Çetin A. [Histopathological evaluation of endometriosis and associated lesions: review of 63 cases]. Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst 2000;10(4): 253-9. 18. Çetin M, Yıldız Ç, Tuncer E, Karakaya Ö, Eğilmez R. [Incisional endometriosis: case re - port]. C.Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 2008;30(2-3- 4):77-81. KAYNAKLAR