{"paper_id":"65b190eb-39bb-415e-9ab4-2242820c58e7","body_text":"TurkiyeKlinikleriJCaseRep2017;25(4):138-41 \n138 \nndometriyoz,fonksiyonelendometriyumdokusununuteruskavitesi \ndışındabulunmasıolup;sık,benign,kronikveöstrojen-bağımlıbir \nhastalıktır.1 Ensıkkronikpelvikağrı,dismenore,disparoni,inferti -\nlitevedüzensizmenstrüelkanamailekarşımızaçıkanendometriyozsıklığı \nreprodüktifçağdakikadınlariçin%5-1 5’tir.2 Sıklıklaoverlerde,uterosakral \nligamentlerde,falloptüplerinde,pelvikperitondaveDouglaspoşundagö -\nEpizyotomiSkarındaGelişenAğrısızKitle:\nEndometriyozunDeğişikBirPrezantasyonu \nÖÖZZEETT  Endometriyoz, fonksiyon gösteren endometriyumun uterus kavitesi dışında bulunması -\ndır. Normal doğum sonrası epizyotomi hattında nadir olarak görülebilmektedir. Bu çalışmada,\noral kontraseptif kullanan, epizyotomi skarında ağrısız kitle ile başvuran bir endometriyoz ol -\ngusu sunulmuştur. Otuz dört yaşındaki olgu perineal ağrı hikâyesi ve ele gelen kitle şikâyeti ile \nbaşvurdu. Ağrının doğum sonrası menstrüasyonun başlamasıyla şiddetlenerek arttığı ve kitlenin \nmens dönemlerinde büyüdüğü; fakat doğumdan bir yıl sonra oral kontraseptif kullanmasıyla ağ -\nrının geçtiği, ancak kitlenin varlığını sürdürdüğü öğrenildi. Muayenede epizyotomi skarında \n3×3 cm boyutlarında kitle mevcuttu. Tümör belirteçlerinin seviyesi normaldi. Kitle cerrahi ola -\nrak çıkarıldı. Patoloji sonucu skar endometriyoz idi. Vulvar endometriyoz için menstrüel dö -\nnemlerde oluşan siklik ağrı ve tümör belirteci yüksekliği ayırıcı tanıda önemli olsa da bunlar \nolmadan da epizyotomi skarında oluşan kitle lerde endometriyoz tanısı akılda tutulmalıdır. Kü -\nratif tedavi lokal eksizyon olsa da oral kontraseptiflerin ağrı şikâyetinde yararlı olabileceği unu -\ntulmamalıdır.\nAAnnaahh  ttaarr  KKee  llii  mmee  lleerr::Endometriyoz; epizyotomi \nAABBSS  TTRR AACCTT  Endometriosis is a disorder defined as the presence of functional endometrial tissue \noutside the uterine cavity. Scar endometriosis after vaginal delivery can be seen rarely. We present \nan endometriosis case using oral contraceptives and having painless mass in episiotomy scar. A 34 \nyears old women with perineal pain history and swelling was admitted to our clinic. Her pain was \nprogressive and has started after delivery correlating with her menstrual cycle but regressed with \noral contraceptive use one year after delivery. The mass persisted in case of using oral contracep -\ntives. In gynecologic examination 3×3 centimeter mass in episiotomy scar was found. Tumor mark -\ners were normal. Mass was excised and pathology was scar endometriosis. Although cyclic pain in \nthe period of menstruation and elevated tumor marker levels for vulvar endometriosis is important \nfor the discrimination, it should be kept in mind that the diagnosis of endometriosis without these \nsymptomps can be in episiotomy scar. In case of local excision is known to be curative treatment,\noral contraceptives can be used in the symptomps of pain.\nKKeeyywwoorrddss::  Endometriosis; episiotomy \nS uat KARATAŞ,a\nBurcu DİNÇGEZ ÇAKMAK,b\nHakan ERENEL,a\nŞerife ESKALEN, c\nA slı TETİKLİ,c\nA bdullah Serdar AÇIKGÖZ c\naKadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği,\nŞişli Hamidiye Etfal Eğitim ve \nAraştırma Hastanesi, \nİstanbul\nbKadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği,\nRize Kaçkar Devlet Hastanesi, \nRize \ncKadın Hastalıkları ve Doğum AD,\nİstanbul Üniversitesi \nCerrahpaşa Tıp Fakültesi, \nİstanbul\nGe liş Ta ri hi/Re ce i ved: 19.08.2015 \nKa bul Ta ri hi/Ac cep ted: 26.01.2016 \nYa zış ma Ad re si/Cor res pon den ce: \nAbdullah Serdar AÇIKGÖZ \nİstanbul Üniversitesi \nCerrahpaşa Tıp Fakültesi,\nKadın Hastalıkları ve Doğum AD, İstanbul,\nTÜRKİYE/TURKEY \nturquasa@hotmail.com \nCop yright © 2017 by Tür ki ye Kli nik le ri \nOLGU  SUNUMU    DOI: 10.5336/caserep.2015-47538 \n\nSuat KARATAŞ ve ark. Turkiye Klinikleri J Case Rep 2017;25(4):138-41 \n139 \nrülmekle birlikte pelvis dışında da görülebilmekte -\ndir.3Ayrıca normal doğum, sezaryen, histerektomi,\nlaparoskopi gibi uterus ve özellikle endometriyum \nile ilişkili obstetrik ve jinekolojik ameliyatlardan \nsonra da görülebilmektedir.4\nEtiyopatogenezi tam olarak bilinmemekte \nolup endometriyal implantasyon, lenfatik yayılım,\nçölomik metaplazi ve hematojen yayılım öne sürü -\nlen başlıca mekanizmalardır. Epizyotomi skarında \ngörülen endometriyozdan ise mekanik yayılım ve \ntransplantasyon sorumlu tutulmaktadır. Normal \nvajinal doğum sırasında endometriyal hücreler \nepizyotomi hattına ve perine yırtıklarına yerleşe -\nbilmekte ve burada büyüyerek semptomatik hâle \ngelebilmektedir.2\nEpizyotomi skarında gelişen endometriyoz \nsıklıkla lokal enfeksiyon veya apse ile karıştırıl -\nmaktadır. Bunların dışında herni, keloid, hematom,\ngranülom, kist ve tümörler de ayırıcı tanıya gir -\nmektedir.5 Kesin tanı ise biyopsi ile konulmaktadır.\nTedavide geniş lokal eksizyon küratiftir.\nBu çalışmada, kontrasepsiyon amaçlı oral \nkontraseptif kullanımı olan, epizyotomi skarında \nliteratürdekinin aksine siklik ağrı şikâyeti olmayan \nve tümör belirteçlerinde yükselme göstermeyen \nkitle ile başvuran bir endometriyoz olgusu sunul -\nmuştur.\nOLGU SUNUMU \nÜç yıl önce doğum yapan otuz dört yaşındaki kadın \nolgu, doğum sonrasında menstrüasyonun başlama -\nsıyla oluşan perineal ağrı hikâyesi ve ele gelen kitle \nşikâyeti ile başvurdu. Detaylı olarak sorgulandı -\nğında olgunun ağrısının doğum sonrası mens ol -\nmaya başlamasıyla şiddetlenerek arttığı ve kitlenin \nâdet dönemlerinde büyüdüğü; fakat doğumdan bir \nyıl sonra kontrasepsiyon amaçlı oral kontraseptif \nkullanmasıyla ağrısının geçtiği ancak kitlenin var -\nlığını sürdürdüğü öğrenildi. Olgu fiks dozda siklik \noral kontraseptif ajanı 24 günlük kul lanım ve dört \ngünlük aralıklar ile kullanmaktaydı. Kullanılan \npreparatın içeriği drospirenon ve etinilestradiol (3 \nmg/20 µg) şeklinde idi. Yapılan jinekolojik muaye -\nnesinde sağ mediolateral epizyotomi skarı üzerinde \n3x3 cm boyutlarında yarı mobil, pararektal bölgeye \nuzanan, sert ve anal sfinkter ile ilişkisiz kitle mev -\ncuttu. Bunun dışında pelvik muayenede ek patoloji \nsaptanmadı. Olgunun travma veya enfeksiyon öy -\nküsü mevcut değildi. Yüzeyel ultrasonografide \n2×3×3 cm boyutlarında hipoekoik kitle izlendi.\nTümör belirteçlerinin (Ca125, Ca15.3, Ca19.9) se -\nviyesi normaldi. Olgunun onayını takiben genel \nanestezi altında kitlenin cerrahi olarak çıkarılma -\nsına karar verildi. Cerrahi sırasında kitle keskin ve \nkünt diseksiyonla cerrahi sınırlardan ayrıldı. Doku \nprimer olarak sütüre edildi. Kitle yer yer toplu iğne \nbaşı büyüklüğünde kanama alanları içermekteydi.\nMikroskobik olarak düzenli yapıda çizgili kas ve \nbağ dokusu ile çevrili, yoğun bağ dokusu demetleri \narasında dağılmış, endometriyal bez ve stroma içe -\nren ektopik endometriyum dokusu odakları (endo -\nmetriyoz) izlendi. Bu bulgularla olguya skar \nendometriyoz tanısı konuldu (Resim 1, 2). Posto -\nperatif birinci günde taburcu edilen olgunun po -\nRESİM 1: Merkezde endometriyal bez (*) ile çevresinde endometriyal stro -\nmadan (**) oluşan endometriyoz odakları (HE x40).\nRESİM 2: Merkezde endometriyal bez (*) ile çevresinde endometriyal stro -\nmadan (**) oluşan endometriyoz odakları (HE x200).\n\nSuat KARATAŞ ve ark. Turkiye Klinikleri J Case Rep 2017;25(4):138-41 \n140 \nstoperatif bir ve altıncı aylarda kontrol muayene -\nsinde şikâyetlerinin geçtiği öğrenildi, nüks veya \nbaşka bir kitle saptanmadı.\nTARTIŞMA \nBu çalışmada, ko ntrasepsiyon amaçlı oral kontra -\nseptif kullanımı olan, epizyotomi skarında litera -\ntürdekinin aksine siklik ağrı şikâyeti oluştur- \nmayan ve tüm ör belirteçlerinde yükselme göster -\nmeyen kitle ile başvuran bir endometriyoz olgusu \nsunulmuştur .\nEndometriyoz fonksiyonel endometriyal do -\nkunun uterus kavitesi dışında bulunması olup vü -\ncudun herhangi bir yerinde bulunabilir.1 Endo- \nmetriyozun patogenezini açıklamak için birçok \nteori ortaya atılmıştır. Bunlardan implantasyon \nteorisi ve çölomik metaplazi teorisi en çok kabul \ngörenlerdir. Epizyotomi skarında endometriyozun \nmekanizması ise hematojen yayılım ya da metap -\nlaziden ziyade doğum sırasında endometriyumun \niyatrojenik transplantasyonudur.2\nVajinal doğum sonrasında epizyotomi skarında \nendometriyoz görülme sıklığı yaklaşık %0,01 ola -\nrak bildirilmiştir.6 Ayrıca vajinal doğumda oluşabi -\nlecek perineal travma, özellikle perine yırtığı ve \nepizyotomi ile bu oranın artabileceği gösterilmiş -\ntir.7 Olgumuzdaki perineal endometriyozun vajinal \ndoğum sırasında implantasyon sonucu olduğunu ve \nepizyotominin bu durumu artırıcı etkisi olduğunu \ndüşünmekteyiz.\nEpizyotomi skar endometriyoz ile ilgili 1949- \n2011 yılları arasında yayınlanmış yaklaşık 100 vaka \nbulunmaktadır. Bu çalışmalardan sadece Luterek \nve ark.nın yayınladıkları dev, rekürren perineal en -\ndometriyoz olgusunda cerrahi sonrasında oral \nkontraseptifler kullanılmış ve bu tedavi tümörün \nradikal olarak çıkarılamadığı ya da multipl lokali -\nzasyonda olduğu rekürrens ihtimali yüksek olgular \niçin önerilmiştir.2 Bizim olgumuzda asıl vurgulan -\nmak istenen ise oral kontraseptiflerin rekürrensi \nönlemek için değil hastalığın semptomatik kontro -\nlünde de kullanılabileceğidir.\nEtkinlikleri ile ilgili datalar sınırlı olmakla bir -\nlikte oral kontraseptifler endometriyoz ilişkili ağ -\nrının tedavisinde ilk basamak medikal tedavi \nseçeneği olarak kullanılmaktadır.8,9 Gebelik sıra -\nsında hastaların klinik olarak gerilediğini fark eden \nKistner’in çalışmaları, bu tedavi yöntemlerinin te -\nmelini oluşturmaktadır.10 Gonadal östrojenin nega -\ntif “feedback” mekanizmaları ile inhibe edilmesi,\novaryan aktivitenin süpresyonu ile östrojen iliş -\nkili prostaglandinlerin sentezinin baskılanması \nsonucunda hem endometriyal dokuda büyüme -\nnin baskılanması hem de endometriyoz ilişkili in -\nflamasyonun ve ilint ili olarak ağrının gerilemesi \nsağlanmaktadır.11 Düşük doz oral kontraseptiflerin \n24 günlük medikasyon/4 günlük ara verme şek -\nlinde veril mesi ( drospirenon/etinilestradiol 3 mg/ \n20 µg) ile östrojen sentezinin baskılanacağı, ovar -\nyan hormon sen tezinin daha stabil bir biçimde in -\nhibe edileceği ve endometriyal büyümenin \nkararlı bir şekilde baskılanacağını belirten çalış -\nmalar mev cuttur.12 Olgumuzda da tedavi bu şekilde \ndüzenlenmiştir.Endometriyozun en yaygın semp -\ntomları menstrüasyon dönemlerinde siklik ağrı,\nhassasiyet ve şişlikle beraber skar dokusu ile ilişkili \nele gelen kitledir. Demir ve ark.nın 2014 yılında \nyayınladıkları 31 yaşında dört yıl önce doğum yap -\nmış olgu sunumlarında, Adamo ve ark.nın 2004 yı -\nlında 42 yaşında yedi yıl önce doğum yapmış olgu \nsunumlarında, Bakacak ve ark.nın 26 yaşında iki yıl \nönce doğ um yapmış olgu sunumlarında hastaların \nhepsinin siklik ağrı şikâyeti mevcutttu.5,13,14 O l -\ngumuzda oral kontraseptif kullanımına bağlı ağrı \nşikâyeti olmaması diğer hastalardan farklı olması \naçısından önemlidir.\nLiteratürde pek çok organ ve dokuda endo -\nmetriyoz ile ilgili olgu bildirimleri mevcuttur.\nÖzellikle ekstrapelvik endometriyoz hastalarında \nCa125 sensitif bir marker değildir ancak yükseldiği \ndurumlarda, bazı seçilmiş vakalarda dens pelvik \nadezyonlara sekonder barsak yaralanması riskinin \nartacağı akla getirilmelidir.15 Literatürde  Ca125 se -\nviyesinin yükseldiğini gösteren çalışmalar da mev -\ncuttur.16 Olgumuzda ise Ca125 seviyesi normal \nbulunmuştur.\nEndometriyoz ayırıcı tanısında bartholin kisti,\nNuck kanalı kisti, vulvar tümörler, hematom, apse \nakla gelmelidir. Endometriyoz tedavisinde medikal \n(gonadotropin releasing hormon agonistleri ve an -\ntagonistleri, medroksiprogesteron asetat, kombine \n\nSuat KARATAŞ ve ark. Turkiye Klinikleri J Case Rep 2017;25(4):138-41 \n141 \noral kontraseptifler, danazol, aromataz inhibitör -\nleri) ve cerrahi yöntemler kullanılabilir.17 Skar en -\ndometriyozda ise medikal tedavi semptomlarda \ngeçici bir rahatlama sağlar, fakat lezyonu ortadan \nkaldırmaz. Medikal tedavinin sona erdirilmesi ile \nsemptomlar tekrar başlar. Kesin tedavi, lezyonun \ntotal geniş eksizyonudur.18 Bizim çalışmamızda da \noral kontraseptifler olgunun semptomlarında ra -\nhatlama sağlamış, ancak kitleyi ortadan kaldırama -\nmıştır.\nSonuç olarak skar yeri endometriyozu nadir \ngörülen bir durumdur. Özellikle âdet dönemi olu -\nşan siklik ağrı ve tümör belirteci yüksekliği ayırıcı \ntanıda önemli olsa da bunlar olmadan da epizyo -\ntomi skarında oluşan kitlelerde endometriyoz ta -\nnısı akılda tutulmalıdır. Küratif tedavi lokal eksiz -\nyon olsa da oral kontraseptiflerin ağrı şikâyetinde \nyararlı olabileceği unutulmamalıdır.\nÇÇııkkaarr  ÇÇaattıışşmmaassıı\nYazarlar herhangi bir çıkar çatışması veya finansal destek bil -\ndirmemiştir \nYYaazzaarr  KKaattkkııllaarrıı\nFFiikkiirr::  Suat Karataş, Burcu Dinçgez Çakmak; TTaassaarrıımm::  Hakan \nErenel, Suat Karataş; DDaannıışşmmaannllııkk::  Abdullah Serdar Açıkgöz;\nVVeerrii  TTooppllaammaa::  Şerife Eskalen, Aslı Tetikli; AAnnaalliizz  vvee  YYoorruumm::\nBurcu Dinçgez Çakmak; KKaayynnaakk  TTaarraammaassıı::  Şerife Eskalen, Aslı \nTetikli; MM aakkaalleenniinn  YYaazzıımmıı::  Burcu Dinçgez Çakmak, Abdullah \nSerdar Açıkgöz; EElleeşşttiirreell  İİnncceelleemmee::  Hakan Erenel, Abdullah \nSerdar Açıkgöz.\n1. Bazot M, Darai E, Hourani R, Thomassin I,\nCortez A, Uzan S, et al. Deep pelvic en -\ndometriosis: MR imaging for diagnosis and \nprediction of extension of disease. Radiology \n2004;232(2):379-89.  \n2. Luterek K, Barcz E, Bablok L, Wierzbicki Z.\nGiant recurrent perineal endometriosis in an \nepisiotomy scar- a case report. Ginekol Pol\n2013;84(8):726-9.\n3. Bergqvist A. Different types of extragenital en -\ndometriosis: a review. Gynecol Endocrinol\n1993;7(3):207-21.\n4. Odobasic A, Pasic A, Iljazovic Latifagic E, Ar -\nnautalic L, Odobasic A, Idrizovic E, et al. Per -\nineal endometriosis a case report and review \nof the literature. Tech Coloproctol 2010;\n14(Suppl 1):S25-7.\n5. Demir M, Yildiz A, Ocal I, Yetimalar MH, Kilic \nD, Yavasi O. Endometriosis in episiotomy \nscar: a case report. J Cases Obstet Gynecol\n2014;1(1):8-10.\n6. Leite GK, Carvalho LF, Korkes H, Guazelli TF,\nKenj G, Viana Ade T. Scar endometrioma fol-\nlowing obstetric surgical incisions: retrospec -\ntive study on 33 cases and review of the \nliterature. Sao Paulo Med J 2009;127(5):270- \n7.\n7. Barisic GI, Krivokapic ZV, Jovanovic DR. Per -\nineal endometriosis in episiotomy scar with \nanal sphincter involvement: report of two \ncases and review of the literature. Int Urogy -\nnecol J Pelvic Floor Dysfunction 2006;17(6):\n646-9.\n8. Menakaya U, Infante F, Condous G. Consen -\nsus on current management of endometriosis.\nHum Reprod 2013;28(11):3162-3.\n9. Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C, Cal-\nhaz-Jorge C, D’Hooghe T, De Bie B, et al; Eu -\nropean Society of Human Reproduction and \nEmbryology. ESHRE guideline: management\nof women with endometriosis. Hum Reprod \n2014;29(3):400-12.\n10. Kistner RW. Treatment of endometriosis by in -\nducing pseudo-pregnancy with ovarian hor -\nmones.  Fertil Steril 1959;10(6):539-56. \n11. Zito G, Luppi S, Giolo E, Martinelli M, Venturin \nI, Di Lorenzo G, et al. Medical treatments for \nendometriosis-associated pelvic pain. Biomed \nRes Int 2014;2014:191967.\n12. Mabrouk M, Solfrini S, Frascà C, Del Forno S,\nMontanari G, Ferrini G, et al. A new oral \ncontraceptive regimen for endometriosis \nmanagement: preliminary experience with \n24/4-day drospirenone/ethinylestradiol 3 \nmg/20 mcg. Gynecol Endocrinol 2012;28(6):\n451-4. \n13. Adamo V, Di Natale W, Meola C, Gilio M, \nCavalli S, Ferrari L, et al. Endometriosis in an \nepisiotomy scar: a case report. Chir Ital\n2004;56(5):735-8.\n14. Bakacak M, Bostancı MH, Karakoç G, Gören \nK, Bakacak Z, Öymen Hançerlioğlu K. [En -\ndometriosis developing in the episiotomy scar:\na case report]. The Journal of Gynecology-Ob -\nstetrics and Neonatology 2013;10(37):1554-6.\n15. Cheng YM, Wang ST, Chou CY. Serum CA-125 \nin preoperative patients at high risk for en -\ndometriosis. Obstet Gynecol 2002;99(3):375-80. \n16. Luisi S, Gabbanini M, Sollazzi S, Calonaci F,\nRazzi S, Petraglia F. Surgical scar en -\ndometriosis after cesarean section: a case re -\nport. Gynecol Endocrinol 2006;22(5):284-5.\n17. Elagöz Ş, Aker H, Eğilmez R, Çetin A.\n[Histopathological evaluation of endometriosis \nand associated lesions: review of 63 cases].\nTurkiye Klinikleri J Gynecol Obst 2000;10(4):\n253-9.\n18. Çetin M, Yıldız Ç, Tuncer E, Karakaya Ö,\nEğilmez R. [Incisional endometriosis: case re -\nport]. C.Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 2008;30(2-3- \n4):77-81.\nKAYNAKLAR","source_license":"CC0","license_restricted":false}