Grundlage und Bedeutung der operativen Endometriosetherapie

J GYNÄKOL ENDOKRINOL 2007; 10 (1) 0 Offizielles Organ der Österreichischen IVF-Gesellschaft Offizielles Organ der Österreichischen Menopause-Gesellschaft Indexed in EMBASE/Scopus/Excerpta Medica www.kup.at/gynaekologie Homepage: www.kup.at/gynaekologie Online-Datenbank mit Autoren- und Stichwortsuche Member of the Grundlage und Bedeutung der operativen Endometriosetherapie Schweppe KW Journal für Gynäkologische Endokrinologie 2009; 3 (4) (Ausgabe für Österreich), 16-19 Journal für Gynäkologische Endokrinologie 2009; 3 (4) (Ausgabe für Schweiz), 18-22 16 J GYNÄKOL ENDOKRINOL 2009; 19 (4) Grundlagen und Bedeutung der operativen Endometriosetherapie* K.-W. Schweppe Kurzfassung: Die Endometriose wird invasiv durch Laparoskopie und bioptische Sicherung di- agnostiziert, sodass es nahe liegt, dass sich die chirurgische Therapie in gleicher Narkose an- schließt. Unterschiedliche Wachstumsformen der Endometriose einerseits (kleinherdig-peritoneal, zystisch-ovariell oder tief infiltrierend) und unter- schiedliche Therapieziele andererseits (Schmerz- freiheit, Tumorbeseitigung, Schwangerschaft) erfordern einen individuellen Behandlungsplan, der auch das Alter der Patientin mitberücksichtigt. Medikamentöse Therapieoptionen spielen addi- tiv zum primär operativen Vorgehen eine Rolle, wobei oft symptomatische Maßnahmen bei die- ser chronischen, rezidivierenden Krankheit aus- reichen. Endoskopische Operationstechniken sind heute Standard. Unterschiede in Erfolgs- und Rezidivraten sind bisher für die verschiedenen Techniken nicht durch randomisierte Studien be- legt. Abstract: Principles and Relevance of Sur- gery for Endometriosis. Usually endometrio- sis is diagnosed by invasive laparoscopy. It is reasonable to complete surgical removal of the disease and the adhesions during the same op- eration. Different types of endometriosis on the one hand (peritoneal disease, ovarian endome- trioma and deep infiltrating endometriosis) and different therapeutic goals on the other hand (pain relief, removal of an adnexal mass, pregnancy) require different individual therapeutic strategies. The age of the patient has to be taken into con- sideration as well. Medical treatment options play an additional role after surgery or instead of sur- gery. Because endometriosis is a chronic disease with a stage-related rate of recurrences, symp- tomatic treatment might be sufficient in some cases and may increase the recurrence-free in- tervals and reduce the number of operations. Endoscopic surgery is the gold standard today, but for the different techniques no differences are scientifically proven with respect to efficacy and recurrences. J Gynäkol Endokrinol 2009; 19 (4): 16–9 . *) Nachdruck aus: J Reproduktionsmed Endokrinol 2009; 6: 107–10. Aus der Frauenklinik Ammerland, Klinikzentrum Westerstede, Akademisches Lehr- krankenhaus der Universität Göttingen Korrespondenzadresse: Prof. Dr. med. K.-W. Schweppe, Direktor der Frauenklinik Ammerland Klinik GmbH, Akademisches Lehrkrankenhaus der Univ. Göttingen, D-26655 Westerstede, Lange Straße 38; E-Mail: [email protected] ■■■■■ Einleitung Zur Endometriosebehandlung stehen uns endokrine, ablative und symptomatische Maßnahmen zur Verfügung. Da die Dia- gnosesicherung und die genaue differenzialdiagnostische Ab- klärung bereits eine Laparoskopie möglichst mit histologi- scher Sicherung erfordert, stehen operative Maßnahmen im Zentrum der Behandlung. Die Erweiterung der diagnostischen Laparoskopie zum therapeutischen Eingriff in gleicher Nar- kose ist naheliegend. Zu den ablativen Therapieverfahren zählen alle Operationstechniken, die pathologische Verände- rungen an den Organen (Endometrioseherd und -zyste, Nar- ben und Adhäsionen) beseitigen und gesunde Organteile er- halten (konservative ablative Therapie) oder befallende Organe in toto entfernen (radikale ablative Therapie). Das gesamte Spektrum der endoskopischen Operationsmöglichkeiten ist in Tabelle 1 aufgelistet. Das endokrine Therapieprinzip beruht auf unterschiedlich starker und unterschiedlich langer Unterdrü- ckung der ovariellen Östrogensynthese, was durch verschie- dene Medikamente (GnRH-Agonisten, GnRH-Antagonisten, Gestagene, orale Kontrazeptiva vom Kombinationstyp) oder permanent durch die chirurgische Ovarektomie zu erreichen ist. Die dritte Säule der Behandlungsmöglichkeiten besteht aus symptomatischen Maßnahmen. Deren Spektrum reicht von anti- entzündlich und analgetisch wirkenden Prostaglandinsynthese- hemmern bis hin zu physikalischen Applikationen, die ent- spannend, entkrampfend und durchblutungsfördernd wirken; ferner sind hier ergänzend Behandlungskonzepte der Homöo- pathie, der traditionell chinesischen Medizin u. a.m. zu nennen, die vor allem bei chronisch kranken Schmerzpatientinnen er- folgreich eingesetzt werden. ■■■■■ Prinzipien der operativen Behandlung Bei endoskopischen Operationen werden unterschiedliche Techniken der Zerstörung oder Exzision von Endometriose- herden eingesetzt. Vergleichende Untersuchungen haben ge- zeigt, dass die verschiedenen Verfahren – monopolare oder bipolare Koagulation, Hitzeanwendung, Vaporisation oder Exzision – im Behandlungsergebnis gleichwertig sind [1, 2], sofern die Herde komplett erfasst werden. Allerdings hat der Zykluszeitpunkt Einfluss auf die Rezidivrate: Endoskopische Sanierung von Peritonealendometriose prämenstruell ergab nach 2 Jahren mit 15 % doppelt so hohe Rezidivraten, wenn der Eingriff postmenstruell durchgeführt wurde. Als ursäch- lich werden noch nicht abgeheilte operativ erzeugte Peritoneal- defekte zum Zeitpunkt der nachfolgenden Menstruation ange- sehen [3]. Die härtesten Daten für den therapeutischen Wert der endo- skopisch operativen Sanierung bei Schmerzpatientinnen – T abelle 1: Einsatzmöglichkeiten laparoskopischer Operations- techniken bei Endometriose ● Inaktivierung peritonealer Herde Thermokoagulation, Elektrokoagulation bipolar und monopolar ● Entfernung peritonealer Herde Exzision, Peritonealablation, Vaporisation, Ultrazision ● Sanierung der Ovarialendometriose Exzision, Zystexstirpation, Zystenwandablation, Ovarrekonstruktion ● Sanierung der Douglas/Septum/Fornix-Endometriose kombiniert pelviskopisch – vaginal ● Exzision der Blasen- und Darmendometriose auch kombiniert mit Laparotomie ● Beseitigung von Sekundärschäden Adhäsiolyse, Resektion der Fibrosen, Ureterolyse, „laser uterine nerve ablation“ (LUNA) u. a. For personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH. J GYNÄKOL ENDOKRINOL 2009; 19 (4) 17 Operative Endometriosetherapie auch bei geringgradiger Endometriose – liefern die Untersu- chungen von Sutton et al. [4]. In einer prospektiven Doppel- blindstudie (Kontrollgruppe mit Scheinoperation!) konnte gezeigt werden, dass nach mehr als 6 Monaten in der Thera- piegruppe die Schmerzsymptome in 63 % gebessert waren, während nach einer Placebooperation nur 23 % der Frauen eine Linderung berichteten. Die Effektivität der chirurgischen Endometriosetherapie lässt sich gut am Sterilitätskollektiv vergleichen, da das Behand- lungsziel Schwangerschaft objektiver ist als die subjektive Beurteilung der Schmerzbesserung. Bei situsgerechtem Ein- satz der verschiedenen Schneide- und Koagulationstechniken sind laparoskopische Behandlungsergebnisse in allen Stadien mit denen der Mikrochirurgie per Laparotomie vergleichbar oder diesen sogar überlegen [5]. Die publizierten Schwanger- schaftsraten nach endoskopischer Operation sind stadienbe- zogen identisch mit denen der klassischen Mikrochirurgie [6], stimmen bei den verschiedenen Untersuchergruppen überein und nur Martin [7] erreichte unabhängig vom Stadium exzel- lente Ergebnisse (Tab. 2). Für diese bereits Ende der 1980er- Jahre publizierten Studien gilt der methodische Einwand der fehlenden Randomisierung und der retrospektiven Analyse. Nur 2 Untersuchungen sind prospektiv randomisiert durchge- führt worden und diese kommen zu kontroversen Ergebnis- sen. Nach der Multicenterstudie aus Kanada [11] verbessert die Endometrioseoperation die Schwangerschaftsraten signi- fikant im Vergleich zu reinen diagnostischen Laparoskopien (31 % vs. 18 %), was aber von einer italienischen Arbeits- gruppe [12] nicht belegt werden konnte (20 % vs. 22 %). Auch aktuelle Publikationen sind methodisch nicht besser, da es sowohl bei Sterilitäts- als auch bei Schmerzpatientinnen schwierig ist, einen Kontrollarm mit Placebooperation zu rea- lisieren. Ein weiteres Problem ist die Qualität der Operateure. Es bleibt offen, ob die publizierten Daten, die in Zentren erho- ben wurden, in der Routineversorgung zu erzielen sind. Die Art der endoskopischen Entfernungsmethode scheint aller- dings keine Rolle zu spielen, da Tulandi und al-Took [2] durch Koagulationsmethoden 57,1 % Schwangerschaften, 12,5 % Aborte und 4,2 % ektope Graviditäten erzielen, während die entsprechenden Daten für die komplette Exzision der Herde 53,5 % Schwangerschaften, 17,4 % Aborte und 8, 7 % ektope Graviditäten betrugen. Neuere Daten deuten darauf hin, dass die Sekundärschäden wie Adhäsionen relevanter sind als die Endometrioseherde selbst. So berichten Maruyama et al. [13] über 41,8 % Schwangerschaften bei Endometriose ohne Ad- häsionen und 45,7 % bei Adhäsionen an nur einen Adnexen, während bei Adhäsionen an beiden Adnexen nur 13,2 % Schwangerschaften nach operativer Sanierung innerhalb von 18 Monaten beobachtet wurden. ■■■■■ Individuelle Operationskonzepte Wenn durch die diagnostische Laparoskopie mit histologi- scher Sicherung der anamnestische und klinische Verdacht auf Endometriose bestätigt wurde, wenn die notwendigen Daten zur Lokalisation, zum Schweregrad und zum Aktivi- tätsgrad erhoben wurden, muss unter Einbeziehung der per- sönlichen Situation der Frau und unter Berücksichtigung der Beschwerdesymptomatik, eine individuelle Behandlungsstra- tegie entwickelt werden, die neben der akuten Pathologie auch die Chronizität der Erkrankung mit berücksichtigt. Peritonealendometriose Diese Wachstumsform stellt den Operateur vor besondere Schwierigkeiten, da ihr Erscheinungsbild variiert und man auch die atypischen Befunde kennen und erkennen muss (Abb. 1). Ferner erfordern diffuse Aussaat der Endometriose- herde und Wachstum auch unter Adhäsionen subtiles und ge- duldiges Arbeiten. Das Risiko der unvollständigen Operation ist hoch und viele Rezidive sind wahrscheinlich durch persis- tierende, weiterhin aktive Herde ausgelöst. Ovarialendometriose Es besteht eine Operationsindikation wegen der Beschwerden und zur Abklärung einer unklaren Adnexvergrößerung. Die Notwendigkeit der histologischen Abklärung ist unumstritten, da in bis zu einem Viertel der Fälle alte eingeblutete Corpus- luteum-Zysten oder Follikelzysten makroskopisch das Bild der typischen „Schokoladenzyste“ ergeben (Abb. 2). Funktions- zysten bedürfen weder einer chirurgischen noch einer medi- kamentösen Therapie. Komplette Exzision des Endometriums unter Schonung des gesunden Restovars ist die effektivste Methode. Widersprüchliche Daten gibt es hinsichtlich einer prä- operativen Behandlung mit GnRH-Agonisten, jedoch sprechen die niedrigen Rezidivraten für das Zwei-Phasen-Konzept von Donnez [14]. Abbildung 1: Variationen des Spektrums der oberflächlichen Endometriose im Be- reich des Peritoneums und des Ovars: (A) blasse, weißliche Oberflächenherde (Pfeil), die einer aktiven Endometriose entsprechen und – wenn sie vereinzelt liegen – leicht übersehen werden; (B) blau-rot eingeblutete, aktive Bläschen (Pfeil) neben der nicht befallenen Appendix vermiformis (Taststab); (C) blau-schwarze, inaktive Implantate (Pfeil) mit umgebender Fibrosierung des Peritoneums (Doppelpfeil); (D) eingeblutete, kleinzystische Strukturen (Pfeil) an der Dorsalseite des Ovars; rechts davon die ent- zündlich veränderte Tube. T abelle 2: Schwangerschaftsraten nach laparoskopischer Endometriosesanierung in Relation zum Stadium bzw. Schweregrad der Erkrankung. Autor Jahr Fallzahl Schweregrad leicht mäßig ausgedehnt Martin [7] 1986 115 41 % 49 % 64 % Davis [8] 1986 65 64 % 57 % 28 % Nezhat et al. [9] 1989 243 75 % 63 % 44 % Adamson et al. [10] 1992 258 70,5 % 50 % 42 % 18 J GYNÄKOL ENDOKRINOL 2009; 19 (4) Tief infiltrierende Endometriose Zu dieser Gruppe gehören alle Endometrioseformen, die sub- peritoneal kleinknotig wachsen. Bevorzugt werden Septum rectovaginale, Rektum und Sigma, aber auch höher gelegene Darmabschnitte werden befallen sowie die Beckenwand mit konsekutiver Ummauerung des Ureters. Aufgrund ihres hohen Anteils an Fibrose und Muskelzellen reagieren diese nodulär wachsenden Herde auf medikamentöse Maßnahmen nur schlecht. Die Implantate bleiben vital und bald nach Beendi- gung der Medikation kommt es zu erneutem Progress. Deshalb kommt der Operation die zentrale Bedeutung in der Behand- lung solcher Befunde zu; alternativ ist nur in Sonderfällen eine medikamentöse Dauerbehandlung zu diskutieren. Bei konservativer Operation ist die komplette Exzision der Endometrioseherde unter Erhalt der Organfunktion das Be- handlungsziel. Bei kleinen Knoten kann der Defekt an Blase oder Darm primär verschlossen werden; bei ausgedehnten tief infiltrierenden Befunden muss das befallene Darmsegment reseziert und die Kontinuität durch eine Anastomose wieder hergestellt werden. Bei Ureterendometriosen bedeutet dies oft eine Neueinpflanzung durch Psoas-Hitch-Technik oder Boari-Plastik. Tief infiltrierende Implantate im Septum recto- vaginale und Douglas befallen das Rektum oft sekundär und hier gelingt auch in fortgeschrittenen Fällen eine komplette Entfernung durch sorgfältige Präparation in der Muskularis, ohne die Mukosa zu verletzen und das Lumen zu eröffnen (MSR = „mucosa-saving resection“). Eine muskulo-muskuläre und sero-muskuläre 2-schichtige Übernähung ist möglich und eine Resektion mit Anastomose kann oft vermieden werden [15]. Diese Operationsverfahren werden üblicherweise per Laparo- tomie durchgeführt. In der Literatur finden sich Berichte über endoskopische Techniken, die zeigen, dass bei entsprechen- dem Training und interdisziplinärer Zusammenarbeit selbst Darmteilresektionen und Stabler-Anastomosen endoskopisch durchgeführt werden können [16]. Ob eine präoperative medikamentöse Behandlung bei Darm- oder Blasenbefall sinnvoll ist, wird kontrovers beurteilt. Dafür spricht, dass das Ausmaß des Operationstraumas reduziert wird (mehr Organerhalt, weniger postoperative Adhäsionen) und die Operation möglicherweise erleichtert wird (kürzere ■■■■■ Relevanz für die Praxis Zur Differenzialdiagnose unklarer und/oder persistierender Unterbauchschmerzen sowie perimenstrueller Beschwer- den ist eine Laparoskopie mit histologischer Sicherung des makroskopischen Endometrioseverdachtes notwendig. Der diagnostische Eingriff wird bei peritonealer Endometriose zur sanierenden Operation erweitert. Komplette Exzision der Herde und Resektion der Sekundärschäden (Adhäsionen, Fibrosen, Narben) sind auch in fortgeschrittenen Stadien endoskopisch möglich. Bei großen Ovarialendometriomen kann eine medikamentöse V orbehandlung sinnvoll sein und bei ausgedehnten, tief infiltrierenden Endometriosen ist oft eine interdisziplinäre Operationsplanung und Durchführung nötig, um suffiziente Resektionen und Rekonstruktionen an Darm, Blase, Ureteren oder anderen befallenen Organen vorzunehmen. Neben der primären Operation ist aber eine individuelle Therapieplanung, die die Chronizität der Er- krankung berücksichtigt und auch symptomatische Maß- nahmen mitberücksichtigt, entscheidend für eine Verbes- serung der Behandlungsergebnisse. Ohne medikamentöse Nachbehandlung sind die Rezidivraten besonders in fort- geschrittenen Stadien inakzeptabel hoch. Abbildung 2: Makroskopische Fehldiagnoserate bei Schokoladenzyste OP-Zeiten, weniger Blutverlust, Pelviskopie statt Laparoto- mie). Dagegen spricht die oft schwierigere Präparation im vermehrt fibrosierten Gewebe und das Risiko, kleinere, re- gressive und nicht mehr palpable Implantate (von denen we- gen ihrer noch vitalen Endometriosereste ein frühes Rezidiv ausgeht) zu übersehen sowie die insgesamt schlechtere Durch- blutung des Operationsgebietes, was Heilungsstörungen und Anastomoseninsuffizienzen begünstigt. Ob die Erfolgs- und Rezidivraten durch den postoperativen Einsatz von GnRH- Agonisten in Depotform verbessert werden, wird ebenfalls kontrovers beurteilt. In der Literatur finden sich wenig Daten, meist nur Fallberichte oder kleinere Studien zum Manage- ment bei ausgedehntem Befall von Darm, Blase oder Ureter. Weed und Ray [17] konnten an über 163 Fällen zeigen, dass eine radikale Resektion im Gesunden die suffizienteste Be- handlung darstellt, was durch neuere Untersuchungen bestä- tigt wurde [18]. Zur Beurteilung der Effektivität dieser Be- handlung fehlen aber die Nachuntersuchungsdaten. Diese auf die individuelle Situation der Patientin eingehenden Behandlungsprinzipien vermeiden einerseits operative Über- behandlungen und sind den Endometriosetypen und dem Pro- gressionsrisiko angepasst. Sie verlangen andererseits vom Operateur umfangreichen diagnostischen Aufwand und exakte Kenntnisse über die unterschiedlichen therapeutischen Optio- nen: Operation – Medikamente – und Kombination von beiden. Nur so ist es nach dem bisherigen Kenntnisstand möglich, Symptome und Folgeschäden dieser zu Rezidiven neigenden Erkrankung zu beseitigen oder zu lindern. Dabei ist zu beach- ten, dass auch in der neueren Literatur umfangreiche kontrol- lierte Studien fehlen und der langfristige Wert der alleinigen operativen Behandlung bei einer Schmerzpatientin genauso überschätzt wird [19] wie die Verbesserung der Fruchtbarkeit bei Kinderwunschpatientinnen [20]. Operative Endometriosetherapie J GYNÄKOL ENDOKRINOL 2009; 19 (4) 19 1. Keckstein J. 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Stipendium der Studien- stiftung des Deutschen Volkes. 1974–1978 Ausbildung zum Arzt für Gynäkologie und Geburtshilfe an verschiedenen Lehrkranken- häusern. 1979–1980 Research Assistent Professor im Department of Obstetrics and Gynecology und Department of Pathology an der Universität in Little Rock, USA. Ab 1980 Oberarzt an der Universitätsfrauenklinik Münster; 1983 Venia legendi. 1983 Auszeichnung der wissenschaft- lichen und klinischen Arbeit mit dem „Pfannenstiel-Staude-Preis“ der Nordwestdeutschen Gesellschaft für Gynäkologie. Seit 1984 Chefarzt der Frauenklinik Ammerland, Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Göttingen. Literatur: Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis. N Engl J Med 1997; 337: 217–22. 12. Parazzini F . Ablation of lesions or no treatment in minimalmild endometriosis in infertile women: a randomised trial. Hum Reprod 1999; 14: 1332–4. 13. Maruyama M, Osuga Y , Momoeda M, Yano T, Tsutsumi O, Taketani Y . 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Hum Reprod Update 2009; 15: 177–88. 20. Vercellini P , Somigliana E, Vigano P , Abbiati A, Barbara G, Crosignani PG. Sur- gery for endometriosis-associated infertil- ity: A pragmatic approach. Hum Reprod 2009; 24: 254–69. Operative Endometriosetherapie Mitteilungen aus der Redaktion Haftungsausschluss Die in unseren Webseiten publizierten Informationen richten sich ausschließlich an geprüfte und autorisierte medizinische Berufsgruppen und entbinden nicht von der ärztlichen Sorg- faltspflicht sowie von einer ausführlichen Patientenaufklärung über therapeutische Optionen und deren Wirkungen bzw. Nebenwirkungen. Die entsprechenden Angaben werden von den Autoren mit der größten Sorgfalt recherchiert und zusammengestellt. Die angegebenen Do- sierungen sind im Einzelfall anhand der Fachinformationen zu überprüfen. Weder die Autoren, noch die tragenden Gesellschaften noch der Verlag übernehmen irgendwelche Haftungsan- sprüche. 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