{"paper_id":"64eaea80-4622-49eb-a6dd-04409a12597e","body_text":"J GYNÄKOL ENDOKRINOL 2007; 10 (1) 0\nOffizielles Organ der Österreichischen\nIVF-Gesellschaft\nOffizielles Organ der Österreichischen\nMenopause-Gesellschaft\nIndexed in EMBASE/Scopus/Excerpta Medica\nwww.kup.at/gynaekologie\nHomepage:\nwww.kup.at/gynaekologie\nOnline-Datenbank mit\n Autoren- und Stichwortsuche\nMember of the\nGrundlage und Bedeutung der operativen Endometriosetherapie\nSchweppe KW\nJournal für Gynäkologische Endokrinologie 2009; 3 (4)\n(Ausgabe für Österreich), 16-19\nJournal für Gynäkologische Endokrinologie 2009; 3 (4)\n(Ausgabe für Schweiz), 18-22\n\n\n\n\n16 J GYNÄKOL ENDOKRINOL 2009; 19 (4)\nGrundlagen und Bedeutung der operativen\nEndometriosetherapie*\nK.-W. Schweppe\nKurzfassung: Die Endometriose wird invasiv\ndurch Laparoskopie und bioptische Sicherung di-\nagnostiziert, sodass es nahe liegt, dass sich die\nchirurgische Therapie in gleicher Narkose an-\nschließt. Unterschiedliche Wachstumsformen der\nEndometriose einerseits (kleinherdig-peritoneal,\nzystisch-ovariell oder tief infiltrierend) und unter-\nschiedliche Therapieziele andererseits (Schmerz-\nfreiheit, Tumorbeseitigung, Schwangerschaft)\nerfordern einen individuellen Behandlungsplan,\nder auch das Alter der Patientin mitberücksichtigt.\nMedikamentöse Therapieoptionen spielen addi-\ntiv zum primär operativen Vorgehen eine Rolle,\nwobei oft symptomatische Maßnahmen bei die-\nser chronischen, rezidivierenden Krankheit aus-\nreichen. Endoskopische Operationstechniken sind\nheute Standard. Unterschiede in Erfolgs- und\nRezidivraten sind bisher für die verschiedenen\nTechniken nicht durch randomisierte Studien be-\nlegt.\nAbstract: Principles and Relevance of Sur-\ngery for Endometriosis. Usually endometrio-\nsis is diagnosed by invasive laparoscopy. It is\nreasonable to complete surgical removal of the\ndisease and the adhesions during the same op-\neration. Different types of endometriosis on the\none hand (peritoneal disease, ovarian endome-\ntrioma and deep infiltrating endometriosis) and\ndifferent therapeutic goals on the other hand (pain\nrelief, removal of an adnexal mass, pregnancy)\nrequire different individual therapeutic strategies.\nThe age of the patient has to be taken into con-\nsideration as well. Medical treatment options play\nan additional role after surgery or instead of sur-\ngery. Because endometriosis is a chronic disease\nwith a stage-related rate of recurrences, symp-\ntomatic treatment might be sufficient in some\ncases and may increase the recurrence-free in-\ntervals and reduce the number of operations.\nEndoscopic surgery is the gold standard today,\nbut for the different techniques no differences\nare scientifically proven with respect to efficacy\nand recurrences. J Gynäkol Endokrinol 2009;\n19 (4): 16–9 .\n*) Nachdruck aus: J Reproduktionsmed Endokrinol 2009; 6: 107–10.\nAus der Frauenklinik Ammerland, Klinikzentrum Westerstede, Akademisches Lehr-\nkrankenhaus der Universität Göttingen\nKorrespondenzadresse: Prof. Dr. med. K.-W. Schweppe, Direktor der Frauenklinik\nAmmerland Klinik GmbH, Akademisches Lehrkrankenhaus der Univ. Göttingen,\nD-26655 Westerstede, Lange Straße 38; E-Mail: schweppe@ammerland-klinik.de\n■■■■■ Einleitung\nZur Endometriosebehandlung stehen uns endokrine, ablative\nund symptomatische Maßnahmen zur Verfügung. Da die Dia-\ngnosesicherung und die genaue differenzialdiagnostische Ab-\nklärung bereits eine Laparoskopie möglichst mit histologi-\nscher Sicherung erfordert, stehen operative Maßnahmen im\nZentrum der Behandlung. Die Erweiterung der diagnostischen\nLaparoskopie zum therapeutischen Eingriff in gleicher Nar-\nkose ist naheliegend. Zu den ablativen Therapieverfahren\nzählen alle Operationstechniken, die pathologische Verände-\nrungen an den Organen (Endometrioseherd und -zyste, Nar-\nben und Adhäsionen) beseitigen und gesunde Organteile er-\nhalten (konservative ablative Therapie) oder befallende Organe\nin toto entfernen (radikale ablative Therapie). Das gesamte\nSpektrum der endoskopischen Operationsmöglichkeiten ist in\nTabelle 1 aufgelistet. Das endokrine Therapieprinzip beruht auf\nunterschiedlich starker und unterschiedlich langer Unterdrü-\nckung der ovariellen Östrogensynthese, was durch verschie-\ndene Medikamente (GnRH-Agonisten, GnRH-Antagonisten,\nGestagene, orale Kontrazeptiva vom Kombinationstyp) oder\npermanent durch die chirurgische Ovarektomie zu erreichen\nist. Die dritte Säule der Behandlungsmöglichkeiten besteht aus\nsymptomatischen Maßnahmen. Deren Spektrum reicht von anti-\nentzündlich und analgetisch wirkenden Prostaglandinsynthese-\nhemmern bis hin zu physikalischen Applikationen, die ent-\nspannend, entkrampfend und durchblutungsfördernd wirken;\nferner sind hier ergänzend Behandlungskonzepte der Homöo-\npathie, der traditionell chinesischen Medizin u. a.m. zu nennen,\ndie vor allem bei chronisch kranken Schmerzpatientinnen er-\nfolgreich eingesetzt werden.\n■■■■■ Prinzipien der operativen Behandlung\nBei endoskopischen Operationen werden unterschiedliche\nTechniken der Zerstörung oder Exzision von Endometriose-\nherden eingesetzt. Vergleichende Untersuchungen haben ge-\nzeigt, dass die verschiedenen Verfahren – monopolare oder\nbipolare Koagulation, Hitzeanwendung, Vaporisation oder\nExzision – im Behandlungsergebnis gleichwertig sind [1, 2],\nsofern die Herde komplett erfasst werden. Allerdings hat der\nZykluszeitpunkt Einfluss auf die Rezidivrate: Endoskopische\nSanierung von Peritonealendometriose prämenstruell ergab\nnach 2 Jahren mit 15 % doppelt so hohe Rezidivraten, wenn\nder Eingriff postmenstruell durchgeführt wurde. Als ursäch-\nlich werden noch nicht abgeheilte operativ erzeugte Peritoneal-\ndefekte zum Zeitpunkt der nachfolgenden Menstruation ange-\nsehen [3].\nDie härtesten Daten für den therapeutischen Wert der endo-\nskopisch operativen Sanierung bei Schmerzpatientinnen –\nT abelle 1: Einsatzmöglichkeiten laparoskopischer Operations-\ntechniken bei Endometriose\n● Inaktivierung peritonealer Herde\nThermokoagulation, Elektrokoagulation bipolar und monopolar\n● Entfernung peritonealer Herde\nExzision, Peritonealablation, Vaporisation, Ultrazision\n● Sanierung der Ovarialendometriose\nExzision, Zystexstirpation, Zystenwandablation, Ovarrekonstruktion\n● Sanierung der Douglas/Septum/Fornix-Endometriose\nkombiniert pelviskopisch – vaginal\n● Exzision der Blasen- und Darmendometriose\nauch kombiniert mit Laparotomie\n● Beseitigung von Sekundärschäden\nAdhäsiolyse, Resektion der Fibrosen, Ureterolyse, „laser uterine\nnerve ablation“ (LUNA) u. a.\nFor personal use only. Not to be reproduced without permission of Krause & Pachernegg GmbH. \n\nJ GYNÄKOL ENDOKRINOL 2009; 19 (4) 17\nOperative Endometriosetherapie\nauch bei geringgradiger Endometriose – liefern die Untersu-\nchungen von Sutton et al. [4]. In einer prospektiven Doppel-\nblindstudie (Kontrollgruppe mit Scheinoperation!) konnte\ngezeigt werden, dass nach mehr als 6 Monaten in der Thera-\npiegruppe die Schmerzsymptome in 63 % gebessert waren,\nwährend nach einer Placebooperation nur 23 % der Frauen\neine Linderung berichteten.\nDie Effektivität der chirurgischen Endometriosetherapie lässt\nsich gut am Sterilitätskollektiv vergleichen, da das Behand-\nlungsziel Schwangerschaft objektiver ist als die subjektive\nBeurteilung der Schmerzbesserung. Bei situsgerechtem Ein-\nsatz der verschiedenen Schneide- und Koagulationstechniken\nsind laparoskopische Behandlungsergebnisse in allen Stadien\nmit denen der Mikrochirurgie per Laparotomie vergleichbar\noder diesen sogar überlegen [5]. Die publizierten Schwanger-\nschaftsraten nach endoskopischer Operation sind stadienbe-\nzogen identisch mit denen der klassischen Mikrochirurgie [6],\nstimmen bei den verschiedenen Untersuchergruppen überein\nund nur Martin [7] erreichte unabhängig vom Stadium exzel-\nlente Ergebnisse (Tab. 2). Für diese bereits Ende der 1980er-\nJahre publizierten Studien gilt der methodische Einwand der\nfehlenden Randomisierung und der retrospektiven Analyse.\nNur 2 Untersuchungen sind prospektiv randomisiert durchge-\nführt worden und diese kommen zu kontroversen Ergebnis-\nsen. Nach der Multicenterstudie aus Kanada [11] verbessert\ndie Endometrioseoperation die Schwangerschaftsraten signi-\nfikant im Vergleich zu reinen diagnostischen Laparoskopien\n(31 % vs. 18 %), was aber von einer italienischen Arbeits-\ngruppe [12] nicht belegt werden konnte (20 % vs. 22 %). Auch\naktuelle Publikationen sind methodisch nicht besser, da es\nsowohl bei Sterilitäts- als auch bei Schmerzpatientinnen\nschwierig ist, einen Kontrollarm mit Placebooperation zu rea-\nlisieren. Ein weiteres Problem ist die Qualität der Operateure.\nEs bleibt offen, ob die publizierten Daten, die in Zentren erho-\nben wurden, in der Routineversorgung zu erzielen sind. Die\nArt der endoskopischen Entfernungsmethode scheint aller-\ndings keine Rolle zu spielen, da Tulandi und al-Took [2] durch\nKoagulationsmethoden 57,1 % Schwangerschaften, 12,5 %\nAborte und 4,2 % ektope Graviditäten erzielen, während die\nentsprechenden Daten für die komplette Exzision der Herde\n53,5 % Schwangerschaften, 17,4 % Aborte und 8, 7 % ektope\nGraviditäten betrugen. Neuere Daten deuten darauf hin, dass\ndie Sekundärschäden wie Adhäsionen relevanter sind als die\nEndometrioseherde selbst. So berichten Maruyama et al. [13]\nüber 41,8 % Schwangerschaften bei Endometriose ohne Ad-\nhäsionen und 45,7 % bei Adhäsionen an nur einen Adnexen,\nwährend bei Adhäsionen an beiden Adnexen nur 13,2 %\nSchwangerschaften nach operativer Sanierung innerhalb von\n18 Monaten beobachtet wurden.\n■■■■■ Individuelle Operationskonzepte\nWenn durch die diagnostische Laparoskopie mit histologi-\nscher Sicherung der anamnestische und klinische Verdacht\nauf Endometriose bestätigt wurde, wenn die notwendigen\nDaten zur Lokalisation, zum Schweregrad und zum Aktivi-\ntätsgrad erhoben wurden, muss unter Einbeziehung der per-\nsönlichen Situation der Frau und unter Berücksichtigung der\nBeschwerdesymptomatik, eine individuelle Behandlungsstra-\ntegie entwickelt werden, die neben der akuten Pathologie\nauch die Chronizität der Erkrankung mit berücksichtigt.\nPeritonealendometriose\nDiese Wachstumsform stellt den Operateur vor besondere\nSchwierigkeiten, da ihr Erscheinungsbild variiert und man\nauch die atypischen Befunde kennen und erkennen muss\n(Abb. 1). Ferner erfordern diffuse Aussaat der Endometriose-\nherde und Wachstum auch unter Adhäsionen subtiles und ge-\nduldiges Arbeiten. Das Risiko der unvollständigen Operation\nist hoch und viele Rezidive sind wahrscheinlich durch persis-\ntierende, weiterhin aktive Herde ausgelöst.\nOvarialendometriose\nEs besteht eine Operationsindikation wegen der Beschwerden\nund zur Abklärung einer unklaren Adnexvergrößerung. Die\nNotwendigkeit der histologischen Abklärung ist unumstritten,\nda in bis zu einem Viertel der Fälle alte eingeblutete Corpus-\nluteum-Zysten oder Follikelzysten makroskopisch das Bild der\ntypischen „Schokoladenzyste“ ergeben (Abb. 2). Funktions-\nzysten bedürfen weder einer chirurgischen noch einer medi-\nkamentösen Therapie. Komplette Exzision des Endometriums\nunter Schonung des gesunden Restovars ist die effektivste\nMethode. Widersprüchliche Daten gibt es hinsichtlich einer prä-\noperativen Behandlung mit GnRH-Agonisten, jedoch sprechen\ndie niedrigen Rezidivraten für das Zwei-Phasen-Konzept von\nDonnez [14].\nAbbildung 1: Variationen des Spektrums der oberflächlichen Endometriose im Be-\nreich des Peritoneums und des Ovars: (A) blasse, weißliche Oberflächenherde (Pfeil),\ndie einer aktiven Endometriose entsprechen und – wenn sie vereinzelt liegen – leicht\nübersehen werden; (B) blau-rot eingeblutete, aktive Bläschen (Pfeil) neben der nicht\nbefallenen Appendix vermiformis (Taststab); (C) blau-schwarze, inaktive Implantate\n(Pfeil) mit umgebender Fibrosierung des Peritoneums (Doppelpfeil); (D) eingeblutete,\nkleinzystische Strukturen (Pfeil) an der Dorsalseite des Ovars; rechts davon die ent-\nzündlich veränderte Tube.\nT abelle 2: Schwangerschaftsraten nach laparoskopischer\nEndometriosesanierung in Relation zum Stadium bzw.\nSchweregrad der Erkrankung.\nAutor Jahr Fallzahl      Schweregrad\nleicht mäßig ausgedehnt\nMartin [7] 1986 115 41 % 49 % 64 %\nDavis [8] 1986 65 64 % 57 % 28 %\nNezhat et al. [9] 1989 243 75 % 63 % 44 %\nAdamson et al. [10] 1992 258 70,5 % 50 % 42 %\n\n18 J GYNÄKOL ENDOKRINOL 2009; 19 (4)\nTief infiltrierende Endometriose\nZu dieser Gruppe gehören alle Endometrioseformen, die sub-\nperitoneal kleinknotig wachsen. Bevorzugt werden Septum\nrectovaginale, Rektum und Sigma, aber auch höher gelegene\nDarmabschnitte werden befallen sowie die Beckenwand mit\nkonsekutiver Ummauerung des Ureters. Aufgrund ihres hohen\nAnteils an Fibrose und Muskelzellen reagieren diese nodulär\nwachsenden Herde auf medikamentöse Maßnahmen nur\nschlecht. Die Implantate bleiben vital und bald nach Beendi-\ngung der Medikation kommt es zu erneutem Progress. Deshalb\nkommt der Operation die zentrale Bedeutung in der Behand-\nlung solcher Befunde zu; alternativ ist nur in Sonderfällen eine\nmedikamentöse Dauerbehandlung zu diskutieren.\nBei konservativer Operation ist die komplette Exzision der\nEndometrioseherde unter Erhalt der Organfunktion das Be-\nhandlungsziel. Bei kleinen Knoten kann der Defekt an Blase\noder Darm primär verschlossen werden; bei ausgedehnten tief\ninfiltrierenden Befunden muss das befallene Darmsegment\nreseziert und die Kontinuität durch eine Anastomose wieder\nhergestellt werden. Bei Ureterendometriosen bedeutet dies\noft eine Neueinpflanzung durch Psoas-Hitch-Technik oder\nBoari-Plastik. Tief infiltrierende Implantate im Septum recto-\nvaginale und Douglas befallen das Rektum oft sekundär und\nhier gelingt auch in fortgeschrittenen Fällen eine komplette\nEntfernung durch sorgfältige Präparation in der Muskularis,\nohne die Mukosa zu verletzen und das Lumen zu eröffnen\n(MSR = „mucosa-saving resection“). Eine muskulo-muskuläre\nund sero-muskuläre 2-schichtige Übernähung ist möglich und\neine Resektion mit Anastomose kann oft vermieden werden\n[15].\nDiese Operationsverfahren werden üblicherweise per Laparo-\ntomie durchgeführt. In der Literatur finden sich Berichte über\nendoskopische Techniken, die zeigen, dass bei entsprechen-\ndem Training und interdisziplinärer Zusammenarbeit selbst\nDarmteilresektionen und Stabler-Anastomosen endoskopisch\ndurchgeführt werden können [16].\nOb eine präoperative medikamentöse Behandlung bei Darm-\noder Blasenbefall sinnvoll ist, wird kontrovers beurteilt. Dafür\nspricht, dass das Ausmaß des Operationstraumas reduziert\nwird (mehr Organerhalt, weniger postoperative Adhäsionen)\nund die Operation möglicherweise erleichtert wird (kürzere\n■■■■■ Relevanz für die Praxis\nZur Differenzialdiagnose unklarer und/oder persistierender\nUnterbauchschmerzen sowie perimenstrueller Beschwer-\nden ist eine Laparoskopie mit histologischer Sicherung des\nmakroskopischen Endometrioseverdachtes notwendig. Der\ndiagnostische Eingriff wird bei peritonealer Endometriose\nzur sanierenden Operation erweitert. Komplette Exzision der\nHerde und Resektion der Sekundärschäden (Adhäsionen,\nFibrosen, Narben) sind auch in fortgeschrittenen Stadien\nendoskopisch möglich. Bei großen Ovarialendometriomen\nkann eine medikamentöse V orbehandlung sinnvoll sein und\nbei ausgedehnten, tief infiltrierenden Endometriosen ist oft\neine interdisziplinäre Operationsplanung und Durchführung\nnötig, um suffiziente Resektionen und Rekonstruktionen an\nDarm, Blase, Ureteren oder anderen befallenen Organen\nvorzunehmen. Neben der primären Operation ist aber eine\nindividuelle Therapieplanung, die die Chronizität der Er-\nkrankung berücksichtigt und auch symptomatische Maß-\nnahmen mitberücksichtigt, entscheidend für eine Verbes-\nserung der Behandlungsergebnisse. Ohne medikamentöse\nNachbehandlung sind die Rezidivraten besonders in fort-\ngeschrittenen Stadien inakzeptabel hoch.\nAbbildung 2: Makroskopische Fehldiagnoserate bei Schokoladenzyste\nOP-Zeiten, weniger Blutverlust, Pelviskopie statt Laparoto-\nmie). Dagegen spricht die oft schwierigere Präparation im\nvermehrt fibrosierten Gewebe und das Risiko, kleinere, re-\ngressive und nicht mehr palpable Implantate (von denen we-\ngen ihrer noch vitalen Endometriosereste ein frühes Rezidiv\nausgeht) zu übersehen sowie die insgesamt schlechtere Durch-\nblutung des Operationsgebietes, was Heilungsstörungen und\nAnastomoseninsuffizienzen begünstigt. Ob die Erfolgs- und\nRezidivraten durch den postoperativen Einsatz von GnRH-\nAgonisten in Depotform verbessert werden, wird ebenfalls\nkontrovers beurteilt. In der Literatur finden sich wenig Daten,\nmeist nur Fallberichte oder kleinere Studien zum Manage-\nment bei ausgedehntem Befall von Darm, Blase oder Ureter.\nWeed und Ray [17] konnten an über 163 Fällen zeigen, dass\neine radikale Resektion im Gesunden die suffizienteste Be-\nhandlung darstellt, was durch neuere Untersuchungen bestä-\ntigt wurde [18]. Zur Beurteilung der Effektivität dieser Be-\nhandlung fehlen aber die Nachuntersuchungsdaten.\nDiese auf die individuelle Situation der Patientin eingehenden\nBehandlungsprinzipien vermeiden einerseits operative Über-\nbehandlungen und sind den Endometriosetypen und dem Pro-\ngressionsrisiko angepasst. Sie verlangen andererseits vom\nOperateur umfangreichen diagnostischen Aufwand und exakte\nKenntnisse über die unterschiedlichen therapeutischen Optio-\nnen: Operation – Medikamente – und Kombination von beiden.\nNur so ist es nach dem bisherigen Kenntnisstand möglich,\nSymptome und Folgeschäden dieser zu Rezidiven neigenden\nErkrankung zu beseitigen oder zu lindern. Dabei ist zu beach-\nten, dass auch in der neueren Literatur umfangreiche kontrol-\nlierte Studien fehlen und der langfristige Wert der alleinigen\noperativen Behandlung bei einer Schmerzpatientin genauso\nüberschätzt wird [19] wie die Verbesserung der Fruchtbarkeit\nbei Kinderwunschpatientinnen [20].\nOperative Endometriosetherapie\n\nJ GYNÄKOL ENDOKRINOL 2009; 19 (4) 19\n1. Keckstein J. Laparoskopische Laser-\ntherapie der Endometriose. Gynäkologe\n1993; 26: 317–25.\n2. Tulandi T, al-Took S. Reproductive out-\ncome after treatment of mild endometrio-\nsis with laparoscopic excision and electro-\ncoagulation. Fertil Steril 1998; 69: 229–31.\n3. Schweppe KW, Ring D. Peritoneal defects\nand the development of endometriosis in\nrelation to the timing of endoscopic surgery\nduring the menstrual cycle. Fertil Steril\n2002; 78: 763–6.\n4. Sutton CJG, Ewen SP , Whitelaw N. Pro-\nspective, randomised, double-blind, con-\ntrolled trial of laser laparoscopy in the\ntreatment of pelvic pain associated with\nminimal, mild and moderate endometrio-\nsis. Fertil Steril 1994; 62: 696–700.\n5. \nBateman BG, Kolp LA, Mills S. Endoscopic\nversus laparotomy management of endo-\nmetriosis. Fertil Steril 1994; 62: 690–5.\n6. Canis M, Mage H, Manhes H, Pouly JL,\nWattiez A, Bruhat MA. Laparoscopic treat-\nment of endometriosis. Acta Obst Gynecol\nScand 1989; 150: 15–20.\n7. Martin DC. CO2 laser laparoscopy for\nendometriosis associated with infertility.\nReprod Med 1986; 31: 1089–94.\n8. Davis GD. Management of endometrio-\nsis and its associated adhesions with CO2\nlaser laparoscope. Obstet Gynecol 1986;\n68: 422–5.\n9. Nezhat C, Crowgey S, Nezhat F. Video-\nlaseroscopy for the treatment endometrio-\nsis associated infertility. Fertil Steril 1989;\n51: 237–40.\n10. Adamson GD, Hurd SJ, Pasta DJ,\nRodriguez BD. Laparoscopic endometriosis\ntreatment: is it better? Fertil Steril 1993;\n59: 35–44.\n11. Marcoux S, Maheux R, Bérubé S; Cana-\ndian Collaborative Group on Endometriosis.\nProf. Dr. med. Karl-Werner Schweppe\nGeboren 1947 in Bielefeld, Nordrhein-West-\nfalen. 1966–1971 Medizinstudium in Müns-\nter und Wien. Stipendium der Studien-\nstiftung des Deutschen Volkes. 1974–1978\nAusbildung zum Arzt für Gynäkologie und\nGeburtshilfe an verschiedenen Lehrkranken-\nhäusern. 1979–1980 Research Assistent\nProfessor im Department of Obstetrics and\nGynecology und Department of Pathology\nan der Universität in Little Rock, USA. Ab\n1980 Oberarzt an der Universitätsfrauenklinik\nMünster; 1983 Venia legendi. 1983 Auszeichnung der wissenschaft-\nlichen und klinischen Arbeit mit dem „Pfannenstiel-Staude-Preis“ der\nNordwestdeutschen Gesellschaft für Gynäkologie. Seit 1984 Chefarzt der\nFrauenklinik Ammerland, Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität\nGöttingen.\nLiteratur:\nLaparoscopic surgery in infertile women\nwith minimal or mild endometriosis. N Engl\nJ Med 1997; 337: 217–22.\n12. Parazzini F . Ablation of lesions or no\ntreatment in minimalmild endometriosis in\ninfertile women: a randomised trial. Hum\nReprod 1999; 14: 1332–4.\n13. Maruyama M, Osuga Y , Momoeda M,\nYano T, Tsutsumi O, Taketani Y . Pregnancy\nrates after laparoscopic treatment differ-\nences related to tubal status and presence\nof endometriosis. J Reprod Med 2000; 45:\n89–93.\n14. Donnez J, Nisolle M, Gillet N, Smets\nN, Bassil S, Casanas-Roux F . Large ovarian\nendometriomas. Hum Reprod 1996; 11:\n641–6.\n15. Probst, W. Darmendometriose – Opera-\ntive Möglichkeiten und Techniken. Zentralbl\nGynäkol 2003; 125: 299–300.\n16. Keckstein J, Ulrich U, Kandolf O,\nWiesinger H, Wustlich M. Die laparosko-\npische Therapie der Darmendometriose\nund der Stellenwert der medikamentösen\nTherapie. Zentralbl Gynäkol 2003; 125:\n259–66.\n17. Weed JC, Ray JE. Endometriosis of the\nbowel. Obstet Gynecol 1987; 69: 27–30.\n18. Urbach DR, Reedijk M, Richard CS, Lie\nKI, Ross TM. Bowel resection for intestinal\nendometriosis. Dis Colon Rectum 1998;\n41: 1158–64.\n19. Vercellini P , Crosignani PG, Abbiati A,\nSomigliana E, Vigano P , Fedele L. The ef-\nfect of surgery for symptomatic endome-\ntriosis: The other side of the story. Hum\nReprod Update 2009; 15: 177–88.\n20. Vercellini P , Somigliana E, Vigano P ,\nAbbiati A, Barbara G, Crosignani PG. Sur-\ngery for endometriosis-associated infertil-\nity: A pragmatic approach. Hum Reprod\n2009; 24: 254–69.\nOperative Endometriosetherapie\n\nMitteilungen aus der Redaktion\nHaftungsausschluss\nDie in unseren Webseiten publizierten Informationen richten sich ausschließlich an geprüfte \nund autorisierte medizinische Berufsgruppen und entbinden nicht von der ärztlichen Sorg-\nfaltspflicht sowie von einer ausführlichen Patientenaufklärung über therapeutische Optionen \nund deren Wirkungen bzw. Nebenwirkungen. 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