Caesarean Scar Endometriosis: Analysis of Three Cases in Our Clinic

SezaryenSonrasıYaraYeriEndometriyozu: K liniğimizdekiÜçOlgununAnalizi ÖÖZZEETT Skar yeri endometriyozu, çoğunlukla obstetrik veya jinekolojik bir operasyona sekonder geli - şen, abdominal duvarın patolojik bir hastalığıdır. Sezaryen sonrası görülme sıklığı %0,03-0,4 arasında değişmekte iken, ikinci trimesterde uygulanan histerotomi operasyonları sonrasında insidans %5,08’lere kadar çıkmaktadır. Skar yeri endometriyozu karın duvarında kitleye neden olabilen apse, lipom, hematom, insizyonel fıtık, desmoid tümör, sarkom, lenfoma veya primer ve metastatik kan - serlerle karışabilmekte ve ameliyat öncesi tanı konulması zor olmaktadır. Geçirilmiş obstetrik veya ji - nekolojik operasyon skarlarında gelişen, menstrüasyon sırasında siklik ağrı ve şişme ile karakterize palpabl subkutanöz kitle yakınması ile başvuran reprodüktif yaştaki kadınlarda diğer tanılar dışlan - dıktan sonra insizyonel endometriyozdan şüphelenilmelidir. Çalışmamızda, batın ön duvarında geli - şen, skar yeri endometriyoz tanısı almış üç olgunun klinik öykü ve kitlenin ultrasonografik ve manyetik rezonans görüntüleme özelliklerini güncel literatür eşliğinde incelemeyi amaçladık. AA nnaahhttaarr KK eelliimm eelleerr::Endometriyoz; tanısal görüntüleme AA BBSSTTRR AA CCTT Scar endometriosis is a disease of abdominal wall and generally develops after obstet - ric or gynecological operations. After caesarean section, prevalence is reported to be between 0.03- 0.4% whereas, this increases as high as 5.08% after second trimester hysterotomy. Preoperative di - agnosis of scar endometriosis is difficult because scar endometriosis are similar to some pathologies including abcess, lipoma, hematoma, incisional hernia, desmoid tumor, sarcoma, lymphoma and primer or metastatic carcinoma. Menstruation related mass and pain with a palpable subcutaneous lesion in patients with a history of obstetric or gynecological surgery should raise the suspicion of scar endometriosis after exclusion of other pathologies. In this article, we reviewed three cases of scar endometriosis and ultrasonographic and magnetic resonance imaging features of mass with re - gard to the current literature perspective. KK eeyy WW oorrddss:: Endometriosis; diagnostic imaging TTuurrkkiiyyee KK lliinniikklleerrii JJ GGyynneeccooll OO bbsstt 22001155;;2255((22))::112299 --33 33 Hasan TERZİ,a A hmet KALE, a Ömer DEMİRTAŞ,b Ömer Tolga GÜLER b aKadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, Kocaeli Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kocaeli bKadın Hastalıkları ve Doğum AD, Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Denizli Ge liş Ta ri hi/Re ce i ved: 11.04.2014 Ka bul Ta ri hi/Ac cep ted: 26.08.2014 Ya zış ma Ad re si/Cor res pon den ce: Hasan TERZİ Kocaeli Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, Kocaeli, TÜRKİYE/TURKEY [email protected] doi: 10.5336/gynobstet.2014-40156 Cop yright © 2015 by Tür ki ye Kli nik le ri OLGU SUNUMU ndometriyoz genellikle dismenore, disparoni, menstrüel düzensizlik ve infertiliteye neden olur ve endometriyal bez ve stromasının ana - tomik yerleşim yeri olan uterin kavitenin dışında bir yerde bulunması olarak tanımlanır. 1,2 M enstürasyon gören tüm kadınların %8-15’inde vardır ve jinekolojik problem için laparotomi yapılanların %15-20’sinde rastlantı - sal olarak bulunur. 3 Maksimum insidans 30-40 yaş arasındadır. Ektopik en - dometriyum dokusu genellikle pelvis yerleşimli olmasına rağmen, vücutta herhangi bir yerde de bulunabilir. Nadir bir lokalizasyon alanı ise sezaryen, epizyotomi ve özellikle abdominal histerotomi için açılan cerrahi skarlardır. Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst 2015;25(2) 129 Sezaryen skarında endometriyoz vakası ilk defa 197 5 yılında yayımlanmıştır. 4 Artan sezaryen oranlarına pa ralel olarak skar yeri endometriyoz insi dansı da artış göstermekte ve görüntüleme yön - temlerindeki gelişmeler tanıyı kolaylaştırmaktadır. İnsizyonel endometriyoz, he men daima obstetrik veya jinekolojik bir operasyona ikincil gelişen, ab - dominal duvarın patolojik bir tabl osudur. Uterin cerrahi sırasında, abdominal duvardaki insizyon bölgesinde yerleşen endometriyal kök hücrelerin diferansiasyonu sürecinde geliştiği düşünül- m ektedir. 5 Ameliyat öncesi tanı konulması zordur. Çalışmamızda, batın ön duvarında gelişen skar en - dometriyoz tanısı almış üç olgunun klinik öyküleri ile kitlelerin ultrasonografik ve manyetik rezonans görüntüleme özelliklerini güncel literatür eşliğinde incelemeyi amaçladık. Tüm olgulardan inceleme - leri ve cerrahi işlemler için bilgilendirilmiş hasta onam formu alınmıştır. OLGU SUNUMLARI OLGU 1 O tuz altı yaşında, 7 yıl önce sezaryan operasyonu geçiren hasta, son iki yıldır giderek artan ve insiz - yon yerinde adet zamanı şiddetlenen ağrı, şişlik şi - kâyetiyle kliniğimize başvurdu. Fizik muayene- sinde batın duvarında eski sezaryen insizyonunun sağ köşesinde 3*4 cm büyüklükte sınırları net de - ğerlendirilemeyen sert fikse ağrılı kitle tespit edildi. Ultrasonografi (USG)’de 27*12*40 mm boyutlarında, heterojen solid lezyon saptandı (Resim 1). Lezyo - nun batın içi organlarla ilişkisi saptanmadı. Manye - tik rezonans görüntüleme (MR G)’sinde batın ön duvarında sağ rektus kası üzerinde fasyaya geniş ta - banlı oturan 32*40 mm T1 ağırlıklı serilerde hipo - intens (Resim 2), T2 ağırlıklı serilerde heterojen hiperintens (Resim 3) yapıda, postkontrast incele - m elerde (Resim 4) yoğun kontrast tutulum u göste - ren solid kitle izlendi. Laboratuvar incelemesinde CA -125 değeri 83 ,51 iu/mL (N <35 iu/mL) idi. Jine - kolojik muayene normaldi. Operasyonda fasyayı ve rektus kasını invaze etmiş preperitoneal alana kadar uzanan, sert, irregüler 4*5 cm kitle (Resim 5, 6) fasya ile beraber eksize edildi. Oluşan fasya defekti polyp - ropylen mesh ile onarıldı. Kitlenin patolojik ince - lemesi endometriyoz eksterna olarak rapor edildi. OLGU 2 Otuz yaşında tek çocuğu olan ve doğumunu üç yıl önce sezaryen ile gerçekleştiren hasta, son bir yıl - dır insizyon yerinde zaman zaman artan ağrı ve kitle şikâyetiyle kliniğimize başvurdu. Fizik mua - yenesinde insizyon hattının sol köşesinde 2-3 cm büyüklükte sınırları net değerlendirilemeyen kitle tespit edildi. USG’de rektus kası üzerinde 30*27*13 Hasan TERZİ ve ark. SEZA RYEN SONR ASI YA RA YERİ ENDOMETRİY OZU: KLİNİĞİMİZDEKİ ÜÇ OLGUNUN ANALİZİ Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst 2015;25(2) 130 RESİM 1: Karın ön duvarındaki kitle lezyonu yüzeyel ultrasonografik görün - tüsü. RESİM 2: T1 ağırlıklı aksiyal MRG’de karın ön duvarında hipointens lezyon. RESİM 3: Aksiyal STIR MRG’de lezyon hiperintens izleniyor. mm boyutlarında, heteroekojen ,posteriorda hafif akustik gölgelendirme seçilen solid ekojenik görü - nümde kitle lezyonu saptandı. Doppler inceleme ile lezyon periferinde düşük dirençli zayıf vasküla - rizasyon izlendi. Laboratuvar incelemesinde CA- 125 değeri 72 iu/mL (N<35 iu/mL) idi. Jinekolojik muayene normaldi. Operasyonda fasya ve rektus kası salim izlendi. Sert, irregüler 3*4 cm kitle, geniş lokal eksizyon ile ve salim doku sınırı bırakılarak çıkarıldı . Primer onarım ile insizyon kapatıldı. Kit - lenin patolojik incelemesi endometriyoz eksterna olarak rapor edildi. OLGU 3 Yirmi altı yaşında, üç yıl önce sezaryen operasyonu geçiren hasta, son üç aydır ele gele kitle nedeni ile kliniğimize başvurdu. Ek bir şikâyeti olmayan ve laboratuvar değerleri normal olan hastada, pelvik m uayene sırasında batın ön duvarı orta hattın 2 cm sol lateralinde yaklaşık 2 cm boyutunda sert fikse olmayan kitle palpe edildi . USG incelemesinde in - sizyon hattının üzerinde 22*15*36 mm boyutla - rında, hipoekoik lezyon saptandı. Ön tanıda skar yeri endometriyoz düşünüldü. Operasyonda geniş lokal eksizyon ile kitle çıkarıldı ve primer onarım ile insizyon kapatıldı. Cerrahi eksizyon sonrası pa - tolojik tanı endometriyoz eksterna olarak rapor edildi. TARTIŞMA A bdominal duvar endometriyozu, sezaryen sonrası görülme sıklığı %0,03-%0,4 arasında değişmekte iken, ikinci trimester abortuslarında yapılan histe - rotomi sonrasında %5,08’e kadar çıkmaktadır. 6 ,7 Cerrahi bir işlemle ilişkili olmaksızın da gelişebil - m ekle birlikte, skar yeri endometriyozunun çoğu jinekolojik bir cerrahi girişim sonrasında insizyon skarlarında oluşmaktadır. Genellikle karın duva - rında kitle ve ağrıya yol açan bu lezyonlar nede - niyle hastalar sıklıkla genel cerrahi kliniklerine başvurmaktadır. On iki olguluk bir seride en sık görülen semptomlar siklik ağrı ve cerrahi skarda kitle olarak bildirilmiştir. 8 Bizim olgularımız da se - zaryenden iki-üç yıl sonra b aşlayan, aralıklarla gelip giden ağrı ve ele gelen kitle şikâyetleri ile başvurmuşlardı. Skar yeri endometriyozlar karın duvarında kitleye neden olabilen apse, lipom, he - m atom, insizyonel fıtık, desmoid tümör, sarkom, lenfoma veya primer ve metastatik kanserlerle ka - rışabilmekte ve ameliyat öncesi tanı konulması zor olmaktadır . Sezaryen, histerektomi, apendektomi, epizyotomi sonrasında skar dokusunda, laparoskopi sonrası trokar yerinde endometriyoz saptanması Hasan TERZİ ve ark. SEZARY EN SONRASI YAR A YERİ ENDOMETRİYOZU: KL İN İĞİMİZDEKİ ÜÇ OLGUN UN ANALİZ İ Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst 2015;25(2) 131 RESİM 4: Kontrastlı sagittal MR incelemesinde karın ön duvarındaki kitle lezyonu kontrastlanma gösteriyor. RESİM 5: İnsizyon yapıldıktan sonra endometriyoz dokusunun makroskobik görüntüsü. RESİM 6: Eksize edilmiş endometriyoz dokusunun makroskobik görüntüsü. m ekanik taşınmayı destekler niteliktedir. Sezaryen sırasında parietal ve visseral peritonun sütürle ka - patılmasında yetersizliğin deri insizyon skarında postoperatif endometriyoz gelişimini artırabileceği öne sürülmektedir. 9 İnsizyonel endometriyoz sap - tanan çoğu hastada peritoneal endometriyoz varlı - ğına yönelik hikâye ve bulgu bulunmamaktadır ki bu da cerrahi esnasında endometriyal dokunun me - kanik yayılımı teorisini desteklemektedir. Bizim hastalarımızın anamnezlerinde endometriyozu dü - şündürecek dismenore, disparoni, kronik pelvik ağrı, infertilite gibi şikâyetler yoktu. Ancak iki has - tamızda ağrı şikâyeti genellikle menstrüel dönem ile ilişkili olarak bildirilmişti. Hastaların ilk kez kadın doğum polikliniğine gelmesindeki en önemli sebep adet ile ağrının ilişkisi idi. Jinekolojik litera - tür değerlendirildiğinde sezaryen skar endometri - yozlarında klinik bulgular klasik olarak insizyon alanında menstrüel siklus ile değişen ağrılı nodül olup preoperatif tanı kolaylıkla konulmasına rağ - m en, cerrahi literatürde preoperatif tanının sıklıkla yanlış olduğu görülmektedir. 10 Hastanın geçirmiş olduğu cerrahi ile semptomların başlaması arasında aylar ile yıllar arasında geçen bir süre bulunabilir. Cerrahi sonrası geç başlayan (ortalama 5,7 yıl) semptomlar tanıda yanılmaya neden olabilir. 11 A ncak hastaların yaklaşık yarısında ağrı periyodik özellik göstermeyebilir. Subkutanöz veya insizyo - nel endometriyoz genellikle abdominal duvarda cilt altı adipoz dokuya yerleşir. Fakat bazen daha derin bölgelere de infiltre olabilir. Nadiren de olsa utero - kutanöz fistül geliştiği de gözlemlenmiştir. 12 Bizim olgularımızdan sadece birinde fasya tutulumu olmuş ve bu da rekürrensi önlemek amacı ile geniş rezeksiyon gerektirmiştir . O luşan fasya defekti ise m esh ile onarılmıştır . Ayr ıca çok nadir de olsa skar yeri endometriyozlarda malign dejenerasyon bil - dirilmiştir. 13,14 Bizim olgularımızın histopatolojik sonuçları bening idi. Literatürde görüntüleme tek - nikleriyle tanısı doğrulanan olgu sayısı oldukça azdır. 7 O perasyon öncesi sınırların belirlenebilmesi ve çevre doku ile olan ilişkisinin değerlendilmesi açısından US G faydalıdır. Skar endometriyozların sonografik görünümü nonspesifiktir. Bilgisayarlı to - m ografide genellikle iyi sınırlı solid veya kistik- solid karışık yapıda artmış kontrast tutulumu gös - teren bir kitle görülür. Sonografi ve BT’de endo - metriyoz ile aynı yoğunluğu veren hematom, lenfoma, sarkom veya desmoid tümör ayırıcı tanısı m ümkün değildir. MRG ’de T1 ve T2 görüntülerde yüksek sinyal yoğunluğuna sahip alanlar vardır. Ope rasyon öncesi görüntüleme yöntemlerinin ya - pılmış olması total cerrahi işlemin nasıl yapılabi - leceğini yönlendirebilir. 7 Özellikle lezyonun boyutları ve çevre dokular ile olan ilişkisi cerrahi sınırların salim olarak çıkarılması açısından önemlidir . Skar endometriyozunun tedavisinde medikal ve cerrahi tedavi modaliteleri kullanıla - bilir. Medikal tedavi insizyonel endometriyoz te - davisinde semptomlarda geçici bir rahatlama sağlar, ancak lezyonu ortadan kaldırmaz. Medikal tedavi sonrası semptomların rekürrensi tipiktir ve yan etkileri kullanımlarını sınırlar. 15 Skar yeri en - dometriozlar için en önemli tedavi seçeneği, lez - yonun negatif cerrahi sınırlar sağlanacak şekilde geniş lokal eksizyonudur. Cerrahi tedavi, rekür - rensten kaçınmak için lezyonun total geniş eksiz - yonunu kapsar. Total çıkarılamayan olgularda ise nadir de olsa rekürrensler genellikle ilk yıl içinde görülebilir ve yetersiz eksizyona bağlıdır. 14 N üks olasılığını azaltan yeterli cerrahi sınırın boyutu ile ilgili çalışma yoktur. Ancak geniş bir seride %4,3 oranında nüks olasılığı bildirildiğinden yeterli cer - rahi eksizyon zorunludur. 16 Cerrahi tedavide re - kürrensi önlemek amacıyla lezyonun geniş olarak çıkarılması (1 cm’lik temiz cerrahi sınır) önerilir. Bizim olgularımız operasyon sonrası bir yıl takip edilmiş ve her üç olguda da nüks izlenmemiştir. Reprodüktif dönemdeki bir kadında insizyon yerinde rastlanan kitlenin teşhisinde ağrının mens - türasyon ile ilişkisi ve başta sezaryen olmak üzere geçirilmiş jinekolojik ameliyat öyküsü varlığı skar yeri endometriyozu olasılığını akla getirmelidir. Geniş lokal eksizyon kalıcı kür sağlayan en iyi te - davi seçeneği gibi görünmektedir . Nadir görülen bir durum olması, tanının erken konabilmesi ve cerrahi tedavi sonrası rekürrensin azaltılabilmesi için radyolojik tetkiklerin etkin kullanılması önemlidir . Hasan TERZİ ve ark. SEZA RYEN SONR ASI YA RA YERİ ENDOMETRİY OZU: KLİNİĞİMİZDEKİ ÜÇ OLGUNUN ANALİZİ Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst 2015;25(2) 132 1. Francica G, Giardiello C, Angelone G, Cris - tiano S, Finelli R, Tramontano G. Abdominal wall endometriomas near cesarean delivery scars: sonographic and color doppler findings in a series of 12 patients. J Ultrasound Med 2003;22(10):1041-7. 2. Horton JD, Dezee KJ, Ahnfeldt EP, Wagner M. Abdominal wall endometriosis: a surgeon's perspective and review of 445 cases. Am J Surg 2008;196(2):207-12. 3. Sataloff DM, La Vorgna KA, McFarland MM. Extrapelvic endometriosis presenting as a her - nia: clinical reports and review of the literature. Surgery 1989;105(1):109-12. 4. Aimakhu VE. Anterior abdominal wall en - dometriosis complicating a uteroabdominal sinus following classical cesarean section. Int Surg 1975;60(2):103-4. 5. Çelik S, Can MF, Muhcu M. [Subcutaneous endometriosis on the scar tissue associated with cesarean section]. J Turk Soc Obstet Gy - necol 2010;7(1):73-6. 6. Singh KK, Lessells AM, Adam DJ, Jordan C, Miles WF, Macintyre IM, et al. Presentation of endometriosis to general surgeons: a 10-year experience. Br J Surg 1995;82(10):1349-51. 7. Eogan M, McKenna P. Endometriosis in cae - sarean section scars. Ir Med J 2002;95(8): 247. 8. Alanbay İ, Çoksüer H, Ercan CM, Karaşahin E, Keskin U, Güler AE, et al. [Anterior ab - dominal wall scar endometriosis: Twelve cases and literature review]. Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst 2012;22(2):125-30. 9. Minaglia S, Mishell DR Jr, Ballard CA. Inci- sional endometriomas after Cesarean section: a case series. J Reprod Med 2007;52(7):630- 4. 10. Wolf Y, Haddad R, Werbin N, Skornick Y, Ka - plan O. Endometriosis in abdominal scars: a diagnostic pitfall. Am Surg 1996;62(12):1042- 4. 11. Gunes M, Kayikcioglu F, Ozturkoglu E, Haberal A. Incisional endometriosis after ce - sarean section, episiotomy and other gyneco - logic procedures. J Obstet Gynaecol Res 2005;31(5):471-5. 12. Dragoumis K, Mikos T, Zafrakas M, Assi- makopoulos E, Stamatopoulos P, Bontis J. Endometriotic uterocutaneous fistula after ce - sarean section. A case report. Gynecol Obstet Invest 2004;57(2):90-2. 13. Madsen H, Hansen P, Andersen OP. En - dometrioid carcinoma in an operation scar. Acta Obstet Gynecol Scand 1980;59(5):475-6. 14. Chene G, Darcha C, Dechelotte P, Mage G, Canis M. Malignant degeneration of perineal endometriosis in episiotomy scar, case report and review of the literature. Int J Gynecol Can - cer 2007;17(3):709-14. 15. Koger KE, Shatney CH, Hodge K, McCle - nathan JH. Surgical scar endometrioma. Surg Gynecol Obstet 1993;177(3):243-6. 16. Mersin HH, Acun G, Berberoğlu U. [Abdominal wall endometrioma: Case report]. Acta Onco - logica Turcica 2009;42(3):118-20. KAYNA KLAR Hasan TERZİ ve ark. SEZARY EN SONRASI YAR A YERİ ENDOMETRİYOZU: KL İN İĞİMİZDEKİ ÜÇ OLGUN UN ANALİZ İ Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst 2015;25(2) 133