{"paper_id":"641c0a8e-6ef7-4456-808a-a44d386cb7a5","body_text":"SezaryenSonrasıYaraYeriEndometriyozu: \nK liniğimizdekiÜçOlgununAnalizi \nÖÖZZEETT  Skar yeri endometriyozu, çoğunlukla obstetrik veya jinekolojik bir operasyona sekonder geli -\nşen, abdominal duvarın patolojik bir hastalığıdır. Sezaryen sonrası  görülme sıklığı %0,03-0,4 arasında \ndeğişmekte iken, ikinci trimesterde uygulanan histerotomi operasyonları sonrasında insidans \n%5,08’lere kadar çıkmaktadır. Skar yeri endometriyozu karın duvarında kitleye neden olabilen apse, \nlipom, hematom, insizyonel fıtık, desmoid tümör, sarkom, lenfoma veya primer ve metastatik kan -\nserlerle karışabilmekte ve ameliyat öncesi tanı konulması zor olmaktadır. Geçirilmiş obstetrik veya ji -\nnekolojik operasyon skarlarında gelişen, menstrüasyon sırasında siklik ağrı ve şişme ile karakterize \npalpabl subkutanöz kitle yakınması ile başvuran reprodüktif yaştaki kadınlarda diğer tanılar dışlan -\ndıktan sonra insizyonel endometriyozdan şüphelenilmelidir. Çalışmamızda, batın ön duvarında geli -\nşen, skar yeri endometriyoz tanısı almış üç olgunun klinik öykü ve kitlenin ultrasonografik ve \nmanyetik rezonans görüntüleme özelliklerini güncel literatür eşliğinde incelemeyi amaçladık. \nAA nnaahhttaarr  KK eelliimm eelleerr::Endometriyoz; tanısal görüntüleme  \nAA BBSSTTRR AA CCTT  Scar endometriosis is a disease of abdominal wall and generally develops after obstet -\nric or gynecological operations. After caesarean section, prevalence is reported to be between 0.03- \n0.4% whereas, this increases as high as 5.08% after second trimester hysterotomy. Preoperative di -\nagnosis of scar endometriosis is difficult because  scar endometriosis are similar to some pathologies \nincluding abcess, lipoma, hematoma, incisional hernia, desmoid tumor, sarcoma, lymphoma and \nprimer or metastatic carcinoma. Menstruation related mass and pain with a palpable subcutaneous \nlesion in patients with a history of obstetric or gynecological surgery should raise the suspicion of \nscar endometriosis after exclusion of other pathologies. In this article, we reviewed three cases of \nscar endometriosis and ultrasonographic and magnetic resonance imaging features of mass with re -\ngard to the current literature perspective. \nKK eeyy  WW oorrddss::  Endometriosis; diagnostic imaging \nTTuurrkkiiyyee  KK lliinniikklleerrii  JJ  GGyynneeccooll  OO bbsstt  22001155;;2255((22))::112299 --33 33\nHasan TERZİ,a\nA hmet KALE, a\nÖmer DEMİRTAŞ,b\nÖmer Tolga GÜLER b\naKadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, \nKocaeli Derince Eğitim ve Araştırma \nHastanesi, Kocaeli \nbKadın Hastalıkları ve Doğum AD, \nPamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi,\nDenizli \nGe liş Ta ri hi/Re ce i ved: 11.04.2014 \nKa bul Ta ri hi/Ac cep ted: 26.08.2014 \nYa zış ma Ad re si/Cor res pon den ce: \nHasan TERZİ\nKocaeli Derince Eğitim ve \nAraştırma Hastanesi, \nKadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, \nKocaeli,\nTÜRKİYE/TURKEY \ndrhterzi@yahoo.com \ndoi: 10.5336/gynobstet.2014-40156 \nCop yright © 2015 by Tür ki ye Kli nik le ri \nOLGU SUNUMU   \nndometriyoz genellikle dismenore, disparoni, menstrüel düzensizlik \nve infertiliteye neden olur ve endometriyal bez ve stromasının ana -\ntomik yerleşim yeri olan uterin kavitenin dışında bir yerde bulunması \nolarak tanımlanır. 1,2 M enstürasyon gören tüm kadınların %8-15’inde vardır \nve jinekolojik problem için laparotomi yapılanların %15-20’sinde rastlantı -\nsal olarak bulunur. 3 Maksimum insidans 30-40 yaş arasındadır. Ektopik en -\ndometriyum dokusu genellikle pelvis yerleşimli olmasına rağmen, vücutta \nherhangi bir yerde de bulunabilir. Nadir bir lokalizasyon alanı ise sezaryen, \nepizyotomi ve özellikle abdominal histerotomi için açılan cerrahi skarlardır. \nTurkiye Klinikleri J Gynecol Obst 2015;25(2) \n129 \n\nSezaryen skarında endometriyoz vakası ilk defa \n197 5 yılında yayımlanmıştır. 4 Artan sezaryen \noranlarına pa ralel olarak skar yeri endometriyoz \ninsi dansı da artış göstermekte ve görüntüleme yön -\ntemlerindeki gelişmeler tanıyı kolaylaştırmaktadır. \nİnsizyonel endometriyoz, he men daima obstetrik \nveya jinekolojik bir operasyona ikincil gelişen, ab -\ndominal duvarın patolojik bir tabl osudur. Uterin \ncerrahi sırasında, abdominal duvardaki insizyon \nbölgesinde yerleşen endometriyal kök hücrelerin \ndiferansiasyonu sürecinde geliştiği düşünül- \nm ektedir. 5 Ameliyat öncesi tanı konulması zordur. \nÇalışmamızda, batın ön duvarında gelişen skar en -\ndometriyoz tanısı almış üç olgunun klinik öyküleri \nile kitlelerin ultrasonografik ve manyetik rezonans \ngörüntüleme özelliklerini güncel literatür eşliğinde \nincelemeyi amaçladık. Tüm olgulardan inceleme -\nleri ve cerrahi işlemler için bilgilendirilmiş hasta \nonam formu alınmıştır. \nOLGU SUNUMLARI\nOLGU 1 \nO tuz altı yaşında, 7 yıl önce sezaryan operasyonu \ngeçiren hasta, son iki yıldır giderek artan ve insiz -\nyon yerinde adet zamanı şiddetlenen ağrı, şişlik şi -\nkâyetiyle kliniğimize başvurdu. Fizik muayene- \nsinde batın duvarında eski sezaryen insizyonunun \nsağ köşesinde 3*4 cm büyüklükte sınırları net de -\nğerlendirilemeyen sert fikse ağrılı kitle tespit edildi. \nUltrasonografi (USG)’de 27*12*40 mm boyutlarında, \nheterojen solid lezyon saptandı (Resim 1). Lezyo -\nnun batın içi organlarla ilişkisi saptanmadı. Manye -\ntik rezonans görüntüleme (MR G)’sinde batın ön \nduvarında sağ rektus kası üzerinde fasyaya geniş ta -\nbanlı oturan 32*40 mm  T1 ağırlıklı serilerde hipo -\nintens (Resim 2), T2 ağırlıklı serilerde heterojen \nhiperintens (Resim 3) yapıda, postkontrast incele -\nm elerde (Resim 4) yoğun kontrast tutulum u göste -\nren solid kitle izlendi. Laboratuvar incelemesinde \nCA -125 değeri 83 ,51 iu/mL (N <35 iu/mL) idi. Jine -\nkolojik muayene normaldi. Operasyonda fasyayı ve \nrektus kasını invaze etmiş preperitoneal alana kadar \nuzanan, sert, irregüler 4*5 cm kitle (Resim 5, 6) fasya \nile beraber eksize edildi. Oluşan fasya defekti polyp -\nropylen mesh ile onarıldı. Kitlenin patolojik ince -\nlemesi endometriyoz eksterna olarak rapor edildi. \nOLGU 2 \nOtuz yaşında tek çocuğu olan ve doğumunu üç yıl \nönce sezaryen ile gerçekleştiren hasta, son bir yıl -\ndır insizyon yerinde zaman zaman artan ağrı ve \nkitle şikâyetiyle kliniğimize başvurdu. Fizik mua -\nyenesinde insizyon hattının sol köşesinde 2-3 cm \nbüyüklükte sınırları net değerlendirilemeyen kitle \ntespit edildi. USG’de rektus kası üzerinde 30*27*13 \nHasan TERZİ ve ark. SEZA RYEN SONR ASI YA RA YERİ ENDOMETRİY OZU: KLİNİĞİMİZDEKİ ÜÇ OLGUNUN ANALİZİ \nTurkiye Klinikleri J Gynecol Obst 2015;25(2) \n130 \nRESİM 1: Karın ön duvarındaki kitle lezyonu yüzeyel ultrasonografik görün -\ntüsü.\nRESİM 2: T1 ağırlıklı aksiyal MRG’de karın ön duvarında hipointens lezyon.\nRESİM 3: Aksiyal STIR MRG’de lezyon hiperintens izleniyor.\n\nmm boyutlarında, heteroekojen ,posteriorda hafif \nakustik gölgelendirme seçilen solid ekojenik görü -\nnümde kitle lezyonu saptandı. Doppler inceleme \nile lezyon periferinde düşük dirençli zayıf vasküla -\nrizasyon izlendi. Laboratuvar incelemesinde CA- \n125 değeri 72 iu/mL (N<35 iu/mL) idi. Jinekolojik \nmuayene normaldi. Operasyonda fasya ve rektus \nkası salim izlendi. Sert, irregüler 3*4 cm kitle, geniş \nlokal eksizyon ile ve salim doku sınırı bırakılarak \nçıkarıldı . Primer onarım ile insizyon kapatıldı. Kit -\nlenin patolojik incelemesi endometriyoz eksterna \nolarak rapor edildi. \nOLGU 3 \nYirmi altı yaşında, üç yıl önce sezaryen operasyonu \ngeçiren hasta, son üç aydır ele gele kitle nedeni ile \nkliniğimize başvurdu. Ek bir şikâyeti olmayan ve \nlaboratuvar değerleri normal olan hastada, pelvik \nm uayene sırasında batın ön duvarı orta hattın 2 cm \nsol lateralinde yaklaşık 2 cm boyutunda sert fikse \nolmayan kitle palpe edildi . USG incelemesinde in -\nsizyon hattının üzerinde 22*15*36 mm boyutla -\nrında, hipoekoik lezyon saptandı. Ön tanıda skar \nyeri endometriyoz düşünüldü. Operasyonda geniş \nlokal eksizyon ile kitle çıkarıldı ve primer onarım \nile insizyon kapatıldı. Cerrahi eksizyon sonrası pa -\ntolojik tanı endometriyoz eksterna olarak rapor \nedildi. \nTARTIŞMA \nA bdominal duvar endometriyozu, sezaryen sonrası \ngörülme sıklığı %0,03-%0,4 arasında değişmekte \niken, ikinci trimester abortuslarında yapılan histe -\nrotomi sonrasında %5,08’e kadar çıkmaktadır. 6 ,7 \nCerrahi bir işlemle ilişkili olmaksızın da gelişebil -\nm ekle birlikte, skar yeri endometriyozunun çoğu \njinekolojik bir cerrahi girişim sonrasında insizyon \nskarlarında oluşmaktadır. Genellikle karın duva -\nrında kitle ve ağrıya yol açan bu lezyonlar nede -\nniyle hastalar sıklıkla genel cerrahi kliniklerine \nbaşvurmaktadır. On iki olguluk bir  seride en sık \ngörülen semptomlar siklik ağrı ve cerrahi skarda \nkitle olarak bildirilmiştir. 8 Bizim olgularımız da se -\nzaryenden iki-üç yıl sonra b aşlayan, aralıklarla \ngelip giden ağrı ve ele gelen kitle şikâyetleri ile \nbaşvurmuşlardı. Skar yeri endometriyozlar karın \nduvarında kitleye neden olabilen apse, lipom, he -\nm atom, insizyonel fıtık, desmoid tümör, sarkom, \nlenfoma veya primer ve metastatik kanserlerle ka -\nrışabilmekte ve ameliyat öncesi tanı konulması zor \nolmaktadır . Sezaryen, histerektomi, apendektomi, \nepizyotomi sonrasında skar dokusunda, laparoskopi \nsonrası trokar yerinde endometriyoz saptanması \nHasan TERZİ ve ark. SEZARY EN SONRASI YAR A YERİ ENDOMETRİYOZU: KL İN İĞİMİZDEKİ ÜÇ OLGUN UN ANALİZ İ \nTurkiye Klinikleri J Gynecol Obst 2015;25(2) \n131 \nRESİM 4: Kontrastlı sagittal MR incelemesinde karın ön duvarındaki kitle \nlezyonu kontrastlanma gösteriyor.\nRESİM 5: İnsizyon yapıldıktan sonra endometriyoz dokusunun makroskobik \ngörüntüsü.\nRESİM 6: Eksize edilmiş endometriyoz dokusunun makroskobik görüntüsü.\n\nm ekanik taşınmayı destekler niteliktedir. Sezaryen \nsırasında parietal ve visseral peritonun sütürle ka -\npatılmasında yetersizliğin deri insizyon skarında \npostoperatif endometriyoz gelişimini artırabileceği \nöne sürülmektedir. 9 İnsizyonel endometriyoz sap -\ntanan çoğu hastada peritoneal endometriyoz varlı -\nğına yönelik hikâye ve bulgu bulunmamaktadır ki \nbu da cerrahi esnasında endometriyal dokunun me -\nkanik yayılımı teorisini desteklemektedir. Bizim \nhastalarımızın anamnezlerinde endometriyozu dü -\nşündürecek dismenore, disparoni, kronik pelvik \nağrı, infertilite gibi şikâyetler yoktu. Ancak iki has -\ntamızda ağrı şikâyeti genellikle menstrüel dönem \nile ilişkili olarak bildirilmişti. Hastaların ilk kez \nkadın doğum polikliniğine gelmesindeki en önemli \nsebep adet ile ağrının ilişkisi idi. Jinekolojik litera -\ntür değerlendirildiğinde sezaryen skar endometri -\nyozlarında klinik bulgular klasik olarak insizyon \nalanında menstrüel siklus ile değişen ağrılı nodül \nolup preoperatif tanı kolaylıkla konulmasına rağ -\nm en, cerrahi literatürde preoperatif tanının sıklıkla \nyanlış olduğu görülmektedir. 10 Hastanın geçirmiş \nolduğu cerrahi ile semptomların başlaması arasında \naylar ile yıllar arasında geçen bir süre bulunabilir. \nCerrahi sonrası geç başlayan (ortalama 5,7 yıl) \nsemptomlar tanıda yanılmaya neden olabilir. 11 \nA ncak hastaların yaklaşık yarısında ağrı periyodik \nözellik göstermeyebilir. Subkutanöz veya insizyo -\nnel endometriyoz genellikle abdominal duvarda cilt \naltı adipoz dokuya yerleşir. Fakat bazen daha derin \nbölgelere de infiltre olabilir. Nadiren de olsa utero -\nkutanöz fistül geliştiği de gözlemlenmiştir. 12 Bizim \nolgularımızdan sadece birinde fasya tutulumu \nolmuş ve bu da rekürrensi önlemek amacı ile geniş \nrezeksiyon gerektirmiştir . O luşan fasya defekti ise \nm esh ile onarılmıştır . Ayr ıca çok nadir de olsa skar \nyeri endometriyozlarda malign dejenerasyon bil -\ndirilmiştir. 13,14 Bizim olgularımızın histopatolojik \nsonuçları bening idi. Literatürde görüntüleme tek -\nnikleriyle tanısı doğrulanan olgu sayısı oldukça \nazdır. 7 O perasyon öncesi sınırların belirlenebilmesi \nve çevre doku ile olan ilişkisinin değerlendilmesi \naçısından US G faydalıdır. Skar endometriyozların \nsonografik görünümü nonspesifiktir. Bilgisayarlı to -\nm ografide genellikle iyi sınırlı solid veya kistik- \nsolid karışık yapıda artmış kontrast tutulumu gös -\nteren bir kitle görülür. Sonografi ve BT’de endo -\nmetriyoz ile aynı yoğunluğu veren hematom, \nlenfoma, sarkom veya desmoid tümör ayırıcı tanısı \nm ümkün değildir. MRG ’de T1 ve T2 görüntülerde \nyüksek sinyal yoğunluğuna sahip alanlar vardır. \nOpe rasyon öncesi görüntüleme yöntemlerinin ya -\npılmış olması total cerrahi işlemin nasıl yapılabi -\nleceğini yönlendirebilir. 7 Özellikle lezyonun \nboyutları ve çevre dokular ile olan ilişkisi cerrahi \nsınırların salim olarak çıkarılması açısından \nönemlidir . Skar endometriyozunun tedavisinde \nmedikal ve cerrahi tedavi modaliteleri kullanıla -\nbilir. Medikal tedavi insizyonel endometriyoz te -\ndavisinde semptomlarda geçici bir rahatlama \nsağlar, ancak lezyonu ortadan kaldırmaz. Medikal \ntedavi sonrası semptomların rekürrensi tipiktir ve \nyan etkileri kullanımlarını sınırlar. 15 Skar yeri en -\ndometriozlar için en önemli tedavi seçeneği, lez -\nyonun negatif cerrahi sınırlar sağlanacak şekilde \ngeniş lokal eksizyonudur. Cerrahi tedavi, rekür -\nrensten kaçınmak için lezyonun total geniş eksiz -\nyonunu kapsar. Total çıkarılamayan olgularda ise \nnadir de olsa rekürrensler genellikle ilk yıl içinde \ngörülebilir ve yetersiz eksizyona bağlıdır. 14 N üks \nolasılığını azaltan yeterli cerrahi sınırın boyutu ile \nilgili çalışma yoktur. Ancak geniş bir seride %4,3 \noranında nüks olasılığı bildirildiğinden yeterli cer -\nrahi eksizyon zorunludur. 16 Cerrahi tedavide re -\nkürrensi önlemek amacıyla lezyonun geniş olarak \nçıkarılması (1 cm’lik temiz cerrahi sınır) önerilir. \nBizim olgularımız operasyon sonrası bir yıl takip \nedilmiş ve her üç olguda da nüks izlenmemiştir. \nReprodüktif dönemdeki bir kadında insizyon \nyerinde rastlanan kitlenin teşhisinde ağrının mens -\ntürasyon ile ilişkisi ve başta sezaryen olmak üzere \ngeçirilmiş jinekolojik ameliyat öyküsü varlığı skar \nyeri endometriyozu olasılığını akla getirmelidir. \nGeniş lokal eksizyon kalıcı kür sağlayan en iyi te -\ndavi seçeneği gibi görünmektedir . Nadir görülen \nbir durum olması, tanının erken konabilmesi ve \ncerrahi tedavi sonrası rekürrensin azaltılabilmesi \niçin radyolojik tetkiklerin etkin kullanılması \nönemlidir .\nHasan TERZİ ve ark. SEZA RYEN SONR ASI YA RA YERİ ENDOMETRİY OZU: KLİNİĞİMİZDEKİ ÜÇ OLGUNUN ANALİZİ \nTurkiye Klinikleri J Gynecol Obst 2015;25(2) \n132 \n\n1. Francica G, Giardiello C, Angelone G, Cris -\ntiano S, Finelli R, Tramontano G. Abdominal\nwall endometriomas near cesarean delivery \nscars: sonographic and color doppler findings \nin a series of 12 patients. J Ultrasound Med \n2003;22(10):1041-7.\n2. Horton JD, Dezee KJ, Ahnfeldt EP, Wagner \nM. Abdominal wall endometriosis: a surgeon's \nperspective and review of 445 cases. Am J \nSurg 2008;196(2):207-12.\n3. Sataloff DM, La Vorgna KA, McFarland MM.\nExtrapelvic endometriosis presenting as a her -\nnia: clinical reports and review of the literature.\nSurgery 1989;105(1):109-12.\n4. Aimakhu VE. Anterior abdominal wall en -\ndometriosis complicating a uteroabdominal\nsinus following classical cesarean section. Int\nSurg 1975;60(2):103-4.\n5. Çelik S, Can MF, Muhcu M. [Subcutaneous \nendometriosis on the scar tissue associated \nwith cesarean section]. J Turk Soc Obstet Gy -\nnecol 2010;7(1):73-6.\n6. Singh KK, Lessells AM, Adam DJ, Jordan C,\nMiles WF, Macintyre IM, et al. Presentation of\nendometriosis to general surgeons: a 10-year \nexperience. Br J Surg 1995;82(10):1349-51.\n7. Eogan M, McKenna P. Endometriosis in cae -\nsarean section scars. Ir Med J 2002;95(8):\n247.\n8. Alanbay İ, Çoksüer H, Ercan CM, Karaşahin \nE, Keskin U, Güler AE, et al. [Anterior ab -\ndominal wall scar endometriosis: Twelve \ncases and literature review]. Turkiye Klinikleri\nJ Gynecol Obst 2012;22(2):125-30.\n9. Minaglia S, Mishell DR Jr, Ballard CA. Inci-\nsional endometriomas after Cesarean section:\na case series. J Reprod Med 2007;52(7):630- \n4.\n10. Wolf Y, Haddad R, Werbin N, Skornick Y, Ka -\nplan O. Endometriosis in abdominal scars: a \ndiagnostic pitfall. Am Surg 1996;62(12):1042- \n4.\n11. Gunes M, Kayikcioglu F, Ozturkoglu E,\nHaberal A. Incisional endometriosis after ce -\nsarean section, episiotomy and other gyneco -\nlogic procedures. J Obstet Gynaecol Res \n2005;31(5):471-5.\n12. Dragoumis K, Mikos T, Zafrakas M, Assi-\nmakopoulos E, Stamatopoulos P, Bontis J.\nEndometriotic uterocutaneous fistula after ce -\nsarean section. A case report. Gynecol Obstet\nInvest 2004;57(2):90-2.\n13. Madsen H, Hansen P, Andersen OP. En -\ndometrioid carcinoma in an operation scar.\nActa Obstet Gynecol Scand 1980;59(5):475-6.\n14. Chene G, Darcha C, Dechelotte P, Mage G,\nCanis M. Malignant degeneration of perineal\nendometriosis in episiotomy scar, case report\nand review of the literature. Int J Gynecol Can -\ncer 2007;17(3):709-14.\n15. Koger KE, Shatney CH, Hodge K, McCle -\nnathan JH. Surgical scar endometrioma. Surg \nGynecol Obstet 1993;177(3):243-6.\n16. Mersin HH, Acun G, Berberoğlu U. [Abdominal\nwall endometrioma: Case report]. Acta Onco -\nlogica Turcica 2009;42(3):118-20. \nKAYNA KLAR \nHasan TERZİ ve ark. SEZARY EN SONRASI YAR A YERİ ENDOMETRİYOZU: KL İN İĞİMİZDEKİ ÜÇ OLGUN UN ANALİZ İ \nTurkiye Klinikleri J Gynecol Obst 2015;25(2) \n133","source_license":"CC0","license_restricted":false}