Новые подходы к диагностике генитального эндометриоза

46 ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (108) 2012МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА Е. И. НОВИКОВА С. В. БАРИНОВ С. И. МОЗГОВОЙ Л. Н. ВАСИЛЕНКО Омская государственная медицинская академия Медико-санитарная часть № 9, г. Омск Достоверная диагностика генитального эндометриоза осуществляется путем морфоло- гического исследования биоптатов патологических очагов. Установлено, что плотность нервных волокон, отвечающих за распространение патологического процесса и фор- мирование болевого синдрома, в функциональном слое эндометрия у женщин с эндо- метриозом достоверно выше, чем у здоровых. Точность и чувствительность опреде- ления нервных волокон в биоптатах эндометрия приближаются к таковым для лапаро- скопии. Таким образом, определение экспрессии нервных волокон может являться малоинвазивным, но достоверным способом диагностики эндометриоза. Ключевые слова: генитальный эндометриоз, нервные волокна, методы диагностики. УДК 618.145-002.18-07-091.8 Эндометриоз — патологический процесс, характе- ризующийся разрастанием ткани, родственной эндо- метрию, вне пределов слизистой оболочки матки [1]. По данным разных авторов, распространенность эндометриоза составляет от 10 до 15 % среди всех женщин, также он присутствует у 70 % женщин с синдромом хронической тазовой боли [2]. При ши- 7. Прохоренков, В. И. К проблеме диагностики нейросифи- лиса / В. И. Прохоренков, А. Б. Гринштейн, М. В. Родиков // Вестник дерматологии и венерологии. – 1998. – № 1. – С.35–38. 8. Соколовский, Е. В. Суставной синдром в практике дер- матовенеролога. Нейросифилис / Е. В. Соколовский. – СПб.: СОТИС, 2001. – 272 с. 9. Цинзерлинг, В. А. Инфекционные поражения нервной системы: вопросы этиологии, патогенеза и диагностики : руко- водство для врачей многопрофильных стационаров / В. А. Цин- зерлинг, М. Л. Чухловина. – СПб. : ЭЛБИ-СПб, 2005. – С.203–220. 10. Самцов А. В. Нейросифилис. Современные представле- ния о диагностике и лечении : руководство для врачей / А. В. Сам- цов. – СПб. : СпецЛит, 2006. – 128 с. 11. Лечение и профилактика сифилиса : метод. указания 98/273. – М., 1999. – 20 с. 12.Jain, R. S. Neurosyphilis and HIV seropositivity / R. S. Jain, R. Nog // J Indian Med Assoc. – 2004. – Vol. 102, № 2. – P. 108. 13.Neurosyphilis in AIDS patients / A. Z. Melo [et al.] // Int. Conf. AIDS. – 1996. – Vol. 295, № 11. – P. 74. 14.Sexually transmitted infections management Guidelines / World Health Organization. – Geneva : WHO, 1999. – P. 115. 15. Методы лабораторного исследования цереброспиналь- ной жидкости / Н. В. Инюткина [и др.]. – М., 2008. – 64 с. 16. Опыт использования метода иммуноблотинга для диаг- ностики сифилиса / А. А. Кубанова [и др.] // Вестник дермато- логии и венерологии : науч.-практ. рецензируемый журн. – 2006. – № 2. – С. 4–11. 17.Davis, G. Clinical diagnosis. Neurosyphilis / G. Davis // Clio Med. – 2008. – Vol. 85. – P. 83–123. 18.Specific IgM tests in syphilis diagnosis / B. L. Schmidt [etal.] // Hautarzt. – 1994. – Vol. 45, № 10. – P. 685–689. НОВИКОВ Юрий Александрович, доктор медицин- ских наук, доцент кафедры дерматовенерологии и косметологии Омской государственной медицинской академии ( ОмГМА), главный врач Клинического кожно-венерологического диспансера. ДОЛГИХ Татьяна Ивановна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая Центральной научно- исследовательской лабораторией ОмГМА. КИДАЛОВ Максим Борисович, кандидат медицин- ских наук, ассистент кафедры неврологии и нейро- хирургии ОмГМА. РАДУЛ Елена Владимировна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры дерматовенерологии и косме- тологии ОмГМА. ФИЛИППОВ Сергей Олегович, заведующий венеро- логическим отделением Клинического кожно-вене- рологического диспансера. НОВГОРОДОВА Татьяна Ивановна, аспирантка ка- федры дерматовенерологии и косметологии ОмГМА. Адрес для переписки: 644001, г. Омск, ул. 5-я Линия, 117а. Статья поступила в редакцию 29.03.2012 г. © Ю. А. Новиков, Т. И. Долгих, М. Б. Кидалов, Е. В. Радул, С. О. Филиппов, Т. И. Новгородова рокой распространенности этого заболевания обра- щает на себя внимание длительный отрезок времени (в среднем 10 лет) от проявления первых симптомов до подтверждения диагноза [3]. Причина поздней диагностики эндометриоза — разнообразие болевых симптомов, которые могут быть проявлением других заболеваний, дебют симптомов в подростковом воз- ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК №1 (108) 2012 47 МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ чувствительностью и специфичностью по сравне- нию с другими методами диагностики. Также цен- ность этого метода состоит в сочетании диагности- ческой операции с хирургическим лечением эндо- метриоза ( резекции очагов на тазовой брюшине, яичниках). Однако при лапароскопии невозможно оценить глубину инвазии. В настоящее время для диагностики эндометриоза используется комплекс различных методов. Но в большинстве случаев приходится прибегать к опе- ративному вмешательству (к лапароскопии с удале- нием или биопсией подозрителных очагов), поскольку окончательный диагноз генитального эндометриоза требует морфологического подтверждения. Первым этапом лечения наружного генитального эндомет- риоза является удаление всех визуализируемых патологических очагов с последующим назначением медицинских препаратов для препятствия распро- странения покоящихся очагов [13]. Несмотря на разнообразие лекарственных средств, используемых для лечения эндометриоза, встречаются рецидивы заболевания. Высокая инвазивность оперативного вмешатель- ства снижает частоту использования данного метода, а следовательно, и частоту верификации диагноза. Особое значение это имеет при подозрении на реци- дивирующий патологический процесс, при диагнос- тике которого часто приходится прибегать к повтор- ной операции. Одно из направлений научного поиска в диагнос- тике эндометриоза — совершенствование иммуно- гистохимических методов исследования. Иммуно- гистохимия из метода, используемого только для научного исследования, постепенно входит в совре- менную практическую медицину. Перспективным является определение как экспрессии матриксных металлопротеиназ (MMP-1, MMP-3, MMP-7, MMP-9) [14], так и нервных волокон (НВ) в эндометриоидных гетеротопиях и функциональном слое эндометрия пациенток с эндометриозом [15]. В экспериментах на крысах доказано, что НВ участвуют в формировании эндометриоидных гете- ротопий [16, 17]. Они обусловливают многообразие симптомов, формирующих синдром хронической тазовой боли: альгоменорею , овуляторные боли, боли в пояснице, диспареунию, дизурические симп- томы, дисшизию [18]. С помощью высокоспеци- фичных моноклональных антител (PGP9.5, NF) выяв- ляют наличие миелинизированных (Aa, Ab, Ag Ad, B) и демиелинизированных (C) НВ. Среди всех типов НВ клиническое значение имеет определение воло- кон Аd, которые отвечают за формирование боле- вых ощущений в ЦНС [18, 19]. Установлено, что высокая плотность НВ в эндо- метриоидных очагах на брюшине (при ретроцерви- кальном ЭМ, на крестцово-маточных связках, в ректовагинальном кармане) связана с глубиной по- ражения ткани, причем распространенность НВ больше в области кровеносных сосудов и желез [20]. Подобные исследования проводились в патологи- ческих очагах на яичниках, где была показана кор- реляция спаечного процесса при эндометриозе с плотностью НВ в эндометриоидных очагах. Однако распространенность патологического процесса не связана с концентрацией в них НВ [21]. Интересным представляются исследования по определению плотности НВ в слоях эндометрия у женщин с морфологически подтвержденным наруж- ным генитальным эндометриозом. Установлено, что плотность НВ в функциональном слое эндометрия расте и инвазивность хирургических методов диаг- ностики [4]. Трудность диагностики подтверждает тот факт, что многие пациентки до верификации диагноза неоднократно проходили лечение по поводу воспалительного процесса органов малого таза, от которого их состояние значительно не улучшалось. Генитальный эндометриоз диагностируется путем сбора клинико-анамнестических данных, проведения объективного гинекологического обследования , включающего лабораторные и инструментальные методы, а также обязательного патоморфологичес- кого исследования. Основные клинические проявле- ния генитального эндометриоза: синдром хроничес- кой тазовой боли (включает в себя менструальные и овуляторную боли, диспареунию), полименорея, дисменорея, бесплодие, нарушение функции сосед- них органов (кишечника и мочевого пузыря). Любой симптомокомплекс можно объяснить наличием дан- ного патологического процесса [5], однако указан- ные симптомы могут быть проявлением и других заболеваний женской половой системы. В анамнезе пациентки с подозрением на эндомет- риоз следует обратить внимание на принадлежность к репродуктивному возрасту, нарушение репродук- тивной функции, сопутствующие экстрагенитальные заболевания, высокую частоту перенесенных гине- кологических заболеваний, отягощенный семейный анамнез. Увеличение размеров матки во вторую половину цикла, пальпация тугоэластических опу- холевидных образований в области придатков при бимануальном обследовании, наличие болезненных плотных очагов позади шейки матки, а также болез- ненность при пальпации крестцово-маточных связок при ректовагинальном исследовании позволяют запо- дозрить эндометриоз разных локализаций. В ряде исследований показана ассоциация неко- торых лабораторных маркеров с наличием эндо- метриоидных гетеротопий (CA 125, CA 19-9, IL-6, TNF-a) [6]. В клинической практике широко исполь- зуется определение уровня CA 125 в венозной крови пациенток. Повышение CA 125 связано с глубоким поражением ткани и наличием эндометриоидных кист яичников [7]. Считается, что лабораторные методы диагностики эндометриоза неоправданны ввиду их низкой специфичности [8]. Однако СА 125 может использоваться для динамической оценки течения заболевания и контроля лечения [9]. К скрининговым методам диагностики эндомет- риоза относятся ультрасонография, кольпоскопия (для эндометриоза шейки матки) и гистеросальпи- нография (для аденомиоза). Ультрасонографическое исследование органов малого таза, вследствие отно- сительно высокой чувствительности (91,5 %) и малой инвазивности, является популярным методом диаг- ностики, обязательным при обследовании пациентки с подозрением на генитальный эндометриоз [10]. Тем не менее достоверность этого метода высока только при наличии эндометриоидных кист в яичниках или эндометриоидных гетеротопий в миометрии (адено- миозе). Диагностическая ценность компьютерной и маг- нитно-резонансной томографии выше по сравнению с ультразвуковыми методами, особенно при подо- зрении на ретроцервикальный эндометриоз или поражение параметриев. Однако данные методы невозможно использовать в качестве скрининга [11]. Золотой стандарт диагностики эндометриоза — гистероскопия (для аденомиоза), лапароскопия или лапаротомия с прицельной биопсией подозрительных очагов [12]. Лапароскопия обладает самой высокой 48 ОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК № 1 (108) 2012МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ у женщин с эндометриозом достоверно выше тако- вой у здоровых женщин [22]. N. Tokushige и соав- торы исследовали базальный и функциональный слои эндометрия после гистерэктомии. Была показана одинаковая распространенность НВ в разных слоях эндометрия у женщин с генитальным эндометриозом [19]. Ряд исследователей отмечают высокую концен- трацию НВ в биоптатах функционального слоя эндо- метрия у женщин без морфологически подтверж- денного эндометриоза , но страдающих болевым синдромом [22, 23]. Вероятно, это связано с наличием покоящихся патологических очагов, которые пока не визуализируются при лапароскопии, однако дают клиническую картину заболевания. Возможно использовать биоптаты функциональ- ного слоя эндометрия для диагностики наружного генитального эндометриоза, в том числе малых форм, единственным способом диагностики которых ранее были визуализация и биопсия патологических оча- гов при лапароскопии. Биопсия функционального слоя эндометрия является менее инвазивным методом исследования по сравнению с лапароскопической операцией. Забор материала для исследования должен проводиться в секреторную фазу менструального цикла с использованием пайпель-биопсии или биоп- сии при гистероскопии. Точность и чувствитель- ность определения НВ в биоптатах эндометрия при- ближаются к таковым для лапароскопии [23]. Таким образом, применение новых подходов в диагностике генитального эндометриоза позволит сохранить ее точность при использовании менее инвазивных технологий. Однако требуется дальней- шая клиническая апробация этих методов для реше- ния вопроса о возможности широкого применения их в гинекологической практике. Библиографический список 1. Адамян, Л. В. Эндометриозы : руководство для врачей / Л. В. Адамян, В. И. Кулаков. – М. : Медицина, 2006. – 320 с. 2. Ищенко, А. И. Эндометриоз: современные аспекты / А. И. Ищенко, Е. А. Кудрина. – М. : МИА, 2008. – 176 с. 3.Endometrial biopsy with nerve fiber detection may reliably diagnose endometriosis [ Электронный ресурс]. – 2009. – Режим доступа: http://www.medscape.com/viewarticle/707675. 4.Diagnostic experience among 4,334 women reporting surgically diagnosed endometriosis / R. Greene [et al.] // Fertility and sterility. – 2009. – Vol. 91, № 1. – P. 32–39. 5. Эпидемиологические аспекты генитального эндометри- оза / В. А. Линде [и др.] // Проблемы репродукции. – 2008. – № 3. – С. 68–72. 6.Bedaiwy, M. A. Laboratory testing for endometriosis / M.A.Bedaiwy, T. Falcone // Clinica chimica acta; international journal of clinical chemistry. – 2004. – Vol. 340, № 1–2. – P.41–56. 7.Panel, P. Management of endometriosis: clinical and biolo- gical assessment / P. Panel, F. Renouvel // Journal de gynеcologie, obstйtrique et biologie de la reproduction. –2007. – Vol. 36, № 2. – P. 119–128. 8.Diagnosis of endometriosis / M. Garc нa Manero [et al.] // Revista de medicina de la Universidad de Navarra. – 2009. – Vol. 53, № 3. – P. 6–9. 9.Mounsey, A. L. Diagnosis and Management of Endometri- osis / A. L. Mounsey, A. Wilgus, D. C. Slawson // American fa- mily physician. – 2006. – Vol. 74, № 4. – P. 594–600. 10.Valentin, L. Imaging in gynecology / L. Valentin // Best Practice & Research Clinical оbstetrics and gynaecology. – Vol.20, № 6. – P. 881–906. 11.MR imaging features of deep pelvic endometriosis: correla- tion with laparoscopy / C. Jarlot [et al.] // Journal de Radiologie. – 2008. – Vol. 89, № 11. – P. 1745–1754. 12.Invasive and non-invasive methods for the diagnosis of endometriosis / A. L. Hsu [et al.] // Clinical obstetrics and gyne- cology. – 2010. – Vol. 53, № 2. – P. 413–419. 13.Endometriosis: current and future medical therapies / P.Vercellini [et al.] // Best practice & research. Clinical obstetrics & gynaecology. – 2008. – Vol. 22, № 2. – P. 275–306. 14.Polymorphisms in the promoter regions of the matrix metalloproteinases-7, -9 and the risk of endometriosis and adeno- myosis in China / K. Shan [et al.] // Molecular human reproduc- tion. – 2006. – Vol. 12, № 1. – P. 35–39. 15.High density of small nerve fibres in the functional layer of the endometrium in women with endometriosis / N. Tokushige [et al.] // Human reproduction. – 2006. – Vol. 21, № 3. – P.782–787. 16.Endometriosis as a neurovascular condition: estrous variations in innervation, vascularization, and growth factor content of ectopic endometrial cysts in the rat / G. Zhang [et al.] // Ame- rican journal of physiology. Regulatory, integrative and comparative physiology. – 2008. – Vol. 294, № 1. – P. R162–R171. 17.Innervation of ectopic endometrium in a rat model of endometriosis / K. J. Berkley [et al.] // Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America. – 2004. – Vol. 101, № 30. – P. 11094–11098. 18.Nerve fibres in peritoneal endometriosis / N. Tokushige [et al.] // Human reproduction. – 2006. – Vol. 21, № 11. – P.3001–3007. 19.High density of small nerve fibres in the functional layer of the endometrium in women with endometriosis / N. Tokushige [et al.] // Human reproduction. – 2006. – Vol. 21, № 3. – P.782–787. 20.Rich innervation of deep infiltrating endometriosis / G. Wang [et al.] // Human reproduction. – 2009. – Vol. 24, № 4. – P. 827–834. 21.Nerve fibres in ovarian endometriotic lesions in women with ovarian endometriosis / X. Zhang [et al.] // Human repro- duction. – 2010. – Vol. 25, № 2. – P. 392–397. 22.Density of small diameter sensory nerve fibres in endo- metrium / A. Bokor [et al.] // Human reproduction. – 2009. – Vol. 24, № 12. – P. 3025–3032. 23.Diagnosis of endometriosis by detection of nerve fibres in an endometrial biopsy: a double blind study / M. G. Al-Jefout [etal.] // Human reproduction. – 2009. – Vol. 24, № 12. – P.3019–3024. НОВИКОВА Елена Игоревна, врач 2-го гинекологи- ческого отделения медико-санитарной части № 9. БАРИНОВ Сергей Владимирович, доктор медицин- ских наук, профессор, заведующий кафедрой аку- шерства и гинекологии № 2 Омской государственной медицинской академии (ОмГМА). МОЗГОВОЙ Сергей Игоревич, доктор медицинских наук, доцент кафедры патологической анатомии с курсом клинической патологии ОмГМА. ВАСИЛЕНКО Людмила Николаевна, кандидат меди- цинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 1 ОмГМА. Адрес для переписки: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12. Статья поступила в редакцию 29.03.2012 г. © Е. И. Новикова, С. В. Баринов, С. И. Мозговой, Л. Н. Василенко