{"paper_id":"637dec21-6c60-44fb-8083-8a505b6caed3","body_text":"46\nОМСКИЙ  НАУЧНЫЙ  ВЕСТНИК  № 1 (108) 2012МЕДИЦИНСКИЕ   НАУКИ\nНОВЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ\nГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА\nЕ. И. НОВИКОВА\nС. В. БАРИНОВ\nС. И. МОЗГОВОЙ\nЛ. Н. ВАСИЛЕНКО\nОмская государственная\nмедицинская академия\nМедико-санитарная часть № 9,\nг. Омск\nДостоверная диагностика генитального эндометриоза осуществляется путем морфоло-\nгического исследования биоптатов патологических очагов. Установлено, что плотность\nнервных волокон, отвечающих за распространение патологического процесса и фор-\nмирование болевого синдрома, в функциональном слое эндометрия у женщин с эндо-\nметриозом достоверно выше, чем у здоровых. Точность и чувствительность опреде-\nления нервных волокон в биоптатах эндометрия приближаются к таковым для лапаро-\nскопии. Таким образом, определение экспрессии нервных волокон может являться\nмалоинвазивным, но достоверным способом диагностики эндометриоза.\nКлючевые слова: генитальный эндометриоз, нервные волокна, методы диагностики.\nУДК 618.145-002.18-07-091.8\nЭндометриоз — патологический процесс, характе-\nризующийся разрастанием ткани, родственной эндо-\nметрию, вне пределов слизистой оболочки матки [1].\nПо данным разных авторов, распространенность\nэндометриоза составляет от 10 до 15 % среди всех\nженщин, также он присутствует у 70 % женщин с\nсиндромом хронической тазовой боли [2]. При ши-\n7. Прохоренков, В. И. К проблеме диагностики нейросифи-\nлиса / В. И. Прохоренков, А. Б. Гринштейн, М. В. Родиков //\nВестник дерматологии и венерологии. – 1998. – № 1. –\nС.35–38.\n8. Соколовский, Е. В. Суставной синдром в практике дер-\nматовенеролога. Нейросифилис / Е. В. Соколовский. – СПб.:\nСОТИС, 2001. – 272 с.\n9. Цинзерлинг, В. А. Инфекционные поражения нервной\nсистемы: вопросы этиологии, патогенеза и диагностики : руко-\nводство для врачей многопрофильных стационаров / В. А. Цин-\nзерлинг, М. Л. Чухловина. – СПб. : ЭЛБИ-СПб, 2005. –\nС.203–220.\n10. Самцов А. В. Нейросифилис. Современные представле-\nния о диагностике и лечении : руководство для врачей / А. В. Сам-\nцов. – СПб. : СпецЛит, 2006. – 128 с.\n11. Лечение и профилактика сифилиса : метод. указания\n98/273. – М., 1999. – 20 с.\n12.Jain, R. S. Neurosyphilis and HIV seropositivity / R. S. Jain,\nR. Nog // J Indian Med Assoc. – 2004. – Vol. 102, № 2. – P. 108.\n13.Neurosyphilis in AIDS patients / A. Z. Melo [et al.] // Int.\nConf. AIDS. – 1996. – Vol. 295, № 11. – P. 74.\n14.Sexually transmitted infections management Guidelines /\nWorld Health Organization. – Geneva : WHO, 1999. – P. 115.\n15. Методы лабораторного исследования цереброспиналь-\nной жидкости / Н. В. Инюткина [и др.]. – М., 2008. – 64 с.\n16. Опыт использования метода иммуноблотинга для диаг-\nностики сифилиса / А. А. Кубанова [и др.] // Вестник дермато-\nлогии и венерологии : науч.-практ. рецензируемый журн. –\n2006. – № 2. – С. 4–11.\n17.Davis, G. Clinical diagnosis. Neurosyphilis / G. Davis //\nClio Med. – 2008. – Vol. 85. – P. 83–123.\n18.Specific IgM tests in syphilis diagnosis / B. L. Schmidt\n[etal.] // Hautarzt. – 1994. – Vol. 45, № 10. – P. 685–689.\nНОВИКОВ Юрий Александрович, доктор медицин-\nских наук, доцент кафедры дерматовенерологии и\nкосметологии Омской государственной медицинской\nакадемии ( ОмГМА), главный врач Клинического\nкожно-венерологического диспансера.\nДОЛГИХ Татьяна Ивановна, доктор медицинских\nнаук, профессор, заведующая Центральной научно-\nисследовательской лабораторией ОмГМА.\nКИДАЛОВ Максим Борисович, кандидат медицин-\nских наук, ассистент кафедры неврологии и нейро-\nхирургии ОмГМА.\nРАДУЛ Елена Владимировна, кандидат медицинских\nнаук, доцент кафедры дерматовенерологии и косме-\nтологии ОмГМА.\nФИЛИППОВ Сергей Олегович, заведующий венеро-\nлогическим отделением Клинического кожно-вене-\nрологического диспансера.\nНОВГОРОДОВА Татьяна Ивановна, аспирантка ка-\nфедры дерматовенерологии и косметологии ОмГМА.\nАдрес для переписки: 644001, г. Омск, ул. 5-я Линия,\n117а.\nСтатья поступила в редакцию 29.03.2012 г.\n© Ю. А. Новиков, Т. И. Долгих, М. Б. Кидалов, Е. В. Радул,\n   С. О. Филиппов, Т. И. Новгородова\nрокой распространенности этого заболевания обра-\nщает на себя внимание длительный отрезок времени\n(в среднем 10 лет) от проявления первых симптомов\nдо подтверждения диагноза [3]. Причина поздней\nдиагностики эндометриоза — разнообразие болевых\nсимптомов, которые могут быть проявлением других\nзаболеваний, дебют симптомов в подростковом воз-\n\nОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ВЕСТНИК №1 (108) 2012\n47 МЕДИЦИНСКИЕ  НАУКИ\nчувствительностью и специфичностью по сравне-\nнию с другими методами диагностики. Также цен-\nность этого метода состоит в сочетании диагности-\nческой операции с хирургическим лечением эндо-\nметриоза ( резекции очагов на тазовой брюшине,\nяичниках). Однако при лапароскопии невозможно\nоценить глубину инвазии.\nВ настоящее время для диагностики эндометриоза\nиспользуется комплекс различных методов. Но в\nбольшинстве случаев приходится прибегать к опе-\nративному вмешательству (к лапароскопии с удале-\nнием или биопсией подозрителных очагов), поскольку\nокончательный диагноз генитального эндометриоза\nтребует морфологического подтверждения. Первым\nэтапом лечения наружного генитального эндомет-\nриоза является удаление всех визуализируемых\nпатологических очагов с последующим назначением\nмедицинских препаратов для препятствия распро-\nстранения покоящихся очагов [13]. Несмотря на\nразнообразие лекарственных средств, используемых\nдля лечения эндометриоза, встречаются рецидивы\nзаболевания.\nВысокая инвазивность оперативного вмешатель-\nства снижает частоту использования данного метода,\nа следовательно, и частоту верификации диагноза.\nОсобое значение это имеет при подозрении на реци-\nдивирующий патологический процесс, при диагнос-\nтике которого часто приходится прибегать к повтор-\nной операции.\nОдно из направлений научного поиска в диагнос-\nтике эндометриоза — совершенствование иммуно-\nгистохимических методов исследования. Иммуно-\nгистохимия из метода, используемого только для\nнаучного исследования, постепенно входит в совре-\nменную практическую медицину. Перспективным\nявляется определение как экспрессии матриксных\nметаллопротеиназ (MMP-1, MMP-3, MMP-7, MMP-9)\n[14], так и нервных волокон (НВ) в эндометриоидных\nгетеротопиях и функциональном слое эндометрия\nпациенток с эндометриозом [15].\nВ экспериментах на крысах доказано, что НВ\nучаствуют в формировании эндометриоидных гете-\nротопий [16, 17]. Они обусловливают многообразие\nсимптомов, формирующих синдром хронической\nтазовой боли: альгоменорею , овуляторные  боли,\nболи в пояснице, диспареунию, дизурические симп-\nтомы, дисшизию [18]. С помощью высокоспеци-\nфичных моноклональных антител (PGP9.5, NF) выяв-\nляют наличие миелинизированных (Aa, Ab, Ag Ad, B)\nи демиелинизированных  (C) НВ. Среди всех типов\nНВ клиническое значение имеет определение воло-\nкон Аd, которые отвечают за формирование боле-\nвых ощущений в ЦНС [18, 19].\nУстановлено, что высокая плотность НВ в эндо-\nметриоидных очагах на брюшине (при ретроцерви-\nкальном ЭМ, на крестцово-маточных связках, в\nректовагинальном кармане) связана с глубиной по-\nражения ткани, причем распространенность  НВ\nбольше в области кровеносных сосудов и желез [20].\nПодобные исследования проводились в патологи-\nческих очагах на яичниках, где была показана кор-\nреляция спаечного процесса при эндометриозе с\nплотностью НВ в эндометриоидных очагах. Однако\nраспространенность патологического процесса не\nсвязана с концентрацией в них НВ [21].\nИнтересным представляются исследования по\nопределению плотности НВ в слоях эндометрия у\nженщин с морфологически подтвержденным наруж-\nным генитальным эндометриозом. Установлено, что\nплотность НВ в функциональном слое эндометрия\nрасте и инвазивность хирургических методов диаг-\nностики [4]. Трудность диагностики подтверждает\nтот факт, что многие пациентки до верификации\nдиагноза неоднократно проходили лечение по поводу\nвоспалительного процесса органов малого таза, от\nкоторого их состояние значительно не улучшалось.\nГенитальный эндометриоз диагностируется путем\nсбора клинико-анамнестических данных, проведения\nобъективного  гинекологического  обследования ,\nвключающего лабораторные и инструментальные\nметоды, а также обязательного патоморфологичес-\nкого исследования. Основные клинические проявле-\nния генитального эндометриоза: синдром хроничес-\nкой тазовой боли (включает в себя менструальные\nи овуляторную боли, диспареунию), полименорея,\nдисменорея, бесплодие, нарушение функции сосед-\nних органов (кишечника и мочевого пузыря). Любой\nсимптомокомплекс можно объяснить наличием дан-\nного патологического процесса [5], однако указан-\nные симптомы могут быть проявлением и других\nзаболеваний женской половой системы.\nВ анамнезе пациентки с подозрением на эндомет-\nриоз следует обратить внимание на принадлежность\nк репродуктивному возрасту, нарушение репродук-\nтивной функции, сопутствующие экстрагенитальные\nзаболевания, высокую частоту перенесенных гине-\nкологических заболеваний, отягощенный семейный\nанамнез. Увеличение размеров матки во вторую\nполовину цикла, пальпация тугоэластических опу-\nхолевидных образований в области придатков при\nбимануальном обследовании, наличие болезненных\nплотных очагов позади шейки матки, а также болез-\nненность при пальпации крестцово-маточных связок\nпри ректовагинальном исследовании позволяют запо-\nдозрить эндометриоз разных локализаций.\nВ ряде исследований показана ассоциация неко-\nторых лабораторных маркеров с наличием эндо-\nметриоидных гетеротопий (CA 125, CA 19-9, IL-6,\nTNF-a) [6]. В клинической практике широко исполь-\nзуется определение уровня CA 125 в венозной крови\nпациенток. Повышение CA 125 связано с глубоким\nпоражением ткани и наличием эндометриоидных\nкист яичников [7]. Считается, что лабораторные\nметоды диагностики эндометриоза неоправданны\nввиду их низкой специфичности [8]. Однако СА 125\nможет использоваться для динамической оценки\nтечения заболевания и контроля лечения [9].\nК скрининговым методам диагностики эндомет-\nриоза относятся ультрасонография, кольпоскопия\n(для эндометриоза шейки матки) и гистеросальпи-\nнография (для аденомиоза). Ультрасонографическое\nисследование органов малого таза, вследствие отно-\nсительно высокой чувствительности (91,5 %) и малой\nинвазивности, является популярным методом диаг-\nностики, обязательным при обследовании пациентки\nс подозрением на генитальный эндометриоз [10]. Тем\nне менее достоверность этого метода высока только\nпри наличии эндометриоидных кист в яичниках или\nэндометриоидных гетеротопий в миометрии (адено-\nмиозе).\nДиагностическая ценность компьютерной и маг-\nнитно-резонансной томографии выше по сравнению\nс ультразвуковыми методами, особенно при подо-\nзрении на ретроцервикальный  эндометриоз  или\nпоражение параметриев. Однако данные методы\nневозможно использовать в качестве скрининга [11].\nЗолотой стандарт диагностики эндометриоза —\nгистероскопия (для аденомиоза), лапароскопия или\nлапаротомия с прицельной биопсией подозрительных\nочагов [12]. Лапароскопия обладает самой высокой\n\n48\nОМСКИЙ  НАУЧНЫЙ  ВЕСТНИК  № 1 (108) 2012МЕДИЦИНСКИЕ   НАУКИ\nу женщин с эндометриозом достоверно выше тако-\nвой у здоровых женщин [22]. N. Tokushige и соав-\nторы исследовали базальный и функциональный слои\nэндометрия после гистерэктомии. Была показана\nодинаковая распространенность НВ в разных слоях\nэндометрия у женщин с генитальным эндометриозом\n[19]. Ряд исследователей отмечают высокую концен-\nтрацию НВ в биоптатах функционального слоя эндо-\nметрия у женщин без морфологически подтверж-\nденного эндометриоза , но страдающих  болевым\nсиндромом [22, 23]. Вероятно, это связано с наличием\nпокоящихся патологических очагов, которые пока\nне визуализируются при лапароскопии, однако дают\nклиническую картину заболевания.\nВозможно использовать биоптаты функциональ-\nного слоя эндометрия для диагностики наружного\nгенитального эндометриоза, в том числе малых форм,\nединственным способом диагностики которых ранее\nбыли визуализация и биопсия патологических оча-\nгов при лапароскопии. Биопсия функционального\nслоя эндометрия является менее инвазивным методом\nисследования по сравнению с лапароскопической\nоперацией. Забор материала для исследования должен\nпроводиться в секреторную фазу менструального\nцикла с использованием пайпель-биопсии или биоп-\nсии при гистероскопии. Точность и чувствитель-\nность определения НВ в биоптатах эндометрия при-\nближаются к таковым для лапароскопии [23].\nТаким образом, применение новых подходов в\nдиагностике генитального эндометриоза позволит\nсохранить ее точность при использовании менее\nинвазивных технологий. Однако требуется дальней-\nшая клиническая апробация этих методов для реше-\nния вопроса о возможности широкого применения\nих в гинекологической практике.\nБиблиографический список\n1. Адамян, Л. В. Эндометриозы : руководство для врачей /\nЛ. В. Адамян, В. И. Кулаков. – М. : Медицина, 2006. – 320 с.\n2. Ищенко, А. И. Эндометриоз: современные аспекты /\nА. И. Ищенко, Е. А. Кудрина. – М. : МИА, 2008. – 176 с.\n3.Endometrial biopsy with nerve fiber detection may reliably\ndiagnose endometriosis [ Электронный  ресурс]. – 2009. –\nРежим доступа: http://www.medscape.com/viewarticle/707675.\n4.Diagnostic experience among 4,334 women reporting\nsurgically diagnosed endometriosis / R. Greene [et al.] // Fertility\nand sterility. – 2009. – Vol. 91, № 1. – P. 32–39.\n5. Эпидемиологические аспекты генитального эндометри-\nоза / В. А. Линде [и др.] // Проблемы репродукции. – 2008. –\n№ 3. – С. 68–72.\n6.Bedaiwy, M. A. Laboratory testing for endometriosis /\nM.A.Bedaiwy, T. Falcone // Clinica chimica acta; international\njournal of clinical chemistry. – 2004. – Vol. 340, № 1–2. –\nP.41–56.\n7.Panel, P. Management of endometriosis: clinical and biolo-\ngical assessment / P. Panel, F. Renouvel // Journal de gynеcologie,\nobstйtrique et biologie de la reproduction. –2007. – Vol. 36,\n№ 2. – P. 119–128.\n8.Diagnosis of endometriosis / M. Garc нa Manero [et al.] //\nRevista de medicina de la Universidad de Navarra. – 2009. –\nVol. 53, № 3. – P. 6–9.\n9.Mounsey, A. L. Diagnosis and Management of Endometri-\nosis / A. L. Mounsey, A. Wilgus, D. C. Slawson // American fa-\nmily physician. – 2006. – Vol. 74, № 4. – P. 594–600.\n10.Valentin, L. Imaging in gynecology / L. Valentin // Best\nPractice & Research Clinical оbstetrics and gynaecology. – Vol.20,\n№ 6. – P. 881–906.\n11.MR imaging features of deep pelvic endometriosis: correla-\ntion with laparoscopy / C. Jarlot [et al.] // Journal de Radiologie. –\n2008. – Vol. 89, № 11. – P. 1745–1754.\n12.Invasive and non-invasive methods for the diagnosis of\nendometriosis / A. L. Hsu [et al.] // Clinical obstetrics and gyne-\ncology. – 2010. – Vol. 53, № 2. – P. 413–419.\n13.Endometriosis: current and future medical therapies /\nP.Vercellini [et al.] // Best practice & research. Clinical obstetrics &\ngynaecology. – 2008. – Vol. 22, № 2. – P. 275–306.\n14.Polymorphisms in the promoter regions of the matrix\nmetalloproteinases-7, -9 and the risk of endometriosis and adeno-\nmyosis in China / K. Shan [et al.] // Molecular human reproduc-\ntion. – 2006. – Vol. 12, № 1. – P. 35–39.\n15.High density of small nerve fibres in the functional layer\nof the endometrium in women with endometriosis / N. Tokushige\n[et al.] // Human reproduction. – 2006. – Vol. 21, № 3. –\nP.782–787.\n16.Endometriosis as a neurovascular condition: estrous\nvariations in innervation, vascularization, and growth factor content\nof ectopic endometrial cysts in the rat / G. Zhang [et al.] // Ame-\nrican journal of physiology. Regulatory, integrative and comparative\nphysiology. – 2008. – Vol. 294, № 1. – P. R162–R171.\n17.Innervation of ectopic endometrium in a rat model of\nendometriosis / K. J. Berkley [et al.] // Proceedings of the National\nAcademy of Sciences of the United States of America. – 2004. –\nVol. 101, № 30. – P. 11094–11098.\n18.Nerve fibres in peritoneal endometriosis / N. Tokushige\n[et al.] // Human reproduction. – 2006. – Vol. 21, № 11. –\nP.3001–3007.\n19.High density of small nerve fibres in the functional layer\nof the endometrium in women with endometriosis / N. Tokushige\n[et al.] // Human reproduction. – 2006. – Vol. 21, № 3. –\nP.782–787.\n20.Rich innervation of deep infiltrating endometriosis / G.\nWang [et al.] // Human reproduction. – 2009. – Vol. 24, № 4. –\nP. 827–834.\n21.Nerve fibres in ovarian endometriotic lesions in women\nwith ovarian endometriosis / X. Zhang [et al.] // Human repro-\nduction. – 2010. – Vol. 25, № 2. – P. 392–397.\n22.Density of small diameter sensory nerve fibres in endo-\nmetrium / A. Bokor [et al.] // Human reproduction. – 2009. –\nVol. 24, № 12. – P. 3025–3032.\n23.Diagnosis of endometriosis by detection of nerve fibres in\nan endometrial biopsy: a double blind study / M. G. Al-Jefout\n[etal.] // Human reproduction. – 2009. – Vol. 24, № 12. –\nP.3019–3024.\nНОВИКОВА Елена Игоревна, врач 2-го гинекологи-\nческого отделения медико-санитарной части № 9.\nБАРИНОВ Сергей Владимирович, доктор медицин-\nских наук, профессор, заведующий кафедрой аку-\nшерства и гинекологии № 2 Омской государственной\nмедицинской академии (ОмГМА).\nМОЗГОВОЙ Сергей Игоревич, доктор медицинских\nнаук, доцент кафедры патологической анатомии с\nкурсом клинической патологии ОмГМА.\nВАСИЛЕНКО Людмила Николаевна, кандидат меди-\nцинских наук, ассистент кафедры акушерства и\nгинекологии № 1 ОмГМА.\nАдрес для переписки: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.\nСтатья поступила в редакцию 29.03.2012 г.\n© Е. И. Новикова, С. В. Баринов, С. И. Мозговой,\n   Л. Н. Василенко","source_license":"CC0","license_restricted":false}