Features of chronic pelvic pain in adolescent girls

К содержанию 2 . 2022 Резюме Хроническая боль является одной из ведущих проблем в наши дни, что обусловлено ее широкой распространенностью и сложностью в подборе эффективной терапии. В статье на основе результатов проведенных исследований показана распространенность хронической боли, в том числе хронической тазовой боли у подростков, продемонстрирована положительная ассоциация с тревожно-депрессивным синдромом. Проведенное многопрофильное обследование пациенток подросткового возраста позволило установить причины хронических тазовых болей, как гинекологические (эндометриоз, объемные образования придатков матки), так и негинекологические (цекоилеальный рефлюкс, колоптоз, спаечная болезнь органов брюшной полости), назначить соответствующее лечение и достичь стойкого положительного эффекта в виде купирования болевого синдрома в 65% случаев и значимого уменьшения степени выраженности болей в 28% случаев (p≤0,05). Ключевые слова:хроническая боль; хроническая тазовая боль; девочки; мальчики; подростки; колоптоз; депрессия; тревога Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования - Писклаков А.В., Павленко Н.И.; сбор и обработка материала - Павленко Н.И., Лубеницкая А.Н.; статистическая обработка данных - Павленко Н.И., Лубеницкая А.Н.; написание текста - Павленко Н.И., Бардеева К.А.; редактирование - Писклаков А.В. Для цитирования: Павленко Н.И., Писклаков А.В., Лубеницкая А.Н., Бардеева К.А. Особенности хронической тазовой боли у девочек подросткового возраста // Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2022. Т. 18, № 2. С. 38-47. DOI: https://www.doi.org/10.33029/1816-2134-2022-18-2-38-47 Хроническая боль в органах таза у девочек-подростков - сложное сенсорное и эмоциональное переживание, оказывающее значимое влияние на качество их жизни. В современной литературе можно встретить немало научных работ, в той или иной степени отражающих причины хронической тазовой боли у подростков, описывающих разные подходы к лечению этой непростой патологии. Вместе с тем именно большое число научных исследований в этом направлении свидетельствует о нерешенности данной проблемы, демонстрирует важность поиска нового эффективного подхода. Распространенность хронической боли в органах таза у девочек-подростков, по данным иностранных исследователей, составляет от 10 до 20% [1]. При этом в качестве ведущей причины рассматривается генитальный эндометриоз [2-5]. Встречаются единичные указания на иные, экстрагенитальные причины хронической тазовой боли у девочек-подростков [1]. Цель настоящего исследования - оценить распространенность хронической боли в органах таза у подростков, проанализировать взаимосвязь с особенностями психического статуса, выявить причины хронической тазовой боли у девочек подросткового возраста и оценить результаты их лечения. Материал и методы Анализ основан на результатах 2 независимых исследований. 1-е исследование представляло собой анализ результатов анонимного сплошного одномоментного тестирования 5910 подростков в возрасте от 14 до 18 лет включительно, учащихся средних специальных и высших учебных заведений г. Омска, 3781 девушка (64% выборки) и 2129 (36%) юношей. Набор материала осуществлялся через заполнение оригинального опросника посредством Google Forms, включавшего дополнительно вопросы, направленные на выявление тревоги и депрессии с использованием показателей Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS). 2-е исследование включало оценку результатов обследования и лечения 226 девочек в возрасте от 14 до 17 лет включительно, госпитализированных в плановом порядке по причине тазовой боли продолжительностью более 6 мес. Оценка степени выраженности боли осуществлялась по Цифровой рейтинговой шкале боли (Numerical Rating Scale, NRS). Проведена многопрофильная диагностика, включавшая ультразвуковое исследование органов малого таза и брюшной полости, по показаниям ирригографию, цистоскопию, комплексное уродинамическое исследование, лапароскопию. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета прикладных статистических программ для персонального компьютера Statistica 6.1 и возможностей MS Exel. Для всех количественных признаков в сравниваемых группах проводилась оценка средних величин (М) и стандартных ошибок среднего. Уровень значимости различий оценивался с использованием t-критерия Стьюдента. Различия между сравниваемыми величинам считались достоверными при р≤0,05. Анализ полученных результатов проводился при участии врачей - акушера-гинеколога, детского хирурга и психиатра. Результаты и обсуждение В 2020 г. в ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России были анкетированы 3781 девушка в возрасте 16,3±0,6 года и 2129 юношей в возрасте 15,9±0,7 года (рис. 1). Рис. 1. Распределение анкетируемых подростков по возрасту и полу По результатам анкетирования сообщили о наличии болевых ощущений различной локализации (голова, верхние конечности, нижние конечности, шея, живот, спина и др.) продолжительностью более 6 мес 862 подростка, в том числе 665 девушек (17,6% всех опрошенных). При этом распространенность хронической боли в целом в группе девушек-подростков достоверно выше, чем в группе юношей аналогичного возраста (р≤0,05). При анализе распространенности различных вариантов локализации хронической боли у девушек обращает внимание преобладание множественной локализации боли в 336 случаях (5,7% всех опрошенных девушек); на хроническую тазовую боль указали 183 респондентки (3,1% всех опрошенных девушек). Вместе с тем у юношей по результатам анкетирования преобладает боль в спине у 76 опрошенных (1,3% всех юношей, прошедших анкетирование), продолжительная (>6 мес) боль в органах таза отмечена в 33 случаях (0,6% всех юношей, прошедших анкетирование) (табл. 1). Таблица 1. Распространенность различных вариантов локализации хронической боли у подростков в зависимости от пола * - р≤0,05. При этом анализ влияния хронической боли, в том числе и хронической тазовой боли, на психоэмоциональное состояние подростков демонстрирует четкую положительную корреляцию. Так, о нарушении взаимоотношений с окружающими людьми вследствие плаксивости, раздражительности сообщили 35% опрошенных девушек и 24,9% юношей с хроническими болями (р≤0,05), причем девушки сообщают о подобном влиянии достоверно чаще, чем юноши (р≤0,05). На нарушение концентрации внимания указали 40,3% девушек и 32,5% юношей с хроническими болями. В группе опрошенных девушек распространенность данного параметра также выше (р≤0,05). По результатам анализа данных анкетирования по шкале HADS на симптомы клинически выраженной тревоги и симптомы клинически выраженной депрессии указали 62 девушки [33,8% девушек с хронической болью, при этом у 77 девушек с хронической болью (42,0%) отмечалось смешанное тревожно-депрессивное расстройство] (рис. 2). В группе опрошенных девушек в сравнении с группой опрошенных юношей распространенность данного параметра также значимо выше (р≤0,05). Рис. 2. Тревожно-депрессивные расстройства при хронической боли у девушек подросткового возраста, % Таким образом, распространенность хронической тазовой боли у девочек-подростков по результатам нашего исследования составила 3,1%, что не противоречит данным, полученным иностранными исследователями [1, 6-8]. Преобладание тревожно-депрессивных расстройств у таких подростков является следствием лабильности центральной нервной системы, несомненно, служит важным фактором сенситизации боли и затрудняет достижение положительного результата в терапии хронического болевого синдрома [9]. С 2019 по 2021 г. на клинической базе ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России находились на обследовании и лечении 226 девочек в возрасте 15,5±0,6 года, госпитализированные в плановом порядке по причине тазовой боли продолжительностью более 6 мес (рис. 3). Рис. 3. Распределение обследованных девочек-подростков по возрасту (n=226) При анализе особенностей болевого синдрома у всех обследованных девочек установлено, что в 43% случаев (98 девочек) хроническая тазовая боль носила циклический характер, а в 57% случаев (128 девочек) в проявлениях хронической тазовой боли не наблюдалось определенной закономерности (цикличности). Степень выраженности боли соответствовала 5,5±0,4 по цифровой рейтинговой шкале NRS. В ходе проведенного обследования пациенток, осмотра их врачом - акушером-гинекологом и детским хирургом установлено, что в 47% случаев (107 пациенток) причиной хронической абдоминальной боли была патология органов репродуктивной системы, что не противоречит результатам отечественных исследований [5-8], в том числе первичная дисменорея - в 89 случаях (83%), чувствительная к назначению нестероидных противовоспалительных средств, вторичная дисменорея - в 5 (5%) случаях на фоне наружного генитального эндометриоза тазовой брюшины, в 4 (4%) случаях аномалии развития женских половых органов, связанные с неполным удвоением производных мюллеровых протоков в сочетании с генитальным и экстрагенитальным (большой сальник, тонкая кишка) эндометриозом, а также объемные образования придатков матки в 9 (8%) случаях (рис. 4). Рис. 4. Гинекологические причины хронической тазовой боли у девочек-подростков (n=107) Хирургические (урологические) причины хронической тазовой боли были нами диагностированы в 53% случаев (119 пациенток), в том числе хронический цистит - в 7 (6%) случаев, дисфункциональное мочеиспускание - в 3 (2%) случаях, спайки брюшной полости - в 12 (10%) случаях, цекоилеальный рефлюкс - в 23 (19%) случаях, колоптоз - в 29 (24%) случаях, колоптоз + цекоилеальный рефлюкс - в 45 (38%) случаях (рис. 5). Рис. 5. Хирургические причины хронической тазовой боли у девочек-подростков (n=119) Из всех девочек с установленными заболеваниями органов репродуктивной системы как причины хронической тазовой боли 107 (47%) проходили лечение под контролем врача акушера-гинеколога. Пациенткам с пороками развития производных мюллеровых протоков проведено оперативное лечение в 3 (75%) случаях по восстановлению проходимости влагалища, в 1 (25%) случае выполнено удаление рудиментарного функционирующего рога матки с последующим назначением лекарственного препарата, содержащего диеногест, на 12 мес [10, 11]. В случаях выявления в процессе обследования наружного генитального эндометриоза как причины хронической тазовой боли (рис. 6) в процессе проведения диагностической лапароскопии выполнялась коагуляция очагов эндометриоза с последующим назначением лекарственного препарата, содержащего диеногест, на 12 мес, что не противоречит рекомендациям как отечественных, так и иностранных исследователей [10, 11]. Рис. 6. Наружный генитальный эндометриоз: 1 - неклассические очаги эндометриоза в области дна и тела матки Если результатом диагностического поиска причины хронической тазовой боли у девочек подросткового возраста было объемное образование придатков матки (9 случаев), в этих ситуациях, согласно общепринятым правилам, проводилось определение уровня онкомаркеров крови (СА-125, α-фетопротеин, хорионический гонадотропин человека), МРТ органов малого таза с внутривенным контрастированием [12, 13]. Вопрос об объеме оперативного вмешательства решался с участием врача - детского онколога. В 8 (89%) случаях операции выполнялись лапароскопическим доступом в объеме удаления опухоли без нарушения целостности оболочек с извлечением ее из брюшинной полости в пластиковом стерильном контейнере и обязательным последующим морфологическим исследованием удаленного материала. По результатам морфологического исследования в 2 (25%) случаях диагностирована серозная цистаденома, в 1 (13%) - муцинозная цистаденома, в 5 (63%) случаях - тератома, в том числе в 2 (40%) случаях - незрелая тератома G1. 1 (20%) пациентке выполнена лапаротомия по Черни, аднексэктомия на стороне опухоли, резекция сальника ввиду большого размера опухоли (диаметром 15 см), высокого уровня α-фетопротеина в крови (25 МЕ/мл). По результатам морфологического исследования удаленного материала диагностирована незрелая тератома G3 с очагами отсева в большом сальнике; пациентка для дальнейшего наблюдения и лечения направлена в отделение химиотерапии для детей БУЗОО "Клинический онкологический диспансер" г. Омска. Все пациентки с выявленной патологией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) - 97 (43%) случаев (рис. 7), органов мочевыделительной системы - 10 (4%) случаев, а также спаечного процесса органов брюшной полости - 12 (5%) случаев как причины хронической тазовой боли проходили лечение под контролем врача - детского хирурга. Рис. 7. Ирригограмма. Цекоилеальный рефлюкс В случае выявления у девочек-подростков патологии ЖКТ в виде цекоилеального рефлюкса и колоптоза первично на 6 мес назначали консервативную терапию, включающую соблюдение диеты по согласованию с гастроэнтерологом, прокинетики, физиолечение, направленное на восстановление пассажа по кишечнику [15]. По причине отсутствия эффекта от консервативной терапии в виде сохранения хронической тазовой боли 12 (12%) пациенткам проведено оперативное лечение, в том числе в 8 (67%) случаях в объеме лапароскопии с фиксацией печеночного и селезеночного углов ободочной кишки; в 4 (33%) случаях в объеме лапароскопии с резекцией поперечной ободочной кишки и фиксацей селезеночного и печеночного углов ободочной кишки, что не противоречит предлагаемому отечественными исследователями варианту лечения [14]. При выявлении в ходе диагностической лапароскопии спаечного процесса органов брюшной полости и/или органов таза у пациенток с хронической тазовой болью, имевших в анамнезе оперативное лечение на органах брюшной полости и/или на органах таза (рис. 8), проводилось устранение спаек с применением электролигирующего инструмента LigaSure. Рис. 8. Спайки органов брюшной полости и органов малого таза после лапаротомии по Волковичу-Дьяконову, аппендэктомии: 1 - спайка; 2 - правый яичник; 3 - купол слепой кишки Пациентки подросткового возраста с хронической тазовой болью и выявленной в процессе обследования урологической патологией - 10 (4%) случаев также проходили консервативное лечение, направленное на купирование воспаления в мочевом пузыре и восстановление функции мочевыводящих путей. С противовоспалительной целью применяли внутрипузырное введение антибактериальных препаратов, озонированного физиологического раствора, и внутриорганный электрофорез с антибактериальным препаратом, согласно чувствительности по результатам бактериологического исследования мочи [15]. На восстановление функции мочевыводящих путей позитивное влияние оказало назначение нейротропной лекарственной терапии, применение физиолечения с успокаивающим и расслабляющим эффектом [16]. Динамический контроль за пациентками в процессе консервативной терапии или после оперативного лечения продемонстрировал стойкий положительный эффект в виде отсутствия хронической тазовой боли в течение 6 мес наблюдения у 148 (65%) девочек. 64 (28%) девочки-подростка с первичной дисменореей на фоне приема нестероидных противовоспалительных средств в период менструации в процессе контрольного наблюдения продемонстрировали значимое уменьшение степени выраженности абдоминальной боли до 2,0±0,2 по цифровой рейтинговой шкале NRS (р<0,05). 14 пациенток с патологией ЖКТ после устранения объективной причины хронической тазовой боли по результатам опроса показали отсутствие значимого уменьшения степени выраженности болевого синдрома (р>0,05), в связи с чем были направлены к врачу-психотерапевту для коррекции терапии. Таким образом, индивидуальный многопрофильный подход к обследованию девочек подросткового возраста с хроническими тазовыми болями позволяет максимально достоверно установить причину имеющегося страдания и подобрать эффективное лечение. Заключение Учитывая полученные в ходе исследований результаты, можно сделать вывод, что хроническая тазовая боль у подростков является важной проблемой, независимо от возраста. Несомненно, женский пол является персональным фактором, повышающим риск формирования хронической тазовой боли, более тяжелого ее течения с присоединением сопутствующей аффективной патологии. Это подтверждается результатами нашего исследования, согласно которому распространенность хронической тазовой боли у девочек-подростков на территории Омской области составляет 3,1%, у юношей данный показатель достоверно ниже, соответствует 0,6% (р≤0,05). Важным в исследовании стало выявление в процессе анкетирования тревожно-депрессивных расстройств у подростков, которые значимо более распространены среди лиц с хронической болью, чем в здоровой группе, и, несомненно, что также подтверждено проведенным исследованием, отрицательно влияют на коммуникативные способности подростков. Многообразие причин хронической тазовой боли демонстрирует важность мультидисциплинарного подхода к обследованию и лечению таких пациентов. Понимание индивидуальных различий и их взаимосвязей, способствующих развитию и сохранению болевого синдрома, имеет решающее значение для эффективной оценки причины боли и управления ею, что может послужить основой для индивидуального подхода в лечении, соответствующего потребностям каждого пациента. Литература 1. Drosdzol A., Skrzypulec V. Chronic pelvic pain in adolescent girls // Med Wieku Rozwoj. 2008. Vol. 12. P. 613-619. 2. Myszko О., Husayni N., Talib H. Painful Periods in the Adolescent Girl // Pediatr Ann. 2020. Vol. 49, N 4. P. 176-182. DOI: https://www.doi.org/10.3928/19382359-20200318-01 3. Hung Y., Westfal M., Chang D., Kelleher C. Lack of data-driven treatment guidelines and wide variation in management of chronic pelvic pain in adolescents and young adults // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2020. Vol. 33, N 4. P. 349-353. DOI: https://www.doi.org/10.1016/j.jpag.2020.03.009 4. Tsonis O., Barmpalia Z., Gkrozou F., Chandraharan E., Pandey S., Siafaka V., Paschopoulos M. Endometriosis in adolescence: Early manifestation of the traditional disease or a unique variant? // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2020. Vol. 247. P. 238-243. DOI: https://www.doi.org/10.1016/j.ejogrb.2020.01.045 5. Белова И.С., Хащенко Е.П., Уварова Е.В. Патогенетические механизмы эндометриоз-ассоциированной хронической тазовой боли у подростков // Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2022. Т. 18, №1. С. 34-40. 6. Sachedina A., Todd N. Dysmenorrhea, endometriosis and chronic pelvic pain in adolescents // J. Clin. Res. Pediatr. Endocrinol. 2020. Vol. 12, N 1. P. 7-17. DOI: https://www.doi.org/10.4274/jcrpe.galenos.2019.2019.S0217 7. Trutnovsky G., Plieseis C., Bjelic-Radisic V., BertholinyGalvez M., Tamussino K., Ulrich D. Vulvodynia and chronic pelvic pain in a gynecologic outpatient clinic // J. Psychosom. Obstet. Gynaecol. 2019. Vol. 40, N 3. P. 243-247. DOI: https://www.doi.org/10.1080/0167482X.2018.1477753 8. Elsenbruch S., Häuser W., Jänig W. Visceral pain // Schmerz. 2015. Vol. 29, N 5. P. 496-502. DOI: https://www.doi.org/10.1007/s00482-015-0027-z 9. Koenen L.R., Elsenbruch S. Pain is modality-specific: differences in the perception and processing of interoceptive visceral compared to exteroceptive cutaneous heat pain stimuli. Schmerz. 2018. Vol. 32, N 2. P. 139-143. DOI: https://www.doi.org/10.1007/s00482-018-0281-y 10. Murji A., Biberoğlu K., Leng J., Mueller M.D., Römer T., Vignali M., Yarmolinskaya M. Safety of Dienogest and other hormonal treatments for endometriosis in real-world clinical practice (VIPOS): a large noninterventional study // Curr. Med. Res. Opin. 2020. Vol. 36, N 5. P. 895-907. DOI: https://www.doi.org/10.1080/03007995.2020.1744120 11. Seo Y.S., Yuk J.S., Cho Y.K., Shin J.Y. Dienogest and the risk of reoperation in endometriosis // J. Pers. Med. 2021. Vol. 11, N 9. P. 924. DOI: https://www.doi.org/10.3390/jpm11090924 12. Mukuda N., Ishibashi M., Murakami A., Fukunaga T., Fujii S. Ovarian solid tumors: MR imaging features with radiologic-pathologic correlation // Jpn. J. Radiol. 2020. Vol. 38, N 8. P. 719-730. DOI: https://www.doi.org/10.1007/s11604-020-00976-8 13. Liu B., Liao J., Gu W., Wang J., Li G., Wang L. ADNEX Model-Based Diagnosis of Ovarian Cancer Using MRI Images // Contrast Media Mol Imaging. 2021. Vol. 2021. P. 2146578. DOI: https://www.doi.org/10.1155/2021/2146578 14. Муминов Ф.Б., Кахаров М.А., Джураев Х.А. Комплексная диагностика и хирургическое лечение больных с аномалиями фиксации толстой кишки у взрослых // Колопроктология. 2019. Т. 18, № 2 (68). С. 49-54. 15. Писклаков А.В., Павленко Н.И., Шевляков А.С., Педдер В.В., Набока М.В., Пономарев В.И., Лысов А.В., Любавина А.Е. Озонотерапия в комплексном лечении рецидивирующих гранулярных циститов у детей // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2018. Т. 97. № 5. С. 66-70. 16. Морозов В.И., Байбиков Р.С., Закиров А.К., Юльметов Г.А. Лечение нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и вторичного энуреза у детей и подростков // Экспериментальная и клиническая урология. 2018. № 4. С. 104-109. Журналы «ГЭОТАР-Медиа»