O impacto da ansiedade e depressão na qualidade de vida de mulheres com dor pélvica crônica

ABSTRACT ROMÃO, AP.M.S. Evaluation of the Prevalence of Anxiety and its Impact on the Quality of Life of Women with Chronic Pelvic Pain . 2008. 89p. Master’s thesis – Programa de Pós- Graduação em Ginecologia e Obstetrícia, Fa culdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo.

chronic pelvic pain (CPP) has been de fined as pain pelvic not exclusively menstrual, with duration of at least six m onsths, enough intense that can intervene with activities, nedding clinical and/or surgical trea tment. Patients with CPP have high levels of anxiety and depression, with a consequent impairment of their quality of life. Objectives: to verify the impact of the anxiety and depression in th e quality of life of women with chronic pelvic pain. Patients and Methods: 52 patients with pain and 54 without pain were included in a cross-sectional controlled study. Depression and anxiety were assessed using the Hospital Anxiety and Depression Scale ( HAD and quality of life was a ssessed using the World Health Organization Quality of life – WHOQOL-bref ques tionnaire. Data were analyzed statistically by the Mann-Whitney U test, the Fisher exact test, the X² test, and the Spearman correlation test. Results: The frequency of anxiety was 73% in the study group and 37% in the control group (p=0.0001) and the frequency of depr ession was 40% and 30%, respectively (p=0.0269). There was a significant correlation be tween anxiety and depression scores (p<0, 0001; r= 0.6418). Regarding the quality of life sc ores, significant differences were observed between groups for the physical (p<0.0001), psychological (p<0.003) and social (p<0.005) domains, with no difference for the environmental domain (p=0.610). When patients with and without anxiety in the study gr oup were compared in terms of quality of life scores, significantly higher levels were detected in the patients without anxiety regarding the physical (p=0.0011), psychological (p<0.0001), social (p=0.0186) and environmental (p=0.0187) domains. When patients with and without depression were co mpared in this same group regarding quality of life scores, significantly higher levels were observed for the physical (p=0.003), psychological (p<0.0001), social (p=0.0015) and environmental (p=0.0048) domains. There was a significant correlation be tween anxiety and depression scores (p<0. 0001; r= 0.6418). Conclusions: patients with CPP present higher anxiety and depression indices than control wo men and their quality of life is reduced. The higher the anxiety and depression scores, the lower the quality of life scores. More studies are necessary to prove these associations effectively . Thus, evaluation and psychological monitoring can be of help for the treatment of CPP in order to improve the quality of life of affected patients. Key-words: Chronic Pelvic Pain, Anxiety, Depression, Quality of life. LISTA DE GRÁFICOS LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1 - Comparação entre as medianas dos escores de ansiedade e depressão para os grupos com DPC e controle ..................................................................................................... 50 Gráfico 2 - Comparação entre as medianas dos escores de qualidade de vida entre os grupos com DPC e controle ..................................................................................................... 51 Gráfico 3 - Correlação entre os escores de ansiedade e tempo do grupo de DPC.................... 54 Gráfico 4 – Correlação entre os escores de depressão e tempo do grupo de DPC................... 54 Gráfico 5 – Correlação entre os escores de ansiedade e os escores de depressão do grupo de DPC ................................................................................................................................................... 54 LISTA DE TABELAS LISTA DE TABELAS Tabela 1- Caracterização dos grupos com DPC e controle quanto às características sócio- demográficas............................................................................................................................. 45 Tabela 2- Comparação entre os escores de qualidade de vida (medianas) entre as pacientes com e sem ansiedade e depressão do grupo com DPC ............................................ 52 Tabela 3- Comparação entre os escores de qualidade de vida (medianas) entre as pacientes com e sem ansiedade e depressão do grupo com controle........................................ 53 LISTA DE ABREVIATURAS LISTA DE ABREVIATURAS DPC: Dor Pélvica Crônica HAD: Hospital Anxiety and Depression Scale WHOQOL: World Health Organization Quality of Life HCFMRP-USP: Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto IDATE: Inventário de Ansiedade Traço-Estado FCM: Faculdade de Ciências Médicas UNICAMP: Universidade Estadual de Campinas OMS: Organização Mundial de Saúde SUMÁRIO SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO ..................................................................................................................26 1.1. Dor Pélvica Crônica .......................................................................................................26 1.2. Fatores Psicológicos.......................................................................................................30 2. OBJETIVOS .......................................................................................................................41 2.1. Objetivo geral.................................................................................................................41 2.2. Objetivos Específicos..................................................................................................... 41 3. CASUÍSTICA E MÉTODOS ............................................................................................43 3.1. Casuística .......................................................................................................................43 3.2. Métodos..........................................................................................................................44 3.3. Análise dos Dados..........................................................................................................47 3.4. Aspectos Éticos ..............................................................................................................48 4. RESULTADOS ...................................................................................................................50 5. DISCUSSÃO .......................................................................................................................56 6. CONCLUSÕES...................................................................................................................63 7. PERSPECTIVAS FUTURAS............................................................................................65 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................................67 9. ANEXOS .............................................................................................................................80 1. INTRODUÇÃO 26 1. INTRODUÇÃO 1.1. Dor Pélvica Crônica A doutrina dos cinco sentidos atribuída a Aristóteles não fazia menção à dor, da mesma forma que seu antecessor Platão. Ambos coloca ram a dor lado a lado ao prazer com paixões da alma. No antigo testamento, a dor foi considerada como uma forma de castigar os pecadores e uma maneira de provação para os justos. Com o advento do Cristianismo, a dor foi vista de maneira definida como forma de iluminação ou de obtenção de graças e até como sacramento (Bonica JJ, 1953). A palavra latina “poena” e a grega “poin é”, ambas significando castigo, punição, deram origem ao termo inglês “pain”, mostrando a conotação entre castigo e dor (Bond MR, 1984). Desta forma, a dor foi sacralizada e considerad a como “boa para a alma”. A partir desta época, todas as pesquisas ligadas a erradicação da dor foram desencorajadas, atrasando assim, pesquisas relativas ao fenômeno doloroso. No século XIX, a dor começou a ser estu dada por fisiologist as e discutida por psicólogos e filósofos, tendo como objetivo dar opiniões de acordo com seus interesses (Iannetta O, 2000). A massa dos trabalhos de pesquisa favoreceu os fisiologistas, e a teoria da dor como sensação foi aceita de maneira geral, inclusive pelos psicólogos, no começo do nosso século e, desta forma, a opinião tradicio nal defendida pelos filósofos foi posta de lado (Bonica JJ, 1953). Mas o pêndulo tinha ido muito longe, leva ndo vários estudiosos do século XX a considerarem o componente psicológico ou re ativo da sensação dolorosa, reconhecendo a emoção como um fator importante na dor, mant endo, entretanto, a dualidade entre sensação e reação emocional (Lobato O, 1992). Merskey e Sp ear (1967) analisaram esta dicotomia que 27 representava a dualidade cartesiana – alma/c orpo, propondo então, uma definição para a dor que abrange os dois aspectos e que serviu como base para o conceito estabelecido em 1979, pela Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP). Em termos gerais, a dor é uma manifestação subjetiva, tratando-se de uma experiência sensorial e emocional desagradável decorrente da lesão real ou po tencial dos tecidos do organismo, variando sua apreciação de pessoa pa ra pessoa, envolvendo mecanismos físicos, psíquicos e culturais (IASP, 1979). Em casos em que ocorre agressão do tecido, há um comprometimento patológico que muitas vezes pr omove o sintoma doloros o, isto é, trata-se da dor “orgânica” que, embora te nha um substrato físico defini do, está associada aos fatores emocionais, principalmente em pessoas com di stúrbios do humor e da personalidade (Vilela Filho, 1999). É interessante deix ar claro que o paci ente com ausência de lesão tecidual, interpreta seu sofrimento como se houvesse a lesão, como se algo estivesse alterando seu organismo, este fato explica porque as cham adas dores psicogênicas freqüentemente são descritas com palavras semelhantes às utilizad as nas dores de origem somática (Lobato O, 1992). A dor é considerada um dos sintomas de mais difícil tratamento, devido às diferentes etiologias e às respostas individuais que desencadeia. Sendo afetados pelos estados subjetivos que, dificilmente são medidos, envolvendo m ecanismos pessoais como nível de atenção, estado emocional, personalidade e experiências passadas, servindo como sintoma e defesa contra o estresse psicológico. Ganhos secundá rios, sociais e financeiros podem exacerbar o comportamento de dor, modificando as percepçõ es e sensações dolorosas. Dessa forma, não se trata apenas de uma condição estímulo-resposta, pois a reação à dor é multifatorial, em que variáveis biopsicossociais estão presentes (Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA, 1997). Em 1883, Lawson Tait, famoso ginecologista da época vitoriana, já havia observado quadros de dor pélvica em mulheres que ap rendiam piano e permaneciam várias horas 28 sentadas, segundo este pesquisa dor a posição afetava o reto rno sanguíneo ovariano causando as dores, os médicos franceses atribuíram este tipo de dor às práticas contraceptivas e os alemães incluíram como fator da dor pélvica, as cervicites crônicas (Iannetta, 2000). Atualmente, a Dor Pélvica Crônica (DPC) tem sido definida como dor pélvica não exclusivamente menstrual, com duração de pelo menos seis meses, suficientemente intensa que pode interferir em atividades habituais, ne cessitando de tratamento clínico e/ou cirúrgico (Milburn A, Reiter RC, Rhomberg AT, 1993). A etiologia não é clara e, usualmente, resultante de uma complexa interação entre os sistemas gastrointestinais, urinário, ginecológico, músculo-esquelético, neurológico, psicológico e endocrinológico, influenciado ainda por fatores socioculturais (Howard FM , 1996). A DPC é um diagnóstico sindrômico comum e complexo, muitas vezes de causa nã o identificada, tornando o diagnóstico e tratamento mais difíceis. A importância deste tema se reflete no impacto que provoca sobre o bem estar das pacientes acometidas, afetando sua vida conjugal, social, profissional e sexual. Ao contrário da aguda, a dor crônica não c onsiste em um alerta a uma agressão, pois corresponde à própria doença e pode estar a ssociada a processos ps icopatológicos como depressão, hipocondria, somatização, ansiedade e fatores ambientais co mo o abuso físico e sexual, além de ambientes estressantes. A respos ta a estes estímulos aversivos se dá por meio de estresse emocional, que corrobora na manutenção do quadro álgico. Sabe-se pouco a respeito da patogênese, e o tratamento nem se mpre é simples ou satisfatório (Almeida ECS, Nogueira AA, Reis FJC, 2002). Sua prevalência é de 3,8% em mulheres de 15 a 73 anos (superior à enxaqueca, asma e dor nas costas) e varia de 14 a 24% em mulheres na idade reprodutiva, com impacto direto na sua vida conjugal, social e profissional (M ilburn A, Reiter RC, Rhomberg AT, 1993; Howard FM, 1996; Mathias SD, Kuppermann M, Liberman RF et al, 1996; Reinter RC, Gambone JC, 1990; Moore J, Kennedy S, 2000; Howard FM, 2003; Nogueira AA, Reis FJC, Poli-Neto OB, 29 2006), o que transforma a dor crôn ica em um sério problema de saúde pública (Nogueira AA, Reis FJC, Poli-Neto OB, 2006). Cerca de 60% das mulheres com a doença nunca receberam o diagnóstico específico e 20% nunca realizaram qualquer investigação para elucidar a causa da dor (Cheong Y, William Stones R, 2006). Em unidades de cuidados primários 39% das mulheres queixam-se de dor pélvica. É responsável por 10% das visitas ao gineco logista, por 40% a 50% das laparoscopias ginecológicas e 12% das histerectomia s (Howard FM, 1993, Broder MS, Kanouse DE, Mittman BS et al, 2000), e um custo direto e indireto superior a dois bilhões de dólares por ano nos Estados Unidos (Mathias SD, Kuppermann M, Libermann RF et al, 1996). Segundo o Ministério da Saúde, em 1997 houve 1,8 m ilhões de consultas ginecológicas e aproximadamente 300 mil internações hospitala res de mulheres en tre 15 e 69 anos, com queixas compatíveis com a dor pélvica crôni ca (Ravsky A, 2001). Gomes KRO Tanaka AC (2003), ao pesquisarem doenças e/ou problemas de saúde em mulheres trabalhadoras em São Paulo, dentre as queixas principais, 13% refe riam-se à dor abdominal e pélvica. Não se conhece ao certo qual é a real prevalência da dor pélvica crônica no Brasil, o que não impede que essa condição seja consid erada um sério problema de sa úde pública (Nogueira AA, Reis FJC, Poli-Neto OP, 2006) Sua etiologia nem sempre é clara e nem sempre se obtém a cura ou melhora significativa do sintoma, com os tratamentos empregados (Gelbaya TA, El- Halwagy EH, 2001). Muitos estudos tentam explicar os fatores de risc o para a doença, no entanto os resultados são conflitantes, o que é, em parte, explicado pela particularidade dos dados epidemiológicos de cada localidade e pela falta de qualidade de acesso às informações dos estudos (Nogueira AA, Reis FJC, Poli-Neto OP, 2006). Uma revisão sistemática atual, concluem que abuso de drogas ou álcool, abortos, fluxo menstr ual aumentado, doença inflamatória pélvica, cesáreas e co- morbidades psicológicas estão associados à doença (Latthe P, Mignini L, Gray R et al, 2006). 30 A predominância de dor pélvica crônica em mulheres no menacme não pode ser inteiramente explicada por este tipo de hiperalg esia desencadeada por alterações cíclicas no aparelho reprodutor. Outros mecanismos potenciais incluem efeitos hormonais no sistema nervoso central e periférico (Nogueira AA, Reis FJC, Poli-Neto OP, 2006). De fato, a influência hormonal tem sido apontada como causa das diferentes respostas nociceptivas entre machos e fêmeas (Wiesenfeld-Hallin Z, 2005). Adicionalmente, influências psicossociais e culturais podem contribuir para a hiperalgesia (Leo RJ, 2005; McGrath PA, 1994). Tentando explicar o mecanismo da dor, Fo rdyce WE (1990), relata que uma resposta dolorosa crônica poderia ser a ssociada e aprendida quando há um “ganho”, obtenção de atenção ou afastamento das atividades indesejáveis. Embora vários modelos históricos tenham explicado o mecanismo da dor, atualmente o m odelo mais aceito é o bio-psico-social, que corresponde à base para o atendimento multidisci plinar no diagnóstico e tratamento da DPC. Este modelo postula que os estímulos dolorosos são universais e que co ndições psico-sociais específicas contribuiriam para o desenvolvimento e manutenção da dor crônica. A DPC pode ser um grande problema em termos de níveis de sofrimento e estresse para a pessoa acometida, tendo-se em vista o grande número de pessoas acometidas por esta queixa nos serviços de saúde e as dificuldades vivenciadas para o diagnóstico e tratamento efetivo. 1.2. Fatores Psicológicos Existe uma forte associação entre ansied ade e depressão com dor pélvica crônica (Huskinson EC, 1974; Waller KG, Shaw RW, 1995; Lorençatto C, Vieira MJN, Pinto CLB et al, 2002; Kurita GP, Pimenta CAM, 2003; Lorençatto C, Petta CA, Navarro MJ et al, 2006). A depressão foi descrita e definida pela American Psychiatric Association (DSM-IV- TR, 2002) como transtorno do humor que envolv e um grupo heterogêneo de sintomas: humor 31 deprimido, interesse ou prazer acentuadamen te diminuído, perda ou ganho significativo de peso, insônia ou hipersonia, agitação ou retar do psicomotor, fadiga ou perda de energia, sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada, capacidade diminuída de pensar e pensamentos de morte recorrentes. Depe ndendo da freqüência e intensidade desses sintomas, a depressão é classificada em leve, moderada ou grave, sendo que para o diagnóstico efetivo é necessário um período míni mo de duas semanas, nas quais predomina o humor deprimido ou a perda de interesse por quase todas as atividades. Devido a estes, observa-se comprometimento no fu ncionamento social, profissiona l e afetivo, que se agrava de acordo com a intensidade dos sintomas (DSM-IV-TR, 2002). Atualmente a depressão é considerada como um dos transtornos mentais mais comuns, tratando-se de uma doença crôni ca, recorrente e limitante. A pr evalência e bastante discutida entre diversos autores, vari ando entre 4% a 15% na popul ação geral (Hetem LAB, 1994; Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA, 1997; Assun ção SSM, Guimarães DBS, Schiovoletto S, 1998; Bernik MA, Vieira Filho AHG, 1998; Cord as TA, Sassi Júnior E, 1998; Bernik V, 1999; Takei EH, Schivoletto S, 1999). De aco rdo com o DSM-IV-TR (2002), a prevalência do transtorno depressivo é estimada entre 5% a 9% para mulheres e entre 2% a 3% para homens adultos, não apresentando relação com etnia, educação, rendimentos ou estado civil (DSM-IV-TR, 2002). Os principais fatores de risco para depressão é idade entre 25 a 45 anos, e sexo feminino. A prevalência ligada ao sexo feminino pode estar associada aos aspectos biopsicossociais, como oscilações hormonais, o estresse diário e a sobrecarga de tarefas profissionais e familiares que muitas vezes comprometem a qualidade de vida dessas mulheres, propiciando ou desencadeando um ep isódio depressivo (Bernik MA, Vieira Filho O, 1998; Bernik V, 1999; DSM-IV-TR, 2002). Apesar dos conhecimentos relacionados à depressão, é ainda uma doença pouco reconhecida, mal diagnosticada e mal tratada. Devido à diversidade de sintomas vivenciados é 32 comum que pacientes deprimidos procurem esp ecialistas de áreas di ferentes apresentando queixas somáticas relacionada s ao estado afetivo comprome tidas, sendo estimado que as queixas dolorosas ocorram em 30% a 100% de les (Hetem LAB, 1994; Figueiró JAB, 1999; Pimenta CAM, 1999). Portadores de doenças crônicas são os que mais apresentam sintomatologia depressiva no contexto médic o. As características das doenças de base, sua intensidade e grau de limitaçã o, somados à história de vida do paciente, seu funcionamento psíquico anterior e a rede de apoio sócio-fam iliar que dispõe, são importantes para determinar quais implicações sociais, emocionais e cognitiv as terá a doença na vida da pessoa (Coelho MO, 2001). A perda do corpo saudável e ativo pode sign ificar, para muitas pessoas com doenças crônicas, a perda da autonomia e da independê ncia. É comum que apresentem também perdas do círculo social em decorrência das limitações impostas pela doença e sintomas, alterando a dinâmica social e principalmente afetiva. Pe rdas de emprego e da estabilidade econômica propiciam sentimentos de inutilidade gerador es de estados ansiosos ou depressivos. As percepções cognitivas vão sendo gradativamente alteradas, pois a doença ocupa um lugar central na vida dessas pessoas (Santos CT, Sebastiani RW, 1996). Da mesma forma que as doenças, sintomas crônicos como a dor podem apresentar uma relação significativa com o quadro depressivo. A depressão é considerada um dos fatores psicológicos mais pesquisados em pessoas com dor crônica, independente da doença associada a este sintoma. A prevalência é estimada em até 78%, sendo que evidências indicam a depressão como uma conseqüência da dor crônica, mas ainda não existe um consenso ao afirmar qual condição precede a outra. Alguns autores referem ainda que a intensidade da depressão corresponda à intensidade da dor relatada pelos pacientes (Ford CV, 1986; Barbosa CP, Moreira HNC, Kuke R et al, 1989; Doan BD, Wadden NP, 1989; Wade 33 JB, Dougherty LM, Hart RP et al, 1992; Fis hbain DA, Cutler R, Rosomoff HL et al, 1997, Figueiró JAB, 1999; Angelotti G, 2001). Quanto à associação entre DPC e depressão observa-se mútua interação. Dentre os pacientes deprimidos há freqüe ntes relatos de dor, de dife rentes tipos, incluindo DPC nas mulheres, sendo que e a dor pode resultar em depressão. Uma recente revisão da literatura sobre a associação de dor e depressão menciona prevalência de depressão de 12 a 17,2%, em pacientes submetidas à laparoscopia ginecológica, por decorrência da necessidade diagnóstica relativa à DPC (Bair MJ, Rebecca R, Katon W et al, 2003). A associação dor-depressão pode agravar o sofrimento, comprometer a adesão ao tratamento e a resposta aos analgésicos, acarretar isolamento social, desesperança e privação de cuidados. A progressão da doença e os desapontamentos com os resultados das muitas te rapias aplicadas são causas de hostilidade contra as pessoas e os profi ssionais envolvidos na assistênci a (Almeida ECS, Nogueira AA, Reis FJC, 2002) Outro transtorno psiquiátrico associado a p acientes com dor crônica é o da ansiedade. A ansiedade é um estado emocional com compone ntes psicológicos e fi siológicos, que faz parte do espectro normal das experiências humanas, sendo propulsora do desempenho. Ela passa a ser patológica quando é desproporcional à situação que a desencadeia, ou quando não existe um objeto específico ao qual se direcione (Andrade LHSG, Gorenstein C, 1998). A ansiedade, de acordo com Takei EH , Schivoletto S (2000), “é um estado caracterizado por sintomas e sinais inespecí ficos, que juntos tr azem uma sensação desagradável de apreensão, expectativa e medo qu anto ao futuro. Caracteriza-se por sintomas somáticos e psíquicos que se mani festam de forma básica ou tônica ”. Os sintomas somáticos podem ser respiratórios (sensação de afogamento, fa lta de ar, respiração curta...), cinestésicos (ondas de calor, calafrios...), musculares (dores , tremores...) e autonômicos (palpitação, frio nas extremidades...). Os sintomas psíquicos sã o de medo, apreensão, mal-estar, desconforto, 34 insegurança, estranheza do ambiente ou de si mesmo, sensação de que algo ruim pode acontecer. Os transtornos de ansiedade estã o entre os transtornos psiquiátricos mais freqüentes na população geral, com prevalênci as de 12,5% ao longo da vida, 7,6% no ano e 6% no mês anterior à entrevista (Andrade LHSG, Gorenstein C, 1998). A ansiedade pode ser situacional (quan do está associada a determinadas circunstâncias), ou ser constante na vida do i ndivíduo. Assim, é necessário levar em conta o contexto pelo qual a emoção ocorreu, além das suas características individuais para determinar se as manifestações clínicas sã o desproporcionais à intensidade e a duração de fatores desencadeantes (Castro MMC, Quaran tini L, Neves-Batista et al, 2006). Alguns autores demonstraram que pacientes com dor crônica apresentaram muita preocupação, tensão, nervosismo e apreensão frente à sua doe nça, que proporcionaram níveis de ansiedade mais elevados do que a população geral (Pagano T, Matsutani LA, Ferreira EA et al, 2004). Com o objetivo de verificar níveis de ansiedade em pacientes com endometriose e DPC, foi realizada uma avaliação com 47 mulh eres com diagnóstico de endometriose e DPC, atendidas no Setor de Endometriose do HCFM USP, utilizando o Inventário de Ansiedade Traço-Estado (IDATE). Os autores concluíram qu e houve uma ligeira elev ação destes níveis quando comparados às escalas padrão, podendo sugerir a existência do componente ansiedade nessas pacientes (Abrão MS, Abrão CM, Reis RW et al, 2000). Com finalidade de avaliar sintomas ansios os e depressivos foi criada a Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão ( Hospital Anxiety and Depression Scale , HAD – (Zigmond AS, Snaith P, 1980). A versão em por tuguês foi validada utilizando-se de uma amostra de pacientes internados em uma enfe rmaria de clínica médica (Botega NJ, Bio MR, Zomiganani et al, 1995). Botega NJ, Ponde MP, Medeiros P et al (1998), utilizaram o HAD em pacientes ambulatoriais. A amostra foi composta por 56 pacientes atendidos e 56 acompanhantes de um ambulatório de epile psia da FCM da UNICAMP. Os resultados 35 evidenciaram a capacidade da escala em revela r ao clínico, casos de transtorno de humor, demostrando assim a sua adequação também para o contexto ambulatorial. Recentemente, esta escala foi validada em pacientes com dor crônica mostrando uma boa sensibilidade para avaliar sintomas de ansiedade e depressão (Cas tro MMC, Quarantini L, Neves-Batista et al, 2006). É formada de 14 questões do tipo múltipla escolha as quais são compostas por duas subescalas para ansiedade e depressão, com sete itens cada. A pontuação global em cada subescala vai de 0 a 21. As suas características principais, de acordo com Botega et al NJ, Bio MR, Zomignani A et al, 1995 são: foram evitado s sintomas vegetativos que podem acontecer em doenças físicas; os conceitos de depressão e ansiedade são apresentados alternadamente, para não induzir a nenhuma resposta; o conceito de depressão encontra -se centrado na noção de anedonia o qual se destina a detectar graus le ves de transtornos afetivos em pacientes não psiquiátricos; trata-se de um a escala breve, podendo ser rapidame nte aplicada; solicita-se ao paciente que procure responder as perguntas pensando em como se sentiu durante a última semana. Indivíduos com dor crônica, em geral, po ssuem longa história de dor, acentuado sofrimento psíquico, comprometimento laborati vo e físico e descrença no tratamento. Tais condições podem favorecer a não adesão, prolonga r a dor e o sofrimento, ocasionar prejuízos à funcionalidade física, psíqui ca e deteriorar a qualidade de vida (Kurita GP, Pimenta CAM, 2003). De acordo com a Organização Mundial de Saúde (WHO, 1995), qualidade de vida refere-se à percepção das pessoas de sua posição na vida, dentro do contexto de cultura e sistema de valores nos quais elas vivem e em relação à suas metas, expectativas e padrões sociais. Esse conceito aborda amplas dimensõe s incluindo o bem estar fí sico, mental e social, mas principalmente sua relação estabelecida com o ambiente em que vive. Babotte E, Guillemin F, Chau N et al (2001), ainda define m qualidade de vida relacionada à saúde como 36 sendo a autopercepção da morbidade. Nas últimas décadas, em parte devido à queda da mortalidade e aumento da expect ativa de vida, tem-se, que ao invés de processos agudos que “se resolvem” rapidamente pela cura ou óbito, tornam-se predominantes as doenças crônicas e suas complicações, que implicam aumento da utilização dos serviços de saúde (Chaimowicz F, 1997) Em se tratando de doenças crônicas, tem sido cada vez mais abordado o papel da assistência à saúde na melhora da qualidade de vida, tendo como meta o alívio da dor e do sofrimento. Ao contrário de décadas atrás, quando os esforços estavam direcionados no ganho da vida em anos vividos, recentemente muito te m se falado em melhora da qualidade de vida (Ferraz MB, 1999). Desta forma, tem se desenvol vido muitos instrumentos de avaliação de qualidade de vida. A utilização de instrumentos ou questionários de avaliação de qualidade de vida tem sido reconhecida com importante ár ea do conhecimento científico no campo da saúde. Na prática clínica, eles podem identificar as necessida des dos pacientes e avaliar a efetividade da intervenção. Em experimentos clínicos controlados, servem como instrumentos de medida dos resultados e como important e componente de análise custo-utilidade do tratamento (Carr AJ, Thompson PW, Kirwan JR, 1996). Estes instrumentos podem ser específicos ou genéricos. Os instrumentos específicos são capazes de avaliar a forma particular, determinados aspectos da qualidad e de vida, próprios de uma população com uma determinada doença. Já os instrumentos gené ricos foram desenvolvidos objetivando avaliar a qualidade de vida do indivíduo com qualquer patologia ou mesmo de indivíduos saudáveis. Considerando-se a importância crescente da s dimensões envolvidas no conceito de bem estar e qualidade de vida, e diante da constatação de que não havia nenhum instrumento que avaliasse tais conceitos dentro de uma pesquisa transcultural, a Organização Mundial de Saúde (OMS), procurou desenvolver um amplo estudo, envolvendo 20 países, com o objetivo de criar um instrumento de medidas padroniza das para avaliar estas dimensões. O projeto 37 visou desenvolver instrumentos de medidas válidos e flexíveis para serem usados em diferentes contextos, com difere ntes sistemas de saúde e com di ferentes tipos de estruturas sócio-econômicas (Fleck MPA, Fachel O, L ouzada S et al, 1999; Bandeira M, Pitta A, Mercier C, 1999). Depois da elaboração do instrumento em 1998, ele tem sido amplamente utilizado no contexto de saúde, em diferent es realidades sócio-culturais (The WHOQOL Group, 1994; Szabo S, Orley J, Saxena S, 1997, The WHOQOL Group , 1998; Fleck MPA, Fachel O, Louzada S, 1999, Fleck MPA, Louzada S, Xavier M et al, 2000; Lima AFBS, 2001; Chisholm D, Amir M, Fleck MPA et al, 2001; Herrman H, Patrick D, Diehr P et al, 2002; Fleck MPA, Lima AFBS, Louzada S et al, 2002, Berlim MT, Flec k MPA, 2003, The WHOQOL HIV Group, 2003; Berlim MT, Fleck MPA, 2003; Fleck MPA, Borges ZN, Bolognesi G et al, 2003, O'Connell K, Shevington S, Saxena S, 2003). Dois desses estudos citados são referentes à aplicação da versão em português do instrumento da OMS. O primeiro (Fleck MPA, Fachel O, Louzada S, 1999), objetivou testar o instrumento WHOQOL-100 em uma amostra de pacientes de Porto Alegre. Para a composição da amostra foram selecionados pacien tes oriundos das difere ntes especialidades atendidas no hospital bem como os diferentes regimes de atendimento (ambulatorial e internado). Os resultados mostraram um bom desempenho psicométrico apresentando características satisfatórias de consistência interna, validade discriminantes, validade de critério, validade concorrente e fidedignidade teste-reteste. O segundo estudo realizado pelos mesmos autores (Fleck MPA, Louzada S, Xavier M et al, 2000), teve como objetivo a aprese ntação do teste no campo brasileiro do WHOQOL- Bref. Este instrumento consta de 26 quest ões divididas em quatro domínios: físico, psicológico, relações sociais e meio ambiente , nas duas últimas semanas. Foi utilizada uma amostra de 300 indivíduos na cidade de Po rto Alegre. Foram obtidas características psicométricas satisfatórias de consistência in terna, validade discriminante, validade de 38 critério, validade concorrente e fidedignidade teste-reteste, o que de acordo com os autores coloca este instrumento como uma alternativa útil para ser usado em estudos que se propõem a avaliar a qualidade de vida no Brasil. O instrumento é composto por quatro domínios. O domínio físico se refere às condições orgânicas do paciente, ou seja, em que medida sente dores, precisa de medicamentos e tratamento médico para viver, se tem energia suficiente para o cotidiano, como está sua capacidade para trabalhar, como está o seu sono e quão bem é capaz de se locomover. O domínio psicológico refere-se às condições psíquicas do participante, avaliando o quão aproveita sua vida e acha que ela tem sen tido, em que medida consegue se concentrar nas atividades, se é capaz de aceitar sua aparência física, o quão satisfeito está consigo mesmo e com que freqüência tem sentimentos negativ os como mau humor, depressão, ansiedade, desespero, etc. O domínio social diz respeito à satisfação com suas relações sociais, apoio de amigos, família, comunidade e sociedade como um todo e inclui também um item sobre satisfação com a vida sexual. O domínio ambien tal está relacionado ao próprio ambiente em que está vivendo, ou seja, confor to, barulho, sujeira, poluição, segurança, disponibilidade de informações, meio de transporte, acesso aos serv iços de informações, acesso aos serviços de saúde e dinheiro suficiente para suprir as ne cessidades básicas. Com esses quatro domínios o instrumento pretende avaliar aquilo que se convencionou chamar de qualidade de vida. A doença crônica pode começar como uma condição aguda, aparentemente insignificante e que se prolonga através de episódios de exac erbação e remissão. Embora seja passível de controle, o acúmulo de eventos e as restrições impostas pelo tratamento podem levar a uma drástica alteração no estilo de vida das pessoas (Thompson JM, 1990). Desta forma, indivíduos acometidos de doença crônica passam a ter novas incumbências como fazer regime de tratamento, conhecer a doença e lidar com incômodos físicos; perdas nas relações 39 sociais, financeiras, nas atividades como lo comoção, trabalho e lazer; ameaças à aparência individual, à vida e a preservação da esperança (Trentini M, Silva DG, Leimann AH, 1990). A complexidade e a extensão da problemáti ca inerente à vivência da cronicidade da doença têm levado muitos autores a desenvolvere m estudos com o objetivo de analisar o impacto desta condição sobre a qualidade de vida das pessoas acometidas por doença crônica, sob diferentes aspectos (Santos PR, 2006; Ca margos ACR, Copio FCQ, Sousa TRR et al, 2004; Pereira LC, Chang J, Fadil-Romão MA et al, 2003) e em dor crônica (Silva LD, Pazos AL, 2005; Marques AP, 2004) A DPC pode envolver múltiplos aspectos se jam fisiológicos, psíquicos e sociais, permanecendo como doença desafiadora. A ava liação completa exige pesquisa de causas físicas, das condições psicológicas e sociais. O objetivo de cons iderar o aspecto emocional no tratamento da DPC é de compreender a associação existente entre este fator, a doença e seus sintomas, a fim de se estabelecer um tratamen to mais efetivo garantindo atenção para as queixas físicas e emocionais. Diversos autores sugeriram que a DPC está diretamente relacionada com a depressão e ansiedade e que a qualidade de vida destas paci entes está alterada. No entanto, não foram encontrados estudos que avaliam a associação e o impacto da ansiedade e depressão na qualidade de vida destas pacientes. Desta forma o objetivo deste estudo é avaliar a prevalência de ansiedade e depressão e o seu impacto na qualidade de vida de mulheres atendidas no Ambulatório de Dor Pélvica do HCFMRP-USP. 40 2. OBJETIVOS 41 2. OBJETIVOS 2.1. Objetivo geral • Verificar o impacto da ansied ade e depressão na qualidade de vida de mulheres com DPC 2.2. Objetivos Específicos • Comparar a freqüência de ansiedade e de pressão em mulheres com DPC e do grupo controle • Comparar a freqüência de qualidade de vida em mulheres com DPC e do grupo controle • Verificar a associação entre ansiedade, de pressão e qualidade de vida entre os grupos estudados. 42 3. CASUÍSTICA E MÉTODOS 43 3. CASUÍSTICA E MÉTODOS 3.1. Casuística Foi realizado um estudo do tip o transversal, no qual foram incluídas 106 pacientes, das quais 52 apresentavam diagnóstico de DPC em tratamento no Ambulatório de Dor Pélvica Crônica do HCFMRP-USP, com idade entre 18 e 45 anos e 54 mulheres, sem dor pélvica crônica da mesma faixa etária e com as mesmas condições sócio-demográficas, atendidas em consulta de rotina no Ambulatório de Ginecologia do Centro de Saúde - Escola, localizado na cidade de Ribeirão Preto, São Paulo, que apresentam outras ginecopatias. As variáveis de exclusão para os dois grupos fo ram as que se seguem: história de transtorno psiquiátrico (psicose) anterior à doença, presença de outra s doenças crônicas como: Hipertensão Arterial Sistêmica, Diabetes Melittus, câncer, pacientes gestantes, pacientes não alfabetizadas ou que tinham alfabetização precária, ou seja, que não tinham condições de compreensão em relação às escalas utilizadas, pacientes deficientes e as que se recusaram a participar do estudo. Todas as pacientes responderam os inventár ios sem ajuda do pes quisador. A escolha feita utilizando o HAD se deu pelo fato de se r uma escala curta e também ter como vantagem a ausência de sintomas comuns entre doenças clínicas e depressão, como fadiga, perda de apetite e alterações do sono. Este instrumento ta mbém pode avaliar sintom as subjetivos mais específicos para a depressão, demonstrando no seu resultado final a necessidade ou não do uso de outros métodos diagnósticos adequados, na identificação e na condução do tratamento. Outro motivo da escolha deste instrumento é a familiaridade na aplicação e correção deste. Quanto ao WHOQOL-Bref, a escolha foi devida também a familiaridade da aplicação e por ser um instrumento que tem sido amplamente util izado no contexto de saúde em diferentes realidades sócio-culturais. 44 3.2. Métodos Todas as pacientes foram avaliadas pelo mesmo examinador, logo após o atendimento médico, através do protocolo de coleta de da dos das pacientes (Anexo D) e foram aplicados os instrumentos de avaliação psicológica (A nexo E, F). Foram co letados e analisados comparativamente os dados sócio-demográf icos (idade, escolaridade, renda mensal, remuneração, paridade, religião e estado civil) de todas as p acientes incluídas no estudo, não havendo diferenças significativas em relação a estes parâmetros (Tabela 1). Para o grupo de pacientes com dor pélvica crônica foi avalia do o tempo de dor e a intensidade da dor (utilizando a escala visual analógica). 45 Os dados de caracterização dos grupos podem ser vistos nas tabelas que se seguem: Tabela 1 - Caracterização dos grupos com DPC e c ontrole quanto às car acterísticas sócio- demográficas Casuística Grupo com DPC Grupo Controle P Idade 31,70 ± 8,1 30,28 ± 6,2 0, 235 Nº Filhos 1,52 ± 1,19 1,56 ± 1,29 0, 263 Escolaridade Básico 12 9 0, 548 Fundamental 18 19 Médio 19 26 Superior 3 1 Renda Familiar Até 5 SM 43 45 0, 548 6-10 SM 8 9 Acima de 10 1 0 Ocupação Remunerada 23 34 0, 114 Não remunerada 29 20 Religião Católica 35 29 0, 395 Evangélica 11 6 Outros 5 9 46 Para avaliação dos escores de depre ssão, ansiedade e qualidade de vida foram utilizados os seguintes instrumentos: a) World Health Organization Quality of Life (WHOQOL-Bref) (Fleck MPA, Fachel O, Louzada S et al, 1999)(Anexo E). Este instrumento mede a pe rcepção do participante em quatro domínios. O domínio físico relaciona-se às condições orgânicas do paciente, ou seja, se apresenta dor e desconforto, se precisa de tratamento médico, se apresenta energia para realizar atividades cotidianas e como está o sono. O domínio psicológico está relacionado a condições psíquicas do paciente como sentimentos positivos, auto-estima, imagem corporal e aparência, sentimentos negativos e espiritualidade/religião/crenças pessoais. O terceiro domínio envolve satisfação com as relações pessoais e inclui também um item sobre satisfação com sua vida sexual. O quarto domínio está ligado ao ambiente em que está vivendo, como segurança física, ambiente no lar, recursos financeiros, cuidados de saúde, oportunidades de adquirir novas informações e habilidades, participação em oportunidades de recreação e lazer, ambiente físico e transporte. b) Escala de Medida de Ansi edade e Depressão Hospitalar (Hospital Anxiety and Depression Scale – HAD) (Botega NJ, Bio MR, Zomignani A et al, 1995) (Anexo F) Esta escala é formada de 14 itens divididos em duas subescalas, cada uma delas consta de sete itens bem defi nidos para cada transtorno de hu mor, sendo que sete pesquisam ansiedade (HAD-A) e sete depr essão (HAD-D). Para cada item existem quatro alternativas com uma pontuação, conforme a alternativa assi nada, que vai de 0 a 3, sendo que a soma da pontuação obtida para os itens de cada subesc ala fornece uma pontuação total que vai de 0 a 21. Tendo como ponto de corte 8 para ansiedade e 9 para depressão. 47 Antes de iniciar a coleta de dados, foi explicado as participantes a proposta de trabalho, as atividades a serem realizados, os objetivos, os responsáv eis pela pesquisa, a participação como sendo voluntária, o sigilo, e o direito de desistir da pesquisa, a qualquer momento. Para avaliar a intensidade da dor foi utilizada a escala visual analógica que é muito utilizada pelos profissionais da área da saúde para identificar a intensidade que o doente atribui à dor, ela não quantifica o sofrimento do indivíduo, mas ava lia o quanto o doente sente-se capaz de falar do seu incômodo ou se acentua muito o seu desconforto. Não existe um instrumento padrão (único e invariável, tal como uma régua) que permita a um observador externo mensurar de forma objetiva essa experiência interna, complexa e genuinamente pessoal (Silva JA, 2006), no entanto, medir a dor é de extrema importância no ambiente clínico, já que contribui muito para propor e ve rificar a eficácia do tratamento. Considerar apenas a característica sensorial da dor, esp ecialmente a sua intensidade, ignorando suas propriedades afetivas e emocionais é olhar pa ra apenas parte do problema, e talvez, nem mesmo para a parte mais importante dele. 3.3. Análise dos Dados Os dados foram armazenados em um banco de dados criado com auxílio do software Microsoft Excell 7.0. A análise estatística foi re alizada utilizando-se os programas GraphPad Prism 4.0*. A análise dos instrumentos foi reali zada segundo os critérios estabelecidos pelos autores nas versões em português (Pimenta CA M, Cruz DALM, Santos JLF, 1998); (Botega NJ, Bio MR, Zomignani A et al, 1998); (Fleck MPA, Louzada S, Xavier M et al, 2000). Para a análise comparativa dos escores de qualidade de vida nos domínios físico, psicológico, social e ambiental foi utilizado o teste não paramétrico U de Mann-Whitney. Para análise 48 comparativa das variáveis qualitativas foi ut ilizado o teste exato de Fisher ou teste Χ² entre grupos independentes. Para correlação entre as variáveis do estudo foi utilizado o teste de Sperman. Para todas as comparações foram cons ideradas significativas as diferenças para p<0,05. 3.4. Aspectos Éticos Anteriormente à coleta de dados, o projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto e pela comissão interna de pesquisa do Centro de Saúde Escola Prof . Dr. Domingos Machado (C.S.E) (Anexo A e B). Todas as pacientes as sinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (Anexo C). As pacientes que nece ssitaram de atendimento psicológico foram encaminhadas ao Serviço de Psicologia Médica do HCFMRP-USP. 49 4. RESULTADOS 50 4. RESULTADOS A média de tempo de dor relatado pelas mu lheres do grupo com DPC era de 4,48 ± 4,92 anos. A prevalência de ansiedade nos grupos com DPC e controle foram respectivamente 73% e 37%, sendo esta diferença significativ a (p= 0,0001). A prevalência de escores de depressão nos grupos com DPC e controle foram respectivamente 40% e 30%, sendo esta diferença significativa (p= 0,0269). O gráfico a seguir mostra as diferenças entre as medianas dos dois grupos para ansiedade e depressão. Ansiedade Depressão 11 8,5 7 4,5 DPC Controle Gráfico 1 - Comparação entre ansiedade e depressã o para os grupos com DPC (n=52) e controle (n=54) 51 Quanto aos escores de qualidade de vida observaram-se diferenças significativas entre os domínios físico (p<0, 0001), psicológico (p<0,003) e social (p<0,005), entre os grupos com DPC e controle, não havendo diferenças significativ as do escores de qualidade de vida para o domínio ambiental (p=0,610) entre os grupos supracitados. O gráfico a seguir (2) mostra as diferenças entre as medianas dos dois grupos obtidos respectivamente para a Qualidade de Vida. Domínio Físico Domínio Psicológico Domínio Social Domínio Ambiental 50 54 58 54,5 71 69 75 51,5 DPC Controle Gráfico 2 - Comparação entre as medianas de qualidade de vida entre os grupos de DPC (n=52) e grupo controle (n=54). No grupo com DPC fora m comparadas pacientes com e sem ansiedade quanto aos escores de qualidade de vida, observando-se níveis significativam ente mais elevados para os domínios físico (p=0, 0011), psicológic o (p<0,0001), social (p=0,0186) e ambiental (p=0,0187) nas pacientes sem ansiedade. Neste mesmo grupo, foram comparadas as pacientes com e sem depressão quanto aos escores de qualidade de vida, observando-se níveis 52 significativamente mais elevados para os dom ínios físico (p=0, 003), psicológico (p<0,0001), social (p=0,0015) e ambiental (p=0,0048) nas pacientes sem depressão. Tabela 2 – Comparação entre os escores de qualidade de vida (medianas) entre as pacientes com e sem ansiedade e depressão no grupo com DPC. Com ansiedade Sem ansiedade Com depressão Sem depressão Domínio Físico 43 57 41 57 Domínio Psicológico 46 71 46 67 Domínio Social 50 67 50 67 Domínio Ambiental 47 62 47 60,50 No grupo controle foram comparadas pacien tes com e sem ansiedade para os escores de qualidade de vida, observando- se níveis significativamente mais elevados somente para o domínio social (p=0, 0114) nas pacientes sem ansiedade, não havendo diferenças significativas para os domínios físico (p=0, 1111), psicológico (p=0, 0966) e ambiental (p=0, 2464). Neste mesmo grupo foram comparadas paciente s com e sem depressão para os escores de qualidade de vida, observando-se níveis nã o significativos nos domínios físico (p=0, 0931), psicológicos (p=0,1062), soci al (p=0,4032) e ambiental (p =0,5028) para as pacientes sem depressão. 53 Tabela 3 – Comparação entre os escores de qualidade de vida (medianas) entre as pacientes com e sem ansiedade e depressão no grupo controle. Com ansiedade Sem ansiedade Com depressão Sem depressão Domínio Físico 64 75 62 73 Domínio Psicológico 67 71 67 71 Domínio Social 58 75 67 75 Domínio Ambiental 47 53 47 53 Correlação entre tempo e intensidade da dor, ansiedade e depressão Não houve correlação significativa do tem po (cronicidade) da dor, ansiedade (p=0,5831 ; r = 0,07789) e depressão (p= 0,5097 ; r = -0,09351), não houve correlação significativa entre intensidade da dor, an siedade (p=0,3079 ; r = 0,0,2079) e depressão (p=0,02972 ; r = -0,2172) e também não houve correlação significativa entre tempo e intensidade da dor (p=0,2743 ; r = 0,02386). Houve correlação si gnificativa entre os escores de ansiedade e depressão (p< 0,0001 ; r = 0,6418). 54 0 10 20 30 0 10 20 30 Tempo (anos) Ansiedade Gráfico 3 - Correlação entre os escores de ansiedade e tempo do grupo de DPC 0 10 20 30 0 10 20 Tempo (anos) Depressão Gráfico 4 – Correlação entre os escores de depressão e tempo do grupo de DPC. 0 5 10 15 20 25 0 10 20 Ansiedade Depressão Gráfico 5 – Correlação entre os escores de ansiedade e os escores de depressão do grupo de DPC 55 5. DISCUSSÃO 56 5. DISCUSSÃO Embora não sejam considerados padrão-ouro para se estabelecer relações de causa e efeito, os estudos transversais são de grande importância pa ra suscitar novas hipóteses a partir das associações encontradas. Não foram detectadas diferenças significativas quanto às variáveis casuísticas analisadas (idade, es colaridade, número de filhos, renda mensal, remuneração e estado civil) refletindo a homogeneidade entre os grupos, aumentando assim a confiabilidade dos dados. A prevalência de ansiedade encontrada nest e estudo foi de 73% nas mulheres com dor e 37% nas mulheres do grupo controle. Estudos mostram associação significativa entre dor crônica e ansiedade (Peveler R, Edwards J, Daddow J et al, 1995), no entanto poucos são os estudos que mostram esta associação em mulheres com dor pélvica crônica. Já a prevalência de depressão foi de 40% do grupo com DPC e 30% do grupo controle (p= 0, 0269). Estudos anteriores demonstraram associação significativa entre dor pélvica crônica e depressão, independent e da ginecopatia envolvida (Renaer RC, Vertommen H, Nijs P et al, 1979; Gomibuchi H, Taketani Y, Doi M et al, 1993; Monga TN, Tan G, 1998; Tan G, Monga U, Thomby et al, 1998). A prevalência de depressão em pacientes com DPC oscila entre 38 e 87% (Bair MJ, Rebecca R, Katon W et al, 2003; Castro MMMC, Quarantini L, Neves-Batista et al, 2006) e entre 12 a 17,2% (DSM-IV-TR, 2002). Porém, apenas um estudo avaliou a depressão em pacientes com dor crônica utilizando o HAD, onde se encontrou proporções semelhantes de ansiedade e depr essão às encontradas neste estudo: 67% apresentavam ansiedade e 46,2% apresentavam depressão (Fráguas Jr R, Figueiró JAB, 2000). Os resultados deste estudo foram compatíveis com outros trabalhos, mostrando que pacientes com DPC apresentam maiores escores de an siedade e depressão quando comparadas às pacientes do grupo controle. 57 A depressão pode ocorrer em diversas situações, associada a uma doença ou não. Na população geral, a prevalência tem variado de 5% a 9% para as mulheres e de 2% a 3% para homens (DSM-IX, 2002). Já no contexto médico não psiquiátrico, a depressão é estimada em até 83%, dependendo da doença a ssociada e metodologia empregada na avaliação (Fráguas Jr R, 2000). Por um lado acredita-se que a depre ssão pode ser secundária à condição médica, quando se identifica uma associação etiológica entre a fisiopatologia da doença e o quadro depressivo (Doan BD, Wadden NP, 1989). No en tanto, alguns autores como Violon (1982) afirma que 56% de seus pacientes apresentaram uma causa somática como precipitante da dor e já estavam deprimidos antes do evento físico. Pilowsky (1987) encontrou depressão (discreta e grave) em 85% dos pacientes reum atológicos, mas uma boa parte dos enfermos atribuía seu estado a uma causa psicológica e não física. Apesar das controvérsias em relação à causalidade, de qualquer forma o impacto psicossocial que uma doença e seus sintomas podem trazer na vida de uma pessoa são sufi cientes para provocar uma sintomatologia depressiva (Botega NJ, Bio MR, Zomignani A et al, 1995). O presente estudo, por ser transversal, mostra apenas uma associaçã o. Não é possível estabelecer, com os dados disponíveis, uma relação de causalidade, pois ta nto a sintomatologia depressiva poderia ser responsável pela dor quanto o inverso. Sugere-se que a dor também esteja associad a à intensidade da depressão (Botega NJ, Bio MR, Zomignani A et al, 1995), porém este da do não foi encontrado neste estudo, talvez devido a limitações do tamanho amostral para realização das análises em subgrupos ou ao método utilizado para avaliar a intensidade da do r. Pelo fato da dor ter sido considerada uma experiência sensorial e emociona l subjetiva e difícil de quantificar e qualificar, sua avaliação deve englobar a consideração de inúmeros dom ínios, incluindo o fisiológico, o sensorial, o afetivo, o cognitivo, o comportamental e o sócio-cultural. 58 A não correlação entre o tempo que o paciente cursa com dor e sua intensidade pode ser analisada a partir da compreensão clínica de que, à medida que o paciente persiste no quadro álgico, maiores poderiam ser os repertór ios de comportamentos aprendidos por este para lidar com a condição dolorosa. Este fato poderia ser mais bem esclarecido, se pudéssemos avaliar o nível e co mo estes pacientes enfrentam a doença, a fim de que pudessem dar suporte às queixas su bjetivas inerentes ao processo doloroso, levando em conta que a dor é uma condição afetada pelos estados subjetivos, que dificilmente são medidos, que envolvem mecanismos pessoais como nível de atenção, estado emocional, personalidade e experiências passadas que pode servir como sintomas e defesa contra o estresse psicológico. A HAD possui como grande vantagem ausênc ia de sintomas confusos comuns entre doenças clínicas e depressão, como fadiga, perda do apetit e e alterações de sono. Esse instrumento também pode avaliar sintomas s ubjetivos mais específi cos para a depressão, demonstrando, no seu resultado final, a necessidade ou não do uso de outros métodos diagnósticos adequados, na identificação da pa tologia e na conduta do tratamento (Keogh E, MaCracken LM, Eccleston C, 2005). Neste trabalho, ao se comparar ansiedade com depressão pela HAD, evidenciou-se que os pacientes co m depressão, estavam também com ansiedade. Isto mostra alta correlação entre os sintomas de ansiedad e e de depressão em um mesmo paciente. Alguns autores sugeriram que a dor crônica está diretamente relacionada com a depressão, sendo ansiedade parte de uma reação de medo e de desconhecimento do diagnóstico (Averill PM, Novy DM, Nelson DV et al, 1996). Neste estudo, as pacientes foram avaliadas no primeiro dia de consulta, no di a do caso novo, possivelmente este fator pode ter influenciado nos índices de ansiedade, já que são comuns sentimentos de apreensão e expectativa quanto ao diagnóstico. A correl ação entre ansiedade e depressão não está associada somente à DPC, já que existem outro s estudos que citam tal associação em outras patologias (Appolinário JC et al, 2005; Marcolino JAM et al, 2007). 59 Em relação à qualidade de vida, observou- se que as pacientes do grupo com DPC apresentam escores inferiores nos domínios fí sico, psicológico e social, mostrando que a dor pode estar associada à piora da qualidade de vi da (p> 000,5). O domínio físico está ligado às questões relacionadas à dor como impedimento, necessidade de tratamento médico, energia suficiente para o dia-a-dia, capacidade de locomoção, satisfação com o sono, capacidade de desempenhar funções na vida diária e capacidade para o trabalho. Percebe-se que os pacientes do grupo de dor apresentam piores condições físi cas que os pacientes do grupo controle. Esta incapacidade pode estar relacionada às dificuldades cons eqüentes do estado doloroso e também decorrida das questões emocionais, já que este grupo também apresenta níveis significativamente mais elevados de ansiedade e depressão. O domínio psicológico refere -se às questões como: o quanto a paciente aproveita a vida, ao sentido da vida, a capacidade de con centração, a aceitação da aparência física, a satisfação consigo mesma e a freqüência de sentimentos negativos. Estes resultados demonstraram que os pacientes com dor apresentaram maiores limitações ligados aos aspectos emocionais, dados estes que reforçam os resultados obtidos pelo HAD. O domínio social corresponde às questões como: satisfaçã o com relações pessoais, satisfação com a vida sexual e satisfação com o apoio dos amigos. O fato de a DPC ser um diagnóstico sindrômico complexo, muitos pacien tes entram num ciclo crônico de buscas médicas para melhora da sintomatologia. A pr esença constante da dor pode ser responsável por alterações nas dinâmicas afetiva, familiar, social e sexual. No início a pessoa se depara com a perda de um corpo saudável e ativo, passando para um estado de dependência e limitações. São também comuns perdas refere ntes ao fator social e econômico devido às mudanças no desempenho físico. As relações afetivas também ficam prejudicadas devido às inúmeras queixas referidas pelo pacientes com dor crônica. Esta situação pode gerar sentimentos de hostilidade e agressividade cont ra o médico que não cura a doença, que por 60 vezes considera o enfermo como neurótico ou histérico ou que valoriza pouco suas queixas. Essa agressividade por acaba se voltando para contra o próprio pa ciente, já que este continua a precisar do clínico e de sua atenção, não podendo agredi-lo. Com o decorrer do tempo e com a persistência da dor, surgem preocupações constantes e crescentes com seu corpo e podendo levar a hipocondria (Lobato O, 2000). Em relação satisfação com a vida sexual, não está claro o quanto a dor crônica prejudica o relacionamento sexu al, ou se as queixas neste âmbito seriam atribuídas à depressão ou a fatores envolvidos na experiência da própria dor. Esta dis tinção é um ponto importante para desenvolver tratamentos eficazes para lidar com a dor crônica. Já no domínio ambiental, não houve dife renças significativ a entre os grupos, mostrando uma homogeneidade entre os grupos es tudados. Este domínio está relacionado às condições ligadas à: segurança na vida diária, ambiente físico saudável, dinheiro suficiente para a satisfação das necessidades, disponibilid ade de informações, oportunidades de lazer, condições do local onde mora, acesso aos serviç os de saúde e satisfação com os meios de transportes. Não se sabe como estas condições eram antes da doença, pois, não foi este o objetivo do nosso estudo. O que se sabe é que as pacientes com DPC apresentam pior qualidade de vida quando comparadas ao grupo controle. Quanto aos escores de ansiedade e qualidad e de vida, observou-se que pacientes com escores mais elevados de ansiedade apresentavam escores mais baixos de qualidade de vida e os pacientes com escores menores de ansiedade apresentavam melhor a qualidade de vida. Quanto à associação entre depressão e qualid ade de vida, observou-se que pacientes com escores mais elevados de depressão também apresentavam escores mais baixos de qualidade de vida e os pacientes com escores menores de depressão apresentavam melhor qualidade de vida. Esses resultados demonstram que possive lmente a depressão e a ansiedade podem estar relacionadas ao impacto negativo na qualidade de vida destas pacientes. 61 É importante ressaltar que o planejamen to experimental do presente estudo é transversal, o que torna impossível afirmar de forma contundente que haja relação causal entre estas variáveis, o qual pode ser apenas sugerido. Não foram encontrados outros estudos que fizessem correlação entre o impacto da ansi edade e depressão na qualidade de vida de pacientes com DPC, desta forma, este estudo co ntribui para que pesquisas futuras esclareçam melhor esta associação. Considerando que as pacientes com DPC apre sentavam escores significativamente mais altos de ansiedade e depressão que o grupo cont role e que possivelmente estes altos índices estejam relacionados ao impacto negativo na qu alidade de vida destas pacientes com DPC, salienta-se a importância de uma abordagem específica no tratamento da depressão e ansiedade além do tratamento clínico, objetiv ando a melhora da qualidade de vida destas mulheres. Os achados demonstram a importânc ia do atendimento interdisciplinar a estas mulheres com DPC, considerando suas manifest ações físicas, sociais, emocionais, relacionais e sexuais. O acompanhamento emocional pode minimizar os impactos causados pela doença, auxiliando no enfrentamento dos sintomas. A avaliação e o acompanhamento psicológico podem ser considerados como um dos fatores importantes no manejo da DPC, objetivando melhorar a qualidade de vida destas mulheres. 62 6. CONCLUSÕES 63 6. CONCLUSÕES • Pacientes com DPC apresentam escores de ansiedade e depressão mais elevados que os pacientes sem DPC. • Pacientes com DPC apresentavam escores de qualidade de vida menores que as pacientes sem DPC. • Pacientes com DPC com escores mais elevados de ansiedade e depressão apresentavam escores mais baixos de qualidade de vida e pacientes com escores mais altos de qualidade de vida apresentav am escores mais baixos de ansiedade e depressão. • Pacientes com ansiedade também apresentavam depressão 64 7. PERSPECTIVAS FUTURAS 65 7. PERSPECTIVAS FUTURAS A associação entre ansiedade, depressão e DPC foi encontrada neste trabalho. Em relação à vida sexual, não está claro o quanto a dor crônica prejudica o relacionamento sexual, ou se as queixas neste âmbito seriam atri buídas à depressão ou a fatores envolvidos na experiência da própria dor. Os estudos ai nda são modestos e necessitam de maiores comprovações. No entanto, é necessário que se façam novas pesquisas que esclareçam estas relações mais efetivamente. A partir de mais pesquisas será possível conhecer melhor estas pacientes e quais são suas reais necessidades de acompanhamento psicológico. 66 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 67 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Abrão MS, Abrão CM, Reis RW et al. Ansiedade, estresse e endometriose. In: Abrão, MS Endometriose: uma visão contemporânea. Rio de Janeiro: Revinter; 2000 a .p. 249-257. Almeida ECS, Nogueira AA, Reis FJC . Aspectos Etiológicos da Dor Pélvica Crônica na Mulher. Femina 2002; 30(10): 699-703. Andrade LHSG, Gorenstein C. Aspectos gerais das escalas de avaliação de ansiedade. Rev Psiq Clin 1998; 25 (6): 285-290. Angelotti G. Dor Crônica: aspectos biológicos, psicológicos e sociais. In: Camon VAA (org). Psicossomática e a psicologia da dor. São Paulo: Pioneira; 2001. p.113-29. Appolinário JC, Fontenelle LF, Rodrigues ALC, Segenreich D, Fontes R. 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ANEXOS ANEXO A Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo-USP. 81 ANEXO B Aprovação da Comissão Interna de Pesquisa do Centro de Saúde Escola Prof. Dr. Joel Domingos Machado (C.S.E) 82 ANEXO C TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO NOME DA PESQUISA: Avaliação do comportamento sexual, qualidade de vida, satisfação conjugal e índices de ansiedade e depressão de mulheres com endometriose e dor pélvica crônica PESQUISADORES RESPONSÁVEIS: Psicóloga Adriana Peterson Mariano Prof. Dr. Antônio Alberto Nogueira Prof. Dr. Ricardo Gorayeb Vários estudos têm mostrado que mulheres que apresentam endometriose e dor pélvica crônica podem apresentar alteração na qualida de de vida, alteração no comportamento sexual e presença de ansiedade e depressão. Por isso, considera-se importante avalia r estas questões. Assim, o objetivo deste estudo é avaliar o comportamento sexual, qualidade de vida e níveis de ansiedade e depressão de mulheres com endometriose e dor pélvi ca crônica, do Ambulatório de Ginecologia e Obstetrícia do HCFMRP-USP e Ambulatório de Ginecologia do Centro de Saúde Escola. Para isso, convidaremos pacientes destes ambulatórios para que respondam a questionários e questões para avaliar tais itens. Os resultados deste estudo poderão trazer benefícios aos atuais e futuros pacientes destes ambulatórios. Caso aceite participar deste estudo, você precisa saber que: 1- Você responderá a um questionário sobre voc ê (idade, escolaridade, cor, nível de instrução, renda mensal, trabalho remunera do ou não, número de filhos, religião, estado civil, uso de medicação, informação sobre a patologia, qualidade da dor e estadio da doença), sobre como está sua qualidade de vida, como você enfrenta situações estressantes e a uma entrevista com questões relacionadas ao comportamento sexual, infertilidade e trabalho, o que demandará aproximadamente 20 minutos. 2- Você responderá a estas questões em um dia previamente agendado. 83 3- Todas as informações serão mantidas em si gilo e poderão ser util izadas apenas para este estudo. 4- Não será possível identificá-la, o que garante seu completo anonimato. 5- Caso seja necessário o acompanhamento psicológico, este será fornecido pelo Ambulatório de Psicologia Médica – HCFMRP-USP. 6- Você está livre para desistir de particip ar do estudo e isto não prejudicará seu atendimento no Hospital das Clínicas de Ri beirão Preto USP e no Centro de Saúde Escola. 7- Não há nem um risco significativo ao participar deste estudo. Eu, _____________________________________________________________, Aceito participar desta pesquisa. Sendo que recebi as informações acima e que minha participação é inteiramente voluntária. Assinatura:__________________________________________________________ Data: Assinatura dos pesquisadores responsáveis: • Adriana Peterson Mariano ____________________________________ • Prof. Dr. Antonio Alberto Nogueira ____________________________ 84 ANEXO D IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE Nome: ____________________________________________________________ Registro :______________________________________________________ Idade:______ anos † 18 a 25 † 26 a 35 † 36 a 45 Escolaridade: ____________† 1ª a 4ª † 5ª a 8ª † 1° a 3° colegial † Superior Renda Mensal: ___________________ † até 5 salários mínimos † de 6 a 10 salários mínimos † de 11 a 15 salários mínimos † mais de 16 Trabalho: † Remunerado † Não - remunerado Número de filhos: † Nenhum † 1 † 2 † 3 † 4 ou + Religião: † Católica † Evangélica † Espírita † Outras? Qual: _____________ Estado Civil: † Solteiro † Casado † Amasiado † Separado † Divorciado † Viúvo Tempo de Casamento:_______________ † De 1 a 5 anos † De 5 a 10 anos † Mais de 10 anos Tempo de dor (anos): 85 ANEXO E INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DE QUALIDADE DE VIDA – VERSÃO ABREVIADA (WHOQOL-Bref) Instruções Este questionário é sobre como você se sente a respeito de sua qualidade de vida, saúde e outras áreas de sua vida. Por favor, responda a todas as questões . Se você não tem certeza sobre que resposta dar em uma questão, por favor, escolha entre as alternativas a que lh e parece mais apropriada. Esta, muitas vezes, poderá ser sua primeira escolha. Por favor, tenham em mente seus valores, as pirações, prazeres e preocupações. Nós estamos perguntando o que você acha de sua vida, tomando como referência as duas últimas semanas. Por exemplo, pensando nas últimas semanas, uma questão poderia ser: nada muito pouco Médio Muito completamente Você recebe dos outros o apoio que necessita? 1 2 3 4 5 Você deve circular o número que me lhor corresponde ao quanto você receb e dos outros o apoio que necessita nestas últimas duas semanas. Portanto, você deve circular o número 4 se você recebeu “muito” apoio como abaixo. nada muito pouco Médio Muito completamente Você recebe dos outros o apoio que necessita? 1 2 3 - 5 Você deve circular o número 1 se você não recebeu “nada” de apoio. Por favor, leia cada questão, veja o que você acha e circule no número que lhe parece a melhor resposta. Muito ruim Ruim nem boa nem ruim boa muito boa 1 Como você avaliaria sua qualidade de vida? 1 2 3 4 5 Muito Satisfeito Insatisfeito Nem Satisfeito Nem insatisfeito Satisfeito Muito Satisfeito 2 Quão satisfeit (a) você está com a sua saúde? 1 2 3 4 5 As questões seguintes são sobre o quanto você tem sentido algumas coisas nas últimas duas semanas. nada muito pouco mais ou menos bastante extremamente 3 Em que medida você acha que sua dor (física) impede você de fazer o que você precisa? 1 2 3 4 5 4 O quanto você precisa de algum tratamento médico para levar sua vida diária? 1 2 3 4 5 5 O quanto você aproveita a vida? 1 2 3 4 5 6 Em que medida você acha que a sua vida tem sentido? 1 2 3 4 5 7 O quanto você consegue se concentrar? 1 2 3 4 5 86 8 Quão seguro(a) você se sente em sua vida diária? 1 2 3 4 5 9 Quão saudável é o seu ambiente físico (clima, barulho, poluição, atrativos)? 1 2 3 4 5 As questões seguintes perguntam sobre perguntas sobre quão completamente você tem sentido ou é capaz de fazer certas coisas nestas últimas semanas. nada muito pouco Médio Muito completamente 10 Você tem energia suficiente para seu dia-a-dia? 1 2 3 4 5 11 Você é capaz de aceitar sua aparência física? 1 2 3 4 5 12 Você tem dinheiro suficiente para satisfazer suas necessidades? 1 2 3 4 5 13 Quão disponíveis para você estão às informações que precisa no seu dia- a-dia? 1 2 3 4 5 14 Em que medida você tem oportunidades de atividade de lazer? 1 2 3 4 5 As questões seguintes perguntam sobre quão bem ou satisfeito você se sentiu a respeito de vários aspectos de sua vida nas últimas semanas. muito insatisfeito Insatisfeito nem satisfeito nem insatisfeito satisfeito muito satisfeito 16 Quão satisfeito(a) você está com seu sono? 1 2 3 4 5 17 Quão satisfeito(a) você está com sua capacidade de desempenhar as atividades do seu dia-a-dia? 1 2 3 4 5 18 Quão satisfeito(a) você está com sua capacidade para o trabalho? 1 2 3 4 5 19 Quão satisfeito(a) você está consigo mesmo? 1 2 3 4 5 20 Quão satisfeito(a) você está com suas relações pessoais ( amigos, parentes, conhecidos, colegas)? 1 2 3 4 5 21 Quão satisfeito(a) você está com sua vida sexual? 1 2 3 4 5 22 Quão satisfeito(a) você está com o apoio que você recebe de seus amigos? 1 2 3 4 5 23 Quão satisfeito(a) você está com as condições do local onde mora? 1 2 3 4 5 24 Quão satisfeito(a) você está com seu acesso aos serviços de saúde? 1 2 3 4 5 25 Quão satisfeito(a) você está com o seu meio de transporte? 1 2 3 4 5 87 As questões seguintes referem-se à com que freqüência você sentiu ou experimentou certas coisas nas últimas semanas. Nunca algumas vezes Freqüentemente muito freqüentemente sempre 26 Com que freqüência você tem sentimentos negativos tais como mau humor, desespero, ansiedade, depressão? 1 2 3 4 5 Alguém lhe ajudou a preencher este questionário? ........................................................... Quanto tempo você levou para preencher este questionário?............................................. Você tem algum comentário sobre o questionário? OBRIGADO PELA SUA COLABORAÇÃO 88 ANEXO F ESCALA DE MEDIDA DE ANSIEDADE E DEPRESSÃO HOSPITALAR (HOSPITAL ANXIETY AND DEPRESSION SCALE – HAD) Este questionário ajudará o seu médico a saber como você está se sentindo. Leia todas as frases. Marque com um “X” a resposta que melhor corresponder a como você tem se sentido na ÚLTIMA SEMANA. Não é preciso ficar pensando muito em cada questão. Neste questionário as respostas espontâneas têm mais valor do que aquelas em que se pensa muito. Marque apenas uma resposta para cada Pergunta A 1) Eu me sinto tenso ou contraído: 3 ( ) A maior parte do tempo 2 ( ) Boa parte do tempo 1 ( ) De vez em quando 0 ( ) Nunca D 2) Eu ainda sinto gosto pelas mesmas coisas de antes: 0 ( ) Sim, do mesmo jeito que antes 1 ( ) Não tanto quanto antes 2 ( ) Só um pouco 3 ( ) Já não sinto mais prazer em nada A 3) Eu sinto uma espécie de medo, como se alguma coisa ruim fosse acontecer: 3 ( ) Sim, e de um jeito muito forte 2 ( ) Sim, mas não tão forte 1 ( ) Um pouco, mas isso não me preocupa 0 ( ) Não sinto nada disso D 4) Dou risada e me divirto quando vejo coisas engraçadas: 0 ( ) Do mesmo jeito que antes 1 ( ) Atualmente um pouco menos 2 ( ) Atualmente bem menos 3 ( ) Não consigo mais A 5) Estou com a cabeça cheia de preocupações: 3 ( ) A maior parte do tempo 2 ( ) Boa parte do tempo 1 ( ) De vez em quando 0 ( ) Raramente D 6) Eu me sinto alegre: 3 ( ) Nunca 2 ( ) Poucas vezes 1 ( ) Muitas vezes 0 ( ) A maior parte do tempo A 7) Consigo ficar sentado à vontade e me sentir relaxado: 0 ( ) Sim, quase sempre 1 ( ) Muitas vezes 2 ( ) Poucas vezes 3 ( ) Nunca D 8) Eu estou lento para pensar e fazer as coisas: 3 ( ) Quase sempre 2 ( ) Muitas vezes 1 ( ) De vez em quando 0 ( ) Nunca 89 A 9) Eu tenho uma sensação ruim de medo, como um frio na barriga ou um aperto no estômago: 0 ( ) Nunca 1 ( ) De vez em quando 2 ( ) Muitas vezes 3 ( ) Quase sempre D 10) Eu perdi o interesse em cuidar da minha aparência: 3 ( ) Completamente 2 ( ) Não estou mais me cuidando como deveria 1 ( ) Talvez não tanto quanto antes 0 ( ) Me cuido do mesmo jeito que antes A 11) Eu me sinto inquieto, como se eu não pudesse ficar parado em lugar nenhum: 3 ( ) Sim, demais 2 ( ) Bastante 1 ( ) Um pouco 0 ( ) Não me sinto assim D 12) Fico esperando animado as coisas boas que estão por vir: 0 ( ) Do mesmo jeito que antes 1 ( ) Um pouco menos do que antes 2 ( ) Bem menos do que antes 3 ( ) Quase nunca A 13) De repente, tenho a sensação de entrar em pânico: 3 ( ) A quase todo momento 2 ( ) Várias vezes 1 ( ) De vez em quando 0 ( ) Não sinto isso D 14) Consigo sentir prazer quando assisto a um bom programa de televisão, de rádio ou quando leio alguma coisa: 0 ( ) Quase sempre 1 ( ) Várias vezes 2 ( ) Poucas vezes 3 ( ) Quase nunca