Endometriosi e dolore pelvico: il ruolo del ginecologo

Giorn. It. Ost. Gin. Vol. XXVII - n. 9 Settembre 2005 Endometriosi e dolore pelvico: il ruolo del ginecologo M.G. PORPORA, A. FERRO, D. PALLANTE, E.V. COSMI 376 L’endometriosi è una patologia benigna che fre- quentemente si associa a dolore pelvico cronico. La prevalenza della sintomatologia dolorosa varia nelle diverse statistiche: il 2-43% delle donne sono asin- tomatiche, il 30-90% lamentano dismenorrea, il 26- 60% dolore pelvico cronico (DPC), il 16- 45% dispa- reunia profonda, meno frequentemente stranguria, dolore alla defecazione o in altra sede (1). Il 45-70% delle adolescenti sottoposte a laparoscopia per dolore pelvico cronico è affetta da endometriosi (2). Alla luce di tutte le possibili cause “ginecologiche e “non ginecologiche” in grado di determinare dolore pelvico, come si può stabilire la responsabilità dell’endometriosi nel determinismo della sintomatolo- gia? Si possono infatti distinguere due grandi gruppi di cause del DPC: non ginecologiche e ginecologiche. Tra le prime le più frequenti sono le alterazioni organiche e funzionali del sistema gastrointestinale (50-80% dei casi), le affezioni neurologiche e muscolo-scheletriche (30-70%) e le patologie urinarie (5%). Le cause gineco- logiche includono l’endometriosi ovarica e/o perito- neale, le aderenze pelviche, la malattia infiammatoria pelvica subacuta e cronica, il pregresso taglio cesareo, l’adenomiosi, il varicocele pelvico, le neoplasie maligne, meno frequentemente i miomi uterini, le malformazio- ni mulleriane, la gravidanza ectopica cronica, le masse ovariche, la presenza di dispositivi intrauterini, le steno- si cervicali e la retroversione uterina (3). Il dolore pelvico cronico, a causa delle molteplici cause che lo determinano, necessita quindi di un approccio multidisciplinare. La diagnosi nella paziente con dolore pelvico richie- de un’accurata anamnesi comprensiva della storia fami- liare, con particolare attenzione alla storia ginecologica e ostetrica, alla vita sessuale, alle caratteristiche del dolo- re e alle eventuali associazioni con altri sintomi. Le informazioni ottenute e l’esame obiettivo indirizzeran- no i successivi accertamenti. Solo quando è verosimile una causa ginecologica suscettibile di una terapia chi- rurgica è opportuno eseguire una laparoscopia. Nella nostra esperienza su 280 donne inviate al nostro ambu- latorio per dolore pelvico, solo il 56,7% avevano una patologia ginecologica. Complessivamente l’endome- triosi è stata confermata nel 40% dei casi, seguita dalla patologia gastrointestinale presente nel 22% delle pazienti, ma il dato più importante è stata la contempo- ranea presenza di più patologie nel 18% delle donne. Quando l’endometriosi si trova in associazione con altre patologie si possono verificare diverse condizioni: il dolore è causato dall’endometriosi, il dolore è causato da entrambi i fattori, il dolore è causato solo dalle altre malattie e la presenza della malattia è accidentale. È importante valutare quindi il ruolo causale dell’endo- metriosi per evitarne sia l’“under” che l’“over treatment”. Inoltre, sono ancora oggetto di studio i meccanismi che provocano il dolore nelle donne con endometriosi ed i rapporti tra la presenza, l’intensità ed il tipo di sin- tomatologia e i diversi tipi e localizzazioni delle lesioni. Nella genesi del dolore da endometriosi possono essere coinvolti diversi meccanismi quali l’infiammazio- ne peritoneale, l’infiltrazione dei nervi, il danno tessuta- le, il rilascio di mediatori chimici del dolore, la forma- zione di aderenze e la rottura dell’endometrioma che provoca un dolore acuto. Dati discordanti sono stati riportati sul ruolo delle prostaglandine e di altri media- tori dell’infiammazione, del tipo di lesioni peritoneali, dello stadio, della presenza e dimensioni dell’endome- trioma o di eventuali fattori psicologici. Vercellini nel 1996 aveva ipotizzato che le lesioni “rosse” fossero responsabili di una sintomatologia di tipo funzionale come la dismenorrea mentre quelle bianche fossero responsabili della dispareunia o del DPC (4). Successivamente, Muziì non ha confermato le ipotesi di Vercellini ma ha dimostrato come la frequen- za e la severità della dismenorrea e della dispareunia fossero minori nelle pazienti con endometrioma ovari- co rispetto a quelle con lesioni in altre sedi (5). Altri autori, invece, hanno riportato un’associazione significativa tra gli endometriomi ovarici, la dismenor- rea e il dolore pelvico (6). Il dato più evidente in lettera- Università degli Studi “La Sapienza” di Roma Dipartimento di Scienze Ginecologiche Perinatologia e Puericultura © Copyright 2005, CIC Edizioni Internazionali, Roma Endometriosi e dolore pelvico: il ruolo del ginecologo 377 tura è l’associazione tra l’intensità del dolore e la presen- za di endometriosi profonda (lesione che infiltra per una profondità superiore a 5 mm di spessore). Nel 1999 abbiamo pubblicato uno studio condotto su 90 pazienti che presentavano dolore pelvico cronico e sottoposte a laparoscopia per endometriosi, allo scopo di valutare le eventuali correlazioni tra l’endome- triosi e il dolore. In queste pazienti il sintomo più frequente era la dismenorrea, presente nell’80% di esse, seguito dal DPC (61,1%) e dalla dispareunia profonda (43,3%). Il DPC era correlato sia alla dismenorrea che alla dispa- reunia profonda, mentre non c’era nessun rapporto tra la presenza di quest’ultimo sintomo e la dismenorrea; ciò indica che, evidentemente, i meccanismi responsa- bili di questi 2 tipi di dolore devono essere almeno in parte diversi. Abbiamo trovato inoltre un’associazione significativa tra la presenza e l’estensione delle aderenze annessiali e la dismenorrea e il DPC, mentre l’endome- triosi profonda, localizzata sui legamenti utero-sacrali era correlata con dispareunia profonda ed il DPC. Gli endometriomi ovarici di per sé non sembrano influen- zare la sintomatologia, tuttavia, poiché si associano alla presenza di aderenze, all’analisi multivariata questi ulti- mi sono fattori di rischio per il dolore (7). Non abbiamo riscontrato invece alcuna associazione tra lo stadio della malattia, secondo la classificazione dell’American Fertility Society (rAFS) e la sintomatologia; ma quando la malattia è stata classificata secondo la stadiazione di Louvain (Louvain AFS stage) (8), che include un V stadio in pre- senza di endometriosi profonda senza endometriomi ovarici e un VI stadio quando sono presenti sia l’endo- metriosi profonda che endometriomi ovarici, l’associa- zione risulta essere significativa. L’endometriosi profonda, le aderenze pelviche e gli endometriomi ova- rici sono, quindi, fattori predittivi indipendenti di dolo- re pelvico e determinante era la loro associazione. Recentemente Fauconnier ha dimostrato l’impor- tanza della sede delle lesioni profonde nel determinare dispareunia, dismenorrea e dolore pelvico cronico. In particolare è emerso che le donne che presentavano lesioni a carico dei legamenti utero sacrali manifestava- no più frequentemente dispareunia; coloro che presen- tavano lesioni intestinali lamentavano DPC; mentre, coloro che avevano il Douglas occluso da aderenze mostravano una marcata dismenorrea (9). Non essendoci dati univoci sui meccanismi eziopa- togenetici dell’endometriosi e del dolore ad essa corre- lato, risulta difficile stabilire una terapia medica e/o chi- rurgica in grado di risolvere in maniera definitiva la malattia. Le terapie, comunque, possono essere utili nell’alleviare e, talvolta, risolvere la sintomatologia, favorire la fertilità, ridurre l’estensione dei focolai e ripristinare l’anatomia della pelvi. La scelta del tipo di terapia si basa su diversi fattori: le dimensioni, la localiz- zazione e l’estensione della malattia, l’età della paziente e la sintomatologia. La terapia medica mira a ridurre il livello degli estro- geni in modo da porre un freno allo sviluppo dell’endo- metriosi; il trattamento chirurgico consiste nella escis- sione o distruzione degli impianti endometriosici, ade- siolisi o interruzione delle fibre nervose afferenti (neu- rectomia presacrale o la resezione dei legamenti utero- sacrali, LUNA). Bisogna considerare che è possibile che sia dopo la sospensione della terapia medica, che dopo l’intervento chirurgico, possa ricomparire la sintomatologia; tutto questo rende più difficile stabilire l’approccio terapeuti- co più adeguato. In alcuni casi si può tenere una condotta di attesa, o avvalersi solo dell’uso di antidolorifici (FANS), sotto- ponendo la donna a controlli regolari per valutare l’evo- luzione della patologia. Nelle pazienti molto sintomati- che, tuttavia, la chirurgia sembra essere l’opzione più efficace, alla quale può eventualmente essere associata la terapia medica (10). La terapia medica si basa attualmente sull’uso degli analoghi del GnRh ai quali oggi spesso si associa una terapia ormonale sostitutiva “ add-back” per ridurre gli effetti osteoporotici secondari (11), del gestrinone e del danazolo, degli estroprogestinici e dei progestinici. Negli ultimi anni, grazie allo studio su modelli ani- mali e alle nuove acquisizioni in biologia molecolare, si stanno mettendo a punto approcci alternativi (nuove categorie di farmaci e diverse vie di somministrazione in grado di rendere più maneggevoli i farmaci già in uso). Esistono, infatti, una serie di terapie che potrebbe- ro venire potenzialmente impiegate nel trattamento dell’endometriosi come gli antiprogestinici (bloccano l’azione proliferativa degli estrogeni con un meccani- smo antiestrogenico non competitivo) (12), gli inibitori dell’aromatasi (bloccano l’attività di questo enzima nel tessuto impedendo la produzione locale di estrogeni), gli immunomodulatori (stimolano il sistema immunita- rio favorendo l’eliminazione di cellule endometriali ectopiche), gli antagonisti del GnRh (causano una immediata soppressione delle gonadotropine, evitando il fenomeno del “flare-up” che si verifica alla sommini- strazione degli agonisti del GnRh) (13), il danazolo per via vaginale (annulla i noti effetti collaterali sistemici del farmaco assunto per os) e i dispositivi intrauterini al levonorgestrel. A favore dell’utilizzo della terapia medi- ca ci sono la possibile regressione spontanea della sin- tomatologia, la possibile recidiva dopo trattamento chi- rurgico, l’assenza dei rischi legati all’intervento, la varia- bilità dei risultati determinata dall’esperienza dell’opera- tore. Altrettanto evidenti sono però i numerosi effetti collaterali (osteoporosi, vampate di calore, depressione, irsutismo, acne, ecc), la loro inefficacia nei confronti dell’endometrioma ovarico e delle aderenze e la man- canza di trials clinici a lungo termine che ne stabilisco- no la reale efficacia e non ultimo il loro costo elevato. M.G. Porpora e Coll. 378 Allo scopo di valutare la recidiva del dolore dopo trattamento chirurgico abbiamo condotto uno studio su 165 pazienti affette da endometriosi sottoposte a chirurgia laparoscopica che hanno avuto un follow-up di almeno 2 anni. Nella nostra esperienza la terapia chi- rurgica è stata significativamente efficace nel ridurre la sintomatologia dolorosa in oltre l’80% dei casi. Non abbiamo riscontrato alcuna correlazione tra la recidiva del dolore e lo stadio della malattia (ASRM); mentre, è risultata significativa la sua associazione con il punteg- gio preoperatorio della dismenorrea (secondo la scala VAS), i pregressi interventi per endometriosi e l’uso di induttori dell’ovulazione. Come riportato in letteratura, non abbiamo trovato una correlazione significativa tra la recidiva del dolore e il tipo di terapia medica postoperatoria somministrata (l’assunzione di solo GnRha, di solo E-P , di GnRha in combinazione con E-P), né tra la recidiva del dolore e la recidiva dell’endometrioma ovarico. L’assenza di certezze sulle cause che determinano il dolore nelle pazienti affette da endometriosi e le note- voli controversie sul miglior approccio terapeutico, rende difficile definire un trattamento standard per questa patologia. Non c’è dubbio tuttavia che nelle donne con endometriosi profonda e/o con endome- triomi ovarici sintomatici, la laparoscopia operativa rap- presenta la terapia di elezione. La terapia chirurgica combinata alla terapia medica è efficace nel ridurre la recidiva del dolore postoperatorio a breve termine, anche se, a lungo termine, l’incidenza del dolore tra coloro che hanno ricevuto terapia medica dopo chirur- gia rispetto a coloro che non l’hanno ricevuta non sem- bra essere differente (14, 15, 16). Bibliografia 1. MARANA R., MUZZI L., CARUANA P., DELL’ACQUA S., MANCUSO S.: Evaluation of the correlation between endometrio- sis extent, age of the patients and associated symptomatology. Acta Eur Fertil, 22 (4): 209-212, 1991. 2. 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