{"paper_id":"4fcd7e6a-3c3e-46a1-969a-3ddfc64b35d7","body_text":"Giorn. It. Ost. Gin. Vol. XXVII - n. 9 \nSettembre 2005\nEndometriosi e dolore pelvico:\nil ruolo del ginecologo\nM.G. PORPORA, A. FERRO, D. PALLANTE, E.V. COSMI\n376\nL’endometriosi è una patologia benigna che fre-\nquentemente si associa a dolore pelvico cronico. \nLa prevalenza della sintomatologia dolorosa varia\nnelle diverse statistiche: il 2-43% delle donne sono asin-\ntomatiche, il 30-90% lamentano dismenorrea, il 26-\n60% dolore pelvico cronico (DPC), il 16- 45% dispa-\nreunia profonda, meno frequentemente stranguria,\ndolore alla defecazione o in altra sede (1). Il 45-70%\ndelle adolescenti sottoposte a laparoscopia per dolore\npelvico cronico è affetta da endometriosi (2).\nAlla luce di tutte le possibili cause “ginecologiche e\n“non ginecologiche” in grado di determinare dolore\npelvico, come si può stabilire la responsabilità\ndell’endometriosi nel determinismo della sintomatolo-\ngia? \nSi possono infatti distinguere due grandi gruppi di\ncause del DPC: non ginecologiche e ginecologiche. Tra\nle prime le più frequenti sono le alterazioni organiche e\nfunzionali del sistema gastrointestinale (50-80% dei\ncasi), le affezioni neurologiche e muscolo-scheletriche\n(30-70%) e le patologie urinarie (5%). Le cause gineco-\nlogiche includono l’endometriosi ovarica e/o perito-\nneale, le aderenze pelviche, la malattia infiammatoria\npelvica subacuta e cronica, il pregresso taglio cesareo,\nl’adenomiosi, il varicocele pelvico, le neoplasie maligne,\nmeno frequentemente i miomi uterini, le malformazio-\nni mulleriane, la gravidanza ectopica cronica, le masse\novariche, la presenza di dispositivi intrauterini, le steno-\nsi cervicali e la retroversione uterina (3). \nIl dolore pelvico cronico, a causa delle molteplici\ncause che lo determinano, necessita quindi di un\napproccio multidisciplinare. \nLa diagnosi nella paziente con dolore pelvico richie-\nde un’accurata anamnesi comprensiva della storia fami-\nliare, con particolare attenzione alla storia ginecologica\ne ostetrica, alla vita sessuale, alle caratteristiche del dolo-\nre e alle eventuali associazioni con altri sintomi. Le\ninformazioni ottenute e l’esame obiettivo indirizzeran-\nno i successivi accertamenti. Solo quando è verosimile\nuna causa ginecologica suscettibile di una terapia chi-\nrurgica è opportuno eseguire una laparoscopia. Nella\nnostra esperienza su 280 donne inviate al nostro ambu-\nlatorio per dolore pelvico, solo il 56,7% avevano una\npatologia ginecologica. Complessivamente l’endome-\ntriosi è stata confermata nel 40% dei casi, seguita dalla\npatologia gastrointestinale presente nel 22% delle\npazienti, ma il dato più importante è stata la contempo-\nranea presenza di più patologie nel 18% delle donne. \nQuando l’endometriosi si trova in associazione con\naltre patologie si possono verificare diverse condizioni:\nil dolore è causato dall’endometriosi, il dolore è causato\nda entrambi i fattori, il dolore è causato solo dalle altre\nmalattie e la presenza della malattia è accidentale. È\nimportante valutare quindi il ruolo causale dell’endo-\nmetriosi per evitarne sia l’“under” che l’“over treatment”.\nInoltre, sono ancora oggetto di studio i meccanismi\nche provocano il dolore nelle donne con endometriosi\ned i rapporti tra la presenza, l’intensità ed il tipo di sin-\ntomatologia e i diversi tipi e localizzazioni delle lesioni. \nNella genesi del dolore da endometriosi possono\nessere coinvolti diversi meccanismi quali l’infiammazio-\nne peritoneale, l’infiltrazione dei nervi, il danno tessuta-\nle, il rilascio di mediatori chimici del dolore, la forma-\nzione di aderenze e la rottura dell’endometrioma che\nprovoca un dolore acuto. Dati discordanti sono stati\nriportati sul ruolo delle prostaglandine e di altri media-\ntori dell’infiammazione, del tipo di lesioni peritoneali,\ndello stadio, della presenza e dimensioni dell’endome-\ntrioma o di eventuali fattori psicologici.\nVercellini nel 1996 aveva ipotizzato che le lesioni\n“rosse” fossero responsabili di una sintomatologia di\ntipo funzionale come la dismenorrea mentre quelle\nbianche fossero responsabili della dispareunia o del\nDPC (4). Successivamente, Muziì non ha confermato le\nipotesi di Vercellini ma ha dimostrato come la frequen-\nza e la severità della dismenorrea e della dispareunia\nfossero minori nelle pazienti con endometrioma ovari-\nco rispetto a quelle con lesioni in altre sedi (5).\nAltri autori, invece, hanno riportato un’associazione\nsignificativa tra gli endometriomi ovarici, la dismenor-\nrea e il dolore pelvico (6). Il dato più evidente in lettera-\nUniversità degli Studi “La Sapienza” di Roma\nDipartimento di Scienze Ginecologiche\nPerinatologia e Puericultura\n© Copyright 2005, CIC Edizioni Internazionali, Roma\n\nEndometriosi e dolore pelvico: il ruolo del ginecologo\n377\ntura è l’associazione tra l’intensità del dolore e la presen-\nza di endometriosi profonda (lesione che infiltra per\nuna profondità superiore a 5 mm di spessore).\nNel 1999 abbiamo pubblicato uno studio condotto\nsu 90 pazienti che presentavano dolore pelvico cronico\ne sottoposte a laparoscopia per endometriosi, allo\nscopo di valutare le eventuali correlazioni tra l’endome-\ntriosi e il dolore.\nIn queste pazienti il sintomo più frequente era la\ndismenorrea, presente nell’80% di esse, seguito dal\nDPC (61,1%) e dalla dispareunia profonda (43,3%). Il\nDPC era correlato sia alla dismenorrea che alla dispa-\nreunia profonda, mentre non c’era nessun rapporto tra\nla presenza di quest’ultimo sintomo e la dismenorrea;\nciò indica che, evidentemente, i meccanismi responsa-\nbili di questi 2 tipi di dolore devono essere almeno in\nparte diversi. Abbiamo trovato inoltre un’associazione\nsignificativa tra la presenza e l’estensione delle aderenze\nannessiali e la dismenorrea e il DPC, mentre l’endome-\ntriosi profonda, localizzata sui legamenti utero-sacrali\nera correlata con dispareunia profonda ed il DPC. Gli\nendometriomi ovarici di per sé non sembrano influen-\nzare la sintomatologia, tuttavia, poiché si associano alla\npresenza di aderenze, all’analisi multivariata questi ulti-\nmi sono fattori di rischio per il dolore (7). Non abbiamo\nriscontrato invece alcuna associazione tra lo stadio della\nmalattia, secondo la classificazione dell’American Fertility\nSociety (rAFS) e la sintomatologia; ma quando la malattia\nè stata classificata secondo la stadiazione di Louvain\n(Louvain AFS stage) (8), che include un V stadio in pre-\nsenza di endometriosi profonda senza endometriomi\novarici e un VI stadio quando sono presenti sia l’endo-\nmetriosi profonda che endometriomi ovarici, l’associa-\nzione risulta essere significativa. L’endometriosi\nprofonda, le aderenze pelviche e gli endometriomi ova-\nrici sono, quindi, fattori predittivi indipendenti di dolo-\nre pelvico e determinante era la loro associazione.\nRecentemente Fauconnier ha dimostrato l’impor-\ntanza della sede delle lesioni profonde nel determinare\ndispareunia, dismenorrea e dolore pelvico cronico. In\nparticolare è emerso che le donne che presentavano\nlesioni a carico dei legamenti utero sacrali manifestava-\nno più frequentemente dispareunia; coloro che presen-\ntavano lesioni intestinali lamentavano DPC; mentre,\ncoloro che avevano il Douglas occluso da aderenze\nmostravano una marcata dismenorrea (9).\nNon essendoci dati univoci sui meccanismi eziopa-\ntogenetici dell’endometriosi e del dolore ad essa corre-\nlato, risulta difficile stabilire una terapia medica e/o chi-\nrurgica in grado di risolvere in maniera definitiva la\nmalattia. Le terapie, comunque, possono essere utili\nnell’alleviare e, talvolta, risolvere la sintomatologia,\nfavorire la fertilità, ridurre l’estensione dei focolai e\nripristinare l’anatomia della pelvi. La scelta del tipo di\nterapia si basa su diversi fattori: le dimensioni, la localiz-\nzazione e l’estensione della malattia, l’età della paziente\ne la sintomatologia.\nLa terapia medica mira a ridurre il livello degli estro-\ngeni in modo da porre un freno allo sviluppo dell’endo-\nmetriosi; il trattamento chirurgico consiste nella escis-\nsione o distruzione degli impianti endometriosici, ade-\nsiolisi o interruzione delle fibre nervose afferenti (neu-\nrectomia presacrale o la resezione dei legamenti utero-\nsacrali, LUNA).\nBisogna considerare che è possibile che sia dopo la\nsospensione della terapia medica, che dopo l’intervento\nchirurgico, possa ricomparire la sintomatologia; tutto\nquesto rende più difficile stabilire l’approccio terapeuti-\nco più adeguato.\nIn alcuni casi si può tenere una condotta di attesa, o\navvalersi solo dell’uso di antidolorifici (FANS), sotto-\nponendo la donna a controlli regolari per valutare l’evo-\nluzione della patologia. Nelle pazienti molto sintomati-\nche, tuttavia, la chirurgia sembra essere l’opzione più\nefficace, alla quale può eventualmente essere associata\nla terapia medica (10). \nLa terapia medica si basa attualmente sull’uso degli\nanaloghi del GnRh ai quali oggi spesso si associa una\nterapia ormonale sostitutiva “ add-back” per ridurre gli\neffetti osteoporotici secondari (11), del gestrinone e del\ndanazolo, degli estroprogestinici e dei progestinici.\nNegli ultimi anni, grazie allo studio su modelli ani-\nmali e alle nuove acquisizioni in biologia molecolare, si\nstanno mettendo a punto approcci alternativi (nuove\ncategorie di farmaci e diverse vie di somministrazione\nin grado di rendere più maneggevoli i farmaci già in\nuso). Esistono, infatti, una serie di terapie che potrebbe-\nro venire potenzialmente impiegate nel trattamento\ndell’endometriosi come gli antiprogestinici (bloccano\nl’azione proliferativa degli estrogeni con un meccani-\nsmo antiestrogenico non competitivo) (12), gli inibitori\ndell’aromatasi (bloccano l’attività di questo enzima nel\ntessuto impedendo la produzione locale di estrogeni),\ngli immunomodulatori (stimolano il sistema immunita-\nrio favorendo l’eliminazione di cellule endometriali\nectopiche), gli antagonisti del GnRh (causano una\nimmediata soppressione delle gonadotropine, evitando\nil fenomeno del “flare-up” che si verifica alla sommini-\nstrazione degli agonisti del GnRh) (13), il danazolo per\nvia vaginale (annulla i noti effetti collaterali sistemici del\nfarmaco assunto per os) e i dispositivi intrauterini al\nlevonorgestrel. A favore dell’utilizzo della terapia medi-\nca ci sono la possibile regressione spontanea della sin-\ntomatologia, la possibile recidiva dopo trattamento chi-\nrurgico, l’assenza dei rischi legati all’intervento, la varia-\nbilità dei risultati determinata dall’esperienza dell’opera-\ntore. Altrettanto evidenti sono però i numerosi effetti\ncollaterali (osteoporosi, vampate di calore, depressione,\nirsutismo, acne, ecc), la loro inefficacia nei confronti\ndell’endometrioma ovarico e delle aderenze e la man-\ncanza di trials clinici a lungo termine che ne stabilisco-\nno la reale efficacia e non ultimo il loro costo elevato.\n\nM.G. Porpora e Coll.\n378\nAllo scopo di valutare la recidiva del dolore dopo\ntrattamento chirurgico abbiamo condotto uno studio\nsu 165 pazienti affette da endometriosi sottoposte a\nchirurgia laparoscopica che hanno avuto un follow-up\ndi almeno 2 anni. Nella nostra esperienza la terapia chi-\nrurgica è stata significativamente efficace nel ridurre la\nsintomatologia dolorosa in oltre l’80% dei casi. Non\nabbiamo riscontrato alcuna correlazione tra la recidiva\ndel dolore e lo stadio della malattia (ASRM); mentre, è\nrisultata significativa la sua associazione con il punteg-\ngio preoperatorio della dismenorrea (secondo la scala\nVAS), i pregressi interventi per endometriosi e l’uso di\ninduttori dell’ovulazione.\nCome riportato in letteratura, non abbiamo trovato\nuna correlazione significativa tra la recidiva del dolore e\nil tipo di terapia medica postoperatoria somministrata\n(l’assunzione di solo GnRha, di solo E-P , di GnRha in\ncombinazione con E-P), né tra la recidiva del dolore e la\nrecidiva dell’endometrioma ovarico.\nL’assenza di certezze sulle cause che determinano il\ndolore nelle pazienti affette da endometriosi e le note-\nvoli controversie sul miglior approccio terapeutico,\nrende difficile definire un trattamento standard per\nquesta patologia. Non c’è dubbio tuttavia che nelle\ndonne con endometriosi profonda e/o con endome-\ntriomi ovarici sintomatici, la laparoscopia operativa rap-\npresenta la terapia di elezione. La terapia chirurgica\ncombinata alla terapia medica è efficace nel ridurre la\nrecidiva del dolore postoperatorio a breve termine,\nanche se, a lungo termine, l’incidenza del dolore tra\ncoloro che hanno ricevuto terapia medica dopo chirur-\ngia rispetto a coloro che non l’hanno ricevuta non sem-\nbra essere differente (14, 15, 16).\nBibliografia\n1. MARANA R., MUZZI L., CARUANA P., DELL’ACQUA\nS., MANCUSO S.: Evaluation of the correlation between endometrio-\nsis extent, age of the patients and associated symptomatology. Acta Eur\nFertil, 22 (4): 209-212, 1991. \n2. GOMEL V., TAYLOR P.J.: Pelvic pain. In Gomel V, Taylor PJ,\neditor. Diagnostic and operative laparoscopy. St Louis: Mosby, 115-\n122,1995.\n3. WALKER J.J., IRVINE G.: How should we approach the manage-\nment of pelvic pain? 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