Endometriosis: a riddle of nature or an example of failure of science?

К содержанию 3. Приложение . 2021 Резюме Актуальность. Эндометриоз - хроническое гинекологическое заболевание, этиология и патогенез которого до конца не известны. Заболевание и его последствия являются сильнейшим бременем для здравоохранения и общества, для каждой конкретной пациентки и ее семьи. В отличие, например, от сахарного диабета (СД) и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), эндометриоз, наносящий государству и обществу не меньший вред, прежде всего за счет ассоциации с бесплодием, не признан социально значимой болезнью, что определяет соответствующие государственную политику и инвестиции в исследования. Ключевой вопрос: почему эндометриоз, известный науке более 300 лет, до сих пор остается "болезнью загадок и предположений"? Краткий ответ - возможно, из-за недооценки его социальной значимости государственными структурами и отсутствием необходимого объема инвестиций в науку, что косвенно отражает публикационная активность в реферируемых базах данных. Цель исследования - сравнить мировую публикационную активность в отношении эндометриоза и таких социально значимых заболеваний, как СД и болезни сердечно-сосудистой системы. Материал и методы. Материалом исследования послужили статьи, посвященные эндометриозу, СД и ССЗ, опубликованные в период 2009-2020 гг. и размещенные в поисковой системе Pubmed.gov. С помощью методов описательной и сравнительной статистики был проведен анализ частоты выхода статей и их ежегодного прироста за последние 12 лет. Результаты. Проведенный анализ показал статистически значимо более низкую публикационную активность в отношении эндометриоза по сравнению с СД и ССЗ (р<0,001). Заключение. Эндометриоз представляет собой "болезнь загадок и предположений", однако отчасти это и пример несостоятельности современной науки. Пробелы в современной парадигме его этиологии и патогенеза в настоящее время, в эпоху глобализации, безусловно, взаимосвязаны и с достоверно более низкой публикационной активностью по сравнению с такими социально значимыми болезнями, как СД и ССЗ. Возможно, что при изменении отношения государственных структур и появлении национальных программ борьбы с эндометриозом, что неизбежно повлечет за собой рост числа публикаций в реферируемых базах данных, ученым удастся выяснить истинные причины и механизмы этого заболевания, а клиницистам и организаторам здравоохранения - разработать эффективный менеджмент эндометриоза и перестать называть его "болезнью загадок и предположений". Ключевые слова:эндометриоз; сахарный диабет; сердечно-сосудистые заболевания Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Для цитирования: Волкова С.В., Хамошина М.Б., Оразов М.Р., Союнов М.А. Эндометриоз: загадка природы или пример несостоятельности науки? // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2021. Т. 9, № 3. Приложение. С. 24-29. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2021-9-3suppL-24-29 Эндометриоз - хроническое гинекологическое заболевание, которое крайне негативно влияет на качество жизни женщин, преимущественно за счет инициации развития хронический тазовых болей (ХТБ) и бесплодия [1, 2]. В отличие от таких хронических экстрагенитальных болезней, как сахарный диабет (СД) и сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), эндометриоз как социально значимое заболевание остается недооцененным государственной политикой как в России, так и в мире в целом. Еще в трудах Гиппократа, датированных V-IV в. до нашей эры, описаны симптомы, напоминающие эндометриоз: "боль и бесплодие, а беременность как возможное лекарство" [3]. По истечении почти 2500 лет было подтверждено, что эти симптомы действительно зачастую ассоциированы именно с эндометриозом, а от идеи лечебного влияния беременности начали отказываться совсем недавно, с 1990-х годов [3], и точку в этом аспекте практически поставили систематический обзор 2016 г. и ревью B. Leeners и соавт. (2018) [4, 5]. Удивительно и то, что понадобилось несколько столетий для формирования современной парадигмы эндометриоза, и то, что до сих пор не найдено высокоэффективного способа лечения, а диагностика и профилактика остаются несовершенными. Согласно прогнозам Организации Объединенных Наций (ООН), численность населения стран Европы будет продолжать снижаться из-за низкого уровня рождаемости и высоких темпов старения населения [6]. То же самое ожидается и в России. Так, по данным службы Федеральной государственной статистики РФ (Росстат, 2019), при неблагоприятном варианте прогноза общая численность населения может снизиться с 146,706 млн человек в начале 2020 г. до 134,277 млн человек к началу 2036 г., прежде всего за счет снижения рождаемости [7]. Отсюда первоочередным в области государственной демографической политики должно быть особое внимание к охране здоровья женщин и поддержке инициатив в области усовершенствования и повсеместного внедрения эффективных методов диагностики, профилактики и лечения гинекологических заболеваний, потенциально влияющих на репродуктивную функцию. Логично, что эндометриоз, в половине наблюдений ассоциированный с женским бесплодием [8], должен стать приоритетом системы здравоохранения как со стороны улучшения менеджмента, так и в аспекте расширения и поддержки научных разработок. Снижение качества жизни женщин, страдающих эндометриозом, наносит значительной урон как бизнесу, так и бюджету государства. Так, из-за потери производительности труда в среднем на 10,8 рабочего часа в неделю затраты работодателей на таких женщин в год варьируют от 208 долларов в Нигерии до 23 712 долларов в Италии [9]. Ежегодное национальное экономическое бремя эндометриоза было оценено в систематическом обзоре литературы, который продемонстрировал вариацию затрат на лечение и больничные отпуска от 208,26 млн долларов в Германии до 1,72 млрд долларов в Канаде [10]. Несмотря на значительный урон эндометриоза как в личных, так и глобальных аспектах, при анализе современной литературы складывается впечатление о недооценке тяжести и последствий эндометриоза, в связи с чем было решено объективизировать проблему на основании изучения публикационной активности в отношении этого заболевания по сравнению с такими социально значимыми болезнями, как СД и ССЗ. Последние были выбраны в связи с их глобальным весом в здравоохранении, а также широким внедрением в программы государственной поддержки, массовым информированием и пропагандой. Успешная лечебно-профилактическая и научная работа в этих направлениях уже позволила увеличить продолжительность жизни людей. Однако небывалый прирост лиц пожилого возраста, отражающий современные мировые демографические тенденции развитых стран и их приоритеты в политике охраны здоровья населения, с одной стороны, понятны и оправданы, но с другой - снижение темпов естественного прироста населения за счет воспроизводства себе подобных заставляет задуматься о причинах этого социального феномена. И весьма драматично, что пациентки с бесплодием и семьи с бездетным браком по причине эндометриоза - это те граждане, которые хотели бы иметь детей, и, возможно, не одного. Поэтому политика в отношении охраны репродуктивного здоровья населения должна быть направлена не только на стимуляцию рождаемости как таковую, с учетом роли в этом увеличения возраста первых родов и снижения количества деторождений на одну женщину, но и на успешное преодоление гинекологических заболеваний, влияющих на репродуктивную функцию. Материалом исследования послужили научные работы (статьи, книги, рекомендации), опубликованные в период с 2009 по 2020 г. и размещенные в поисковой системе Pubmed.gov. Ключевыми словами при поиске литературы явились: endometriosis, diabetes meLLitus, cardiovascular diseases. Общее количество статей за указанный период оценивали согласно сводным статистическим отчетам, сформированным автоматически в поисковой системе Pubmed.gov. С помощью методов описательной и сравнительной статистики были проведены анализ частоты выхода статей и их ежегодный прирост за последние 12 лет по СД, ССЗ и эндометриозу. Расчеты осуществляли в программе Statistica 6. Показатель абсолютного прироста рассчитывали как разницу между количеством статей за изучаемый год по отношению к предыдущему году выпуска публикаций. Статистические различия для прироста количества публикаций за 12-летний период, выраженного в процентных долях, определяли с помощью дифференциального теста для пропорций и средних значений. Различия считали статистически значимыми при уровне р<0,001. В связи с ограничением возможностей метода за максимум публикаций по проблематике сердечно-сосудистых событий был взят показатель 32 000. Проведенный за 12-летний период сравнительный анализ выявил значимо более низкую публикационную активность в отношении эндометриоза по сравнению с СД и ССЗ (см. таблицу, см. рисунок). Количественная характеристика публикационной активности по проблемам эндометриоза, сахарного диабета (СД) и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) за период 2009-2020 гг. Лепестковая диаграмма, отражающая публикационную активность по проблемам эндометриоза, сахарного диабета (СД) и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) за период 2009-2020 гг. Так, за 12-летний период по эндометриозу было опубликовано 15 452 статьи, что в 19,3 раза меньше по сравнению с СД (298 686 статей) и в 76 раз меньше по сравнению с ССЗ, число публикаций по которым составило более 1 млн. Вместе с тем абсолютный прирост публикаций с 2009 г. по сравнению с 2020 г., посвященных эндометриозу, составил 877 статей, в то время как по проблематике СД - 15 603, а по проблемам ССЗ - 37 948. Иначе говоря, прирост публикационной активности в отношении эндометриоза по сравнению с СД был меньше в 17,7 раза, а с ССЗ - в 43,3 раза. В процентном отношении прирост числа статей, посвященных проблематике эндометриоза, за 12 лет составил +84,9%, СД +89,8%, ССЗ +48,3%. На первый взгляд, прирост публикаций по эндометриозу и СД кажется одинаковым, а ССЗ и вовсе небольшим, однако при статистическом анализе с помощью дифференциального теста выявлены достоверные количественные различия (для СД по сравнению с эндометриозом р<0,0001; для ССЗ - р<0,00001). Кроме того, количество опубликованных научных работ за год, посвященных эндометриозу, по сравнению с исследуемыми социально значимыми заболеваниями, чаще демонстрирует отрицательный прирост. Однако стоит отметить, что в 2020 г. отмечается значительное увеличение публикационной активности по всем нозологиям. Полученные результаты демонстрируют высокий интерес научного сообщества к проблемам СД и ССЗ как социально значимых заболеваний, тогда как по проблематике эндометриоза, являющегося болезнью не менее важной, как с позиций качества жизни и здоровья молодых женщин, так и с позиций демографии, количество научных статей несоразмеримо невелико. Несмотря на непрекращающиеся исследования в области проблем эндометриоза и создание таких масштабных организаций, как Всемирное общество эндометриоза (WES) и Всемирный фонд исследований эндометриоза (WERF), основная цель которых заключается в объединении усилий всего мира для формирования общей базы данных и разработки эффективных методов лечения, на примере мировой публикационной активности налицо относительная неполноценность изучения столь важной медико-социальной и репродуктивной проблемы, как эндометриоз. В своей критической статье N. Hudson (2021) считает эндометриоз упущенным заболеванием из-за его неясной этиологии и несоответствий в диагностике и лечении, а также выделяет его как "пример несостоятельности современной науки" [11]. Действительно, до сих пор достоверно неизвестны ни точные причины, ни механизмы формирования данного заболевания. Предложено большое количество теорий патогенеза [12], перспективных диагностических маркеров, инновационных методов лечения. Тем не менее на сегодняшнем уровне развития науки возможно только облегчить симптомы женщин, страдающих эндометриозом, а препараты, используемые для этого, чаще всего характеризуются супрессивным влиянием на репродуктивную систему, что препятствует реализации репродуктивной функции, которая и без того зачастую нарушена. Учитывая вышесказанное, стоит отметить, что до сих пор нет единой системы классификации эндометриоза. В период с 1973 по 2021 г. по данной нозологии было опубликовано 22 классификационных системы, что отражает отсутствие мирового консенсуса [13], однако в 2021 г. в этом отношении начата активная работа международных медицинских сообществ [14]. Неоднозначность, окутывающая эндометриоз, стала его характерной чертой, которая отражается как в современной науке, так и на практике. По мнению N. Hudson (2021), заявления ученых о незнании болезни иллюстрирует эндометриоз не как таинственное заболевание, а как "неспособность науки понять его истинную природу" [11]. М. Gross и L. McGoey (2015) показали, что незнание - это не неподвижное состояние, а "активное достижение" [15], что и наблюдается в настоящее время, так как отрицать полное отсутствие внимания к эндометриозу неправомерно. Таким образом, можно согласиться с мнением экспертов, что эндометриоз в той или иной степени представляет собой "богатый пример несостоятельности современной науки" [11]. Данные проведенного анализа показывают, что пробелы в знаниях об этиологии и патогенезе эндометриоза отчасти могут быть обусловлены отсутствием должного глобального внимания к этой болезни, что косвенно отражает более низкая публикационная активность по сравнению с такими социально значимыми болезнями, как СД и ССЗ, в отношении которых публикации последнего десятилетия демонстрируют большие успехи и плоды своевременной и слаженной практической деятельности и научной работы, обеспеченных поддержкой государства. Действительно, за счет эффективной лечебно-профилактической деятельности в отношении заболеваний, часто являющихся причинами смерти населения, удалось повысить качество жизни и здоровья людей, особенно лиц пожилого возраста (65 лет и старше), а именно эта когорта, по прогнозам ООН, к 2025 г. станет доминировать в структуре населения [6]. Однако в условиях современной демографической ситуации крайне важны внедрение аналогичных инициатив в отношении репродуктивного здоровья женщин и более детальное внимание к такой актуальной для акушерства и гинекологии проблеме, как эндометриоз. Приходится признать, что в большинстве стран, в ряду которых и Россия, эндометриоз продолжает игнорироваться как глобальная проблема общественного здравоохранения. Медицинское, социальное и политическое значение эндометриоза как хронического, снижающего качество жизни состояния, от которого страдают миллионы женщин во всем мире, несомненно. Эндометриоз требует к себе более пристального и скрупулезного внимания ученых и государственных структур, а также глобальных инвестиций в исследования. Быть может, достижение такой высокой публикационной активности по проблематике эндометриоза, каковая имеет место в отношении СД и ССЗ, могло бы коррелировать с установлением, наконец, истинных причин и механизмов патогенеза этого заболевания, а расстановка приоритетов в медицинской науке и государственной политике способствовало бы, наряду с увеличением числа научных статей и монографий, разработке эффективных диагностических, лечебных и профилактических мер, направленных на улучшение качества жизни и здоровья женщин, а также демографической ситуации. Очень уж всем хочется перестать называть эндометриоз "болезнью загадок и предположений"... 1. Хамошина М.Б., Оразов М.Р., Абитова М.З. и др. Бесплодие, ассоциированное с эндометриозом яичников: современный взгляд на проблему // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2021. Т. 20, № 1. С. 98-104. DOI: https://doi.org/10.20953/1726-1678-2021-1-98-104 2. Оразов М.Р., Радзинский В.Е., Хамошина М.Б. и др. Бесплодие, ассоциированное с эндометриозом яичников: возможности комбинированной терапии // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2020. Т. 19, № 2. С. 27-34. DOI: https://doi.org/10.20953/1726-1678-2020-2-27-34 3. Nezhat C., Nezhat F., Nezhat C. Endometriosis: ancient disease, ancient treatments // Fertil. Steril. 2012. Vol. 98, N 6. Suppl. P. S1-S62. DOI: https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2012.08.001 4. Leeners B., Damaso F., Ochsenbein-Kölble N., Farquhar C. The effect of pregnancy on endometriosis-facts or fiction? // Hum. Reprod Update. 2018. Vol. 24, N 3. P. 290-299. DOI: https://doi.org/10.1093/humupd/dmy004 5. Maggiore U.L.R., Ferrero S., Mangili G. et al. A systematic review on endometriosis during pregnancy: diagnosis, misdiagnosis, complications and outcomes // Hum. Reprod. Update. 2016. Vol. 22. P. 70-103. DOI: https://doi.org/10.1093/humupd/dmv045 6. United Nations. World Population Prospects 2019: Highlights. New York : Department of Economic and Social Affairs, 2019. 46 p. 7. Росстат. Демографический прогноз до 2036 года. URL: https://rosstat.gov.ru/folder/313/document/72529 8. Оразов М.Р., Хамошина М.Б., Михалева Л.М. и др. Молекулярно-генетические особенности состояния эндометрия при эндометриоз-ассоциированном бесплодии // Трудный пациент. 2020. Т. 18, № 1-2. С. 23-32. DOI: https://doi.org/10.24411/2074-1995-2020-10005 9. Nnoaham K.E., Hummelshoj L., Webster P. et al. Reprint of: Impact of endometriosis on quality of life and work productivity: a multicenter study across ten countries // Fertil. Steril. 2019. Vol. 112, N 4. P. e137-e152. DOI: https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2019.08.082 10. Soliman A.M., Yang H., Du E.X. et al. The direct and indirect costs associated with endometriosis: a systematic literature review // Hum. Reprod. 2016. Vol. 31, N 4. P. 712-722. DOI: https://doi.org/10.1093/humrep/dev335 11. Hudson N. The missed disease? Endometriosis as an example of "undone science" // Reprod. Biomed. Soc. Online. 2021. Vol. 14. P. 20-27. DOI: https://doi.org/10.1016/j.rbms.2021.07.003 12. Оразов М.Р., Волкова С.В., Хамошина М.Б, Союнов М.А. Патогенетические механизмы аномального воспаления в эутопическом эндометрии женщин с эндометриоз-ассоциированным бесплодием и методы его коррекции // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2021. Т. 20, № 1. С. 138-145. DOI: https://doi.org/10.20953/1726-1678-2021-1-138-145 13. International Working Group of AAGL, ESGE, ESHRE and WES; Vermeulen N., Abrao M.S., Einarsson J.I., Horne A.W. et al. Endometriosis classification, staging and reporting systems: a review on the road to a universally accepted endometriosis classification // Hum. Reprod. Open. 2021. Vol. 2021, N 4. Article ID hoab025. DOI: https://doi.org/10.1093/hropen/hoab025 14. International Working Group of AAGL, ESGE, ESHRE and WES; Tomassetti C., Johnson N.P., Petrozza J. et al. An international terminology for endometriosis, 2021 // Hum. Reprod. Open. 2021. Vol. 2021, N 4. Article ID hoab029. DOI: https://doi.org/10.1093/hropen/hoab029 15. Gross M., McGoey L. The Routledge International Handbook of Ignorance Studies / eds M. Gross, L. McGoey. Oxon: Routledge, 2015. P. 1-14. Журналы «ГЭОТАР-Медиа»