Ruolo dell’ecografia transvaginale nell’endometriosi profonda infiltrante posteriore

Introduzione L ’endometriosi è una malattia caratterizzata dalla presenza di tessuto endometriale in sede ectopica a prevalente localizzazione pelvica, i cui sintomi princi- pali sono l’infertilità ed il dolore. Dal punto di vista anatomo-patologico l’endome- triosi si classifica in endometriosi interna (o adeno- miosi) ed esterna; quest’ultima può essere ulteriormen- te distinta in endometriosi pelvica ed endometriosi di un determinato organo o tessuto. Le lesioni dell’endo- metriosi possono essere classificate in base ad un crite- rio macroscopico-topografico in isolate, diffuse o sot- tili; possono essere ancora classificate in base all’infil- trazione dei tessuti in lesioni superficiali e profonde (o endometriosi profonda infiltrante). L ’endometriosi profonda infiltrante posteriore (DIPE, Deep Infiltrating Posterior Endometriosis) è caratterizzata dall’infiltrazione, nello spazio retroperitoneale, di ghiandole e stroma endometriali fino ad una profon- dità di almeno 5 mm. In tale condizione sono presenti RIASSUNTO: Ruolo dell’ecografia transvaginale nell’endometriosi profonda infiltrante posteriore. M.L. FALCO, A.E. PARETO, C. SERINO, F . TREZZA, R. FUSCO, G. DE LUCA, A. VALENTINO, M. OTTAVIANO, A. D’ETTORE, A. TOLINO La diagnosi di endometriosi è una procedura complessa che richie- de l’utilizzo di pratiche invasive. Scopo del nostro studio è stato quel- lo di valutare l’accuratezza diagnostica dell’ecografia transvaginale nella diagnosi di endometriosi profonda infiltrante posteriore. A tale riguardo 96 pazienti operate per sospetta endometriosi pelvica sono state selezionate per questo studio. I dati chirurgici ed istopatologici so- no stati confrontati con le ecografie eseguite preoperatoriamente. Tren- tanove pazienti su 96 hanno avuto diagnosi istopatologica di endome- triosi profonda infiltrante posteriore. La sensibilità, la specificità, il valore predittivo positivo e negativo e l’accuratezza diagnostica della ecografia transvaginale erano, rispettivamente, di 74,3%, 96,4%, 93,5%, 84,6% e 87,5%. La conclusione del nostro studio è stata che in buone mani l’ecografia transvaginale presenta una buona accura- tezza per la localizzazione di formazioni endometriosiche nel compar- timento posteriore. T ale accuratezza è direttamente proporzionale alle dimensioni del nodulo endometriosico. S UMMARY: Role of trans-vaginal sonography in deep infiltrating posterior endometriosis. M.L. FALCO, A.E. PARETO, C. SERINO, F . TREZZA, R. FUSCO, G. DE LUCA, A. VALENTINO, M. OTTAVIANO, A. D’ETTORE, A. TOLINO The diagnosis of endometriosis is a complex procedure that re- quires the use of invasive practices. The aim of our study was to eval- uate the diagnostic accuracy of trans-vaginal ultrasound in diagnosing deep infiltrating posterior endometriosis. In that regard, 96 patients operated for suspected pelvic endometriosis were selected for this study. The surgical and histopathologic data were compared with ultrasound scans performed preoperatively. Thirty-nine out of 96 patients had histopathologic diagnosis of deep infiltrating posterior endometriosis. The sensitivity, specificity, positive and negative predictive values, and diagnostic accuracy of trans-vaginal sonography were respectively 74.3%, 96.4%, 93.5%, 84.6% and 87.55. The conclusion of our study was that, in good hands, trans-vaginal ultrasound has a good ac- curacy in locating formations in the posterior compartment of en- dometriosis. This accuracy is directly proportional to the size of the en- dometriosis nodule. KEY WORDS: Endometriosi - Accuratezza - Ecografia transvaginale. Endometriosis - Accuracy - T rans-vaginal ultrasound. Università degli Studi di Napoli “Federico II” Dipartimento Clinico di Emergenza Ostetrica e Ginecologica, Medicina della Riproduzione e Urologia (Direttore: A. Tolino) © Copyright 2011, CIC Edizioni Internazionali, Roma Ruolo dell’ecografia transvaginale nell’endometriosi profonda infiltrante posteriore M.L. FALCO, A.E. PARETO, C. SERINO, F. TREZZA, R. FUSCO, G. DE LUCA, A. VALENTINO, M. OTTAVIANO, A. D’ETTORE, A. TOLINO Giorn. It. Ost. Gin. Vol. XXXIII - n. 4 Luglio-Agosto 2011 209 metodi, tecniche, farmaci fibrosi retroperitoneale e proliferazione delle cellule muscolari lisce che possono sovvertire l’anatomia pelvi- ca. Le strutture anatomiche maggiormente interessate sono la parete anteriore del retto-sigma, i legamenti utero-sacrali, la vagina ed il setto retto-vaginale. La diagnosi di endometriosi si pone grazie all’esa- me istologico delle lesioni asportate mediante inter- vento laparoscopico. Nell’ambito del protocollo dia- gnostico, la prima modalità di immagine nella valuta- zione delle pazienti con sospetta endometriosi è l’eco- tomografia transvaginale (ETV). È una metodica dia- gnostica molto diffusa e di rapida esecuzione che pre- senta un’elevata accuratezza: pur essendo “operatore- dipendente”, infatti, è molto precisa nella diagnosi del- le cisti endometriosiche e nella valutazione dell’endo- metriosi del setto retto-vaginale e dei legamenti utero- sacrali. Permette, inoltre, di determinare l’estensione della malattia, il volume, la forma, la localizzazione ed il contenuto delle lesioni e l’eventuale coinvolgimento della parete rettale. L ’esecuzione di una chirurgia qualificata da parte di operatori esperti consente la risoluzione delle due con- dizioni più invalidanti dell’endometriosi, il dolore e l’infertilità. L ’esperienza dell’équipe chirurgica è ancora più importante per il trattamento della DIPE, per la quale la rimozione completa di un nodulo endometrio- sico richiede tempi operatori e degenza ospedaliera più lunghi, con un rischio maggiore di complicanze. Risul- ta chiaro, quindi, che una precisa diagnosi preoperato- ria consente una maggiore predicibilità dei rischi e del- le complicanze del trattamento chirurgico dell’endo- metriosi in generale, e della DIPE in particolare. L ’ETV è la metodica di scelta per lo studio dell’a- natomia pelvica femminile, fondamentale nella dia- gnostica dell’endometriosi, e si è dimostrata utile nella diagnosi delle formazioni posteriori. L ’obiettivo di questo lavoro è testare l’accuratezza diagnostica della ETV per la diagnosi di DIPE rispetto ai risultati chi- rurgici ed istologici, ed in rapporto alle dimensioni del nodulo endometriosico. Pazienti e metodi Da dicembre 2008 a maggio 2010 presso il Dipar- timento di Emergenza Ostetrica e Ginecologica, Me- dicina della Riproduzione ed Urologia del Policlinico Universitario “Federico II” di Napoli sono stati raccol- ti dati relativi a 128 pazienti con uno o più sintomi suggestivi per la presenza di endometriosi esaminate mediante ecografia trans-vaginale. Le indicazioni all’e- cografia sono riportate nella Tabella 1. Durante il periodo in esame, delle 128 donne valutate, 96 sono state candidate alla chirurgia lapa- roscopica e hanno costituito il campione dello stu- dio; l’età media di queste donne era di 33,6 (gam- ma 18-48) anni. T ecnica ecografica Le indagini ecografiche sono state condotte una settimana prima della seduta operatoria utilizzando un apparecchio ecografico standard dotato di sonda tran- svaginale di 6-8 MHz. L ’operatore non era a conoscen- za del risultato dell’esame clinico bimanuale, ma pote- va fare domande sulla sintomatologia presente. Non è stata effettuata alcuna preparazione intestinale. Le scansioni ecografiche longitudinali e trasversali hanno studiato in primis l’anatomia dell’utero e dell’o- vaio. Inclinando poi la sonda in direzione del retto è stato valutato il compartimento pelvico posteriore. Il parametro ecografico di riferimento era la presenza o meno di noduli ipoecogeni di forma irregolare con or- letto esterno iperecogeno, localizzati posteriormente alla cervice uterina. Quando un nodulo veniva eviden- ziato all’esame ecografico, l’operatore esercitava una leggera pressione con la sonda, onde valutarne la dolo- rabilità e la mobilità. La diagnosi di DIPE è stata formulata quando una delle strutture del compartimento posteriore mostrava localizzazioni endometriosiche. In particolare, il retto-sigma è stato considerato im- plicato quando una massa ipoecogena irregolare, con o 210 M.L. Falco e Coll. TABELLA 1 - INDICAZIONI ALLA ETV PREOPERATORIA (128 PAZIENTI). Indicazione No (%) Dismenorrea 65 51 Dolore pelvico cronico 52 41 Infertilità 49 38 Dispareunia 41 32 Nodulo peritoneale palpabile 33 26 Dischezia 23 18 Valutazione di una cisti ovarica 19 15 Follow-up per endometriosi 9 7 senza foci ipo- o iperecogeni, penetrava la parete inte- stinale, il normale aspetto ipoecogeno del retto-sigma era sostituito dalla massa tissutale anormale e le lesio- ni situate sul colon sigmoideo o alla giunzione retto- sigmoidea obliteravano il normale piano adiposo pre- sente fra l’utero ed il retto-sigma. Il cavo di Douglas è stato considerato implicato quando l’utero, gli annessi ed il retto-sigma erano fu- si insieme, con perdita totale di struttura peritoneale, o quando i limiti peritoneali erano parzialmente iden- tificati, con eventuale presenza di liquido sospeso o raccolta. Il legamento utero-sacrale è stato considerato im- plicato quando era visibile e misurabile un nodulo o quando vi era ispessimento lineare ipoecogeno a mar- gini regolari o irregolari. Quando il legamento utero- sacrale era visibile e chiaramente delineato dalle strut- ture adiacenti, il suo spessore era misurato nella parte prossimale, vicino all’inserzione sulla cervice. Il setto retto-vaginale è stato considerato implicato quando un nodulo o una massa veniva trovata sotto il piano orizzontale che passa attraverso il confine più basso del labbro posteriore della cervice (sotto il peri- toneo). La vagina è stata considerata implicata quando il fornice vaginale posteriore era ispessito, con o senza zone cistiche tondeggianti anecogene. Una localizzazione endometriosica profonda era definita come isolata quando non era associata con nessuna delle altre localizzazioni pelviche profonde. Laparoscopia ed istopatologia Il campione di 96 pazienti è stato sottoposto a chi- rurgia laparoscopica. La laparoscopia prevedeva una fase iniziale diagnostica con definizione dello stadio dell’endometriosi, in linea con la classificazione del- l’American Fertility Society; in seguito all’evidenza di un nodulo endometriosico, poi, si procedeva alla ri- mozione di tutte le lesioni visibili, adoperando tecni- che diverse in base alla sede, alle dimensioni ed alla profondità dell’invasione. T utti i campioni ottenuti sono stati sottoposti ad esame istologico e la conferma diagnostica della DIPE è stata formulata quando tessuto endometriale (ghiandole e stroma) era trovato in almeno una lesio- ne resecata, o quando la visualizzazione diretta di una lesione endometriosica profonda mostrava soltanto la fibrosi alla biopsia o non era bioptizzabile, ma alme- no un altro sito era interessato, o quando c’era obli- terazione completa del cul de sac secondario ad endo- metriosi che era non resecabile (perché il chirurgo la considerava troppo rischioso o a causa del rifiuto pa- ziente). Analisi statistica La sensibilità, la specificità, il valore predittivo posi- tivo e negativo e l’accuratezza diagnostica dell’ETV sono stati calcolati in relazione ai diversi reperti ed in base al- le dimensioni del nodulo endometriosico rimosso. Per valutare la correlazione tra diagnosi e risultato istologico è stato utilizzato il metodo kappa di Cohen; l’entità del- la correlazione era: bassa con k<0,2; lieve con 0,2<k<0,4; moderata con 0,4<k<0,6; buona con 0,6<k<0,8; molto buona con 0,8<k<1 (secondo Landis e Koch). Il livello della significatività corrispondeva a P<0,05. Risultati Risultati chirurgici e patologici Su 96 donne, in 76 casi (79,2%) è stato trovato al- meno un focolaio endometriosico in almeno una posi- zione (ovaio, peritoneo o siti di infiltrazione profonda) all’esame istologico. In 18/76 casi (23,7%) si è reper- tata endometriosi pelvica profonda senza interessa- mento ovarico. L ’endometriosi profonda pelvica è stata diagnosti- cata in 52/96 (54,2%) casi; di questi, 36 (37,5%) era- no DIPE, 13 (13,5%) erano del compartimento ante- riore ed in 3 casi (3,1%) erano implicati entrambi i compartimenti. L ’endometriosi pelvica profonda isola- ta dei legamenti utero-sacrali, della vagina, del setto retto-vaginale e degli intestini era individuata in 14/76 (18,4%), in 0/76, in 0/76 e in 4/76 (5,2%) pazienti, rispettivamente. Delle 76 pazienti con diagnosi di endometriosi pel- vica le patologie associate erano: una o più cisti endo- metriosiche in 38 casi (39,5%); endometriosi perito- neale superficiale in 33 casi (34%); sactosalpingi od occlusione tubarica in 22 casi (23%); aderenze pelvi- che peritoneali in 19 casi (20%); miomi uterini in 17 casi (18%); endometriosi vescicale in 12 casi (12,5%); cisti ovariche non endometriosiche in 5 casi (5%); en- dometriosi intestinale superiore (sigma, intestino te- nue) in 2 casi (2%). Fra le 20 pazienti senza endometriosi pelvica pro- vata sono state trovate: esame normale ( n=12), cisti ovariche funzionali ( n=5), tumori ovarici epiteliali (n=2) e idrosalpinge (n=1). Nelle donne con reperti positivi alla ETV , il dia- metro medio misurato dal patologo del nodulo endo- metriosico localizzato nel comparto posteriore era di 4,5±3,6 cm. Nei casi falsi negativi il diametro medio era di 2,3±1,3 cm. Risultati della ETV Le ETV hanno reso una diagnosi di endometriosi pelvica in 77/96 pazienti (80,2%). I 3 risultati falsi ne- 211 Ruolo dell’ecografia transvaginale nell’endometriosi profonda infiltrante posteriore gativi hanno interessato una donna con un endome- trioma, diagnosticato come corpo luteo, e 2 donne con endometriosi pelvica profonda. Dei 4 casi falsi positi- vi, all’istologico si sono avuti un tumore mucinoso, una cisti ed un fibroma ovarico; nel quarto caso il so- spetto interessamento del legamento utero-sacrale non è stato confermato istologicamente. Analogamente, si è diagnosticata DIPE in 31/96 donne (32,3%). Dieci casi con risultati falso-negativi avevano un interessamento isolato del legamento ute- ro-sacrale. T utte e due le pazienti con risultati falsi po- sitivi non hanno mostrato interessamento del compar- timento posteriore alla chirurgia. Le ETV hanno fatto diagnosticare endometriosi del legamento utero-sacrale in 27/96 donne (28,1%). Lo spessore medio dei noduli endometriosici del lega- mento utero-sacrale era di 8,6 mm (gamma, 5-14). Dei 9 risultati falsi negativi, in 4 casi era presente ute- ro-retroflesso. L ’unico falso positivo non aveva anoma- lie alla chirurgia e non è stato bioptizzato. Le diagnosi ecografiche di endometriosi vaginale sono state 4/96 (4,2%). I falsi negativi ed i falsi positi- vi erano 9 e 0, rispettivamente. I risultati positivi per endometriosi del setto retto- vaginale sono stati 3/96 (3,1%). T utte le 8 pazienti con risultati falso-negativi avevano dimostrato anche inte- ressamento del legamento utero-sacrale e/o del retto- sigma. Non sono risultate pazienti con falsi-positivi. Infine, le ETV hanno fatto diagnosticare endome- triosi intestinale (retto-sigma e giunzione retto-sigmoi- dea) in 22/96 (22,9%) pazienti. T ra i risultati vero-po- sitivi vi era una forte correlazione fra i siti identificati dall’ETV e quelli trovati alla chirurgia. T re delle quat- tro pazienti con risultati falso-negativi avevano interes- samento intestinale sospetto alla chirurgia ma non hanno subito la biopsia. La paziente col risultato falso positivo aveva adesione fra l’utero e gli intestini. Un totale di 3/52 donne (5,7%) con endometriosi pelvica profonda aveva una combinazione di endome- triosi pelvica anteriore e posteriore. Obliterazione completa e parziale del cavo di Dou- glas è stata notata, rispettivamente, in 18 e 9 pazienti. Discussione Nella Tabella 2 vengono integrati i dati di stratifi- cazione delle formazioni endometriosiche dei casi di DIPE (indicati con una X) e i risultati delle ETV os- servati retrospettivamente nelle donne che hanno avu- to conferma istologica di DIPE (vendono indicati gli esiti ecografici per i singoli compartimenti). Sulla base della Tabella 2 e di quanto detto pre- cedentemente, è stato possibile stratificare i valori dell’ETV in base ai risultati chirurgici osservati re- trospettivamente. I risultati sono riportati nella Ta- bella 3. Dalla Tabella 3 possiamo calcolare la sensibilità, la specificità, i valori predittivi positivi e negativi e l’ac- curatezza dell’ETV per la diagnosi di endometriosi. I risultati sono riportati nella Tabella 4. Conclusioni In rapporto alla localizzazione anatomica delle for- mazioni endometriosiche, l’ETV offre una diversa sen- sibilità in base al compartimento interessato. La sensibilità per la diagnosi dell’interessamento del legamento utero-sacrale è relativamente bassa (74,2%). Questa discrepanza rispetto ai dati presenti in letteratura può essere spiegata con il piccolo nume- ro dei legamenti utero-sacrali analizzati. La sensibilità per la diagnosi del setto retto-vagina- le e dell’interessamento vaginale è bassa. L ’uso di una sonda ad alta frequenza potrebbe aumentare il rendi- mento diagnostico di queste lesioni sottili. L ’ETV ha una buona sensibilità per la diagnosi di endometriosi intestinale (84,0%). Questo esame, in- fatti, offre un’adeguata visione della parete del retto, e particolarmente della giunzione retto-sigmoidea loca- lizzata vicino all’area retrocervicale, sito di localizzazio- ne colo-rettale molto frequente. Con l’ETV non si è in grado di identificare la DIPE del sigma, a causa della distanza dalla sonda o alla presenza di materiale fecale. Quindi, l’ETV può essere considerata tecnica di ima- ging di prima linea, ma per i casi dubbi di infiltrazio- ne rettosigmoidale e per la determinazione della di- stanza dal limite più basso della lesione al margine ana- le prima della chirurgia vanno sicuramente prese in considerazione altre tecniche. L ’entità della correlazio- ne tra diagnosi e risultato istologico è risultata buona secondo Landis e Koch (k=0,7). L ’accuratezza media dell’ETV nella diagnosi di DIPE è legata alle dimen- sioni del nodulo, essendo particolarmente difficile la diagnosi degli impianti più piccoli: noduli di diametro inferiore a 13 mm sono praticamente invisibili all’eco- grafia. Infatti, nelle pazienti con reperti ecografici ne- gativi, il diametro medio del nodulo misurato dai pa- tologi era inferiore rispetto ai casi con reperti positivi. È giusto ipotizzare, quindi, che quanto maggiore sia la lesione, tanto più facile sia la diagnosi. Alcune condizioni anatomiche o patologiche (utero retroflesso, leiomiomi sottosierosi, cisti ovariche loca- lizzate in prossimità del legamento utero-sacrale) o lo- calizzazioni particolari di nodularità endometriosiche (sigma, lontani dalla sonda o all’esterno della pelvi) possono compromettere il potere diagnostico dell’ETV . Così come in sede chirurgica, anche in sede ecografica è difficile stabilire con certezza da quale struttura origi- 212 M.L. Falco e Coll. 213 Ruolo dell’ecografia transvaginale nell’endometriosi profonda infiltrante posteriore TABELLA 2 - COMPARAZIONE FRA LA LOCALIZZAZIONE DI FORMAZIONI ENDOMETRIOSICHE (INDICATE CON UNA X) ED I RISULTATI DELLE ECOGRAFIE TRANSVAGINALI. Legamento utero-sacrale Vagina Setto Retto-sigma 1x Positivo x Negativo x Negativo x Positivo 2 x Negativo x Negativo Negativo x Negativo 3x Positivo Negativo x Negativo x Positivo 4 Positivo Negativo Negativo x Positivo 5 Negativo Negativo Negativo x Negativo 6x Positivo Negativo Negativo Positivo 7x Positivo x Negativo x Positivo x Positivo 8 x Negativo Negativo Negativo Negativo 9 x Negativo Negativo Negativo Negativo 10 x Positivo x Negativo x Negativo x Positivo 11 x Negativo Negativo Negativo Negativo 12 x Positivo Negativo Negativo x Positivo 13 x Positivo Negativo Negativo Negativo 14 x Positivo Negativo Negativo x Positivo 15 x Positivo x Negativo x Negativo x Positivo 16 x Positivo Negativo Negativo Negativo 17 x Positivo Negativo Negativo Negativo 18 x Positivo x Negativo x Negativo x Positivo 19 x Positivo Negativo Negativo Negativo 20 Negativo Negativo Negativo x Positivo 21 Negativo Negativo Negativo x Positivo 22 x Positivo x Negativo Negativo x Positivo 23 x Negativo Negativo Negativo Negativo 24 x Negativo Negativo Negativo Negativo 25 x Negativo Negativo Negativo Negativo 26 x Positivo x Positivo x Negativo x Positivo 27 x Positivo Negativo Negativo Negativo 28 x Positivo Negativo x Negativo x Positivo 29 x Negativo Negativo Negativo Negativo 30 x Negativo Negativo Negativo Negativo 31 x Positivo x Negativo Negativo x Positivo 32 x Positivo Negativo x Positivo x Negativo 33 x Positivo Negativo Negativo x Positivo 34 x Positivo x Positivo x Negativo x Positivo 35 x Positivo Negativo Negativo x Positivo 36 x Positivo x Positivo Negativo x Positivo 37 x Positivo Negativo x Positivo x Negativo 38 x Positivo x Positivo Negativo x Positivo 39 x Positivo x Negativo Negativo x Positivo TABELLA 3 - RISULTANZA DELLE ETV IN BASE AI DATI ISTOPATOLOGICI. TOTALE 96 Diagnosi ecografiche Veri negativi Veri positivi Falsi negativi Falsi positivi positive VN VP FN FP Endometriosi pelvica 77 16 73 3 4 D I P E 3 1 5 52 91 0 2 Leg. uterosacrale 27 60 26 9 1 Vagina 4 83 4 9 0 Setto retto-vaginale 3 85 3 8 0 Retto-sigma 22 71 21 4 1 ni una lesione, dato che i noduli endometriosici tendo- no ad accrescersi coinvolgendo strutture adiacenti. Da questo lavoro emerge come l’ETV sia impor- tante nella valutazione preoperatoria di pazienti con sintomi suggestivi per sospetta endometriosi: essa con- sente di ottenere, infatti, informazioni attendibili sui noduli endometriosici localizzati nel compartimento posteriore. La buona diffusione e disponibilità, la rapi- dità di esecuzione e l’ottimo rapporto costo-beneficio rappresentano altri vantaggi significativi di questo tipo di indagine. In conclusione, questo lavoro dimostra il valore dell’ETV per la diagnosi di DIPE ed essa dovrebbe rappresentare la prima modalità di immagine nella va- lutazione delle pazienti con sospetta endometriosi. L ’accuratezza di tale tecnica dipende, oltre che dalla conoscenza e dall’abilità del medico, anche dalle di- mensioni dei noduli endometriosici. 214 M.L. Falco e Coll. TABELLA 4 - SENSIBILITÀ, SPECIFICITÀ, VALORI PREDITTIVI POSITIVO E NEGATIVO ED ACCURATEZZA DELLA ETV PER LA DIAGNOSI DELLE DIFFERENTI LOCALIZZAZIONI DELL ’ENDOMETRIOSI PELVICA. Localizzazione Sensibilità Specificità Valore Predittivo Valore Predittivo Accuratezza della endometriosi (%) (%) Positivo (%) Negativo (%) (%) Endometriosi pelvica 96,0 80,6 94,8 84,2 92,7 DIPE 74,3 96,4 93,5 84,6 87,5 Legamento utero-sacrale 74,2 98,3 96,2 86,9 89,5 Vagina (sup. posteriore) 30,7 100 100 90,2 91,6 Setto retto-vaginale 27,2 100 100 91,3 91,6 Retto-sigma (intestino) 84,0 98,6 95,4 94,6 95,8 1. Pescetto G., De Cecco L., Pecorari D., Ragni N. Ginecologia ed Ostetricia. Società Editrice Universo, 2009. 2. Clement MD. Disease of the peritoneum (including en- dometriosis). In Blaunstein’s Pathology of the Female Genital T ract (5 th edn), Kurman RJ (ed.). Springer-Verlag: New York, NY, 2002; 729-789. 3. Anaf V , Simon P , Fayt I, Noel J. Smooth muscles are frequent components of endometriotic lesions. Hum Reprod 2000;15:767-771. 4. Chapron C and Dubuisson JB. Laparoscopic treatment of deep endometriosis located on the uterosacral ligaments. Hum Reprod 1996;11:868-873. 5. Gruppo Italiano per lo Studio dell’Endometriosi. Relationship between stage, site, and morphological characteristic of pelvic endometriosis and pain. Hum Reprod 2001;16:2668-2671. 6. Chapron C, et al. Anatomic distribution of deeply infiltrating endometriosis: Surgical implications and proposition for a classification. Hum Reprod 2003;18:157-161. 7. Chapron C, Dubuisson JB. Management of deep endometrio- sis. Ann N Y Acad Sci 2001;943:276-280. 8. Bonte H, Chapron C, Vieira M, Fauconnier A, Barakat H, Fritel X, Vacher-Lavenu MC, Dubuisson JB. Histologic ap- pearance of endometriosis infiltrating uterosacral ligaments in women with painful symptoms. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2002;9:519-524. 9. Guerriero S, et al. The role of endovaginal ultrasound in dif- ferentiating endometriomas from other ovarian cysts. Clin Exp Obstet Gynecol 1995;22:20-22. 10. Nisolle M, Donnez J. Peritoneal endometriosis, ovarian en- dometriosis, and adenomyotic nodules of the rectovaginal sep- tum are three different entities [see comments]. Fertil Steril 1997;68:585-596. 11. Dessole S, Farina M, Rubattu G, Cosmi E, Ambrosini G, Nardelli GB. Sonovaginography is a new technique for as- sessing rectovaginal endometriosis. Fertil Steril 2003;79: 1023-1027. 12. Bazot M, Cortez A, Darai E, Rouger J, Chopier J, Antoine JM, Uzan S. Ultrasonography compared with magnetic reso- nance imaging for the diagnosis of adenomyosis: correlation with histopathology. Hum Reprod 2001;16:2427-2433. 13. Adamson GD, Nelson HP . Surgical treatment of endometrio- sis. Obstet Gynecol Clin North Am 1997;24:375-409. 14. Reich H, McGlynn F , Salvat J. Laparoscopic treatment of culde-sac obliteration secondary to retrocervical deep fibrotic endometriosis. J Reprod Med 1991;36:516-522. 15. Chapron C, Fauconnier A, Vieira M, Barakat H, Dousset B, Pansini V , Vacher-Lavenu MC, Dubuisson JB. Anatomical distribution of deeply infiltrating endometriosis: surgical im- plications and proposition for a classification. Hum Reprod 2003;18:157-161. 16. Kupfer MC, Schwimer SR, Lebovic J. T ransvaginal sono- graphic appearance of endometriomata: spectrum of findings. J Ultrasound Med 1992;11:129-133. 17. Ohba T , Mizutani H, Maeda T , Matsuura K, Okamura H. Evaluation of endometriosis in uterosacral ligaments by tran- srectal ultrasonography. Hum Reprod 1996;11:2014-2017. 18. Bazot M, Thomassin I, Hourani R, et al. Diagnostic accuracy of transvaginal sonography for deep pelvic endometriosis. Ul- trasound Obstet Gynecol 2004;24:180-5. 19. Valentin L. High-quality gynaecological ultrasound cah be highly beneficial, but poor-quality gynaecological ultrasound can do harm. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;13:1-7. 20. Vercellini P , et al. Deep endometriosis: definition and clinical management. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2004;11:153-61. Bibliografia