{"paper_id":"49723809-dffd-4384-9d4d-c3df56b4fd59","body_text":"Introduzione\nL ’endometriosi è una malattia caratterizzata dalla\npresenza di tessuto endometriale in sede ectopica a\nprevalente localizzazione pelvica, i cui sintomi princi-\npali sono l’infertilità ed il dolore. \nDal punto di vista anatomo-patologico l’endome-\ntriosi si classifica in endometriosi interna (o adeno-\nmiosi) ed esterna; quest’ultima può essere ulteriormen-\nte distinta in endometriosi pelvica ed endometriosi di\nun determinato organo o tessuto. Le lesioni dell’endo-\nmetriosi possono essere classificate in base ad un crite-\nrio macroscopico-topografico in isolate, diffuse o sot-\ntili; possono essere ancora classificate in base all’infil-\ntrazione dei tessuti in lesioni superficiali e profonde (o\nendometriosi profonda infiltrante). \nL ’endometriosi profonda infiltrante posteriore (DIPE,\nDeep Infiltrating Posterior Endometriosis) è caratterizzata\ndall’infiltrazione, nello spazio retroperitoneale, di\nghiandole e stroma endometriali fino ad una profon-\ndità di almeno 5 mm. In tale condizione sono presenti\nRIASSUNTO: Ruolo dell’ecografia transvaginale nell’endometriosi\nprofonda infiltrante posteriore.\nM.L. FALCO, A.E. PARETO, C. SERINO, F . TREZZA, R. FUSCO, G. DE\nLUCA, A. VALENTINO, M. OTTAVIANO, A. D’ETTORE, A. TOLINO\nLa diagnosi di endometriosi è una procedura complessa che richie-\nde l’utilizzo di pratiche invasive. Scopo del nostro studio è stato quel-\nlo di valutare l’accuratezza diagnostica dell’ecografia transvaginale\nnella diagnosi di endometriosi profonda infiltrante posteriore. A tale\nriguardo 96 pazienti operate per sospetta endometriosi pelvica sono\nstate selezionate per questo studio. I dati chirurgici ed istopatologici so-\nno stati confrontati con le ecografie eseguite preoperatoriamente. Tren-\ntanove pazienti su 96 hanno avuto diagnosi istopatologica di endome-\ntriosi profonda infiltrante posteriore. La sensibilità, la specificità, il\nvalore predittivo positivo e negativo e l’accuratezza diagnostica della\necografia transvaginale erano, rispettivamente, di 74,3%, 96,4%,\n93,5%, 84,6% e 87,5%. La conclusione del nostro studio è stata che\nin buone mani l’ecografia transvaginale presenta una buona accura-\ntezza per la localizzazione di formazioni endometriosiche nel compar-\ntimento posteriore. T ale accuratezza è direttamente proporzionale alle\ndimensioni del nodulo endometriosico.\nS\nUMMARY: Role of trans-vaginal sonography in deep infiltrating\nposterior endometriosis.\nM.L. FALCO, A.E. PARETO, C. SERINO, F . TREZZA, R. FUSCO, G. DE\nLUCA, A. VALENTINO, M. OTTAVIANO, A. D’ETTORE, A. TOLINO\nThe diagnosis of endometriosis is a complex procedure that re-\nquires the use of invasive practices. The aim of our study was to eval-\nuate the diagnostic accuracy of trans-vaginal ultrasound in diagnosing\ndeep infiltrating posterior endometriosis. In that regard, 96 patients\noperated for suspected pelvic endometriosis were selected for this study.\nThe surgical and histopathologic data were compared with ultrasound\nscans performed preoperatively. Thirty-nine out of 96 patients had\nhistopathologic diagnosis of deep infiltrating posterior endometriosis.\nThe sensitivity, specificity, positive and negative predictive values, and\ndiagnostic accuracy of trans-vaginal sonography were respectively\n74.3%, 96.4%, 93.5%, 84.6% and 87.55. The conclusion of our\nstudy was that, in good hands, trans-vaginal ultrasound has a good ac-\ncuracy in locating formations in the posterior compartment of en-\ndometriosis. This accuracy is directly proportional to the size of the en-\ndometriosis nodule.\nKEY WORDS: Endometriosi - Accuratezza - Ecografia transvaginale.\nEndometriosis - Accuracy - T rans-vaginal ultrasound.\nUniversità degli Studi di Napoli “Federico II”\nDipartimento Clinico di Emergenza Ostetrica e Ginecologica, \nMedicina della Riproduzione e Urologia\n(Direttore: A. Tolino)\n© Copyright 2011, CIC Edizioni Internazionali, Roma\nRuolo dell’ecografia transvaginale nell’endometriosi \nprofonda infiltrante posteriore \nM.L. FALCO, A.E. PARETO, C. SERINO, F. TREZZA, R. FUSCO, G. DE LUCA, \nA. VALENTINO, M. OTTAVIANO, A. D’ETTORE, A. TOLINO\nGiorn. It. Ost. Gin. Vol. XXXIII - n. 4\nLuglio-Agosto 2011\n209\nmetodi, tecniche, farmaci\n\nfibrosi retroperitoneale e proliferazione delle cellule\nmuscolari lisce che possono sovvertire l’anatomia pelvi-\nca. Le strutture anatomiche maggiormente interessate\nsono la parete anteriore del retto-sigma, i legamenti\nutero-sacrali, la vagina ed il setto retto-vaginale. \nLa diagnosi di endometriosi si pone grazie all’esa-\nme istologico delle lesioni asportate mediante inter-\nvento laparoscopico. Nell’ambito del protocollo dia-\ngnostico, la prima modalità di immagine nella valuta-\nzione delle pazienti con sospetta endometriosi è l’eco-\ntomografia transvaginale (ETV). È una metodica dia-\ngnostica molto diffusa e di rapida esecuzione che pre-\nsenta un’elevata accuratezza: pur essendo “operatore-\ndipendente”, infatti, è molto precisa nella diagnosi del-\nle cisti endometriosiche e nella valutazione dell’endo-\nmetriosi del setto retto-vaginale e dei legamenti utero-\nsacrali. Permette, inoltre, di determinare l’estensione\ndella malattia, il volume, la forma, la localizzazione ed\nil contenuto delle lesioni e l’eventuale coinvolgimento\ndella parete rettale.\nL ’esecuzione di una chirurgia qualificata da parte di\noperatori esperti consente la risoluzione delle due con-\ndizioni più invalidanti dell’endometriosi, il dolore e\nl’infertilità. L ’esperienza dell’équipe chirurgica è ancora\npiù importante per il trattamento della DIPE, per la\nquale la rimozione completa di un nodulo endometrio-\nsico richiede tempi operatori e degenza ospedaliera più\nlunghi, con un rischio maggiore di complicanze. Risul-\nta chiaro, quindi, che una precisa diagnosi preoperato-\nria consente una maggiore predicibilità dei rischi e del-\nle complicanze del trattamento chirurgico dell’endo-\nmetriosi in generale, e della DIPE in particolare.\nL ’ETV è la metodica di scelta per lo studio dell’a-\nnatomia pelvica femminile, fondamentale nella dia-\ngnostica dell’endometriosi, e si è dimostrata utile nella\ndiagnosi delle formazioni posteriori. L ’obiettivo di\nquesto lavoro è testare l’accuratezza diagnostica della\nETV per la diagnosi di DIPE rispetto ai risultati chi-\nrurgici ed istologici, ed in rapporto alle dimensioni del\nnodulo endometriosico.\nPazienti e metodi\nDa dicembre 2008 a maggio 2010 presso il Dipar-\ntimento di Emergenza Ostetrica e Ginecologica, Me-\ndicina della Riproduzione ed Urologia del Policlinico\nUniversitario “Federico II” di Napoli sono stati raccol-\nti dati relativi a 128 pazienti con uno o più sintomi\nsuggestivi per la presenza di endometriosi esaminate\nmediante ecografia trans-vaginale. Le indicazioni all’e-\ncografia sono riportate nella Tabella 1. \nDurante il periodo in esame, delle 128 donne\nvalutate, 96 sono state candidate alla chirurgia lapa-\nroscopica e hanno costituito il campione dello stu-\ndio; l’età media di queste donne era di 33,6 (gam-\nma 18-48) anni.\nT ecnica ecografica\nLe indagini ecografiche sono state condotte una\nsettimana prima della seduta operatoria utilizzando un\napparecchio ecografico standard dotato di sonda tran-\nsvaginale di 6-8 MHz. L ’operatore non era a conoscen-\nza del risultato dell’esame clinico bimanuale, ma pote-\nva fare domande sulla sintomatologia presente. Non è\nstata effettuata alcuna preparazione intestinale.\nLe scansioni ecografiche longitudinali e trasversali\nhanno studiato in primis l’anatomia dell’utero e dell’o-\nvaio. Inclinando poi la sonda in direzione del retto è\nstato valutato il compartimento pelvico posteriore. Il\nparametro ecografico di riferimento era la presenza o\nmeno di noduli ipoecogeni di forma irregolare con or-\nletto esterno iperecogeno, localizzati posteriormente\nalla cervice uterina. Quando un nodulo veniva eviden-\nziato all’esame ecografico, l’operatore esercitava una\nleggera pressione con la sonda, onde valutarne la dolo-\nrabilità e la mobilità. \nLa diagnosi di DIPE è stata formulata quando una\ndelle strutture del compartimento posteriore mostrava\nlocalizzazioni endometriosiche.\nIn particolare, il retto-sigma è stato considerato im-\nplicato quando una massa ipoecogena irregolare, con o\n210\nM.L. Falco e Coll.\nTABELLA 1 - INDICAZIONI ALLA ETV PREOPERATORIA (128 PAZIENTI).\nIndicazione No (%)\nDismenorrea 65 51\nDolore pelvico cronico 52 41\nInfertilità 49 38\nDispareunia 41 32\nNodulo peritoneale palpabile 33 26\nDischezia 23 18\nValutazione di una cisti ovarica 19 15\nFollow-up per endometriosi 9 7\n\nsenza foci ipo- o iperecogeni, penetrava la parete inte-\nstinale, il normale aspetto ipoecogeno del retto-sigma\nera sostituito dalla massa tissutale anormale e le lesio-\nni situate sul colon sigmoideo o alla giunzione retto-\nsigmoidea obliteravano il normale piano adiposo pre-\nsente fra l’utero ed il retto-sigma.\nIl cavo di Douglas è stato considerato implicato\nquando l’utero, gli annessi ed il retto-sigma erano fu-\nsi insieme, con perdita totale di struttura peritoneale,\no quando i limiti peritoneali erano parzialmente iden-\ntificati, con eventuale presenza di liquido sospeso o\nraccolta.\nIl legamento utero-sacrale è stato considerato im-\nplicato quando era visibile e misurabile un nodulo o\nquando vi era ispessimento lineare ipoecogeno a mar-\ngini regolari o irregolari. Quando il legamento utero-\nsacrale era visibile e chiaramente delineato dalle strut-\nture adiacenti, il suo spessore era misurato nella parte\nprossimale, vicino all’inserzione sulla cervice.\nIl setto retto-vaginale è stato considerato implicato\nquando un nodulo o una massa veniva trovata sotto il\npiano orizzontale che passa attraverso il confine più\nbasso del labbro posteriore della cervice (sotto il peri-\ntoneo). \nLa vagina è stata considerata implicata quando il\nfornice vaginale posteriore era ispessito, con o senza\nzone cistiche tondeggianti anecogene.\nUna localizzazione endometriosica profonda era\ndefinita come isolata quando non era associata con\nnessuna delle altre localizzazioni pelviche profonde.\nLaparoscopia ed istopatologia\nIl campione di 96 pazienti è stato sottoposto a chi-\nrurgia laparoscopica. La laparoscopia prevedeva una\nfase iniziale diagnostica con definizione dello stadio\ndell’endometriosi, in linea con la classificazione del-\nl’American Fertility Society; in seguito all’evidenza di\nun nodulo endometriosico, poi, si procedeva alla ri-\nmozione di tutte le lesioni visibili, adoperando tecni-\nche diverse in base alla sede, alle dimensioni ed alla\nprofondità dell’invasione. \nT utti i campioni ottenuti sono stati sottoposti\nad esame istologico e la conferma diagnostica della\nDIPE è stata formulata quando tessuto endometriale\n(ghiandole e stroma) era trovato in almeno una lesio-\nne resecata, o quando la visualizzazione diretta di una\nlesione endometriosica profonda mostrava soltanto la\nfibrosi alla biopsia o non era bioptizzabile, ma alme-\nno un altro sito era interessato, o quando c’era obli-\nterazione completa del cul de sac secondario ad endo-\nmetriosi che era non resecabile (perché il chirurgo la\nconsiderava troppo rischioso o a causa del rifiuto pa-\nziente).\nAnalisi statistica\nLa sensibilità, la specificità, il valore predittivo posi-\ntivo e negativo e l’accuratezza diagnostica dell’ETV sono\nstati calcolati in relazione ai diversi reperti ed in base al-\nle dimensioni del nodulo endometriosico rimosso. Per\nvalutare la correlazione tra diagnosi e risultato istologico\nè stato utilizzato il metodo kappa di Cohen; l’entità del-\nla correlazione era: bassa con k<0,2; lieve con 0,2